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医学
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血浆结核分枝杆菌游离DNA检测对结核病的诊断价值
目的探讨血浆结核分枝杆菌游离(DNAcfDNA)检测对结核病((。PCR方法选取临床细菌学确诊结核病患者采用实时荧光定量对照组分析其对结核病的诊断价值诊断，采用配对四格表异值)为。结果结核分枝杆菌并应用38.69。T-SPOT.TB、Xpert、cfDNAQ-PCR。T-SPOT.TBχ2检验比较结核分枝杆菌检测诊断结核病的结核分枝杆菌cfDNA例作为研究组，另选取同期非结核其他肺部疾病患者，绘制118)技术检测研究对象血浆中的结核分枝杆菌(Xpert检测、XpertMTB/RIF检测与曲线下面积(cfDNAROCT-SPOT.TB、Xpert)为:AUG0.884检测诊断结核病的灵敏性和特异性分别为:和96.72%、79.70%和)患者的阳性检出率均高于)40.98%、61.01%结核组(意义(高结核病的阳性检出率，并且有望成为肺外结核病快速诊断的新靶标另外，结核分枝杆菌)，但与。结论通过95.10%。P<0.05
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维生素D及其受体与子宫内膜癌的相关研究进展
维生素D作为脂溶性类固醇衍生物，在生理上具有维持骨质钙磷代谢平衡的功能，有研究显示在免疫系统、内分泌系统、心血管系统疾病及部分肿瘤、炎症发生发展中维生素D发挥促细胞分化、凋亡的作用。维生素D主要通过调节维生素D受体的表达介导靶基因转录过程，实现抗肿瘤的生物学效应。近年来有研究发现在子宫内膜癌组织中存在维生素D受体的表达，提示其可能与子宫内膜癌进展有关，可能是子宫内膜癌治疗的潜在靶点。随着对抗肿瘤机制的深入探索，维生素D及其类似物被用于肿瘤内分泌治疗。综述维生素D受体生物学基础、维生素D抗肿瘤作用及其在子宫内膜癌中应用的相关研究。
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血栓弹力图在预测腔隙性脑梗死发展为进展性脑梗死的价值
目的:探讨血栓弹力图(例，根据是否发展为分为最大振幅凝固角、间明显短于组(PLS)，凝固时间PLS发展为0.05发展为预测
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抗纤益心方对扩张型心肌病大鼠内质网应激CHOP通路的影响
目的:探究抗纤益心方对扩张型心肌病(Dilatedcardiomyopathy，DCM)大鼠内质网应激C/EBP环磷酸腺苷反应元件结合转录因子同源蛋白(CHOP)通路的影响。方法:采用呋喃唑酮水溶液制备DCM模型大鼠，将大鼠分为模型组、抗纤益心方20、40、80mg生药/kg、卡维地洛10mg/kg组，另设正常对照组，超声检测心室功能变化;右颈总动脉插管检测血流动力学变化;对比全心脏以及左心室心重指数(HW/BW、LVM/BW);HE染色观察大鼠心肌组织病理形态学变化;Tunel染色观察心肌细胞凋亡情况;免疫*基金项目:国家自然科学基金(课题编号:81573920)。作者简介:柴松波，医学博士，研究方向:中医药防治心血管内科疾病的基础及临床研究，邮箱:chaisongbo12@163.com。中药药理与临床;()2352019921印迹法检测大鼠心肌组织中钙网蛋白(CRT)、葡萄糖调节蛋白78(GRP78)、激酶R样内质网激酶(PERK)、转录激活因子4(ATF4)、C/EBP环磷酸腺苷反应元件结合转录因子同源蛋白(CHOP)、cleaved-caspase3、Bax、Bcl-2蛋白表达。结果:与对照组相比，模型组心肌组织病理半定量评分、LVEDD、LVESD升高，LVEF、SV、FS降低，LVDP、+dp/dtmax、-dp/dtmix降低，HW/BM、LVW/BM升高;心肌细胞大量坏死，间质水肿、纤维化，伴有炎性细胞浸润;心肌细胞凋亡率显著升高;CRT、GRP78、p-PERK、ATF4、CHOP、Bax、cleaved-caspase3蛋白表达明显升高，Bcl-2蛋白表达明显降低。与模型组相比，抗纤益心方各组、卡维地洛组心肌组织病理半定量评分、LVEDD、LVESD显著降低，LVEF、SV、FS显著升高，+dp/dtmax、-dp/dtmix显著升高，LVEDP显著降低，HW/BM显著降低;心肌细胞坏死、纤维化程度减少，间质水肿、炎性细胞浸润均得到改善，心肌细胞凋亡率显著降低，GRP78、p-PERK、ATF4、CHOP、Bax、cleaved-caspase3蛋白表达降低，Bcl-2蛋白表达升高，抗纤益心方40、80mg/kg组、卡维地洛组LVDP显著升高，LVW/BM、CRT蛋白表达显著降低。结论:抗纤益心方能够改善DCM大鼠心室功能，缓解内质网应激引发的心肌细胞凋亡，其机制可能与下调CHOP通路相关。关键词抗纤益心方;扩张型心肌病;心室功能;内质网应激;环磷酸腺苷反应元件结合转录因子同源蛋白C/EBP]1。，50%DCM扩张型心肌病(dilatedcardiomyopathy)为临床常见原发性心肌病，该病发病隐匿，多数患者出现明显心衰症状时才确诊，错过最佳治疗时期，预后不良，五年生存率不足，目前该病的发病率逐年升高，严重威胁人类健康[目前DCM近期研究发现内质网应激所引发的细的发病机制尚不明确抗纤益心方胞凋亡与心室重构丹参等中药组成，具有益气活血的功由黄芪白术、、效，临床研究显示能够明显改善心力衰竭患者气虚血瘀症本研究状[通过制备DCM心室功能的改善作用，并初步探究其作用机制，以期为临床治疗心力衰竭的发生密切相关[、茯苓、]，然而其与内质网应激是否有关，目前尚不明确大鼠，并给予抗纤益心方干预，以观察其对提供一定的参考党参、DCM。。。]23DCM。1材料与方法10β-川芎红花党参30g。10g、15g、15g、20g、15g、10g、30g、15g、丹参按云苓泽兰白术赤芍药环糊精包合，将药渣与其他药物用水煎煮(1.1试验药物抗纤益心方干浸膏由河南省中医院制剂室制作，处方:黄芪益母倍处方草10g、川芎用水蒸气蒸馏提取挥发油，量称取各味药材粗粉，将白术、并用小时，将药液合并后过滤，浓缩至相对密度加入乙醇使其含醇量达到醇后再次浓缩至相对密度后将药液浓缩至相对密度为干浸膏含生药量为为1)以上并1.15后过滤，滤液回收乙，过滤，加入挥发油包合物，，使用时溶于蒸馏水中，配制浓度分别抗纤益心方药剂(含生药量分别为48h)，加水稀释冷藏1.30~1.40次，每次50%(，静置1.154g/g50℃50℃48h320、40、30mg/10mg/。呋喃唑酮片(福建省三明天泰制药有限公司，);卡维地洛片(齐鲁制药有限公司，20150505)20150204级周龄，许可证号:SPFSD。2016-0005。大鼠，购自北京维通利华公司，体(豫)所有实验动物湿度中周后进行模型制备实验本研究严饲养大鼠，获得动物伦理委员会批》22℃~25℃、50%。5、10、20mg/kgSCXK)80mg/kg片，批号:片，批号:1.2动物8重180g~200g均于本院实验动物饲养中心统一环境，自由摄食格遵循准同意1.3试剂HE20140726裂解液(测试剂盒(南京建成生物研究所，批号:抗鼠钙网蛋白(饮水，正常饲养、1实验动物管理条例公司，批号:20160703TUNELSigma，);《。)calreticulinCRT、78-kD染色试剂盒(北京索莱宝科技有限公司，批号:染色试剂盒(罗氏，批号:20140320);蛋白提取试剂盒);、BCARIPA检);兔kDglucose-reguIatedprotein，)一抗(GRP78);兔抗鼠磷酸化蛋白激酶-，)p-PERK、)ATF4、C/EBPp-proteinkinaseR-likeERkinase20140623、20150203((元件结合转录因子同源蛋白(activatingtranscriptionfactor4，BD公司，批号:样内质网激酶R转录激活因子4环磷酸腺苷反应，C/EBP-homologousprotein)一抗(CHOP20151012AbMART);兔抗鼠，)celllymphoma-2cleaved-caspase3、B相关X公司，批号:20151107、20140908、淋巴细胞瘤蛋白(-2蛋白(B-Bcl-2、Bcl-2公司，批号:Bcl-2associatedX);))。。CSTR&DBio-Rad，批号:2015060120150809、20141124、20160114)一抗(protein羊抗兔二抗(1.4仪器彩色多普勒超声检测仪(西门子);荧光显微镜(奥林巴斯);凝胶成像仪(1.5方法只大1.5.1鼠，自主服用呋喃唑酮水溶液(按呋喃唑酮配置)，每日更换一次并用超声诊断仪完成造模时间为心脏超声心动图监测，超声心动图显示左心室壁弥漫性运动减弱，射血分数较对照组大鼠射血分数均值减少为造模成功只，自主饮水连续的标志模型制备参照文献法制备另设正常组大鼠。动物分组与给药排除死亡大鼠，存活的大鼠，选取DCM水加20%周1kg周700mg120。。。1288601.5.2功大鼠共卡维地洛组，每组组、生药/kg续给药周只，分为模型组只抗纤益心方药剂[周[对照组。12]685。DCM造模成生药/kg抗纤益心方、模型制备后分别灌胃20、40、80mg。]和模型组灌胃等体积生理盐水，连续、卡维地洛，每日20、40、80mg次，连10mg/kg18超声检测大鼠左室功能末次给药后，麻醉大鼠，采取1.5.3仰卧位，采用彩色多普勒超声检测仪，检测大鼠左心室长轴切面，获取二维图像，检测左室收缩末期内径(Leftventricularendsystolicdiameter、enddiastolicdiameterLVEDD)，LVESD，心搏量(、，LVEF左室舒张末期内径()，左室短轴缩短率(Leftventricularfractionalstrokevolume)，至少连续检测，SV)，左心射血分数(E-个完整心动周期，求取3shortening)，FSjectionFractions平均值。大鼠左心室血流动力学检测大鼠麻醉后，迅速分离左1.5.4股动脉及右颈动脉，于远端用丝线结扎，于近端用动脉夹夹闭，导管至左心室内，右侧颈动脉插管注入肝素生理盐水经采集信号，待信号稳定，LVDP，后统计左心室舒张压()左心室舒张末期压(、)leftventricu-左心室内压升高或降低最高、lardevelopedpressureleftventricu-PE205min20150508、20150126葡萄糖调节蛋白(larenddilatedpressure速率(+dp/dtmaxLVEDP)，-dp/dtmax。78-031中药药理与临床;()2352019左心室重量测定各组大鼠称重后()将大鼠处死，1.5.5获取心脏组织，清洗残余血液后，称取全心脏重量，随后将右心)，计算全心脏以及左心室房心重指数(心室等出去后，称取左心室(、)LVMBWHW/BW、LVM/BW。HE4%-80℃多聚甲醛中固定，一部分组织置于心肌组织病理形态学检测左心室称重后，一部分心肌1.5.6组织置于中保存。常规制备石蜡组织切片，经二甲苯脱蜡，乙醇中分级脱水后，参染色试剂盒对心肌组织石蜡切片进行染色，经中性树脂照封片，置于光学显微镜下观察组织形态学变化]对。分:无炎症细胞浸心肌组织炎症心肌坏死;分:润心肌坏死面积2、、分:炎症心肌坏死面积、心肌坏死面积、坏死病理变化半定量评分，、0分:炎症细胞浸润炎症细胞浸润心肌坏死、3分:炎症细胞浸润25%≤细胞浸润参照文献[50%≤<50%<25%<75%41;;;7≥75%。染色观察心肌细胞凋亡情况制备冷冻心肌切试剂盒染色心肌切片，置于荧光显微镜镜下观察软件定量分析心肌细1.5.7TUNEL片采用细胞凋亡情况，拍照保存后应用胞凋亡率，凋亡率(TUNEL阳性染色细胞数目Image-J)总细胞量/×%=通路相关蛋白表达取出心肌组织剪碎后，添加100%。1.5.8免疫印迹法(WesternblotCHOP解液，于匀浆器中充分匀浆，抽提总蛋白，BCA蛋白，转模后，加1000r/min法检测蛋白含量后，封闭，加入5%BSAATF4、CHOP、Bax、cleaved-caspase3、Bcl-2后，添加二抗室温下孵育像仪内观察蛋白表达情况，并保存图片，用析各蛋白相对表达量，于ECL2h。)分析心肌组织中内质网应激裂后，收集上清电泳分离目的离心RIPA3minSDS-PAGECRT、GRP78、p-PERK、一抗，中孵育过夜中发光显影后，置于凝胶成软件定量分4℃Image-J2结果2.1抗纤益心方对DCM大鼠心室功能的影响与对照组相显著降低;比，模型组LVEDD、LVESD与模型组相比，抗纤益心方卡维地洛、组LVEF、SV、FS组显著升高显著升高，显著降低，20、40、80mg生药/kgLVEF、SV、FS。LVEDD、LVESD表1抗纤益心方对DCM大鼠心室功能的影响(，n=12)珋x±s组别对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛与模型组比较剂量(/生药)/kgmgLVEDD/()mmLVESD/()mm--20408010(下同)*P<0.05。5.56±0.45*7.86±0.376.48±0.29*5.99±0.37*5.27±0.39*5.31±0.28*3.16±0.38*5.64±0.375.27±0.29*4.84±0.26*4.67±0.35*4.58±0.67*LVEF/()%84.29±5.37*67.43±4.6275.26±4.12*79.33±5.17*81.94±4.29*82.36±5.12*SV0.34±0.05*0.16±0.030.22±0.04*0.25±0.06*0.30±0.05*0.31±0.04*()%FS/46.06±4.64*22.64±2.9728.39±4.35*32.67±3.63*41.29±3.41*43.16±3.39*表3抗纤益心方对DCM大鼠心室HW/BM、LVW/BM的影响，n=12组别剂量生药)()/mg/kgHW/BMLVW/BM珋x±s正常对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛--204080102.06±0.18*2.95±0.272.67±0.25*2.35±0.23*2.24±0.29*2.20±0.25*1.47±0.29*1.79±0.211.66±0.341.58±0.26*1.52±0.22*1.51±0.25*LVDP、+dp/dtmax、-dp/dtmix2.2抗纤益心方对DCM大鼠血流动力学的影响与对照组相比，模型组显著升高;与模型组相比，抗纤益心方卡维、显著降低;抗地洛组纤益心方显著升高+dp/dtmax、-dp/dtmix组显著降低，生药LVEDP组20、40、80mg显著升高，卡维地洛组、LVDP表2抗纤益心方对DCM大鼠血流动力学的影响(，n=1240、80mgLVEDP生药。)/kg/kg珋x±s(组别(mg对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛剂量/生药/kg--20408010LVDP/)mmHg()210±23*162±18171±16184±16*197±18*192±17*LVEDP/()mmHg26±5*51±444±5*36±3*32±3*31±3*(+dp/dtmax/)103mmHg/s3.72±0.58*-dp/dtmix/)(103mmHg/s3.49±0.47*1.79±0.261.98±0.262.23±0.38*2.45±0.38*2.85±0.47*2.84±0.46*3.12±0.39*3.07±0.32*3.23±0.41*3.12±0.28*2.3抗纤益心方对DCM大鼠左心室重量的影响与对照组相显著升高;与模型组相比，抗纤益比，模型组显著降低，心方卡维地洛组、抗纤益心方组显著降低HW/BM、LVW/BM组卡维地洛组、20、40、80mg/kg生药LVW/BM40、80mgHW/BM生药/kg。2.4抗纤益心方对DCM大鼠心肌组织形态的影响对照组心肌组织形态完整，心肌横纹较清晰，细胞结构正常，未出现病理性浸润;模型组可见心肌细胞排列紊乱大量坏死，间质水肿、且出现纤维化区域，伴有炎性细胞浸润;抗纤益心方各组卡维、地洛组心肌细胞坏死炎性细胞浸、分，模型对照组心肌组织病理半定量评分为润均得到改善)分，抗纤益心方组为(纤维化程度减少，间质水肿、3.57±0.72)分，抗纤益心方2.98±)分，抗纤2.62±0.71)分，卡维地洛组为生药)分，与对照组比较，模型组心肌组织病理评分显卡维地洛组病理评分、0.66益心方(1.93±0.83著升高，与模型组相比，抗纤益心方各组显著降低，见图40mg组为(2.27±0.5420mg组为(0组为(生药生药80mg/kg/kg/kg。1。中药药理与临床;()2352019131A:正常对照;B:模型对照;C:抗纤益心方20mg生药/kg;D:抗纤益心方40mg生药/kg;E:抗纤益心方80mg生药/kg;F:卡维地洛10mg/kg。图1抗纤益心方对DCM大鼠HE染色观察心肌组织病理形态学的影响(100×)2.5抗纤益心方对DCM大鼠心肌细胞凋亡的影响与对照组相比，模型组心肌细胞凋亡率显著升高;与模型组相比，抗纤益心方降低，见表20、40、80mg图4、2。生药组卡维地洛组心肌细胞凋亡率显著、/kgA:正常对照;B:模型对照;C:抗纤益心方20mg生药/kg;D:抗纤益心方40mg生药/kg;E:抗纤益心方80mg生药/kg;F:卡维地洛10mg/kg。图2抗纤益心方对DCM大鼠心肌细胞凋亡的影响(TUNEL法，×100)(珋x±s))mg(/剂量生药表4抗纤益心方对DCM大鼠心肌细胞凋亡率的影响，n=12组别正常对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛凋亡率--/kg26.97±3.51*17.24±3.01*12.59±1.27*(/)%5.72±0.81*61.44±4.67204080109.36±0.34*2.6抗纤益心方对扩张型心肌病大鼠内质网应激相关蛋白表达的影响与对照组相比，模型组蛋白表达显著升高;与模型组相比，抗纤益心方各组蛋白GRP78表达显著降低，抗纤益心方卡维地洛组卡维地洛组、生药组CRT、GRP78/kg、蛋白表达显著降低，见表CRT40、80mg图5、3。A:正常对照;B:模型对照;C:抗纤益心方20mg生药/kg;D:抗纤益心方40mg生药/kg;E:抗纤益心方80mg生药/kg;F:卡维地洛10mg/kg(下同)。图3WB法检测抗纤益方对DCM大鼠心肌CRT、GRP78蛋白表达的影响231中药药理与临床;()2352019(珋x±s/)()mg剂量生药表5抗纤益心方对DCM大鼠心肌CRT、GRP78蛋白表达的影响，n=12组别正常对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛GRP78/β-CatinCRT/β-Catin0.32±0.04*0.79±0.16*0.44±0.08*0.57±0.05*1.05±0.09*0.88±0.06*0.71±0.09*1.36±0.080.96±0.181.16±0.29/kg204080--100.47±0.06*0.67±0.08*2.7抗纤益心方对DCM大鼠CHOP通路蛋白表达的影响与对照组相比，模型组蛋白表达显著升高;与模型组相比，抗纤益心方各组p-PERK、ATF4、CHOPp-PERK、ATF4、蛋白表达显著降低，见表CHOP卡维地洛组、图6、4。图4WB法检测抗纤益心方对DCM大鼠心肌CHOP通路蛋白表达的影响表6抗纤益心方对DCM大鼠心肌p-PERK、ATF4、CHOP蛋白表达的影响(，n=12)珋x±smg组别(正常对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛剂量/生药/kg)PERK/β-Catinp-PERK/β-CatinATF4/β-CatinCHOP/β-Catin--204080100.76±0.170.25±0.05*0.29±0.03*0.19±0.02*0.73±0.190.58±0.071.31±0.030.72±0.130.76±0.140.43±0.04*1.13±0.04*0.58±0.08*0.71±0.150.37±0.04*0.96±0.08*0.46±0.05*0.74±0.150.29±0.03*0.89±0.05*0.31±0.04*0.77±0.160.25±0.02*0.63±0.06*0.27±0.03*2.8抗纤益心方对DCM大鼠心肌组织凋亡蛋白表达的影响与对照组相比，模型组高，卡维地洛组白表达显著升高，见表蛋白表达显著升蛋白表达显著降低;与模型组相比，抗纤益心方各组、蛋蛋白表达显著降低，Bax、cleaved-caspase3Bax、cleaved-caspase3Bcl-2Bcl-2图7、5。图5WB法检测抗纤益心方对DCM大鼠心肌Bcl-2Bax、cleaved-caspase3蛋白表达的影响表7抗纤益心方对DCM大鼠心肌Bcl-2、Bax、cleaved-caspase3蛋白表达的影响(，n=12)珋x±s剂量/生药/kgmg)Bcl-2/β-CatinBax/β-CatinCleaved-caspase3/β-Catin--204080100.75±0.05*0.17±0.03*0.19±0.03*0.18±0.020.96±0.040.97±0.080.26±0.04*0.67±0.03*0.83±0.05*0.37±0.04*0.42±0.06*0.69±0.07*0.49±0.05*0.35±0.03*0.41±0.04*0.51±0.05*0.23±0.04*0.23±0.03*组别(正常对照模型对照抗纤益心方抗纤益心方抗纤益心方卡维地洛3讨论810]。、、、、、、、，]9DCM茯苓DCM党参心室超速起博多项临床研究显示抗纤益心方能减轻大鼠，稳定性较强白术抗纤益心方由黄芪党参可益气生血，白术补气健脾，茯苓，健脾、DCM道采用呋喃唑酮水溶液制备济[。成，黄芪功效，丹参活血化瘀，对于著[状，改善患者心室功能[水平，进而缓解调可反应心功能状态毒性药物等多种因素会诱导病毒感染，呋喃唑酮是诱导药物之一，有致毒性且价格低廉，文献报费用经丹参等中药组益心安神、气虚下陷的症状效果较显患者临床症动物研究显示抗纤益心方能够下心功能指标大鼠心室重构[本研究发现，与对照组相比，模型组模型心处理大鼠建模成功，影响大鼠心功能显著降显著升高，提示给予抗纤益心方干预后，大鼠指标向心功能良好状态发展，提模型大鼠可缓解心功能指标，进而改善LVEDD、LVESD功能指标相似，提示状态低，与模型组相比，各抗纤益心方组降低，与以往LVEDD、LVESD。升高，LVEF、SV、FSLVEF、SV、FSLVEDD、LVESD、LVEF、SV、FS示抗纤益心方干预心功能状态AngIIDCMDCMDCMDCMDCM。。。，12]]1113。进一步研究发现与对照组相比，模型组降低，以上进一步验证max、-dp/dtmix大量坏死，间质水肿率升高张亡。LVDP、+dp/dt-升高;心肌细胞LVEDP、HW/BM、LVW/BM纤维化，伴有炎性细胞浸润;心肌细胞凋亡、会影响心脏舒引起细胞凋、建模成功，DCMDCM增加心脏组织重量、。收缩能力使心肌组织病变、、与模型组相比，各抗纤益心方组升高，LVDP、+dp/dtmax、-dp/dt-降低，心肌细胞mix炎性细胞浸润等情况均减轻，表明抗纤益心方能纤维化坏死、、收缩能力，缓解心肌组织损伤，减缓心肌细胞凋改善心脏舒张、亡，从而改善患者心功能HW/BM、LVW/BM显著降低，LVEDP。14。等[CRTDCMGRP78水平，Li以及标志蛋白内质网应激导致的心肌细胞凋亡在GRP78组中发现心肌细胞凋亡程度与随着反应进一步增加，激活，进而活化的发生发展中发当内质网平衡状态被打破后，蛋白折叠功能出现挥重要作用异常，导致内质网应激反应，初始反应则会升高内质网伴侣蛋白]在研究心衰动物模型蛋白表达水平升高有关;被复合体解离，进而激活]研究发现上调心肌肥厚大鼠本研究发现与蛋白表达显著升高;与模型组蛋白表达显著降低，纤益心方中、中内质网伴侣蛋白表达量升高是内质网应激引起的，而CHOP对照组相比，模型组相比，各抗纤益心方组高组信号通路[蛋白水平，可明显促进其诱导蛋白凋亡GRP78蛋白表达显著降低信号通路上游转录因子CHOP/ATF4等[以及标志蛋白CRT、GRP78ATF4，1615，促使提示CHOPCHOPPERKDCMYang]，CRT。。17GRP78CRT中药药理与临床;()2352019331。。提示内质网应激会导致心肌细胞凋亡，抗纤益心方可降低p-PERK、ATF4、CHOP与对照组相比，模型组CRT胞凋亡升高;与模型组相比，各抗纤益心方组白表达降低纤益心方可使该信号通路相关蛋白的激活水平降低GRP78、表达量，可能会改善改善内质网应激状况进而缓解心肌细蛋白表达蛋信号通路相关蛋白被激活，抗说明。水平水DCM平升高可能激活进而蛋白活化从而加强内质网应激进而促进蛋白凋亡，抗纤益心方可抑制信号通路蛋白，缓解内质网应激状况，以及标志蛋白信号通路使该信号通路上引起的内质网伴侣蛋白复合体解离分离出p-PERK、ATF4、CHOPCHOP/ATF4从而使p-PERKGRP78CHOPCHOPCHOP抑制ATF4DCMCRT中GRP78、CRT、减缓细胞凋亡，如图CHOP，改善患者心功能6。图6CHOP信号通路影响心肌细胞凋亡路线进一步研究发现，与对照组相比，模型组Bax、cleaved-caspase3级联反应加速细胞凋亡[蛋白表达显著升高，Bcl-2Bcl-2蛋白表达显著升高caspase3组相比，各抗纤益心方组低，。Bcl-2因，是各种凋亡信号通路的节点，高后激活促凋亡蛋白caspase-3Bax、cleaved-蛋白表达显著降低;与模型蛋白表达显著降是最早与抗凋亡相关的基为抗凋亡基因，其水平升使提示，19]18Bax表达量升高DCM。抗凋亡蛋白、Bax、cleaved-caspase3Bcl-表达量降低从而引起心肌细胞凋亡;抗纤益心方能使促凋亡表达升2蛋白高从而减缓心肌细胞凋亡，改善患者心功能抗凋亡蛋白、Bax、cleaved-caspase3表达降低Bcl-2DCM综上所述，抗纤益心方能够减轻内质网应激引发的心肌细大鼠心室功能，其作用是改善内质网相关蛋胞凋亡，改善白，下调抗凋亡蛋白、然而通路表达上调进而实现抑制心肌细胞凋亡的作用下游凋亡通路较多，抗纤益心方对其下游基因的作用基因是否有影响进而抑制心肌细胞凋亡，还有待后续深入研究通路，以及使促凋亡蛋白表达下调CHOPCHOP。。[]2CongZX，LangLI，HongW，etal.MicroRNA-128inhibitionattenu-atesmyocardialischemia/reperfusioninjury-inducedcardiomyocyteapoptosisbythetargetedactivationofperoxisomeproliferator-activatedreceptorgamma.，，()MolecularMedicineReports2016[]王振涛，韩丽华，柴松波，等3大鼠心肌基质金属蛋白酶∶129~136.14抗纤益心方对扩张型心肌病心力衰竭，中医杂志，及其抑制剂表达的影响1..2011-1)16∶1406~1408.(52[]高鸿山，宋堃，高焕萍4实验研究[]王振涛，韩丽华，朱明军，等5表达的影响浙江中西医结合杂志，型胶原...mRNAⅠ、Ⅲ[]盛蕾，祝聪聪，洪李锋6模型心功能的影响[，]7RezkallaS..真武胶囊联合苯那普利治疗扩张性心肌病(，26)7∶615~617.2016抗纤益心方对扩张型心肌病大鼠心肌中成药，()10∶1496~1500.，312009.香菇多糖对卡维地洛增强扩张型心肌病大鼠医药导报，，(，362017)2，∶167~170.KlonerRAKhatibGetal.Effectofmetoprololina-cutecoxsackievirusB3murinemyocarditis.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology[]8ZhangM1988，，)2(，12，，∶412~414.WeiJShanHetal.Calreticulin-STAT3SignalingPathwayModulatesMitochondrialFunctioninaRatModelofFurazolidone-InducedDi-....]李思耐，林谦，高群，等latedCardiomyopathy.PlosOne[]王振涛，常红波，吴鸿，等9功能及心室重构的影响[10极时间的干预研究[11指标的影响[12察[13血管紧张素[，]曾垂义，王振涛，陈磊.世界科学技术]曾垂义，王振涛，陈磊.中国实验方剂学杂志，2013]王振涛，韩丽华，惠玲，等表达的影响.，]，Ⅱ...14LiHZhuX，(，8)2013抗纤益心浓缩丸对扩张型心肌病大鼠心∶e66779.6中国中医急症，，(2017263∶394~396.黄芪党参对心肌梗死后心衰小鼠心肌复中国中西医结合杂志，，)2018382∶232~236.)(抗纤益心方对扩张型心肌病患者心脏超声中医药现代化，-抗纤益心方治疗扩张型心肌病患者疗效观∶109~111.2014，(1))(，19抗纤益心方对扩张型心肌病大鼠心肌∶321~323.23中华中医药杂志，(，31)3∶563~565.2011FangFetal.Down-regulationofGRP78enhancesap-optosisviaCHOPpathwayinretinalischemia-reperfusioninjury.Neuro-scienceLetters[，]JiangQ15，2014)8(，575，ChenSRenW∶68~73.，etal.Escherichiacoliaggravatesendoplas-micreticulumstressandtriggersCHOP-dependentapoptosisinweanedpigs.AminoAcids[，]16YuL，49(，2017，)12，∶2073~2082.LiSTangXetal.Diallyltrisulfideamelioratesmyocardialis-chemia-reperfusioninjurybyreducingoxidativestressandendoplasmicreticu-lumstress-mediatedapoptosisintype1diabeticratsroleofSIRT1activa-:tion.Apoptosis[，]YangW17，2017227，，()∶1~13.，WuFLuoTetal.CCAAT/enhancerbindingproteinho-mologousproteinknockdownalleviateshypoxia-inducedmyocardialinjuryin参考文献，NavaratnamG，etal.Diagnosisandassessment[]1MathewT，WilliamsL:ofdilatedcardiomyopathyaguidelineprotocolfromtheBritishSocietyofEchocardiography.EchoResearch&Practice2017∶1~13.，(，4)2ratcardiomyocytesexposedtohighglucose.Experimental&Therapeutic。18VasilikosLSpilgiesLMKnopJ，，etal.Regulatingthebalancebe-，2018()5∶4213~4222.Medicine[]，15，，tweennecroptosisapoptosisandinflammationbyinhibitorsofapoptosispro-teins.ImmunolCellBiol[]，19PanLLWangAY2017，HuangYQ∶160~165.，etal.Mangiferininducesapoptosis，，()952byregulatingBcl-2andBaxexpressionintheCNE2nasopharyngealcarcino-macellline.AsianPacJCancerPrev20141517∶7065~7068.，，()431中药药理与临床;()2352019EffectofKangxianyixinRecipeonendoplasmicreticulumstressCHOPpathwayinratswithdilatedcardiomyopathyChaiSongbo，WangZhentao，ZhangShujuan，LiuShunyuTheSecondAffiliatedHospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine/HenanProvinceHospitalofTraditionalChineseMedicineZhengzhouHenan450002，，)(ToexploretheeffectofKangxianyixinPrescriptiononendoplasmicreticulumstressC/EBPhomologousproteinpathwayinratswithdilatedcardiomyopathyDCM.Methods():dividedintothemodelgroupKangxianyixinPrescriptiongroups，DCMmodelratswerepreparedbyfurazolidoneaqueoussolution()，，，2040and80mg/kgofcrudedrugsrespectively10mg/kgCarvedilol(，)CHOPandwereObjective:()groupCARandthecontrolgroup.Changesofventricularfunctionweredetectedbyechocardiography.Hemodynamicchangesweredetec-tedbyrightcommoncarotidarterycatheterization.WholeheartandleftventricularmassindexHW/BWLVM/BWwerecompared.HEstainingwasusedtoobservethepathomorphologicalchangesofmyocardialtissuesinrats.Tunelstainingwasusedtoobservetheapoptosisof，)myocardialcells.Expressionsofcalreticulin()，(PERKtranscriptionactivator4:)，()，CRTglucose-regulatedprotein78GRP78kinaseR-likeendoplasmicreticulumkinaseATF4C/EBPhomologousproteinCHOPcleaved-caspase3Bax()，()，(，，，，，andBcl-2proteinsweredetec-，，thelevelsofLVEDDLVESDand-dp/dtmixwerede-，inflammatorycellinfiltration，，，，p-PERKATF4tedbyWesternblotting.ResultsComparedwiththecontrolgroupthepathologicalsemi-quantitativescoreHW/BMandLVW/BMinthemodelgroupwereincreased，whilethoseofLVEF，SV，FS，，LVDP+dp/dtmax，creased.Myocardialcellwerenecroticinlargenumbersedemaandfibrosiswereobservedintheinterstitium，wasalsoobserved.TheapoptoticrateofcardiomyocyteswassignificantlyincreasedtheexpressionsofCRTGRP78，，，CHOPBaxcleaved-caspase3proteinweresignificantlyincreasedwhiletheexpressionofBcl-2proteinexpressionwassignificantlyde-creased.Comparedwiththemodelgroup，，thepathologicalsemi-quantitativescore，，，，，thelevelsofLVEDDLVESDLVEDPHW/BMwere，，，levelsofLVEFSVFS+dp/dtmaxand-dp/dtmixweresignificantlyincreased.Myocardialcellnecrosisandfi-interstitialedemaandinflammatorycellinfiltrationwereimprovedmyocardialcellapoptosisratewassignificantlyde-creased.ExpressionsofGRP78p-PERKATF4CHOP，，，，，expressionwassignificantlyincreased.LevelsofLVDPin40cleaved-caspase3proteinsweresignificantlydecreasedBax，80mg/kgKangxianyixinPrescriptiongroupsandCARgroupweresignificantlyandBcl-2protein，significantlydecreased，brosiswerereducedincreased.TheexpressionsofLVW/BMandCRTproteinweresignificantlydecreased.ConclusionKangxianyixinPrescriptioncanimprovetheventricularfunctioninDCMratsandalleviatetheapoptosisofcardiacmyocytesinducedbyendoplasmicreticulumstress.Itsmechanism:，，mayberelatedtothedown-regulationofCHOPpathway.，Dilatedcardiomyopathy，Ventricularfunction，Endoplasmicreticulumstress，C/EBP-homologousKeywordsKangxianyixinPrescriptionprotein毷櫴毷临床研究櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴櫴毷櫴毷DOI:10.13412/j.cnki.zyyl.2019.02.029基于"久病及肾"理论论治扶正抑癌1号方联合GP化疗治疗晚期非小细胞肺癌的临床观察*曾珠1，孙剑峰1，张巍2，何成诗3**，肖玮3(1成都中医药大学，成都610075;2成都体育学院，成都6100413成都中医药大学附属医院，成都610072);摘要目的:基于"久病及肾"理论，观察扶正抑癌1号方联合GP化疗与单纯化疗对比治疗晚期非小细胞肺癌的临床疗效、安全性及对患者生活质量的影响。方法:选取2017年9月1日至2018年9月1日于成都中医药大学附属医院及四川省肿瘤医院就诊的晚期非小细胞肺癌患者86例，随机分为两组，试验组46例，对照组40例，对照组给予GP方案化疗，试验组在对照组基础上联合中药扶正抑癌1号方治疗，4周期后，比较两组实体瘤目标病灶疗效、中医临床证候疗效、生活质量及毒副反应。结果:试验组实体瘤目标病灶总有效率有大于对照组的趋势;而在生活质量及中医临床证候疗效方面，试验组均优于对照组，化疗毒副作用的发生率明显低于对照组。结论:基于"久病及肾"，以扶正抑癌1号方联合GP化疗治疗晚期非小细胞肺癌，在客观疗效上与单纯GP方*基金项目:四川省中医药科学技术研究专项项目(2016C018)。**通讯作者
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腹腔镜下Dixon与Miles手术治疗Ⅲ期低位直肠癌的远期疗效比较及影响因素
比较Ⅲ期低位直肠癌患者行腹腔镜下Dioxn或Miles术后的生存状况，探讨影响两种术式治疗[低位直肠癌患者的临床相关因素。回顾性分析我院2009-2014年60例Ⅲ期低位直肠癌行Dioxn或Miles术患者的临床资料;调查以问卷形式进行，随访3年，进行Kaplan-Meier生存分析。腹腔镜Dixon组累计1年、2年、3年生存率分别为100%、86.2%、62.1%，平均生存在期为（31.65±1.20）个月，Miles组累计1年、2年、3年生存率分别为100%、89.5%、68.0%，平均生存在期为（32.25±1.18）个月，两组总体生存时间差异无统计学意义（P>0.05）。多因素分析显示肿瘤大小、CEA水平、淋巴结转移数、新辅助放化疗是影响Ⅲ期低位直肠癌手术方式的独立因素。对于Ⅲ期低位直肠癌采取保肛手术，术前应先行新辅助放化疗再评估，血清CEA水平、淋巴结转移数、肿瘤浸润深度、肿瘤大小可作为参考指标。对于无上述高危因素者可选择保肛术。
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极低超低出生体重儿晚发败血症的临床分析
目的分析极低/超低出生体重（VLBW/ELBW)早产儿晚发败血症（L0S)的临床特征及病原菌情况。方法在2012年1月至2016年12月收治的VLBW/ELBW早产儿（胎龄<32周）中，选取发生L0S的患儿作为LOS组，每例L0S患儿匹配2例非败血症患儿作为对照组。根据是否发生院内死亡，将L0S组分为死亡亚组和存活亚组，分析L0S发生的危险因素、临床特征、病原菌分布、耐药情况及死亡危险因素。结果共收治VLBW/ELBW早产儿513例，LOS组65例，对照组130例，L0S发生率为12.7%。L0S组死亡6例，存活59例。L0S组出生体重低于对照组（P<0.05),L0S组经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC)时间、机械通气时间、住院时间长于对照组（P<0.05)。L0S组小于胎龄儿（SGA)、机械通气、新生儿坏死性小肠结肠炎、死亡比例高于对照组（尸<0.05)。低出生体重、SGA、PICC时间长为VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素（分别〇/?=1.3%、2_550、1.068,尸<0.05)。合并化脓性脑膜炎是VLBW/ELBW早产儿L0S死亡的危险因素（0/?=13.443,P<0.05)。L0S组共培养出65株病原菌，39株（60%)为革兰阴性菌，其中15株为产超广谱P-内酰胺酶（ESBLs)菌，67%(10/15)感染ESBLs菌的LOS患儿发病2周前应用过抗生素，高于非耐药菌（29%,7/24)(P<0.05)。结论出生体重低、SGA、PICC时间长为VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素，合并化脓性脑膜炎的L0S患儿更容易发生死亡。L0S病原菌以革兰阴性菌多见，发病2周前应用过抗生素可能会增加感染。[中国当代儿科杂志，2019,21(10):1038-1043][关键词]败血症;危险因素;病原菌;耐药性;极低/超低出生体重儿Aclinicalanalysisoflate-onsetsepsisinverylowbirthweightandextremelylowbirthweightinfantsLIUHui-Qiang,TONGXiao-Mei.DepartmentofNeonatology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191,China(TongX-M,Email:tongxm2007@l26.com)Abstract:ObjectiveTostudytheclinicalfeaturesandpathogenicbacteriaoflate-onsetsepsis(LOS)inverylowbirthweight(VLBW)andextremelylowbirthweight(ELBW)infants.MethodsAmongtheVLBW/ELBWinfantswithagestationalageof<32weekswhowereadmittedtothehospitalbetweenJanuary2012andDecember2016,thosewithLOSwereenrolledastheLOSgroup,andthosewithoutsepsiswerematchedfortheinfantwithLOSingestationalagewereenrolledasthecontrolgroup.Accordingtothepresenceorabsenceofin-hospitaldeath,theLOSgroupwasfurtherdividedintoadeathsubgroupandasurvivalsubgroup.RiskfactorsforLOS,clinicalfeatures,distributionofpathogenicbacteria,drugresistance,andhigh-riskfactorsforLOS-relateddeathwereanalyzed.ResultsAtotalof513VLBW/ELBWinfantswereenrolled,andtherewere65infantsintheLOSgroupand130inthecontrolgroup.TheincidencerateofLOSwas12.7%.IntheLOSgroup,6infantsdiedand59survived.Comparedwiththecontrolgroup,theLOSgrouphadasignificantlylowerbirthweight(P<0.05)andsignificantlylongerindwellingtimeofperipherallyinsertedcentralcatheter(PICC),durationofmechanicalventilation,andlengthofhospitalstay(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,theLOSgrouphadasignificantlyhigherproportionofsmall-for-gestational-ageinfants,infantsundergoingmechanicalventilation,infantswithneonatalnecrotizingenterocolitis,orinfantswhodied(P<0.05).Lowbirthweight,small-for-gestational-ageinfant,andlongindwellingtimeofPICCwereindependentriskfactorsforLOSinVLBW/ELBWinfants(0/?=1.396,2.550,and1.068respectively,P<0.05).PurulentmeningitiswasanindependentriskfactorforLOS-relateddeathinVLBW/ELBWIsinfants(0/?=!3.443,P<0.05).Atotalof65strainsofpathogenic[收稿日期]2019-05-08;[接受日期]2019-07-17[作者简介]刘慧强，男，博士，主治医师。[通信作者]童笑梅，女，主任医师。Email:tongxm2007@126.com。•1038.第21卷第10期2019年10月中国当代儿科杂志ChinJContempPediatrVol.21No.10Oct.2019bacteriawereculturedintheLOSgroup,amongwhichtherewere39strains(60%)ofGram-negativebacteria,including15strainsproducingextendedspectrumbeta-lactamases(ESBLs),andantibioticswereappliedfor67%(10/15)oftheESBLstrainswithin2weeksbeforetheonsetofLOS.TherateofantibioticuseforESBLstrainswassignificantlyhigherthanthatfornon-resistantstrains[67%(10/15)vs29%(7/24);P<0.05].ConclusionsLowbirthweight,SGAinfant,andlongindwellingtimeofPICCareindependentriskfactorsforLOSinVLBW/ELBWinfants,anddeathtendstooccurinLOSinfantswithpurulentmeningitis.MostpathogenicbacteriaofLOSareGram-negativebacteria,anduseofantibioticswithin2weeksbeforediseaseonsetmayincreasetheriskofESBLstraininfection.[ChinJContempPediatr,2019,21(10):1038-1043]Keywords:Sepsis;Riskfactor;Pathogenicbacteria;Antibioticresistance;Verylowbirthweight/extremelylowbirthweightinfant由于极低/超低出生体重（verylowbirthweight/extremelylowbirthweight,VLBW/ELBW)早产儿的器官功能发育极不成熟，且需要接受频繁的有创性诊疗措施、长时间的呼吸支持及肠外营养等，使其成为新生儿监护病房（neonatalintensivecareunit,NICU)中发生新生儿败血症的高危人群[11。新生儿重症感染，特别是晚发败血症(late-onsetsepsis,LOS)是导致新生儿死亡的主要原因之一，存活者仍有脑瘫、全面发育迟缓/智力障碍等神经系统不良预后的风险[M]。本研究回顾性分析2012年1月至2016年12月北京大学第三医院NICU中诊断LOS的VLBW/ELBW早产儿，总结临床、病原菌特征及预后相关因素，为防治NICU中VLBW/ELBWIs的L0S提供临床诊疗依据。1资料与方法1.1研究对象在我院2012年1月至2016年12月收治的VLBW/ELBW早产儿中，选取发生L0S的患儿作为L0S组，为每例L0S患儿逐一匹配非败血症患儿。匹配时，先选择LOS病例前后1个月内收治的非败血症VLBW/ELBW早产儿，在其中选择与L0S患儿相同胎龄的2例非败血症患儿作为对照组。当符合上述匹配条件的对照患儿数量>2例时，使用Exce丨为符合条件的非败血症患儿生成随机数字，选取排序后随机数字最大的2例作为入选的对照患儿，整体L0S组:对照组=1:2。根据是否发生院内死亡，将L0S组患儿分为死亡亚组和存活亚组。L0S组人选标准:（1)胎龄<32周，出生体重<1500g;(2)生后存活时间>72h;(3)住院72h后发生感染表现，符合新生儿L0S诊断标准，且双份血培养均为同一病原菌。对照组人选标准:（1)胎龄<32周，出生体重<1500g;(2)生后存活时间>72h;(3)临床未诊断败血症。排除标准:胎龄>32周、出生72h内死亡或放弃治疗、先天畸形、遗传代谢性疾病者。新生儿L0S、新生儿坏死性小肠结肠炎（necrotizingenterocolitis,NEC)、化脓性脑膜炎等诊断参照《实用新生儿学》第4版w。脓毒症休克诊断参照《儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识（2015版）》[5]。1.2临床资料收集收集患儿的临床资料，包括（1)孕母资料:有无胎膜早破、母亲围产期感染、分娩方式;(2)新生儿出生资料:有无新生儿窒息、胎龄、出生体重、是否小于胎龄儿（smallforgestationalage,SGA);(3)诊疗资料:是否脐静脉置管、胃管置管时间、肠外营养时间、经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)时间、发病前是否机械通气、机械通气时间、住院时间、是否合并新生儿NEC、出院结局;（4)临床症状:反应差、呼吸暂停、心率增快（心率>180次/min)、呼吸增快（呼吸次数>60次/min)、肠鸣音减弱、腹胀、发热（体温>37.31);(5)实验室资料:WBC、PLT、血培养和药敏实验等（异常标准:WBC<5x109/L为减少;PLT<100x109/L为减少;WBC>20x109/L为升高）。1.3血标本采集临床诊断L0S者在使用抗生素治疗前，经严格无菌操作于患儿桡动脉抽取>1mL血注人1个儿童专用血培养瓶中，并于60min内送检，同时送检血常规、C-反应蛋白、降钙素原等，L0S病例发病48h内在病情允许下做腰椎穿刺明确是否存在化脓性脑膜炎。■1039■中国当代儿科杂志ChinJContempPediatrVol.21No.10Oct.2019第21卷第10期2019年10月1.4统计学分析采用SPSS18.0软件进行数据处理。正态分布计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本（检验。计数资料用频数及率表示，组间比较采用/检验或连续性校正/检验。将单因素分析筛选出的差异有统计学意义的变量纳人多因素logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1-般情况共收治VLBW/ELBW早产儿513例，确诊LOS65例，VLBW/ELBW早产儿的L0S患病率为12.7%〇2.2LOS的危险因素L0S组出生体重低于对照组（P<0.05);L0S组PICC时间、机械通气时间、住院时间长于对照组（P<0.05)。L0S组SGA、机械通气、NEC、死亡比例高于对照组（P<〇.〇5)。见表1。表1LOS组及对照组患儿的单因素分析项目出生体重P±s,g)胎龄^±5,周)SGA[w(%)]胎膜早破>18h[/!(%)]母亲围产期感染[«(%)]新生儿窒息剖宫产发病2周前应用抗生素[”(%)]胃管置管时间P:tS，d)脐静脉置管[»(%)]PICC时间p±s，d)机械通气丨《(%>]机械通气时间(s*s,d)肠外营养时间(5±s,d)死亡[”(%)]住院时间(5*s,d)合并NEC[n(%)]脑室周围白质软化M%)]对照组(”=130)L0S组(«=65)值p值1307±2411208±288-2.5390.0120.31629.9±1.20.03890(69.2)0.20918(13.8)20(15.4)0.2330.37920(15.4)110(84.6)0.13030.1±1.554(83.1)5(7.7)6(9.2)7(10.8)60(92.3)1.0054.3011.5771.4200.7742.29464(49.2)27(41.5)1.0300.36233±14114(87.7)14±538(29.2)1.1±2.321±122(1.5)42±106(4.6)2(1.5)37±1553(81.5)16±629(44.6)2.0±2.822±86(9.2)47±129(13.8)3(4.6)1.7821.3342.0284.5482.4090.9704.7092.6315.0200.6410.0760.2480.0440.0330.0170.3330.0300.0090.0230.423注:[SGA]小于胎龄JU[PICC]经外周静脉穿刺中心静脉置管;[NEC]新生儿坏死性小肠结肠炎。将上述差异有统计学意义的变量进行多因素logistic回归分析，结果显尔出生体重低、SGA、PICC时间长是VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素（P<0.05)，见表2。表2VLBW/ELBW早产儿发生LOS的多因素logistic回归分析BP变量出生体重SGAPICC时间OR(95%CI)SEWald/0.3340.3905.2871.396(1.065-1.831)0.0200.9240.3895.6382.550(1.186〜5.484)0.0171.068(1.005-1.134)0.0330.0740.0324.4091.130(0.439-2.910)0.8000.1220.4830.0641.7570.452(0.944-1.349)0.0751.0600.5783.3572.931(0.951-9.034)0.061机械通气机械通气时间0.1210.091合并NEC注:丨SGA]小于胎龄[PICC]经外周静脉穿刺中心静脉置管;[NEC]新生儿坏死性小肠结肠炎。2.3病原菌检出情况65例L0S患儿血培养结果均为单一菌株。革兰氏阴性（Gram-negative,G_)菌39例（60%);革兰氏阳性（Gram-positive,G+)菌24例（37%),其中凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negativeCoNS)14例，占G+菌58%;真菌2例（3%),见表3。12例WBC减少患儿病原菌为:G-菌（83%,10/12)，G+菌（17%,2/12);9例PLT减少患儿病原菌为:G-菌（78%，7/9)，G+菌（11%，1/9)，近平滑假丝酵母菌(11%,1/9)。L0S组死亡患儿均为G_菌感染，18例合并化脓性脑膜炎患儿病原菌为:0_菌（67%，12/18)、G+菌（33%，6/18);9例合并NEC患儿病原菌为:〇_菌（78%，7/9)、白色念珠菌（11%，1/9)及无乳链球菌（11%，1/9)。血培养报警时间15±10h，G-菌报警时间ll±6h,G+菌报警时间16±9h，G-菌和G+菌报警时间差异有统计学意义（P<〇.〇5),见表4。38%(15/39)G-菌为产超广谱p-内酰胺酶(extended-spectrumbeta-lactamases,ESBLs)菌，其中10例（67%,10/15)发病2周前应用过抗生素，与非耐药菌（29%,7/24)相比差异有统计学意义(P<0.05),见表5。62%(8A3)肺炎克雷伯菌、32%(6/19)大肠埃希菌、25%(1/4)阴沟肠杆菌为ESBLs,均对美罗培南、环丙沙星100%敏感，未检出耐碳青霉稀类肠杆菌科细菌（。3^^卩6116111-resistantEnterobacteriaceae,CRE)〇.1040.第21卷第10期2019年10月中国当代儿科杂志ChinJContempPediatrVol.21No.10Oct.2019表3LOS组病原菌分布情况（《=65)2.4结局分析病原菌G-菌大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌阴沟肠杆菌产气肠杆菌铜绿假单胞菌G*菌沃氏葡萄球菌*表皮葡萄球菌^无乳链球菌粪肠球菌单细胞性李斯特菌金黄色葡萄球菌山羊葡萄球菌^头状葡萄球菌^真菌白色念珠菌近平滑假丝酵母菌注:*示凝固酶阴性葡萄球菌。«(%)39(60)19(29)13(20)4(6)2(3)1(2)24(37)7(11)5(8)4(6)3(5)2(3)1(2)1(2)1(2)2(3)1(2)1(2)表4G_菌与G+菌患儿的单因素分析项目出生体重6±5，呂）胎龄(5±S，周）SGA[«(%)]胎膜早破>18h[<%)]母亲围产期感染[«(%)]新生儿窒息K%)]剖宫产[«(%)]报警时间斤±5，11)G菌(”=39)1217±26530.3±1.432(82)3(8)4(10)5(13)37(95)11±6G+菌(«=24)办2值p值0.8801206±3190.15129.8±1.61.2110.2300.4740.4911.0000.0001.0000.0000.0001.0000.0001.0002.5050.01722(92)2(8)2(8)2(8)23(96)16±9注:[SGA]小于胎龄儿。L0S组中死亡亚组NEC、化脓性脑膜炎、脓毒性休克比例高于存活亚组（户<〇.〇5),见表6。将上述差异有统计学意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示化脓性脑膜炎是VLBW/ELBW早产儿L0S死亡的危险因素(P<0.05)，见表7。表6LOS组中存活亚组及死亡亚组的临床特征分析变量存活亚组(w=59)死亡亚组(肛6)值/>值出生体重P±s，g)胎龄(5±S，周）SGA脐静脉置管M%)]机械通气M%)]发病2周前应用抗生素W%)]G_菌感染[«(%)]PLT减少[«(%)]NEC[w(%)]脑室周围白质软化w%)]脓毒性休克[«(%)]化脓性脑膜炎[«(%)]29.8±1.31218±2921110±254-0.8720.387-0.4740.63730.1±1.50.0140.9050.4500.5020.0780.78148(81)47(80)26(44)5(83)6(100)3(50)23(39)33(56)7(12)6(10)2⑶1(2)13(22)4(67)0.7680.3816(100)2(33)3(50)1(17)2(33)5(83)2.7620.0970.6890.4064.2890.0380.2080.6496.2390.0127.3880.007注:[SGA]小于胎龄儿;[PLT]血小板;[NEC]新生儿坏死性小肠结肠炎。表7VLBW/ELBW早产儿LOS死亡的多因素logistic回归分析BP变量SEWald/5.338(0.719-39.631)0.1021.6751.0232.681NEC脓毒性休克1.3371.0121.1125.432(0.634〜40.522)0.130化脓性脑膜炎2.5981.1684.95013.443(1.363〜132.613)0.0260R(95%C1)表5非耐药G_菌与ESBLs菌患儿的单因素分析项目非耐药G-菌(«=24)ESBLs菌(”=15)"/值P值3讨论注:[NEC]新生儿坏死性小肠结肠炎。出生体重(S±s，g)胎龄($±5,周）SGA[”(%)]胎膜早破>18h[;!(%)]母亲围产期感染w%)]新生儿窒息[»(%)]剖宫产发病2周前应用抗生素[«(%)]1215±26730.2±1.520(83)2(8)2(8)3(12)23(96)7(29)1174±3100.4400.66329.9±1.60.6820.4990.0001.0000.0001.0000.0001.0000.0001.0000.1830.66912(80)1(7)2(13)2(13)13(87)10(67)5.2790.022注:[ESBLs]产超广谱P-内酰胺酶;[SGA]小于胎龄儿。VLBW/ELBW早产儿容易罹患败血症的主要原因可能与其免疫系统发育更不成熟、皮肤黏膜屏障能力更弱、频繁侵人操作有关[6]。德国新生儿研究网络数据显示，10%VLBW/ELBW早产儿经血培养证实为L0S[7];韩国相关研究显示，VLBW/ELBW早产儿确诊L0S的发生率为19.4%[8]。本研究显示我院VLBW/ELBW早产儿确诊L0S的患儿为12.7%，介于二者之间。•1041■第21卷第10期2019年10月中国当代儿科杂志ChinJContempPediatrVol.21No.10Oct.2019Greenberg等191发现胎龄小、出生体重低、男性是超未成熟儿发生LOS的危险因素。赵小朋等11(11发现低胎龄、SGA、肠外营养持续时间长、PICC、机械通气是VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素。德国学者发现VLBW早产儿中SGA的LOS发生率高于非SGA1111。莫文辉等[121回顾性分析62例诊断L0S的胎龄27~35周VLBW/ELBW早产儿，发现出生胎龄小、机械通气、PICC和肠外营养时间长是VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素。本研究人选病例胎龄均<32周，故L0S组和对照组在胎龄比较上无显著性差异。本研究发现，虽然L0S组和对照组在机械通气比例和机械通气时间上差异均有统计学意义，但并非VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素，可能与我院近年来改变呼吸支持策略、尽早撤离机械通气的措施有关。本研究发现出生体重低、PICC时间长、SGA为VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素，与上述研究结果基本一■致。提系在临床中对于存在上述3个高危因素的VLBW/ELBW早产儿应予以高度重视，加强感染防控措施，防止败血症的发生。特别是PICC时间长会增加L0S发生的风险，因此在置管术中应严格无菌操作，术后加强护理，减少局部细菌定植，一旦病情许可，尽早拔管。有文献报道，NEC相关的新生儿感染主要病原菌85.7%为。_菌['本研究中L0S组发生NEC的病原菌中（T菌占78%(7/9)，与文献报道相近，提示G_菌是L0S患儿发生NEC的主要病原菌。1?恍等[141发现G_菌感染是败血症患儿PLT减少的危险因素;合并PLT减少败血症患儿的死亡风险升高4倍，若为G-菌感染，死亡风险再升高6倍。本研究发现L0S组6例死亡患儿均为(T菌感染;14%(9/65)L0S患儿存在PLT减少，78%(7/9)病原菌为(T菌;18%(12/65)L0S患儿存在WBC减少，83%(10/12)病原菌为(T菌;血培养G_菌报警时间短于G+菌。提示(T菌L0S更容易发生PLT、WBC减少，血培养阳性报警时间更早，相对于G+感染，G•菌感染可能更加凶险，更应引起临床医生重视。相对于早发败血症来说，L0S更易合并脑膜炎，且脑膜炎的发生会使病死率升高[15]。本研究中L0S死亡亚组NEC、化脓性脑膜炎、脓毒性休克的发生率高于存活亚组，且化脓性脑膜炎是VLBW/ELBW早产儿L0S死亡的危险因素。本研究还发现与对照组相比，L0S组病死率、NEC发生率更高，住院时间延长，提示LOS增加了VLBW/ELBW早产儿病死率和存活者的住院时间，L0S的VLBW/ELBW早产儿更容易发生NEC。既往研究显示，发展中国家早产儿院内感染以（T菌为主赵小朋等[u\莫文辉等W发现VLBW/ELBW早产儿L0S常见病原菌为G-菌，与本研究结果相符。2017年中国儿童细菌耐药监测组对10所三甲儿童医院细菌感染及耐药监测显示，我国儿童CRE检出比例逐年升高，新生儿组CRE比例为17.9%,高于非新生儿组（9.5%)間。本研究中虽未检出CRE,但也应该引起警惕。因ESBLs菌药物诱导的靶点基因突变和qnr基因可由质粒携带，很容易在不同菌种之间传播，导致耐药菌广泛播散。国内外研究发现，随着第三代头孢菌素的使用，ESBLs菌感染逐渐增多[|8_19)。本研究发现，67%感染ESBLs菌L0S患儿发病2周前应用过抗生素，明显高于非耐药菌（29%),提示发病2周前应用过抗生素可能会增加ESBLs菌产生，故应严格控制抗生素的使用。综上所述，出生体重低、SGA、PICC时间长为VLBW/ELBW早产儿发生L0S的危险因素。L0S病原菌以G_菌多见，且G_菌感染可能比G+菌感染病情更为凶险，发病2周前应用过抗生素可能会增加ESBLs菌产生。L0S增加VLBW/ELBW早产儿病死率、NEC发生率，延长存活者住院时间，合并化脓性脑膜炎者更容易发生死亡。总之，对于VLBW/ELBW早产儿L0S应早发现、早治疗，建立合理的、经验性应用抗生素体制和策略来治疗新生儿败血症和抗生素的耐药问题。[参考文献][2][1]中华医学会儿科学分会新生儿学组，中国医师协会新生儿科医师分会感染专业委员会.新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019年版)[J].中华儿科杂志，2019,57(4):252-257.ShaneAL,SanchezPJ,StollBJ.Neonatalsepsis[J].Lancet,2017,390(10104):1770-1780.GardonL,PiccioliniO,SquarzaC,etal.Neurodevelopmentaloutcomeandadaptivebehaviourinextremelylowbirthweightinfantsat2yearsofcorrectedage[J].EarlyHumDev,2019,128:81-85.[3][4]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[M].第4版.北京:人民卫生出版社，2011:340-347,477482,347-351.1042-第21卷第10期2019年10月中国当代儿科杂志ChinJContempPediatrVol.21No.10Oct.2019[7][6][5]中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会儿童重症医师分会.儿童脓毒性休克（感染性休克）诊治专家共识(2015版肌中华儿科杂志，2015,53(8):576-580.Camacho-GonzalezA,SpearmanPW,StollBJ.Neonatalinfectiousdiseases:evaluationofneonatalsepsis[J].PediatrClinNorthAm,2013,60(2):367-389.TrogerB,HartelC,BuerJ,etal.ClinicalrelevanceofpathogensdetectedbymultiplexPCRinbloodofvery-low-birthweightinfantswithsuspectedsepsis-multicentrestudyoftheGermanNeonatalNetwork[J].PLoSOne,2016,11(7):e0159821.LeeSM,ChangM,KimKS.Bloodcultureprovenearlyonsetsepsisandlateonsetsepsisinvery-low-birth-weightinfantsinKorea[J].JKoreanMedSci,2015,30(Suppl1):S67-S74.GreenbergRG,KandeferS,DoBT,etal.Late-onsetsepsisinextremelyprematureinfants:2000-2011[J].PediatrInfectDisJ,2017,36(8):774-779.[8][9][10]赵小朋，周伟，李旭芳，等.极低/超低出生体重儿迟发型败血症发生情况及其危险因素分析[J].中国当代儿科杂志，2017,19(11):1129-1133.[11]TrogerB,GopelW,FaustK,etal.Riskforlate-onsetblood-cultureprovensepsisinvery-low-birthweightinfantsbomsmallforgestationalage:alargemulticenterstudyfromtheGermanNeonatalNetwork[J].PediatrInfectDisJ,2014,33(3):238-243.[12]莫文辉，杨杰，李奕，等.62例极低/超低出生体重儿晚发型败血症的临床分析[J].国际医药卫生导报，2014,20(16):2482-2484.[13]WuIH,TsaiMH,LaiMY,etal.Incidence,clinicalfeatures,andimplicationsonoutcomesofneonatallate-onsetsepsiswithconcurrentinfectiousfocus[J].BMCInfectDis,2017,17(1):465.[14]ReeIMC,Fustolo-GunninkSF,BekkerV,etal.Thrombocytopeniainneonatalsepsis:incidence,severityandriskfactors[J].PLoSOne,2017,12(10):e0185581.[15]Zea-VeraA,OchoaTJ.Challengesinthediagnosisandmanagementofneonatalsepsis[J].JTrapPediatr,2015,61(1):1-13.[16]ShaneAL,StollBJ.Neonatalsepsis:progresstowardsimprovedoutcomes[J].JInfect,2014,68(Suppl1):S24-S32.[17]付盼，王传清，俞蕙，等.中国儿童细菌耐药监测组2017年儿童细菌感染及耐药监测[J].中国循证儿科杂志，2018,13(6):406-411.[18]HansenF,OlsenSS,HeltbergO,etal.Characterizationofthird-generationcephalosporin-resistantEscherichiacolifrombloodstreaminfectionsinDenmark[J].MicrobDrugResist,2014,20(4):316-324.[19]张秀玲.201例产超广谱卩-内酰胺酶细菌感染病例分析[J].中国感染控制杂志，2015,14(4):270-271.(本文编辑:王颖）•消息•2019年《中国当代儿科杂志》征稿征订启事《中国当代儿科杂志》是由中华人民共和国教育部主管，中南大学主办的国家级儿科专业学术期刊。本刊为中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊），中国科学引文数据库（CSCD)核心期刊，北京大学图书馆中文核心期刊和国际权威数据库美国MEDLINE/PubMed、美国《化学文摘》（CA)、美国EBSCO、荷兰《医学文摘》（EM)及世界卫生组织西太平洋地区医学索引（WPRIM)收录期刊，同时被中国学术期刊（光盘版）、中国科学院文献情报中心、中国社会科学院文献信息中心评定为《中国学术期刊综合评价数据库》来源期刊，并获评2016中国国际影响力优秀学术期刊。2019年9月进人国家首批发布的临床医学领域高质量科技期刊目录，这将推动同等水平的国内外期刊等效使用。本刊内容以儿科临床与基础研究并重，反映我国当代儿科领域的最新进展与最新动态。辟有国内外儿科动态、论著（临床研究、疑难病研究、病例分析、儿童保健、流行病学调查和实验研究）、临床经验、病例报告、专家讲座、综述等栏目。读者对象主要为从事儿科及相关学科的临床、教学和科研工作者。本刊为月刊，每月15日出版，向国内外公开发行。欢迎全国各高等医学院校，各省、市、自治区、县医院和基层医疗单位，各级图书馆（室）、科技情报研究所及广大医务人员和医学科技人员订阅。每期定价20元，全年240元。邮发代号:国内42-188;国外3856(BM)^可通过全国各地邮局订阅或直接来函与本刊编辑部联系订阅。向本刊投稿一律通过网上稿件处理系统（www.zgddek.com)，免审稿费，审稿周期2~4周。欲详细了解本刊，请扫描下方杂志官方网址二维码或微信公众平台二维码。网站提供免费全文下载。杂志官方网址微信^众平`《中国当代儿科杂志》编辑部■1043.
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慢病毒介导的AP-1基因沉默对卵巢癌SKOV3细胞增殖和凋亡及Survivin表达影响的研究
目的探讨慢病毒介导的AP-1基因沉默对卵巢癌SKOV3细胞增殖、凋亡以及Survivin表达的影响。方法基于RNA干扰技术构建慢病毒载体AP-1-shRNA，测定病毒滴度。实时荧光定量PCR及Westernblot验证并筛选AP-1-shRNA沉默AP-1效果。将沉默效果最佳的载有AP-1-shRNA的慢病毒感染SKOV3细胞作为实验组，未感染病毒及感染空载体病毒SKOV3细胞作为对照组，用MTT法及AnnexinV-APC观察SKOV3细胞增殖、凋亡情况，并用实时荧光定量PCR、Westernblot检测SKOV3细胞Survivin表达。结果经测序证实，成功构建AP-1-shRNA-1/2/3三组慢病毒，病毒滴度均大于2×108TU/mL。实时荧光定量PCR及Westernblot验证三组病毒均能在mRNA及蛋白水平沉默AP-1的表达，其中AP-1-shRNA-3沉默效果最佳，用于后续实验。沉默AP-1后，SKOV3细胞增殖受到抑制、凋亡增加、SurvivinmR-NA转录水平和蛋白表达水平降低。结论慢病毒介导的AP-1基因沉默可致卵巢癌SKOV3细胞增殖抑制、凋亡增加，其机制可能
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野山参和园参对术后疲劳综合征大鼠骨骼肌炎症反应的影响
目的探讨野山参和园参对术后疲劳综合征鼠骨骼肌炎症反应的作用。方法48只大鼠随机分为对照组、模型组、园参组和野山参组，每组12只。术后1、3d，抓力试验检测骨骼肌功能;术后3d，荧光RT⁃PCR法检测促炎因子mRNA水平，Westernblot法检测腓肠肌炎症和萎缩相关蛋白表达，HE染色法观察骨骼肌形态。结果术后3d与模型组比较，园参组大鼠最大抓力显著增强（P<005），腓肠肌IL⁃1β、TNF⁃αmRNA表达及p⁃p38、p⁃NF⁃κB、atro⁃gin⁃1、Murf⁃1蛋白表达显著降低（P<005）;与模型组比较，野山参组大鼠最大抓力显著增强（P<005），腓肠肌IL⁃1β、TNF⁃αmRNA及p⁃p38、p⁃NF⁃κB、atrogin⁃1、Murf⁃1蛋白表达显著降低（P<005）;与园参组比较，野山参组大鼠最大抓力增强（P<005），腓肠肌TNF⁃αmRNA表达及Murf⁃1蛋白表达显著降低（P<005）。HE染色结果显示，对照组肌纤维束直径较宽，肌束间隙紧密;模型组肌纤维束直径较小，肌束间隙较宽;园参组和野山参组肌纤维束形态较模型组得到改善。结论野山参和园参改善了术后疲劳综合征大鼠的骨骼肌炎症反应，且野山参效果优于园参。关键词:野山参;园参;术后疲劳综合征;骨骼肌;炎症反应中图分类号:R2855doi:103969/j.issn.1001⁃1528201905039术后疲劳综合征是外科手术后恢复期主要和常见的并发症之一，大多发于心脏及腹部大手术后，严重影响患者术后康复和生活质量，常出现肌肉无力、失眠、注意力不集中、情绪低落、焦虑等表现[1⁃2]。人参为五加科植物人参PanaxginsengC.A.Mey.的干燥根，具有补气、固脱、生津、安神、益智等疗效，而园参为人工栽培的人参[3]，野山参为把人参种子撒播到深山密林中自然生长15年以上者，即为2015年版《中国药典》中人参项下生长年份达15年以上的“林下山参”。人参皂苷是评价人参内在质量的重要指标，并且林下参总皂苷含有量高于园参[4]，课题组前期建立了术后疲劳综合征大鼠模型[5]，发现人参皂苷具有抗疲劳、改善中枢炎症的作用[6⁃7];本实验采用人参改善术后疲劳综合征大鼠的骨骼肌炎症，进一步改善术后疲劳，并比较野山参与园参的治疗效果。1材料11动物SPF级雄性SD大鼠48只，6~8周龄，体质量210~230g，由上海西普尔⁃必凯实验动物有限公司提供，实验动物许可证号SCXK（沪）2013⁃0016，饲养于上海市第十人民医院中心实验室屏障环境中，给予标准饲料和饮用水，适应性喂养1周后进行试验。12试剂野山参粉、园参粉购自上海上药神象健康药业有限公司，批号分别为150917、150921。p38抗体（批号8690）、p⁃p38抗体（批号4631）、NF⁃κB抗体（批号8242）、p⁃NF⁃κB抗体（批号3033）均购自美国CST公司;atrogin⁃1抗体（批号ab168372）、Murf⁃1抗体（批号ab172479）、α⁃tubulin抗体（批号ab52866）均购自英国Abcam公司;辣根过氧化物酶（HRP）标记的山羊抗兔二抗（批号BL003A）购自Biosharp公司;ECL发光液（批号34096）购自美国ThermoFisher公司;RIPA蛋白裂解液（批号P0013B）购自上海碧云天生物技术有限公司;戊巴比妥钠（批号P3761）购自美国Sigma公司;RT试剂盒（批号RR037A）购自日本Takara公司;SYBRGreenPCR试剂盒（批号KK4601）购自美国Kapabiosystems公司;Trizol（批号15596018）购自美国Invitrogen公司;通用性组织固定液（批号G1101），购自武汉赛维尔生物科技有限公司。13仪器实时荧光定量PCR仪（美国ABI公司，型号7900）;台式低温离心机（美国Eppendorf公司，型号5415R）;全自动样品快速研磨机（上海净信科技公司，型号JXFSTPRP⁃12/16）;多功能酶标仪（美国BioTek公司，型号Synergy2）;超低温冰箱（美国ThermoFisherScientific公司，型号900）;超灵敏多功能成像仪（绿绵科技有限公司，型号Amershamimager600）;大小鼠抓力测试仪（江收稿日期:2018⁃07⁃05基金项目:国家自然科学基金资助项目（81770884）;上海市中西医结合学会基金项目（shcim201701）作者简介:范圣东（1992-），男，硕士，研究方向为胃肠外科临床营养。Tel:13817424972，E⁃mail:1530300695@qq.com∗通信作者:余震（1966-），男，教授，博士生导师，研究方向为普通外科及临床营养支持。Tel:18917687560，E⁃mail:7411yuzhen0577@163.com中成药ChineseTraditionalPatentMedicineMay2019Vol.41No.52019年5月第41卷第5期苏赛昂斯生物科技有限公司，型号DS2⁃20N）。2方法21分组及造模48只大鼠采用随机数字表法分为对照组、模型组、园参组、野山参组，每组12只，对照组大鼠开腹后仅翻动肠袢，模型组、园参组和野山参组大鼠采用70%中段小肠切除法制备术后疲劳综合征大鼠模型[5]。22给药野山参组大鼠按体质量从术前3d开始每天灌胃给予1mL/100g药材细粉悬液（双蒸水配制成75mg/mL，现配现用），园参组大鼠同法灌胃药材粉悬液，术后灌胃等剂量人参悬液，对照组、模型组大鼠于每天相同时间灌胃等体积双蒸水，1次/d，直至术后3d。23取材于术后3d，大鼠腹腔注射2%戊巴比妥钠（35mL/kg）麻醉，生理盐水灌注后迅速取出腓肠肌组织，4℃预冷生理盐水中清洗干净，滤纸吸干，液氮储存待测。生理盐水灌注后，继续灌注4%多聚甲醛溶液约150mL进行活体固定，迅速取出腓肠肌组织，置于组织固定液中继续固定。所有灌注液于4℃下预冷。24指标检测241抓力实验利用抓力测定仪检测大鼠最大抓力。仪器水平放置后，将大鼠轻轻地放在抓力板上，抓住鼠尾轻轻向后牵拉，待大鼠抓牢抓力板后均匀用力后拉直至大鼠松爪，此时仪器会自动记录大鼠最大抓力，重复5次，每次30s，取最大值作为最大抓力。各组大鼠分别于术前进行适应性训练及术后1、3d进行测定。242炎症因子mRNA表达采用实时荧光定量PCR法。取大鼠腓肠肌组织50mg，按照Trizol法抽提总RNA，内参基因选择GAPDH，以相对表达量表示mRNA表达，引物由上海生工科技有限公司设计合成。其中，IL⁃1β正向5`AACTGTGAAATAGCAGCTTTCG3`，反向5`CTGT⁃GAGATTTGAAGCTGGATG3`;IL⁃6正向5`TGCACTGT⁃CAGAAAACAATCTG3`，反向5`CCAGAGCAGATTTTCAAT⁃AGGC3`;TNF⁃α正向5`GCATGATCCGAGATGTGGAACTGG3`，反向5`CGCCACGAGCAGGAATGAGAAG3`;GAPDH正向5`GGCAGAATGTCTTGTGAGAGC3`，反向5`CCCATACCCACCATCACACC3`。25腓肠肌炎症、萎缩相关蛋白表达检测采用Westernblot法。取大鼠腓肠肌组织25mg，加入RIPA蛋白裂解液提取蛋白，标准曲线计算出蛋白浓度，测定上样量，10%SDS⁃PAGE胶分离，电转至聚偏二氟乙烯（PVDF）膜，5%脱脂牛奶封闭1h，加入稀释好的一抗，4℃过夜，PBST清洗3次后，加入辣根过氧化物酶标记的山羊抗兔IgG室温孵育1h，PBST清洗3次，加入ECL发光液显色曝光。扫描获取图像后，利用软件进行灰度值分析。26骨骼肌形态从组织固定液中取出固定好的腓肠肌样本，进行常规脱水，浸蜡，包埋，切片，进行HE染色，光学显微镜下观察腓肠肌形态变化。27统计学分析通过SPSS220软件进行处理，数据以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析（One⁃way⁃8411ANOVA）。P<005差异具有统计学意义。3结果31大鼠最大抓力表1显示，术后1d，各组大鼠最大抓力无显著差异（P>005）。术后3d与对照组比较，模型组大鼠最大抓力显著降低（P<005）;与模型组比较，园参组、野山参组大鼠最大抓力显著增强（P<005）;与园参组比较，野山参组大鼠最大抓力显著增强（P<005）。表1各组大鼠最大抓力比较（g，x±s，n=12）组别术后1d104567±907597142±999599625±10270102250±11260术后3d123800±9821100583±9237∗111350±6381△120608±7715△▲对照组模型组园参组野山参组注:与对照组比较，∗P<005;与模型组比较，△P<005;与园参组比较，▲P<00532IL⁃1β、IL⁃6、TNF⁃αmRNA表达图1显示，术后3d与对照组比较，模型组IL⁃1β、IL⁃6和TNF⁃αmRNA表达显著增强（P<005）;与模型组比较，园参组、野山参组IL⁃1β、TNF⁃αmRNA表达显著降低（P<005）;与园参组比较，野山参组TNF⁃αmRNA表达显著降低（P<005）。图1各组IL⁃1β、IL⁃6、TNF⁃αmRNA表达比较注:与对照组比较，∗P<005;与模型组比较，△P<005;与园参组比较，▲P<00533p⁃p38、p⁃NFκB、atrogin⁃1、Murf⁃1蛋白表达比较图2显示，术后3d与对照组比较，模型组p⁃p38、p⁃NF⁃κB、atrogin⁃1、Murf⁃1蛋白表达显著升高（P<005）;与模型组比较，园参组、野山参组四者蛋白表达在降低（P<005）;与园参组比较，野山参组Murf⁃1蛋白表达显著降低（P<005）。2019年5月第41卷第5期中成药ChineseTraditionalPatentMedicineMay2019Vol.41No.5注:与对照组比较，∗P<005;与模型组比较，△P<005;与园参组比较，▲P<005图2各组p⁃p38、p⁃NFκB、atrogin⁃1、Murf⁃1蛋白表达比较34大鼠腓肠肌HE染色图3显示，对照组大鼠肌纤维束饱满，直径较宽，肌束间隙紧密;模型组大鼠肌纤维束较纤细、萎缩，直径较小，肌束间隙较宽;园参组、野山参组大鼠肌纤维束形态较模型组得到改善。注:与对照组比较，∗P<005;与模型组比较，△P<005图3各组大鼠腓肠肌HE染色（×100）4讨论研究表明，骨骼肌肌力下降和术后疲劳综合征发生有一定关系[8]。本实验通过抓力试验对大鼠最大抓力进行检测，以评价大鼠骨骼肌功能，从而间接反映术后疲劳状况，发现与对照组比较，模型组大鼠最大抓力明显下降，表明大鼠进行了70%中段小肠切除术后骨骼肌肌力下降，存在明显的疲劳感;园参、野山参干预后，大鼠最大抓力有所提高，改善了术后疲劳。腹部大手术作为1种巨大应激，可导致全身广泛炎症反应，Witasp等[9]报道手术期间骨骼肌中编码炎症蛋白（如IL⁃6、TNF⁃α）mRNA的表达增加，本实验发现，术后疲劳综合征大鼠在术后第1天腓肠肌IL⁃1β、IL⁃6、TNF⁃αmRNA表达升高;也有证据表明手术创伤产生的肌肉水平炎症会诱导肌肉蛋白质降解[10]。磷酸化的p38是NF⁃κB重要的正向信号，并且后者激活可使MuRF⁃1、atrogin⁃12个E3泛素连接酶表达增高，加速蛋白质分解，造成肌肉萎缩[11⁃12]，本实验发现大鼠在术后第3天腓肠肌p⁃p38、p⁃NF⁃κB、atrogin⁃1、Murf⁃1蛋白表达升高，表明在手术早期9411中成药ChineseTraditionalPatentMedicine2019年5月第41卷第5期激活了炎症信号通路，使肌肉蛋白质代谢发生一定变化，影响了骨骼肌功能;形态学结果显示，大鼠肌纤维束较纤细，直径较小，肌束间隙较宽，提示术后早期在肌肉水平产生了炎症，对骨骼肌损伤修复造成了一定影响。人参具有十分广泛的药理活性，如抗氧化、抗炎、增强体力、抗疲劳、调节物质代谢等功效[13⁃14]。园参、野山参干预后，大鼠腓肠肌炎症因子mRNA表达水平降低及p⁃p38、p⁃NF⁃κB、atrogin⁃1、Murf⁃1蛋白表达降低，骨骼肌功能有所好转，提示两者有抗炎作用，并在一定程度上改善了术后疲劳;与园参组比较，野山参组大鼠各项炎症指标均有不同程度降低，疗效更好，骨骼肌功能恢复也更快，表明野山参在骨骼肌抗炎效果上优于园参，更有利于改善术后疲劳，加速术后康复，其原因可能是该药材在接近野生的环境中生长，周期更长，更有利于其功效成分累积和多种独特化学成分形成。综上所述，园参和野山参在一定程度上抑制了术后疲劳综合征大鼠骨骼肌内炎症反应，改善了其损伤修复能力，从而减轻术后疲劳。参考文献:[1]ChristensenT，KehletH.Postoperativefatigue[J].WorldJSurg，1993，17（2）:220⁃225.[2]OliveiraM，OliveiraG，Souza⁃TalaricoJ，etal.Surgicaloncolo⁃gy:evolutionofpostoperativefatigueandfactorsrelatedtoitsse⁃verity[J].ClinJOncolNur，2016，20（1）:E3⁃E8.[3]国家药典委员会.中华人民共和国药典:2015年版一部[S].北京:中国医药科技出版社，2015:8.[4]何绍玉，李伟，郑毅男，等.林下山参与园参中腺苷和人参皂苷含量比较分析[J].药物分析杂志，2010，30（9）:1701⁃1706.[5]ZhangXD，ChenBC，DongQT，etal.Establishmentandas⁃May2019Vol.41No.5sessmentsofanewmodelforthepostoperativefatiguesyndromebymajorsmallintestinalresectioninrats[J].ScandJGastroen⁃terol，2011，46（11）:1302⁃1309.[6]ZhuangCL，MaoXY，LiuS，etal.GinsenosideRb1improvespostoperativefatiguesyndromebyreducingskeletalmuscleoxi⁃dativestressthroughactivationofthePI3K/Akt/Nrf2pathwayinagedrats[J].EurJPharmacol，2014，740:480⁃487.[7]刘舒，吕金晓，郑蓓诗.人参皂苷Rb1改善术后疲劳综合征大鼠中枢炎症反应的机制研究[J].中草药，2015，46（14）:2104⁃2110.[8]ChristensenT，WulffC，Fuglsang⁃FrederiksenA，etal.Electri⁃calactivityandarmmuscleforceinpostoperativefatigue[J].ActaChirScand，1985，151（1）:1⁃5.[9]WitaspA，NordforsL，SchallingM，etal.Increasedexpressionofinflammatorypathwaygenesinskeletalmuscleduringsurgery[J].ClinNutr，2009，28（3）:291⁃298.[10]VaradhanKK，Constantin⁃TeodosiuD，ConstantinD，etal.In⁃flammation⁃mediatedmusclemetabolicdysregulationlocalandremotetothesiteofmajorabdominalsurgery[J].ClinNutr，2017，5614（17）:31393⁃31396.[11]KimHJ，LeeHS，ChongYH，etal.p38Mitogen⁃activatedproteinkinaseup⁃regulatesLPS⁃inducedNF⁃κBactivationinthedevelopmentoflunginjuryandRAW2647macrophages[J].Toxicology，2006，225（1）:36⁃47.[12]ArgilésJM，López⁃SorianoFJ，BusquetsS.Musclewastingincancer:theroleofmitochondria[J].CurrOpinClinNutrMetabCare，2015，18（3）:221⁃225.[13]ShergisJL，ZhangAL，ZhouW，etal.Panaxginsenginran⁃domisedcontrolledtrials:asystematicreview[J].PhytotherRes，2013，27（7）:949⁃965.[14]谈善军，余震，董千铜，等.人参皂苷Rb1对术后疲劳综合征大鼠骨骼肌氧化应激的影响[J].中国中西医结合杂志，2012，32（11）:1535⁃1538.0511
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PDR患者PPV术前行雷珠单抗注射对手术效果及并发症的影响
目的:探讨PDR患者行玻璃体切割术(PPV)前玻璃体内注射雷珠单抗对手术效果、并发症的影响。方法:选取我院2016-01/2018-01拟实施PPV手术的患者84例106眼，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各42例，两组均采用PPV手术治疗，观察组术前给予雷珠单抗玻璃体注射治疗。对比两组患者手术前后的BCVA、黄斑中心凹厚度、血清VEGF、人生长停滞特异性蛋白6(GAS6)、人基质细胞衍生因子-1(SDF-1)、手术并发症。结果:术前两组BCVA无差异(P>0.05);术后3mo，观察组的BCVA显著优于对照组(P<0.05)。术后1wk，观察组的黄斑中心凹厚度小于对照组(P<0.05);术后3mo，两组的黄斑中心凹厚度无差异(P>0.05)。术前两组患者的血清VEGF、GAS6、SDF-1水平无差异(P<0.05);术后1wk，观察组的血清VEGF、GAS6、SDF-1水平低于对照组(P<0.05)。观察组的并发症率低于对照组(5.9%vs20.0%，P<0.05)。结论:PDR患者行PPV前玻璃体内注射雷珠单抗能显著地降低黄斑厚度、血清VEGF、GAS6、SDF-1水平，提升手术后的视力，降低手术并发症发生率。关键词:增生型糖尿病视网膜病变;玻璃体切割术;雷珠单抗;并发症DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2019.5.25ranibizumabinjectionontheEffectofsurgicaloutcomeandcomplicationsofPDRpatientsbeforePPVHai-TaoHu，TaoSun，HongWang，Hua-XinWu，Lan-XiangHaoDepartmentofOphthalmology，YanchengFirstPeople'sHospital，Yancheng224006，JiangsuProvince，ChinaCorrespondenceofOphthalmology，YanchengFirstPeople'sHospital，Yancheng224006，JiangsuProvince，China.haolanfang@sina.comReceived:2019-01-08Accepted:2019-04-02Lan-XiangHao.Departmentto:fovealthickness，serumVEGF，AbstractinjectionofAIM:ToinvestigatetheeffectofintravitrealranibizumabonthesurgicaloutcomesandcomplicationsofPDRpatients.METHODS:Weselected84patientswith106eyeswhowerescheduledtoundergoPPVsurgeryinourhospitalfrom01-2016/01-2018.Accordingtotherandomnumbertablemethod，theobservationgroupandthecontrolgroupweredividedinto42cases.BothgroupsweretreatedwithPPVsurgery，andtheobservationgroupwasgivenavitreousinjectionofranibizumabbeforesurgery.TheBCVA，macularGAS6，SDF-1，andsurgicalcomplicationswerecomparedbetweenthetwogroupsbeforeandaftersurgery.RESULTS:TherewasnodifferenceinBCVAbetweenthetwogroupsbeforeoperation(P>0.05).At3moafteroperation，theBCVAoftheobservationgroupwasthecontrolgroup(P
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严重性血友病性骨关节病1例报道与文献回顾
集张秀芳[16]王勇等，，[C]//刘陕西等，友病出血的临床研究刘义国，李飞，中西药联用防治.例血中国中西医结合杂志，1997.500[J].，[17][18]2011，31（7）:888-891.郭文娟素赵永强，血栓与止血学[J].血友病关节病的发病机制及危险因.，2012，18（1）:42-44.[19]WuR，LukeKH，PoonMC，etal.Lowdoseseconda-ryprophylaxisreducesjointbleedinginsevereandmoderatehaemophilicchildren:apilotstudyinChi-na[J].Haemophilia，2011，17（1）:70.[20]MancojohnsonMJ，AbshireTC，ShapiroAD，etal.Prophylaxisversusepisodictreatmenttopreventjointdiseaseinboyswithseverehemophilia[J].NewEnglandJournalofMedicine，2007，357（6）:535.收稿日期:2018-07-03作者简介:赵月生（1987-），男，研究生在读，兰州大学第一临床医学院，730000。
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输尿管软镜钬激光碎石取石术应用于>2cm上尿路结石的临床疗效和安全性
目的探讨输尿管软镜钬激光碎石取出术应用于治疗。方法2014果和安全性出术治疗的病人资料，总结分析手术有效性和安全性~2017例，分析病人年龄102年月1年1性别、。结果102>2cm上尿路结石的临床效月收治的上尿路结石并行输尿管软镜钬激光碎石取结石大小并发症等临床、、结石清除、例病人结石平均累计最大径线(碎石时间、部位、)()mm102)天;例病人中28.56±20.45;平均碎石时间()分钟;平均手术时间(9.8(7.2±2.4见脓毒血症响因素为肾积水，术后并发症发生危险因素为手术时间(碎石取出术应用于临床直径大于水有关，手术时间长短是影响病人术后并发症发生的一种危险因素34.1±)分钟;平均住院时间石街等，未腰痛、、多因素回归分析显示，病人术后结石清除率度的独立影。结论将输尿管软镜钬激光的上尿路结石病人，临床安全性高;手术结石清除率与肾积感染性休克等严重并发症、例术后发生并发症，占44.18±20.45，包
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全髋关节置换和半髋关节置换对创伤性股骨颈骨折患者隐性失血情况影响
目的分析全髋关节置换和半髋关节置换对创伤性股骨颈骨折患者隐性失血情况的影响。方法回顾性分析2016年6月至2018年6月核工业四一九医院收治的85例老年创伤性股骨颈骨折患者，按照不同手术方法分为观察组(n=43)和对照组(n=42)。观察组进行全髋关节置换术治疗，对照组采用半髋关节置换术治疗。比较2组患者的术中出血量、手术时间、住院时间及术后引流量的差异，比较两种术后髋关节功能及并发症，测定术前和术后的血红基金项目:广东省科技计划资助项目(编号:2011B031300027)临床和实验医学杂志2021年5月第20卷第9期·379·蛋白(HGB)、红细胞比容(Hct)等，Gross公式计算2组患者的总失血量，并对比隐性失血量(HHV)和总失血量(THV)差异。结果观察组患者术中出血量、术后引流量、手术时间及住院时间为(386.64±69.87)mL、(230.48±25.82)mL、(125.49±20.67)min、(20.11±3.59)d均明显高于对照组[(338.73±49.82)mL、(207.31±25.77)mL、(110.48±17.64)min、(17.88±3.28)d]，差异均有统计学意义(P<0.05);手术后1年随访发现，观察组Harris评分优良率(95.35%)明显高于对照组(80.95%)，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组术后并发症发生率(16.28%)高于对照组(14.29%)，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组HHV、THV为(350.62±40.46)、(695.48±96.39)mL明显高于对照组[(331.52±34.18)、(640.22±88.34)mL]，观察组术后3d后HGB、Hct下降值为明显为(18.38±8.27)g/L、(0.20±0.06)%，高于对照组[(14.63±7.29)g/L、(0.17±0.04)%]，差异有统计学意义(P<0.05)，但2组HHV/THV比值比较[(51.29±16.57)%vs.(48.93±15.65)%]，差异无统计学意义(P>0.05)。结论全髋关节置换治疗创伤性股骨颈骨折患者的手术难度、创伤性和隐性失血量大于半髋关节置换，但长期髋关节恢复功能更优，临床应根据患者年龄、体质、骨折程度等综合考虑选取手术方式。[关键词]股骨颈骨折全髋关节置换半髋关节置换隐性出血量Effectoftotalhiparthroplastyandhemiarthroplastyonhiddenbloodlossinpatientswithtraumaticfemoralneckfracture.XUPeng-fei1，HUKong-he2，CHENWen-jie1.1DepartmentofSurgery，419HospitalofNuclearIndustry，ShaoguanGuangdong572000，China;2De-partmentofOrthopedics，YuebeiPeople＇sHospital，ShaoguanGuangdong572000，China.[Abstract]ObjectiveToanalyzetheeffectoftotalhiparthroplastyandhemiarthroplastyonthehiddenbloodlossinpatientswithtrau-maticfemoralneckfracture.MethodsFromJune2016toJune2018，85elderlypatientswithtraumaticfemoralneckfractureadmittedtothe419HospitalofNuclearIndustrywereretrospectivelyanalyzed，andweredividedintoobservationgroup(n=43)andcontrolgroup(n=42)accordingtodifferentsurgicalmethods.Theobservationgroupwastreatedwithtotalhiparthroplasty，andthecontrolgroupwastreatedwithhemiarthroplas-ty.Theintraoperativebloodloss，postoperativedrainage，operationtimeandhospitalizationtime，postoperativehipfunctionandcomplicationswerecompared.Thepreoperativeandpostoperativehemoglobin(HGB)，hematocrit(Hct)wasmeasured.TheGrossformulawasusedtocalculatethetotalbloodlossofthetwogroupsofpatients，thenthedifferencebetweenhiddenbloodloss(HHV)andtotalbleedingvolume(THV)wascom-pared.ReslutsTheintraoperativebloodloss，postoperativedrainage，operationtimeandhospitalstayintheobservationgroupwere(386.64±69.87)mL，(230.48±25.82)mL，(125.49±20.67)min，and(20.11±3.59)d，whichwerehigherthanthoseinthecontrolgroup[(338.73±49.82)mL，(207.31±25.77)mL，(110.48±17.64)min，(17.88±3.28)d]，thedifferenceswerestatisticallysignificant(P<0.05).ThesuperiorrateofHarrisscoreintheobservationgroup(95.35%)wassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(80.95%)，andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thepostoperativecomplicationrateoftheobservationgroupwashigherthanthatofthecontrolgroup(16.28%vs.14.29%，P>0.05).TheHHVandTHVintheobservationgroupwere(350.62±40.46)and(695.48±96.39)mL，whichweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup[(331.52±34.18)，(640.22±88.34)mL]，andtheHGBandHctde-creasedvaluesintheobservationgroup3daysaftersurgerywas(18.38±8.27)g/L，(0.20±0.06)%，whichwassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup[(14.63±7.29)g/L，(0.17±0.04)%]，thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05)，TheHHV/THVratio[(51.29±16.57)%vs.(48.93±15.65)%]betweenthetwogroupswasnotstatisticallysignificant(P>0.05).ConclusionThedifficul-ty，traumaandhiddenbloodlossoftotalhiparthroplastyisgreaterthanthoseofhemiarthroplasty，butthelong-termhipjointrecoveryfunctionisbetter.Theclinicalchoiceshouldbebasedonthepatient＇sage，physicalstatusandfracturedegree.[Keywords]Femoralneckfracture;Totalhiparthroplasty;Hemiarthroplasty;Hiddenbloodloss股骨颈骨折是骨科常见的创伤性疾病，多发于老年视，隐性失血过多致血容量降低、贫血加重。本研究对群体，老年股骨颈骨折患者病死率致残率高，1年死亡比全髋关节置换和半髋关节置换对创伤性股骨颈骨折率高达33%，肢体功能恢复慢且仅能达到骨折前的25%[1]。近几年，人工髋关节置换术逐渐成为终末期疾病伴股骨颈骨折治疗的最有效手段，术后患侧功能恢复患者隐性失血的情况，为临床合理的选择手术方式提供参考。1资料与方法良好。髋关节置换术可重建关节稳定和活动功能，减轻1.1一般资料回顾性分析2016年6月到2018年6髋部疼痛，避免长期卧床并发症，恢复独立自理能力，提高生活质量[2]。髋关节置换术分全髋和半髋关节置换术，两种手术各有优缺点。研究报道，半髋手术创伤小，月核工业四一九医院收治的85例老年创伤性股骨颈骨折患者为研究对象。根据采用的不同手术方法进行分组，对股骨头坏死引起的病变，髋臼已出现骨质增生、骨术中出血少，术后恢复快，并发症较少，但随活动量的积性关节炎的患者进行全髂置换;对髋臼完整者，进行半累，髋臼软骨面逐渐磨损，引起球头内陷或疼痛等问题;髋关节置换。观察组43例，其中男性18例，女性25对髋臼关节面损伤、股骨头坏死等患者，须实施全髋关例;年龄65~75岁，平均年龄(69.15±4.21)岁;Garden节置换，手术创伤较大，术中出血量多等情况，但对于身分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型16例，Ⅳ型18例;左髋关节骨折体素质较好，日常活动量大的患者，全髋关节置换可避免髋臼关节面磨损、球头内陷等产生的并发症[3]。两种手术的显性出血量(dominantbleedingvolume，DHV)易19例，右髋关节骨折24例;合并骨质疏松15例，高血压6例，糖尿病患者5例。对照组42例，男性17例，女性25例;年龄66~75岁，平均年龄(69.65±4.33)岁;Gar-见可测，但隐性失血量(hiddenbloodloss，HHV)不容小den分型，Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型18例;左髋关节骨·479·JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.20，No.9May.2021折17例，右髋关节骨折25例，合并骨质疏松14例，高血压6例，糖尿病患者6例。2组临床一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者均已签署知情同意书，本研究提交核工业四一九医院医学伦理委员会审核并通过，伦理标号[2021]01。1.2纳入与排除标准纳入标准:①经过X线和CT检查诊断为初次新鲜单侧创伤性股骨颈骨折;②年龄大于65岁;③髋关节正常发育;④无手术禁忌证，耐受性好。排除标准:①陈旧、病理或多发性股骨颈骨折;②凝血功能异常;③输液量>2000mL;④术中自体血回输;⑤严重心、脑、肝及肾功能障碍。容量=k1×身高3(m)+k2×体重(kg)+k3，常数项男性k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041，常数项女性k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。1.5统计学处理采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用Z检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.12组患者术中出血量、术后引流量、手术时间、住院时间的比较观察组患者术中出血量、术后引流量、1.3治疗方法术前所有患者均行相关检查，控制血住院时间及手术时间均明显高于对照组，差异均有统计压、血糖在正常范围，合并症者采取对症治疗。所有手学意义(P<0.05)。见表1。术均为同一医疗组操作完成。观察组实施全髋关节置换术，方法如下:患者取侧卧位，硬膜外麻醉，术区消毒，标记手术切口，髋关节外后侧入路，逐层切开皮肤、皮下组织，剥开筋膜，切开关节囊，暴露出移位股骨颈，小转子上1.5cm位置截取股骨颈，股骨头取出并测量大小，清理干净股骨颈的骨残余并进行修整，髓腔锉扩大并修整髓腔，置入假体测试大小，安装大小长度合适的髋臼杯，置上人工股骨头，稳定测试后，常规置管负压引流，逐层闭合切口。对照组实施半髋关节置换术，患者麻醉、体会、切口位、暴露方式、截取股骨头等同观察组，取出并测量股骨头大小，清理髋臼内软组织，修整股骨颈，髓腔锉扩髓，置入假体入髓腔，外旋股骨复位，C型臂X线机透视检查复位情况，测试髋关节活动度，稳定后冲洗手术切口，关节腔置管负压引流，逐层闭合切口。术后连续3d抗感染预防治疗，48~72h内拔除引流管，以术后第1天血红蛋白(hemoglobin，HGB)<80g/L具输血指征，术后2~3d开始肌力训练，强度逐渐增重，术后3个月，1年后复查。1.4观察指标及评分观察主要指标为:①对比全髋和半髋置换术患者的术中出血量、手术时间、住院时间及术后引流量。②髋关节功能评价:术后随访1年时，采用Harris评分量表[4]，对疼痛、畸形程度、活动度、上下楼梯等10个项目打分，满分100，70分以下为差，70~79分为可，80~89分为良，90~100分为优，优良率=(良+优)/总例数×100%。③记录随访1年内时间内患者的并发症发生情况，包含感染、股骨颈收缩、股骨头缺血性坏死等。④HHV对比，患者于术前及术后3d行指尖采血，测定HGB、红细胞比容(hematocrit，Hct)值。HGB、Hct均利用光电比色原理，由血细胞分析仪(F-800型，日本SYSMEX株式会社)测定，根据Sehat等[5]公式:HHV=总失血量(totalbleedingvolume，THV)+输血量-DHV，而DHV=总引流量+术中DHV，术中DHV采用纱布评估法，根据Gross公式[6]，THV=术前血容量×(术前Hct-术后Hct)/平均Hct，公式术前血表12组患者的术中出血量、术后引流量、手术时间及住院时间比较(珋x±s)组别例数术中出血量术后引流量手术时间住院时间(mL)(mL)(min)(d)观察组43386.64±69.87230.48±25.82125.49±20.6720.11±3.59对照组42338.73±49.82207.31±25.77110.48±17.6417.88±3.28t值P值0.00010.00050.00374.1403.6320.00053.5972.9872.22组患者术后Harris评分比较术后1年随访评价髋关节功能发现，观察组Harris评分的优等比例明显高于对照组，优良率高达95.35%，相比于对照组优良率80.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。表22组患者术后Harris评分比较[例(%)]例数43优良可20(46.51)21(48.84)2(4.65)差0优良率41(95.35)4210(23.81)25(59.52)5(11.90)2(4.76)35(83.33)2.271<0.052.095<0.05组别观察组对照组Z/χ2值P值2.32组患者术后并发症情况比较2组患者感染、股骨颈收缩、股骨头坏死、肢体静脉血栓、其他并发症以及总并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。表32组患者术后并发症比较[例(%)]组别例数感染观察组431(2.32)对照组42χ2值P值0.9880.3200股骨颈收缩2(4.65)股骨头肢体静脉坏死血栓其他总发生02(4.65)2(4.65)7(16.28)1(2.38)1(2.38)1(2.38)3(7.14)6(14.29)0.3220.5711.0360.3090.3220.5711.0500.3050.0650.7982.42组患者HHV、THV、HHV/THV、HGB及Hct下降值的比较观察组患者HHV、THV明显高于对照组，观察组术后3d的HGB下降值和Hct下降值明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);但2组患者HHV/THV比值比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。临床和实验医学杂志2021年5月第20卷第9期·579·表42组患者HHV、THV、HHV/THV、HGB及Hct下降值的比较(珋x±s)组别例数HHV(mL)THV(mL)HHV/THV(%)HGB下降值(g/L)Hct下降值(%)观察组43350.62±40.46695.48±96.3951.29±16.5718.38±8.270.20±0.06对照组42331.52±34.18640.22±88.3448.93±15.6514.63±7.290.17±0.04t值P值0.00830.6742.3480.0212.7540.0070.5012.2150.0292.7053讨论通透性被破坏，组织间液回流受阻，老年患者纤溶系统功能衰退等原因相关[15-16]。髋关节置换术后，患者术侧大腿内侧、臂部有不同程度血肿或淤斑，术中自体血回输与否也不影响HHV值，证实隐性失血是由血液渗入了组织间隙和髋关节腔内[17-18]。本研究采用骨科经典的Gross公式，通过HGB、Hct下降程度计算HHV，其值接近于实际失血量，结果显示，相比于半髋关节置换老年骨质疏松是致股骨颈骨折的主要原因，患者股术，全髋关节置换术的THV和HHV更高，其HGB、Hct骨头缺血坏死，髋关节功能受限，疼痛加剧，无法行走，下降值更大，差异有统计学意义，但HHV/THV相差不长期卧床易致肢体静脉血栓、泌尿系统、肺部感染等一系列问题，生活质量严重降低[7-8]。内固定髋关节置换术成为治疗老年创伤性股骨颈骨折的有效手段，结合术后适当的康复训练，80%以上的患者能缓解疼痛，恢复髋关节功能活动和生活自理能力[9]。髋关节置换术作为功能重建性手术，全髋还是半髋关节置换效果更佳还大，差异无统计学意义，提示全髋关节置换增加隐性失血程度大于半髋关节置换，两者手术均应细致操作，尽量避免软组织松解，及时止血，术后应更加严密监测HGB、Hct动态变化，促进术后髋关节功能的极早恢复。文献报道，对隐性失血增加者，要提前对患者麻醉方式、年龄及服药类型进行了解，不同麻醉方式对血液高凝状未能统一。两种置换方法各有特点，全髋关节置换手术态影响不同，老年人因血管弹性差等原因，隐性失血量操作较为复杂，对术者操作技能要求高，操作时间长，远期并发症少，术后止痛效果好，是患者更易接受的手术方式[10];半髋关节置换相对操作简易，创伤小，短期恢复快，但关节承载的活动量受限，继性髋臼关节面磨损、疼痛、炎症、脱位等并发症突出，不利于远期康复[11]。本研究结果显示，全髋关节置换所需手术和住院时间均较年轻人更高，抗凝药物需合理使用，避免血液黏度增加、静脉血栓及失血量增加[19]。本研究的不足之处为:本研究选取的老年患者，年龄偏大，且缺乏术后随访，如血红蛋白是否下降，是否还需要进一步输血治疗未进行完善研究，仍需继续研究手术后隐形出血情况。4结论明显长于半髋关节置换，术中出血量和术后引流量更综上所述，全髋和半髋关节置换均可有效治疗创伤多，差异均有统计学意义，提示全髋关节手术难度和创伤性更大。但两种手术没有明确界限，术后均需结合早性股骨颈骨折患者，全髋关节置换手术操作难度、创伤性和隐性失血量更大，但其长期髋关节恢复功能优于半期功能性锻炼，适当的下地活动，有利于髋关节功能恢复，促进血液循环，减少卧床时间，避免褥疮、股骨缺血、髋关节置换，临床应根据患者年龄、体质、骨折程度等综合考虑选取手术方式。骨折不愈等不良反应产生。本研究结果还显示，术后随访1年发现，全髋较半髋关节置换的髋关节功能恢复的参考文献Harris评分优良率更佳，两者并发症发生率差异无统计学意义，提示两种手术均具优劣势，但较长期恢复状况[1]YangL，ParimiN，OrwollES，etal.Associationofincidenthipfrac-turewiththeestimatedfemoralstrengthbyfiniteelementanalysisofDXAscansintheOsteoporoticFracturesinMen(MrOS)study[J].而言，全髋关节置换更佳。文献报道，全髋关节置换术OsteoporosInt，2018，29(3):643-651.后患者髋部恢复更好，生活质量更高，半髋关节置换虽手术时间短、手术创伤小，但全髋与半髋置换术后并发症并无显著差异[12];也有研究者认为，半髋关节置换术简便，可明显改善患者临床指征，但术后疼痛感强烈，不利于长期肢体功能恢复和预后[13]，本研究结果均与其一致。研究报道，髋关节置换术中出血较少，但术后血常规复查HGB、Hct下降明显，部分患者需输血治疗，相比术中出血量和术后引流量差异较大[14]。隐性失血可能存在于骨折术中和术后，若不加以重视，会致术后贫血严重，影响伤口愈合，增加并发症，血流动力学不稳，髋[2]McleanRR，KielDP，BerrySD，etal.LowerLeanMassMeasuredbyDual-EnergyX-rayAbsorptiometry(DXA)isNotAssociatedwithIncreasedRiskofHipFractureinWomen:TheFraminghamOsteoporo-sisStudy[J].CalcifTissueInt，2018，103(1):16-23.[3]KasinaP，EnocsonA，LindgrenV，etal.Patientclaimsinprosthetichipinfections:acomparisonofnationwideincidenceinSwedenandpa-tientinsurancedata[J].ActaOrthop，2018，89(4):394-398.[4]袁宏谋，朱佳俊，孙振国，等.SuperPATH入路与后外侧入路行人工全髋关节置换术的疗效比较[J].中国修复重建外科杂志，2018，32(1):14-19.[5]SehatKR，EvansR，NewmanJH.Howmuchbloodisreallylostintotalkneearthroplasty?Correctbloodlossmanagementshouldtakehiddenlossintoaccount[J].Knee，2000，7(3):151-155.[6]LevaiˇcV，MiloevI，ZadnikV.Riskofcancerafterprimarytotalhipreplacement:Theinfluenceofbearings，cementationandthematerialof关节功能恢复不佳等一系列问题。目前对隐性失血的thestem[J].ActaOrthop，2018，89(2):234-239.机制尚不明确，研究认为，术中髋臼和股骨的打磨，髓腔锉扩容直接破坏红细胞，同时，创伤致内环境变化，释放[7]KarresJ，KievietN，EerenbergJP，etal.PredictingEarlyMortalityAf-terHipFractureSurgery:TheHipFractureEstimatorofMortalityAm-sterdam[J].JOrthopTrauma，2018，32(1):27-33.大量氧自由基进入血液，损伤红细胞膜及骨架蛋白，其[8]CoburnM，RossaintR，StevanovicA，etal.Thehipfracturesurgeryin·679·JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.20，No.9May.2021elderlypatients(HIPELD)studytoevaluatexenonanaesthesiafortheporoticandhipfracture[J].OsteoporosInt，2019，30(3):573-581.preventionofpostoperativedelirium:amulticentre，randomizedclinicaltrial[J].BrJAnaesth，2018，120(1):127-137.[9]FoucherKC，CinnamonCC，RyanCA，etal.Hipabductorstrength[15]程琪，郭开今，赵凤朝，等.全髋关节置换术中髋臼假体周围骨折的危险因素分析及处理[J].中华骨科杂志，2018，38(11):641-649.[16]欧阳晨波，王浩洋，孟维锟，等.SuperPATH与后外侧入路行人工andfatigueareassociatedwithactivitylevelsmorethanoneyearafterto-talhipreplacement[J].JOrthopRes，2017，36(5):1519-1525.全髋关节置换术的随机对照研究[J].中国修复重建外科杂志，2018，32(12):11-17.[10]张涵，员晋，兰海.SuperPATH微创髋关节置换术治疗老年股骨颈[17]DenburgM，NickolasTL.DecliningHipFractureRatesinDialysisPa-骨折[J].中华创伤骨科杂志，2018，20(5):400-406.tients:IsThisWinningtheWar?[J].AmJKidneyDis，2018，71[11]李伟伟，弓立群，刘军，等.半髋关节置换术不同假体对高龄不稳定骨质疏松性股骨转子间骨折患者预后的影响[J].中华创伤杂志，2018，34(7):580-584.[12]任磊，孙永青，崔准，等.老年半髋关节置换术围术期隐性失血影响因素分析[J].北京医学，2018，40(1):75-76.[13]王军.髋关节置换术在治疗老年股骨颈骨折中隐性失血的分析[J].检验医学与临床，2018，15(21):48-50.[14]deBruinIJA，KlopC，WyersCE，etal.All-causemortalitywithcur-rentandpastuseofantidepressantsorbenzodiazepinesaftermajorosteo-(2):154-156.[18]SheltonC，GoodwinD，MortM，etal.Hipfractureanaesthesia:theimportanceofinputs[J].BrJAnaesth，2018，120(5):1132-1133.[19]胡亚力，刘烔，罗富健，等.老年后路腰椎椎体间植骨融合术后隐性失血的危险因素分析[J].医学综述，2020，26(10):2061-2064，2069.(收稿日期:2021-01-28)DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2021.09.022文章编号:1671-4695(2021)09-0976-04对比后叉韧带保留型和后稳定型假体置换治疗单侧膝关节骨关节炎术后患者早期功能恢复的差别王宏伟吴超孙海彪杨硕(北京市大兴区中西医结合医院骨科北京100076)[摘要]目的观察对比后叉韧带保留型和后稳定型假体置换治疗单侧膝关节骨关节炎术后患者早期功能恢复的差别。方法前瞻性选取2014年1月至2020年1月在北京市大兴区中西医结合医院就诊的300例膝关节骨关节炎患者纳入研究，按照随机数字表法进行分组，每组各150例。保留组采用保留型假体行置换术，后稳定组采用后稳定型假体行置换术。比较2组患者围手术期指标，治疗前、治疗后3个月时膝关节恢复情况[膝关节功能美国膝关节协会(AKS)评分、膝关节疼痛视觉模拟量表(VAS)、膝关节功能美国特种外科医院膝关节(HSS)评分和膝关节活动度(ROM)]以及膝关节恢复优良率。结果2组患者麻醉时间、手术时间、术后首次下床时间及住院时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗前与治疗后3个月，2组患者的膝关节AKS、VAS、HSS评分和ROM比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后3个月，2组患者膝关节AKS、VAS、HSS评分和ROM均高于治疗前，差异均有统计学意义(P>0.05)。保留组膝关节恢复优良率(96.67%)稍高于后稳定组(96.00%)，差异无统计学意义(P>0.05)。结论在单侧膝关节骨关节炎患者手术治疗的假体选择中，两种假体对患者术后早期膝关节功能恢复差异不大，均可获得较为优良的恢复率，因此在临床对患者的治疗中，可以根据患者的实际情况，对假体进行选择。[关键词]后叉韧带保留型后稳定型假体置换单侧膝关节骨关节炎治疗术后早期功能恢复Comparethedifferencebetweentheearlyfunctionalrecoveryofpatientswithunilateralkneeosteoarthritisafterthetreatmentofposteri-orcruciateligamentpreservationandposteriorstableprosthesis.WANGHong-wei，WUChao，SUNHai-biao，etal.DepartmentofOrtho-pedics，BeijingDaxingDistrictHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine，Beijing100076，China.[Abstract]ObjectiveToobserveandcomparethedifferenceanalysisofearlyfunctionalrecoveryofpatientswithunilateralkneeosteoarthri-tisafterposteriorligamentpreservationandposteriorstableprosthesisreplacement.MethodsFromJanuary2014toJanuary2020，300patientswithkneeosteoarthritisinBeijingDaxingDistrictHospitalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicinewereprospectivelyselectedandinclud-edinthestudy.Theyweregroupedaccordingtotherandomnumbertablemethod，with150casesineachgroup，CRTheCR-typeprosthesiswasusedforreplacementinthegroup，andthePS-typeprosthesiswasusedforthereplacementinthePSgroup.Theperioperativeindicatorsofthetwogroupswerecompared，thekneejointrecoveryscoresat3monthsbeforeandaftertreatment，andthegoodrateofkneejointrecovery[AmericanKneeAssociation(AKS)score，visualanalogscale(VAS)，hospitalforspecialsurgery(HSS)score，andrangeofmotion(ROM)degree]at3monthswerecompared.ResultsTherewerenostatisticallysignificantdifferencesintheanesthesiatime，operationtime，gettingoutofbedforthefirsttimeafteroperation，andhospitalizationtimebetweenthetwogroups(P>0.05).Beforetreatmentand3monthsaftertreatment，therewasnostatistical-lysignificantdifferenceinthekneejointrecovery-relatedscoresofthetwogroupsofpatients(P>0.05);3monthsaftertreatment，thekneejointrecovery-relatedscoresofthetwogroupswerehigherthanbeforetreatment，thedifferenceswerestatisticallysignificant(P>0.05).Theexcellentrateofkneejointrecoveryintheretentiongroup(96.67%)wasslightlyhigherthanthatintheRSgroup(96.00%)，andthedifferencewasnotsta-tisticallysignificant(P>0.05).ConclusionIntheselectionofprosthesesforsurgicaltreatmentofpatientswithunilateralkneeosteoarthritis，the基金项目:首都卫生发展科研专项资助项目(编号:首发2018-4025-06)
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近20年针灸治疗溃疡性结肠炎研究进展
收集Pubmed、Springer、中国知网(CNKI)、万方(WANFANG)数据库中1998-2018年有关针灸治疗溃疡性结肠炎(UC)的研究文献ꎬ检出符合要求的文献共774篇ꎬ归纳后临床研究主要分为针刺治疗、艾灸治疗、针刺与艾灸结合治疗、针灸与药物结合治疗以及腧穴特殊治疗5个方面ꎮ针灸治疗UC的作用机理主要集中在保护UC结肠黏膜、纠正UC免疫功能失常及缓解炎症、防治UC结肠纤维化、调控UC神经系统及调节UC肠道微生态ꎮ针灸可作为一种辅助治疗手段推广于UC的临床应用中ꎬ但目前研究存在疗效评价标准不统一、治疗方案不规范、缺乏辨证论治及疾病活动性评估等问题ꎬ针灸治疗UC的作用机理研究数量较多、涵盖面较广ꎬ但存在研究深度不够、缺少综合性研究等问题ꎬ这些问题都有待于在今后的研究中进一步解决ꎮ
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2种全子宫切除术对子宫肌瘤患者性功能和卵巢功能的影响对比
目的比较腹腔镜全子宫切除术和开腹全子宫切除术对子宫肌瘤患者性功能和卵巢功能的影响。方法根据手术方法不同将60例子宫肌瘤患者分成观察组和对照组，各组30例。对照组患者采用开腹全子宫切除术，观察组患者采用腹腔镜全子宫切除术。比较2组患者手术相关指标及手术前后性功能、卵巢功能及生活质量。结果观察组患者手术时间、术后肛门排气时间和住院时间均较对照组短，且术中出血量较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，2组患者血清LH和FSH水平均较术前升高，而血清E2水平较术前降低，且观察组患者血清LH、FSH和E2水平变化明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，2组患者性功能6个维度的评分均较术前升高，且观察组患者各维度评分升高幅度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。术后3个月，2组患者生活质量改善程度优于术前，且观察组患者改善程度优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论腹腔镜全子宫切除术和开腹全子宫切除术均会对卵巢功能产生损伤
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鼻烟窝皮瓣治疗腕手部皮肤软组织缺损临床疗效
目的月选取以桡动脉穿支为血管蒂的鼻烟窝皮瓣治疗，平均所选患者均无合并糖尿病等慢性疾病10.0cm。结果疗例局部皮缘青紫肿胀，1程度色泽耐磨性均正常、、操作中相比其他术式简单鼻烟窝皮瓣例皮瓣均期存活7
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目的观察年。方法选取例，按照辅助治疗方法不同将其分为研究组和对照组两组各2018例多不饱和脂肪酸)辅助治疗，对照组给予大豆油胶囊辅助治疗，均口服治疗月就诊的20192给予鱼油软胶囊(含察比较两组治疗前后营养指标果治疗前，两组营养指标后，研究组空腹血糖()()均低于治疗前，高密度脂蛋白胆固醇()和丙二醛(LDL-C高于治疗前;有统计学意义(辅助治疗3-研究组周观。血脂指标和氧化应激指标，以及治疗期间不良反应发生情况。结、治疗低密度脂蛋白胆固醇、)均均高于对照组，差异多不饱和脂肪酸和、LDL-CGSH-Px治疗期间，两组均无相关不良反应发生。结论n-3血脂指标和氧化应激指标比较差异均无统计学意义(、IR)和谷胱甘肽过氧化物酶(血糖指标、糖化血红蛋白(、型糖尿病患者可在一定程度上改善血糖血脂和氧化应激状态，从而有望减少心血管等并发症发生、HDL-C均低于对照组，胰岛素抵抗指数(、甘油三酯、FBG、HbA1c、IR、甘油三酯P>0.05P<0
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输尿管软镜及微造瘘经皮肾镜处理2~3cm肾下盏结石的对比研究
目的比较输尿管软镜(flexibleureteroscopiclithotripsy，fURSL)及微造瘘经皮肾镜碎石(miniaturizedpercutaneousnephrolithotomy，MPCNL)处理2~3cm肾下盏结石的疗效。方法回顾性分析我院2018年6月~2019年4月85例2~3cm肾下盏结石的资料。其中fURSL42例，钬激光碎石，较大的结石以取石网篮取出;MPCNL43例，F16通道，气压弹道或钬激光碎石，以涡流冲出或异物钳取出。2组术前资料差异无显著性(P>0.05)。比较2组碎石成功率及并发症。结果与MPCNL相比，fURSL一次性结石取净率低[66.7%(28/42)vs.88.4%(38/43)，χ2=5.767，P=0.016]，手术时间长[(47.2±4.1)minvs.(34.3±6.4)min，t=11.121，P=0.000]，但术中出血少[血红蛋白下降值分别为(2.68±1.26)g/L和(5.06±1.28)g/L，t=-8.637，P=0.000]，术后迟发性出血发生率低[0%(0/42)vs.14.0%(6/43)，P=0.026]，术后住院时间短[(3.1±1.1)dvs.(5.2±1.2)d，t=-8.292，P=0.000]。2组术后发热发生率差异无显著性(P>0.05)。结论fURSL与MPCNL均可以处理2~3cm肾下盏结石，MPCNL的取石效率高，fURSL的创伤小、出血少。[关键词]肾下盏结石;输尿管软镜;微造瘘经皮肾镜;钬激光文献标识:A文章编号:1009-6604(2020)01-0035-04doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2020.01.009ComparisonofFlexibleUreteroscopicLithotripsyandMiniaturizedPercutaneousNephrolithotomyforSubrenalCalyxCalculusWithaDiameterof2-3cmWangShixian，YangShuifa，YangEnming，etal.DepartmentofUrology，TheAffiliatedSecondHospitalofXiamenMedicalCollege，Xiamen361021，ChinaCorrespondingauthor:WangShixian，E-mail:qy_wangshixian@163.com[Abstract]ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofflexibleureteroscopiclithotripsy(fURSL)andminiaturizedpercutaneousnephrolithotomy(MPCNL)fortreatingsubrenalcalyxcaculuswithadiameterof2-3cm.MethodsAtotalof85patientswhounderwentfURSL(n=42)orMPCNL(n=43)forsubrenalcalyxcalculusstoneswithadiameterof2-3cmfromJune2018toApril2019wereretrospectivelyanalyzed.InGroupfURSL，aflexibleureteroscopesheathrequiredimbeddingintraoperatively.Thestonesweresmashedbyholmiumlaserlithotripsybyflexibleureteroscope.Therelativelybiggerstoneswereremovedbythereticularbasket.InGroupMPCNL，theF16operationalchannelwasused.Thestonesweresmashedbypneumaticlithotripsyorholmiumlaserlithotripsy.Thenthelittlesmashedstoneswererushedoutbyeddycurrentsorgraspingforceps.Theintraoperativeandpostoperativedataincludingstone-freerateandcomplicationswerecompared.ResultsComparedwithMPCNLgroup，fURSLgroupshowedlowerone-sessionstonefreerate(SFR)[66.7%(28/42)vs.88.4%(38/43)，χ2=5.767，P=0.016]andlongeroperationduration[(47.2±4.1)minvs.(34.3±6.4)min，t=11.121，P=0.000]，butlessintraoperativedecreaseinhemoglobin[(2.68±1.26)g/Lvs.(5.06±1.28)g/L，t=-8.637，P=0.000]，lowerincidenceofdelayedhemorrhage[0%(0/42)vs.14.0%(6/43)，P=0.026]andshorterhospitalstay[(3.1±1.1)dvs.(5.2±1.2)d，t=-8.292，P=0.000].Theincidenceofpostoperativefeverhadnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).ConclusionsfURSLandMPCNLarebotheffectiveandsafefortreatingsubrenalcalyxcaculuswithadiameterof2-3cm.MPCNLshowsmorehigherstonefreerate.However，fURSLisassociatedwithlesstraumaandlessbleeding.[KeyWords]Subrenalcalyxcaculus;Flexibleureterorenoscope;Miniaturizedpercutaneousnephrolithotomy;Holmiumlaser·53·中国微创外科杂志2020年1月第20卷第1期ChinJMinInvSurg，January2020，Vol.20.No.1*基金项目:厦门市科技局科技惠民项目(3502Z20189064)**通讯作者，E-mail:qy_wangshixian@163.com对2~3cm肾下盏结石，微造瘘经皮肾镜碎石(mini-percutaneousnephrolithotomy，MPCNL)一度是金标准手术[1]。随着技术和器械的进步，原本仅适用于<2cm肾结石的电子输尿管软镜碎石取石术(flexibleureteroscopiclithotripsy，fURSL)[2]，适应证不断拓宽，有用于处理2~3cm肾结石的报道[3，4]，但疗效有一定的争议，不同学者报道的结果不尽相同，与MPCNL的对比资料更少。fURSL在处理肾中、上盏结石方面疗效显著，缺点主要是在处理肾下盏结石时弯曲受限，导致有些肾下盏结石无法探及，应用价值有一定争议。我们自2018年2月开始采用奥林巴斯电子输尿管软镜处理2~3cm肾下盏结石。本研究回顾性分析2018年6月~2019年6月85例2~3cm肾下盏结石的资料，其中fURSL42例，MPCNL43例，探讨2种方法处理2~3cm肾下盏结石的疗效和并发症的差异。1临床资料与方法1.1一般资料病例选择标准:2~3cm肾下盏结石，不合并中、上盏结石，无中、重度肾积水(影响手术对比)，无马蹄肾、重复肾等先天畸形，术前无高热等严重感染，无出血性疾病，心肺功能可以耐受手术。排除要求体外碎石或药物排石者。85例均经彩超、腹部平片及CT检查，诊断2~3cm肾下盏结石，以CT作为最终诊断。其中78例多发，7例单发。合并轻度肾积水70例。合并泌尿系感染45例(尿白细胞升高或细菌培养阳性或伴有膀胱刺激征)，采用头孢三代或左氧氟沙星抗感染治疗，达到感染控制(尿培养无细菌生长，尿白细胞计数<50/μl)。5例有经皮肾镜碎石史，其中4例结石复发(术后5年1例，3年1例，1年2例)，1例结石残留(术后3个月)。8例有输尿管结石输尿管硬镜碎石史，术后8~65个月，(23.6±3.8)月。术前将MPCNL和fURSL的手术操作过程、目前经验与文献报道的优缺点向病人及家属讲明，由病人及家属选择手术方式。42例采用fURSL，43例采用MPCNL，2组术前资料差异均无显著性(P>0.05)，见表1，有可比性。表12组一般资料比较组别年龄(岁)性别男女结石直径(cm)轻度肾积水泌尿系感染经皮肾镜史输尿管硬镜史fURSL(n=42)46.2±4.726162.65±0.48362135MPCNL(n=43)44.6±5.224192.55±0.53342423t(χ2)值t=1.491χ2=0.325t=0.926χ2=0.645χ2=0.288χ2=0.001χ2=0.165P值0.1400.5680.3570.4220.5910.9780.6841.2手术方法fURSL:术前常规留置F6双J管2周。全麻，截石位，输尿管硬镜下拔除双J管，检查输尿管扩张情况。在斑马导丝引导下置入中国瑞邦F12/14输尿管软镜鞘，若输尿管较宽，则留置F13/15软镜鞘。沿软镜鞘插入F6奥林巴斯电子输尿管软镜，进入肾盏内观察，找到肾盂输尿管连接部，将软镜鞘放置在肾盂输尿管连接部并作为定位标志，找到肾上、中、下盏。将软镜退到软镜鞘内，200μm钬激光(9~15W)将结石从周围向中央粉末化粉碎。以取石网篮取出3mm左右结石。为防止粉末化的结石下方仍有结石残留，加大灌水压力，同时调节病人体位为头低脚高位，以利于将结石冲到肾上、中盏。仔细检查下盏有无结石残留。镜下无2mm以上结石残留时结束手术，因肾下盏在fURSL时有视野盲区，因而镜下未见2mm以上结石并不能表明就一定将结石粉碎完毕。术毕常规留置F5双J管。术后第2天复查KUB了解结石是否排净。术后2周拔除双J管，1个月复查CT明确结石是否排净。MPCNL:全麻，截石位，输尿管硬镜下逆行插入F5输尿管导管，接持续注水。改俯卧位，在超声定位下找到背侧目标盏，从穹窿部穿刺成功后，留置导丝，从F8开始扩张至F16，接肾镜。采用气压弹道或1000μm钬激光在10~15W能量下将结石击碎，以涡流冲出或异物钳取出。留置F6双J管及F14肾造瘘管。术后3天拔除导尿管，第4天复查腹部平片明确结石取净情况，第5天拔除肾造瘘管，术后2周取出双J管，术后1个月复查CT以明确结石是否排净。1.3观察指标①手术时间:fURSL从输尿管硬镜检查开始，MPCNL从彩超定位穿刺开始。②一次性结石取净率:术后1个月复查CT未见2mm以上结石。③术中出血量:以术前及术后即刻行血常规检查的血红蛋白差反映。④术后发热:术后1周内体温超过38.5℃。⑤术后迟发性出血:术后1个月内发生的尿道出血或肾造瘘管出血，估计出血量>100ml/d。1.4统计学方法采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资·63·中国微创外科杂志2020年1月第20卷第1期ChinJMinInvSurg，January2020，Vol.20.No.1料用x±s表示，2组比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。2结果2组相比，在一次性结石取净率及手术时间方面MPCNL组优于fURSL组，在术中出血量、术后住院时间、术后迟发性出血发生率方面fURSL组优于MPCNL组。2组术后发热发生率差异无显著性。见表2。fURSL组14例结石残留，其中3例结石0.8~1.2cm再次行fURSL，1例结石1.5cm行MPCNL，6例结石0.7~0.9cm行体外碎石，均排净，4例结石0.6~0.8cm动态随访。MPCNL组5例残留结石0.6~1.1cm，其中2例行fURSL，1例行体外碎石，均排净，2例动态随访。MPCNL组6例迟发出血，发生时间分别为术后当天2例，第2天2例，第5天1例，第7天1例，除1例出血量约1200ml行介入栓塞止血外，其余5例出血量200~300ml，经卧床休息及止血治疗，均治愈出院。表22组观察指标比较组别手术时间(min)血红蛋白下降值(g/L)一次取净结石术后住院时间(d)迟发性出血术后发热(>38.5℃)fURSL(n=42)47.2±4.12.68±1.2628(66.7%)3.1±1.103(7.1%)MPCNL(n=43)34.3±6.45.06±1.2838(88.4%)5.2±1.26(14.0%)4(9.3%)t(χ2)值t=11.121t=-8.637χ2=5.767t=-8.292χ2=0.000P值0.0000.0000.0160.0000.026*1.000*Fisher精确检验3讨论MPCNL是处理2~3cm肾下盏结石的有效方法。穿刺通道为F14/18，可以采用钬激光或气压弹道碎石，碎石后通过异物钳取出，或者冲水形成涡流或负压吸引将结石冲出。这种方法取石效率高，但出血较多，术中出血多会影响手术视野，进而影响手术时间及取石成功率;且MPCNL是硬镜，弯曲幅度受限，对与穿刺通道平行或近乎平行的肾盏结石往往无法探及而很难取出，因而临床有一定的不足。fURSL在处理2cm以下肾下盏结石方面的有效性与MPCNL相当[5]，但在处理2~3cm肾下盏结石的有效性方面有一定的争议。近年，随着输尿管软镜技术的发展，fURSL治疗2~3cm肾下盏结石显示出越来越好的效果[6~8]。fURSL沿人体正常管道进入肾盂、肾盏，创伤小，术中及术后出血少，住院时间短，这与我们的研究结果一致。但相比于MPCNL，fURSL也有明显的不足:一方面，fURSL仅可采用200μm钬激光碎石，碎石效率低，特别是对于质地较硬的一水草酸钙结石，因而手术时间较长;另一方面，目前配套的仅为取石网篮，仅可以取出2~4mm结石，较大及较小的结石均很难取出，取石效率低，大部分结石需要术后自行排出。虽然fURSL并不需要将粉碎的结石取出[9]，但术中取出的结石较少，术中形成的碎石会掩盖下面较大的结石，导致遗漏一部分结石。另外，因为结石较大，手术时间较长，弯曲时间较长，对输尿管软镜的损耗较大，因而增加输尿管软镜损坏几率，增加使用成本。MPCNL的一次性结石取净率明显高于fURSL，手术时间也明显缩短[10，11]。本研究也显示MPCNL的一次性结石取净率(88.4%)高于fURSL(66.7%)，主要是MPCNL通道大，手术路径短，配以气压弹道及1000μm钬激光，碎石及取石效率均高。fURSL的一次性结石取净率不及MPCNL。为了提高fURSL的结石取净率，术前认真评估十分重要。Xiao等[11]提出fURSL的结石取净率可以根据评分系统评估，包括4个方面:结石成分(CT值)、肾下盏及输尿管夹角(infundibulopelvicangle，IPA)、结石负荷(表面积)、肾漏斗部长度(renalinfundibularlength，RIL)(25mm为界)。评分越高，则结石越不易清除。Tonyal等[12]也认为结石负荷较单纯结石大小能更好地评估一次性结石取净率。Jung等[13]报道小的腹侧肾下盏结石是导致fURSL的结石取净率下降的重要因素。结石成分也是影响结石取净率的重要因素。一水草酸钙与磷酸钙结石的结石取净率明显低于二水草酸钙、磷酸镁铵及尿酸结石[14]。Jeong等[15]研究同一个外科医生采用fURSL治疗100例肾结石的资料，认为外科医生的操作熟练程度和结石密度是影响fURSL取石效率的2个重要因素。ElHamed等[16]也认为结石硬度是fURSL需要一期还是二期甚至多期处理的重要因素。Lin等[17]提出fURSL手法的改进可以提高电子输尿管软镜的使用寿命，进而提高取石率。这些均是影响fURSL取石成功率的关键因素。马蹄肾及重复肾等肾脏解剖异常也是影响fURSL效果的一个重要因素。此外，fURSL损伤小，恢复快，可以·73·中国微创外科杂志2020年1月第20卷第1期ChinJMinInvSurg，January2020，Vol.20.No.1多次手术，因而多期取石也可以增加取石成功率[18]。本研究数据显示fURSL优于MPCNL的方面在于术中及术后出血机率更低，恢复更快，住院时间更短。这与国内外大多数报道一致[19，20]。Lai等[21]认为fURSL对肾功能影响小，因而特别适合于孤立肾。综上所述，fURSL与MPCNL均可以用于处理2~3cm肾下盏结石。fURSL的结石取净率低于MPCNL，但是术中及术后出血、住院时间均优于MPCNL。采用fURSL或MPCNL处理此类结石时，不仅要考虑结石的大小，还要根据结石的CT值、IPA、肾脏解剖异常、结石成分、结石负荷、肾漏斗部长度、是否为孤立肾等因素综合选择处理方法。有时可以将两种手术方法结合起来，结石取净率更高[22]。参考文献1SablerIM，KatafigiotisI，GofritON，etal.Presentindicationsandtechniquesofpercutaneousnephrolithotomy:whatthefutureholds?AsianJUrol，2018，5(4):287-294.2BerardinelliF，ProiettiS，CindoloL，etal.AprospectivemulticenterEuropeanstudyonflexibleureterorenoscopyforthemanagementofrenalstone.IntBrazJUrol，2016，42(3):479-486.3Rodríguez-MonsalveHerreroM，DoiziS，KellerEX，etal.Retrogradeintrarenalsurgery:Anexpandingroleintreatmentofurolithiasis.AsianJUrol，2018，5(4):264-273.4李建伟，王芳，蔡芳震，等.分期输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗2~4cm肾盂结石的随机对照研究.中国微创外科杂志，2016，16(10):884-888.5FayadAS，ElsheikhMG，GhoneimaW，etal.Tubelessmini-percutaneousnephrolithotomyversusretrogradeintrarenalsurgeryforlowercalycealstonesof2cm:aprospectiverandomisedcontrolledstudy.ArabJUrol，2017，15(1):36-41.6赵金全，张丽.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石.中国微创外科杂志，2019，19(6):573-576.7ParkJ，OhS，ChoMC，etal.TheAcceptablecriterionofstoneburdenandthesignificantfactorstochooseretrogradeintrarenalstonesurgeryorminiaturizedpercutaneousnephrolithotomyforthetreatmentofrenalstones>10mm.JEndourol，2017，31(10):1012-1018.8LiMM，YangHM，LiuXM，etal.Retrogradeintrarenalsurgeryvsminiaturizedpercutaneousnephrolithotomytotreatlowerpolerenalstones1.5-2.5cmindiameter.WorldJClinCases，2018，6(15):931-935.9LeeYJ，BakDJ，ChungJW，etal.Isitnecessarytoactivelyremovestonefragmentsduringretrogradeintrarenalsurgery?InvestigClinUrol，2016，57(4):274-279.10GaoXS，LiaoBH，ChenYT，etal.Differenttractsizesofminiaturizedpercutaneousnephrolithotomyversusretrogradeintrarenalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JEndourol，2017，31(11):1101-1110.11XiaoY，LiD，ChenL，etal.TheR.I.R.S.scoringsystem:aninnovativescoringsystemforpredictingstone-freeratefollowingretrogradeintrarenalsurgery.BMCUrol，2017，17(1):105.12Tonyal爦，YlmazM，KaraaslanM，etal.Predictionofstone-freestatusaftersingle-sessionretrogradeintrarenalsurgeryforrenalstones.TurkJUrol，2018，44(6):473-477.13JungGH，JungJH，AhnTS，etal.Comparisonofretrogradeintrarenalsurgeryversusasingle-sessionpercutaneousnephrolithotomyforlower-polestoneswithadiameterof15to30mm:apropensityscore-matchingstudy.KoreanJUrol，2015，56(7):525-532.14Kl，AkandM，VanCleynenbreugelB.Retrogradeintrarenalsurgeryforrenalstones.Part2.TurkJUrol，2017，43(3):252-260.15JeongJY，KimJC，KangDH，etal.Digitalvideoscopicretrogradeintrarenalsurgeriesforrenalstones:time-to-maximalstonelengthratioanalysis.YonseiMedJ，2018，59(2):303-309.16ElHamedAMA，ElmoghazyH，AldahshouryM，etal.Singlesessionvstwosessionsofflexibleureterosopy(FURS)fordustingofrenalpelvicstones2-3cmindiameter:doesstonesizeorhardnessplayaroleinnumberofsessionstobeapplied?TurkJUrol，2017，43(2):158-161.17LinCC，WuLS，HuangSS，etal.Surgicaltechniquetoachievehighdurabilityofflexibleureteroscopes:asinglehospitalexperience.BiomedJ，2018，41(6):385-390.18ZewuZ，CuiY，FengZ，etal.Comparisonofretrogradeflexibleureteroscopyandpercutaneousnephrolithotomyintreatin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精子功能指标在辅助生殖助孕方式选择中的作用
2017精结局不同分为年1月至组IVF（n=331）。评估精子功能参数对精子常规体外受精能力的预测价值年月于我院首次行体外受精201912胚胎移植-（IVF-ET）短时受精的组受精失败或受精率:2<30%比较两组患者精子前向运动的患者为早补救卵胞浆内单精子注射（PR）、精子浓度精子正常形态率、探寻有效选择受精方式的新指标，。个周期的临床资料429组（R-ICSI）顶体酶活性、（n=98）;顶体反应、受精率（AR）、方法回根据受，的为≥30%酪氨酸磷及透明质酸结合试验（HBA）等指标采用;Logistic回归分析影响受精的独立危险因素并绘制受试者工作曲线短时酸化（ROCTP（TP）曲线HBAHBA评估各项危险因素对）IVF比较均无显著性差异。组患者的精子浓度受精率的预测价值结果两组患者精子的正常形态率（P>0.05）;R-ICSI回归分析显示精子，PR、IAR和的曲线下面积（Pre-1）为IVFHBA分别为（AUC）0.66、0.62、0.640.70。和、PR、诱发顶体反应（IAR）受精率的独立危险因素和（P<0.05）。Logistic和联合预测新变量，顶体酶活性、自发、均显著低于短时和组ARIVF曲线显示精子精子功能指标中PR、IAR、和IARHBA;ROC结论受精率的独立危险因素是影响IVF[关键词][中图分类号]R321;R711.6[文献标识码]A其对辅助生殖助孕方式的选择有一定指导意义，受精率透明质酸结合率-短时受精受精失败顶体反应精子;;;;。EffectofspermfunctionparametersonselectionofassistedreproductivemethodsXUShi-yan，TUWen-jiao，ZHUKe-heng，LIUYu*DepartmentofFamilyPlanning，ShenzhenPeople`sHospital（TheSecondClinicalMedicalCollege，JinanUniversity;TheFirstAffiliatedHospital，SouthernUniversityofScienceandTechnology），Shenzhen518020[Abstract]Objective:Toevaluatethevalueofspermfunctionparameterstopredictfertilizationrateinvitro，andexplorenewindicatorsforselectingfertilizationmethod.Methods:Theclinicaldataof429IVFcyclesinitiallyperformedinShenzhenPeople`sHospitalfrom2017to2019wereretrospectivelyanalyzed.Thecyclesweredividedintotwogroupsaccordingtotheoutcomeoffertilization:earlyrescueICSI（R-ICSI）group（n=98）forpatientswithfertilizationfailureorfertilizationrate<30%;short-termIVFgroup（n=331）forpatientswithfertilizationrate≥30%.Thespermprogressiverate（PR），spermconcentration，spermnormalmorphologyrate，acrosinactivity，acrosomereaction（AR），tyrosinephosphorylation（TP）andspermhyaluronicacidbindingassay（HBA）werecomparedbetweenthetwogroups.LogisticregressionanalysiswasusedtoanalyzetheindependentriskfactorsofIVFfertilization.Thereceiveroperatingcurve（ROCcurve）wasdrawntoevaluatethepredictivevalueofriskfactorsforIVFfertilizationrate.Results:Therewerenosignificantdifferencesinspermnormalmorphologyrate，acrosinactivity，spontaneousARandTPbetweentheR-ICSIgroupandtheshort-termIVFgroup（P>0.05）.Thesperm收稿日期[作者简介[修回日期]2020-09-12;[许世艳女，山东聊城人，]]2020-10-23博士研究生，主管技师，遗传学专业，.（*通讯作者，Email:90098687@sina.com）·833·生殖医学杂志2021年月第卷第期3303concentration，PR，inducedacrosomereaction（IAR）andHBAintheR-ICSIgroupweresignificantlylowerthanthoseinshort-termIVFgroup（P<0.05）.LogisticregressionanalysisshowedthatspermPR，IARandHBAweretheindependentriskfactorsofIVFfertilizationrate.Furthermore，ROCcurveshowedthattheareaunderthecurve（AUC）ofPR，IAR，HBAandnewcombinationvariable（Pre-1）were0.66，0.62，0.64and0.70.Conclusions:Amongthespermfunctionparameters，IARandHBAareindependentriskfactorsforIVFfertilizationrate，whichhavecertainguidingsignificanceforselectingassistedreproductionmethod.Keywords:Short-termfertilization;Fertilizationfailure;Fertilizationrate;Spermhyaluronicacidbindingassay;Acrosomereaction（JReprodMed2021，30（03）:337-342）周期的在常规体外受精低受精率是不可避免的低受精率占（IVF）助孕过程中受精失败及其中完全受精失败率约为，IVFIVF5%~20%[1-2]。低受精和完全不受精的原因尚未明确。而完全受精失败，这些都将影响助孕效，短时受的患者实施早补救卵5%~10%，造成常规低受精导致卵母细胞的利用率降低导致患者的助孕过程提前终止果并造成患者精神及经济的双重负担精后对第胞浆内单精子注射在没有扩大ICSI低受精的发生率（EarlyRescueICSI，R-ICSI），R-ICSI指征的前提下降低了受精失败和，深受辅助生殖业界学者的欢迎，极体数量少于。IVF30%2。，，。IVFIVF如果对每个受精失败与否的主要方式有学者发现短时受精会影响受精卵原核发育并观察短时受精情况成为导致多精受精比例增加[3]。预测但短时受精可，能因为卵母细胞老化错过最佳受精时机而导致胚胎发育受影响周期都行早期去颗所以我粒细胞势必会加重实验室人员的工作压力们需要探寻预测受精失败的生物标志物以指导胚胎实验室人员为患者选择最佳助孕方式防止受精失在临床败的发生同时又能不过度使用短时受精，但很难上虽然精液常规检查提供了有价值的资料预测精子的受精能力也很难判断可能存在的受精仅依据常规精液参数很难选择最佳助孕方式障碍。或因此寻找可靠的精子功能指标是必ICSI），（IVF目前生殖医学界研究较多的有精子形态学检要的查但精液常规和精子，形态等传统分析项目并不能满足临床深层次评价精子质量的需求增加受孕通过探寻新的预测受精失败与否的潜在的成功率，生物标志物来选择有效助孕方式已成为一种趋势本研究回顾性分析我院生殖中心首次行。月于1短时受精患者的临床资。顶体酶活性、为减轻患者的经济负担碎片率等、DNA20172019月至12年年。，。、，IVF筛选影响，在分析男性精液常规参数的基础上比较精子功，受精的曲旨在探讨这些指标单独或联合评估男性生育力进而为选择最佳受精方式提，料能指标与受精率之间的关系独立危险因素线及供一些实验室依据并绘制受试者工作曲线受精率的价值（ROCIVFIVF），，。资料与方法一研究对象、回顾性分析院生殖中心首次行纳入标准;（3）排除标准枚数果受精失败≥4。。年月至年月于我20171短时受精夫妇的临床资料201912IVF女方年龄。女方获卵:（1）男性患者均有精子功能指标的数据结排除卵母细胞未成熟或异常导致的:;（2）≤45岁本研究共纳入个周期429分为2组受精失败或受精率:受精率≥30%主要试剂及仪器、的为短时<30%的为组IVF（n=98），二二氧化碳培养箱计算机辅助精子分析仪根据受精结局不同，组R-ICSI（n=331）。日本（AMP-30D，Astec，），SCA5（Computer-AidedSemenAnal-相差荧光显微镜（OLYMPUS辉光型化学发光照度计（FB12，精子顶体酶活性测定试剂盒诱发、），），西班牙日本ysis，CASA，BX51，Olympus，德国Berthold，精子顶体反应）;（AcrosomeReactionAfterIonophore精子酪氨酸磷酸化精子-试剂盒等均购自深圳市博检测试剂盒challenge，ARIC）精子染色试剂盒（TP）、透明质酸结合试验锐德生物科技有限公司输卵管缓冲液（Diff-Quik）、检测试剂盒（HBA）、1023，Sage，），IVF（ART-1020，Sage，美国;IVF授精液三研究方法、精液常规及形态学分析1.男方检测前均须禁:（ART-美国）。生殖医学杂志2021年月第卷第期3303·933·于37℃、5%CO2培养箱中获能，含有活动精子的培养液0.8~1.0ml涂片、结合物自然干燥过夜反应固定覆以、单克隆抗体TP，在荧光显微镜下观察结果，。-FITC吸取最上层洗涤精子后2h，，:两组患者一般资料精子正常形态率4℃观察指标精子浓度及、等子6.PR、AR、TP精子数HBA孔活动精子总数。HBA）×100%;AR×100%;反应的精子数量发生率/“T”孔活动精子总数=诱发管中发生AR×100%;TP“C”发生率被观察的精子总数管中发生精子总数量/子数/计数的精子总数精子数四统计学方法、采用计数的精子总数被观察精子总数/SPSS16.0×100%。PR×100%，×100%。、男性患者精、顶体酶活性、孔被结合=（“T”孔被结合精子数/发生率-“C”诱发顶体反应的精子数量自发=/发生率（IAR）诱发管中自发AR自发管中被观察的发生的精子数前向运动精率正常正常精子率TP=/==±计数资料以率，量资料以均值检验用多因素功能指标对LogisticIVF标准差软件进行数据统计学分析计。表示均数比较采用（珚x±s），t表示相关危险因素分析采（%），曲线评价精子回归分析并得出影响，为差异有统计。ROC受精率的诊断效能。P<0.05。结果通过手淫法对精液标本进行采集SCA5按照第;欲2~7d，液化后应用常规分析5实验室手册[4]标准力精子活动率、精子WHO版分析精液量，前向运动精子待标本，计算机辅助精子分析仪实施精液人类精液检查与处理精子活非前向运动精子形态学分析采用等[5]的标准法进行精子浓度、（PR）+按照及精子形态（NP）]法染色;[、，KrugerDiff-Quik形态分类计数。苯甲酰顶体酶活性定量采用固相:。，N-α-2ml0.5ml4ml，（BAPNA）内完成检测硝酰基苯胺离心后制成-ρ-在锥形离心管中加入，2.-DL-精胺酸法检测精子顶体酶活性新鲜精液以及精子洗液收集约精子悬液7.5×106个精子后按照精子顶体酶活性测定试剂盒要求在孔“T”精液会自然扩散到片，内加入液化的精液）60min所有步骤均严格按照试剂盒说明书要3.HBA:即在包被有透明质酸的载玻片表面的，盖上盖玻测定孔（10μl，室温反应，用普通光学显微镜或相差显微镜观察记录精子尾部持续鞭打但头部被成熟500结合在玻片表面难以自由前行的精子数量精子个活动精子求进行检测对照孔10min“C”孔内后（），，（试剂盒的操作要求，1×106个度调整至条件下孵育/mlA231873h，诱发CO2、37℃入钙离子载体管不加钙离子载体但同步孵育涤精子记镜下分别观察并计数将:固定、过夜检测（PSA-FITC）4℃自然干燥、涂片、检测。1ml5.TP无菌试管中小心加入，1.2ml后等分成管放置于，215min（以诱导精子获能诱发管5%一管加;另一洗15min（），以豌豆凝集素荧光标，在荧光显微），自发管状况AR，液化的新鲜精液放入获能培养液后5ml放置，）。4.精子顶体反应检测检测将密度梯度法提取后的精子浓（AR）ARIC依照:IVF学意义受精率的最佳截断值一两组患者临床资料比较、两组中女方一般资料比较1.与短时:IVF组相比，R-ICSI组女方的不孕年限显著增长基础体重指数两组的年龄、总促性腺激素0.05），LH、E2、卵数等比较均无显著性差异（Gn）（BMI）、用量使用天数、Gn表（P>0.05）（1）。（P
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输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能、术后疼痛的影响
目的探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能。方法选取我院45痛的影响方式的不同分为研究组管切开取石术运载蛋白(。血肌酐(、年月201711例和对照组48比较两组排石效果，手术相关指标，术前和术后))]水平，术后)血尿素(、1d年术后疼、例输尿管上段嵌顿性结石患者，根据治疗-2019例，研究组采用输尿管镜钬激光碎石术，对照组采用腹腔镜下输尿肾功能指标[中性粒细胞明胶酶相关脂质月收治的932。，SCrVASP<0.05P>0.051dNGAL12、24、48h研究组术前与术后)较术前升高(NGAL)评分，以及术后并发症发生情况BUN。结果研究组手术时间)。visualanalogue住院时间均短于对照组，术中出血量、个月结石复发率比较差异均无统两组一次性排石率及术后)，对照组scale少于对照组，差异均有统计学意义(计学意义(仅术后。，差异均有统计学两组术后疼痛情况随着时间的延长而逐渐减轻，意义(研究组P<0.05术后并发症总发生率为。结论虽输尿管镜下钬激光碎石术与腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的排石效果相当，但前者对机体创伤小评分均低于对照组，差异均有统计学意义()明显低于对照组术后并发症总发生率比较差异均无统计学意义();且研究组术后相同时间组间比较，仅研究组1d评分术后术中出血量少，有利于减轻患者术后疼痛、保护肾功能，且术后并发症少、手术时间短、1dNGAL、SCr、BUN低于对照组();两组术后P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P<0.0516.67%4.44%48h<24h
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非小细胞肺癌EGFR非经典突变患者不同治疗方案疗效分析
目的:探讨不同治疗方案对表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)非经典突变的非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)患者的疗效及安全性的差别。方法:回顾分析我科2016年4月~2019年4月首次确诊的406例EGFR阳性ⅢB及Ⅳ期非小细胞肺癌患者中EGFR非经典突变的68例患者(16.7%)的临床资料。患者均采用表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitor,EGFR-TKI)(吉非替尼或阿法替尼、奥希替尼)或化疗(腺癌使用培美曲塞+顺铂、鳞癌使用紫杉醇+顺铂)治疗。分析临床特点、不同治疗方案的疗效及安全性差别。结果:68例EGFR非经典突变患者中G719X及其复合突变和L861Q突变患者占比最多,各为13例(19.1%)、其次为20外显子插入突变10例(14.7%)。非经典突变患者中男性占比高于女性(51.5%vs48.5%,P=0.037)。吸烟患者占比发生率高于非吸烟患者(57.4%vs42.6%,P=0.001)。疗效方面:非经典突变患者服用一代EGFR-TKI的中位无进展生存期(progression-freesurvival,PFS)优于化疗(11.67个月vs5.01个月,P=0.021),对于EGFR-TKI治疗,疗效最好的靶点是p.A864V,其次为19Del联合L858R突变,PFS均值可达27.00个月和21.51个月,化疗疗效最好的靶点是19Del联合L858R突变,PFS均值为10.00个月。EGFR-TKI不良反应总体低于化疗,仅皮肤不良反应、口腔粘膜炎发生率高于化疗。结论:EGFR非经典突变患者占比不容忽视,且好发于吸烟男性患者。EGFR-TKI治疗EGFR非经典突变患者的疗效明显优于化疗,且不良反应更少。[关键词]非小细胞肺癌;EGFR非经典突变;EGFR-TKI;化疗[中图分类号]R734.2;R730.53引文格式:ZhengJ,HanR,ZhuMX,etal.Curativeeffectofdifferenttreatmentreginmensfornon-smallcelllungcancerpatientswithEG-FRnon-classicalmutation[J].JCancerControlTreat,2019,32(9):800-806.[郑杰,韩睿,祝梦晓,等.非小细胞肺癌EGFR非经典突变患者不同治疗方案疗效分析[J].肿瘤预防与治疗,2019,32(9):800-806.]CurativeEffectofDifferentTreatmentReginmensforNon-SmallCellLungCancerPatientswithEGFRNon-ClassicalMutationZhengJie,HanRui,ZhuMengxiao,LiuZhulin,TangHuan,WangYuboDepαrtmentοƒRespirαtοryαndCriticαlCαreMedicine,theThirdAƒƒiliαtedHοspitαl(DαpingHοspitαl)οƒtheThirdMilitαryMedicαlUniversityαndtheReseαrchInstituteοƒSurgeryοƒtheAcαdemyοƒMilitαryMedicαlScience,Chοngqing400042,ChinαCorrespondingauthor:WangYubo,E-mail:835860852@qq.com[Abstract]Objective:Todiscussthecurativeeffectandsafetyofdifferenttreatmentregimensfornon-smallcelllungcancer(NSCLC)patientswithnon-classicalmutationsinepidermalgrowthfactorreceptor(EGFR).Methods:Atotalof68patients(16.7%)withnon-classicalmutationsamong406EGFR-positivepatientsfirstlydiagnosedwithstageIIIBandIVNSCLCinourdepartmentfromApril2016toApril2019wereselectedforretrospectiveanalysis.EGFR-tyrosinekinasein-hibitor(EGFR-TKI),namely,gefitinib,afatinib,oxytiniborchemotherapy(pemetrexedandcisplatinforadenocarcinoma,paclitaxelandcisplatinforsquamouscellcarcinoma)wereused.Differencesintheirclinicalcharacteristics,curativeeffectandsafetywereanalyzed.Results:Among68patientswithnon-classicalmutationsinEGFR,therewere13patients(19.1%)withG719Xanditscomplexmutations,13patients[收稿日期]2019-05-23[通讯作者]△王玉波,E-mail:835860852@qq.com[修回日期]2019-08-20肿瘤预防与治疗2019年9月第32卷第9期JCancerControlTreat,September2019,Vol.32,No.9·108·withL861Qmutations(19.1%),and10patientswith20exoninsertionmutations(14.7%).Theincidenceofnon-classi-calmutationswashigherinmenthanthatinwomen(51.5%vs48.5%,P=0.037).Smokersweremorethannon-smokers(57.4%vs42.6%,P=0.001).PFSofpatientswithnon-classicalmutationstreatedwithfirst-generationEGFR-TKIwassuperiortothatofpatientstreatedbychemotherapy(11.67monthsvs5.01months,P=0.021).ForEGFR-TKItherapy,theoptimaltherapeutictargetwasp.A864V,followedby19DelcombinedwithL858Rmutation,withmeanPFSof27.00and21.51months.Forchemotherapy,theoptimaltherapeutictargetwas19DelcombinedwithL858Rmutation,withmeanPFSof10.00months.TheoverallincidenceofadversereactionsofEGFR-TKIwerelowerthanthoseofchemotherapy,andincidencesofskinadversereactionsandoralmucositisintheEGFR-TKIgroupwerehigherthanthoseinthechemotherapygroup.Conclusion:Theproportionofpatientswithnon-classicalmutationsinEGFRisnotlow.Higherincidenceisseeninsmokingmalepatients.ThecurativeeffectofEGFR-TKIonpatientswithnon-classicalmutationsinEGFRissuperiortothatofchemotherapy,andEGFR-TKIcausesfeweradversereactions.[Keywords]Non-smallcelllungcancer;EGFRnon-classicalmutation;EGFR-TKI;Chemotherapy肺癌在全球癌症中的发病率、死亡率高居首位[1]。多数患者就诊时已是晚期[2]。研究报道EG-FR突变在大约10%~30%的非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)中被发现[3-4],表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂(epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitor,EGFR-TKI)为EGFR阳性的患者带来好的疗效及安全性[5]。但是,EGFR非经典突变患者的获益有限。EGFR非经典突变指EGFR阳性患者中除外19号外显子缺失和21号外显子L858R的靶点突变[6]。近年来国内外大量研究均聚焦于EGFR经典突变患者,对于非经典突变患者的关注较少,目前国内外发现非经典突变的比例约15%~20%。我科2016年4月~2019年4月首次确诊的ⅢB及Ⅳ期非小细胞肺癌患者1560例,基因检测提示EGFR阳性患者406例,其中EGFR非经典突变患者68例(16.7%)。可见该人群并不少见。本文分析68例EGFR非经典突变患者的临床特点、治疗方法、疗效及药物安全性等指标,探讨EGFR-TKI与化疗对NSCLC非经典突变患者治疗疗效及安全性的差异。1材料与方法1.1临床资料本研究纳入2016年4月~2019年4月在陆军特色医学中心呼吸与危重症科收治的ⅢB及Ⅳ期经病理学或细胞学确诊为NSCLC的患者1560例,所有患者均接受了基因检测。1.2EGFR突变分析624例(40%)患者行突变扩增系统(amplifica-tionrefractorymutationsystem,ARMS)检测,均取材组织检测。936例患者行二代基因测序(next-gener-ationsequencing,NGS)检测(60%),其中234例为血液检测,702例为肺癌组织检测。1.3疗效评估EGFR阳性患者均依据NCCN指南推介一线首选EGFR-TKI治疗,与患者沟通后,68例EGFR非经典突变患者中48例选择EGFR-TKI治疗且资料完整纳入疗效统计。9例患者因经济原因拒绝使用EGFR-TKI选择全身化疗且资料完整纳入疗效统计。本文化疗前均与患者签署化疗知情同意书。EGFR-TKI治疗患者每两个月进行随访,化疗患者每两周期随访,行胸腹部CT、头颅磁共振、全身骨扫描影像检查,作为疗效评估的依据。同时检测肝肾功、电解质、心电图、血常规指标,根据CTCAE4.03版评估用药安全性。根据实体瘤反应评价标准(RECIST1.1)作为完全缓解(completeresponse,CR)、部分缓解(partialresponse,PR)、疾病稳定(sta-bledisease,SD)、疾病进展(progressivedisease,PD)的评价依据。客观缓解率(objectiveresponserate,ORR)为CR+PR,疾病控制率(diseasecontrolrate,DCR)为CR+PR+SD。无进展生存期(progressfreesurvival,PFS)定义为从疾病治疗开始到疾病进展、死亡或末次随诊的时间。1.4统计分析数据分析均采用SPSS(20.0版)分析软件。临床特点定性资料比较用卡方检验,期望频数<5的用Fisher精确检验。PFS采用Kaplan-Meier法分析,各组间比较采用log-rank检验或Wilcoxon秩和检验。双侧P值<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床特点1560例NSCLC患者中,EGFR检测结果阳性者406例,其中经典突变患者338例(83.3%),非经35(51.5%)33(48.5%)39(57.4%)29(42.6%)EGFRnon-classicalmutation(N=68)59±10.61·208·典突变68例(16.7%)。经典突变患者平均年龄(60±9.66)岁,非经典突变患者平均年龄(59±10.61)岁,经典突变中女性患者人数为男性患者的1.64倍(62.1%vs37.9%),而非经典突变中男性占比高于女性(51.5%vs48.5%),P=0.037。经表1不同临床特征患者EGFR突变情况Table1.EGFRMutationsinPatientswithDifferentClinicalCharacteristicsVariableAge(year)SexMaleFemaleSmokinghistoryYesNoPathologicaltypeAdenocarcinomaSquamouscellcarcinomasOthersStageIIIb4(5.8%)IV64(94.2%)EGFR:Epidermalgrowthfactorreceptor.2.2EGFR非经典突变分布比例68例EGFR非经典突变患者各靶点的分布比例,其中G719X及其复合突变及L861Q突变最多见,各为13例(19.1%),其次为20外显子插入(10例,14.7%),L858R复合型突变占比位于第4位(8例,11.8%),T790m复合型突变仅7例(10.3%),G719A为5例(7.4%),19Del联合L858R突变4例(5.9%),S768I突变占比较少(3例,4.4%),其他突变还有p.A289T、p.G719C、p.V765M、p.A864V、p.R671P各1例(图1)。64(94.2%)2(2.9%)2(2.9%)128(37.9%)210(62.1%)79(23.4%)259(76.6%)330(97.6%)6(1.8%)2(0.6%)图1EGFR非经典突变分布比例Figure1.DistributionRatioofNon-ClassicalEGFRMuta-tions肿瘤预防与治疗2019年9月第32卷第9期JCancerControlTreat,September2019,Vol.32,No.9典突变中非吸烟患者发生率为吸烟患者的3.27倍(76.6%vs23.4%),而非经典突变中吸烟患者占比高于非吸烟患者(57.4%vs42.6%,P=0.001)。非经典突变和经典突变的病理类型、临床分期差异无统计学意义(表1)。EGFRclassicalmutation(N=338)60±9.66Z/x20.6994.358P0.4920.03731.705<0.0013.6340.1620.6070.26515(4.4%)323(95.6%)2.3疗效分析68例非经典EGFR突变患者中57例接受规范治疗且资料完整纳入疗效分析,其中48例患者接受EGFR-TKI治疗,9例患者接受化疗(图2)。疗效结果提示:接受一代EGFR-TKI治疗患者的中位PFS优于化疗(11.67月vs5.01月,P=0.021)(图3)。因接受二代及三代EGFR-TKI治疗的EGFR非经典突变患者样本量小,且大部分患者用药时间较短,数据缺乏说明力,故未比较中位PFS。对比EGFR非经典复合突变与单一突变,无论EGFR-TKI治疗还是化疗,复合突变的中位PFS优于单一突变(8.35月vs4.00月,P=0.027)(图4)。进一步分析EG-FR-TKI治疗与化疗各靶点PFS均值情况,EGFR-TKI治疗中PFS均值最长的靶点为p.A864V(27.00月)、其次为19Del联合L858R突变(21.51月),而20ins、S768I、V765M的PFS均值均在3.00个月以下,化疗PFS均值最长的靶点为19Del联合L858R突变,可达10.00个月(图5)。但由于部分非经典突变例数仅1例,故还需临床大样本数据进一步验证。比较EGFR-TKI与化疗的ORR与DCR,ORR肿瘤预防与治疗2019年9月第32卷第9期JCancerControlTreat,September2019,Vol.32,No.9方面一代、二代、三代EGFR-TKI均较化疗表现更好,DCR方面除三代EGFR-TKI略低于化疗外,一代·308·与二代EGFR-TKI的DCR均高于化疗。尤其二代EGFR-TKI的DCR达到88.8%(表2)。图2EGFR非经典突变治疗情况Figure2.TreatmentofNon-ClassicalMutationsofEGFR图3一代EGFR-TKl治疗与化疗PFS比较Figure3.PFSafterFirstGenerationEGFR-TKlTherapyandChemotherapy图4复合突变与单一突变PFS比较Figure4.PFSofPatientswithEGFRComplexMutationandSingleMutation图5靶向治疗不同靶点PFS均值及化疗不同靶点PFS均值Figure5.MeansofPFSatDifferentTargetsinEGFR-TKlTherapyorChemotherapyEGFR-TKI的腹泻、恶心、呕吐、药物性肝损害肿瘤预防与治疗2019年9月第32卷第9期JCancerControlTreat,September2019,Vol.32,No.9(drug-inducedliverinjury,DILI)及中性粒细胞减少发生率更低,尤其在恶心、呕吐和中性粒细胞减少上安全性优于化疗,差异有统计学意义。口腔粘膜炎和皮肤不良反应发生率高于化疗。皮肤不良反应主要表现为皮疹和甲沟炎。EGFR-TKI发生1例Ⅲ~Ⅴ级DILI,2例Ⅲ~Ⅴ级皮肤不良反应。化疗发生Ⅲ~Ⅴ级恶心呕吐、粒细胞减少不良反应各1例(表4),经对症治疗后不良反应均得到缓解。阿法替尼治疗患者中有1例因2级腹泻症状暂停用药3天,症状缓解后恢复原剂量继续服药。尽管EGFR-TKI的血液系统不良反应有4例,但均为1级,不影响患者继续用药。·408·不同靶点疗效方面,因S768I突变仅3例、p.A289T、p.G719C、p.V765M、p.A864V、p.R671P仅各1例,故这8例非经典突变患者未纳入不同靶点疗效分析。本文分析49例不同靶点疗效数据,19Del联合L858RORR最高,高达100%,其次为G719X及其复合突变、L858R复合型及G719A突变均为50%,最差的T790m复合型突变和20ins的ORR均仅有16.7%。L858R复合型突变、19Del联合L858R患者的DCR达100%,其次是G719A为75.0%,较差的有T790m复合型突变和20ins的DCR均为33.3%(表3)。2.4安全性表2非经典突变患者不同治疗方式疗效评估Table2.TherapeuticEvaluationofDifferentTreatmentsforPatientswithNon-ClassicalMutationsORRTreatmentFirst-generationTKI57.1%33.3%Second-generationTKI27.3%Third-generationTKIChemotherapy22.2%CR:Completeresponse;PR:Partialresponse;SD:Stabledisease;PD:Progressivedisease;ORR:Objectiveresponserate;DCR:Diseasecontrolrate;TKI:Tyrosinekinaseinhibitor.表3非经典突变不同靶点疗效分析Table3.TherapeuticanalysisofDifferentTargetsforNon-ClassicalMutationSDNon-classicalmutationsiteofEGFRG719Xanditscomplex2120ins4L861Q1G719AL858Rcomplexmutation4019DelcombinedwithL858RmutationT790mcomplexmutation1EGFR:Epidermalgrowthfactorreceptor;CR:Completeresponse;PR:Partialresponse;SD:Stabledisease;PD:Progressivedisease;ORR:Objectivere-sponserate;DCR:Diseasecontrolrate.表4EGFR-TKl治疗与化疗相关副作用比较Table4.AdverseEffectsofEGFR-TKlandChemotherapyDCR70.0%33.3%63.6%75.0%100.0%100.0%33.3%ORR50.0%16.7%27.3%50.0%50.0%100.0%16.7%DCR67.90%88.80%63.63%66.60%CR0000000PR5132441PD3441004n106114846n289119CR0000PR16332SD3544PD9143n,%EGFR-TKIEGFR-TKI(n=48)GradeⅠ-Ⅴ9(18.8)6(12.5)4(8.3)15(31.3)3(6.3)4(8.3)DiarrheaNausea/vomitingDILIAdverseskinreactionsOralmucositisNeutropeniaEGFR-TKI:Epidermalgrowthfactorreceptor-tyrosinekinaseinhibitor;DILI:Drug-inducedliverinjury.GradeⅢ-Ⅴ001(2.1)2(4.2)00ChemotherapyChemotherapy(n=9)GradeⅠ-Ⅴ4(44.4)4(44.4)2(22.2)1(11.1)03(33.3)GradeⅢ-Ⅴ01(11.1)0001(11.1)PGradeⅠ-Ⅴ0.0920.0210.2130.2170.4410.036肿瘤预防与治疗2019年9月第32卷第9期JCancerControlTreat,September2019,Vol.32,No.93讨论传统观念认为EGFR19号外显子缺失和21号外显子L858R点突变以外的EGFR突变阳性患者LSCLC发生率低,故称之为EGFR非经典突变。但LUX-Lung2/3/6研究[7]发现接受阿法替尼治疗的600例患者中,有75例(12.0%)患者为EGFR非经典突变。广东省人民医院及中国台湾Shen等[8-9]的研究也发现EGFR非经典突变发生率为12.0%和15.5%。Lgnatius等[10]通过全基因组测序(CGP)发现5240例EGFRNSCLC患者中非经典突变率达23.0%。因此,研究者发现随着检测技术的升级,EGFR非经典突变人群并不少见。通过进一步的分析发现,吸烟的男性患者是EGFR非典型突变的高发人群[8],这与本研究的结果一致。化疗目前对于EGFR非经典突变患者的治疗处于瓶颈状态,中位PFS仅5个月左右,EGFR-TKI问世改变了这一格局。EGFR-TKI是当前治疗EGFR阳性NSCLC患者的最优选择。Xu等[11]发现使用一代EGFR-TKI药物可较化疗明显改善EGFR非典型突变患者总生存时间。在Tu的研究中[8],除20外显子插入和T790M复合突变外一代EGFR-TKI的疗效明显优于化疗,中位PFS时间延长了6.1个月(11.6个月vs5.5个月)。另一项纳入814例EGFR和/或ALK阳性肺腺癌患者的研究提示,一代EGFR-TKI对EGFR复合非经典突变的PFS及OS优于单一非经典突变患者[12]。进一步研究发现,L858R复合突变的患者的ORR、PFS及OS更好(75%、15.2个月及27.2个月),其次是G719X阳性患者,其PFS为11.6个月[8]。综上结果提示一代EGFR-TKI对治疗EGFR非典型突变患者取得一定疗效。本中心研究也验证了这一结果,一代EG-FR-TKI中位PFS优于化疗(11.67个月vs5.01个月)。但对于非经典突变,不同突变靶点,疗效也不一样,例如19Del联合L858R与20ins、T790m相比无论ORR、DCR、PFS都有更好的表现。对于疗效欠佳的靶点,近年除了使用一代EGFR-TKI对患者的治疗做出探索,对二、三代EGFR-TKI也做了很多尝试。体外研究显示,阿法替尼对Del18、E709K、G719A、Del19所需浓度最低,疗效最强[13]。有临床研究指出,阿法替尼治疗67例非经典突变患者中,61例患者的病灶出现不同程度的缩小[7]。一项西班牙多中心研究回顾了2012年至2017年23家研究机构的阿法替尼疗效数据,发现复合突变的OS·508·达28.8个月,单一突变的OS也达19.9个月[14]。阿法替尼对于复合突变的疾病控制率达85%,对单一突变的疾病控制率也达75%。关于奥希替尼的研究发现,对多种类型20外显子插入突变患者,奥希替尼表现出较好的效果[15],而一、二代EGFR-TKI则具有一定的抗性[16-18]。有研究指出奥希替尼对原发T790M或20外显子插入的敏感突变疗效优于一代[19]。一项基础实验通过比较厄洛替尼、阿法替尼和奥希替尼对体外表达突变型EGFR的人肺癌细胞株Ba/F3细胞的作用,发现对第一代EGFR-TKI耐药的20外显子插入突变Y764_V765insHH、A767V769dupASV、D770_N771insNPG,奥希替尼和阿法替尼表现出较好的效果[20]。但本研究中接受二代及三代EGFR-TKI治疗的EGFR非经典突变患者样本量小,且大部分患者用药时间较短,数据缺乏说明力,还需进一步扩大样本长时间观察其疗效。安全性方面,EGFR-TKI总体较化疗副反应更低,特别在消化系统及血液系统毒性方面优势明显。有研究提示[21]EGFR-TKI导致腹泻的原因可能与氯离子的过度分泌相关,但确切机制还未明确。EGFR-TKI极大地提高了EGFR非经典突变患者依从性、疗效及生活质量。随着学界对EGFR非经典突变的关注,检测技术的不断升级,EGFR非经典突变患者不再是少数人群。检测技术的多样化、简易化为动态检测患者基因状态提供了可行性[22]。EGFR-TKI仍是目前该类患者最主要的治疗手段,治疗精准、疗效确定,且安全可靠。目前有国内外研究指出二代及三代EG-FR-TKI疗效优于一代EGFR-TKI。但尚缺乏二代与三代EGFR-TKI的临床对比研究。因此,二代对比三代EGFR-TKI的大样本量、前瞻性的临床研究结果值得我们期待。作者声明:本文全部作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任;并承诺论文中涉及的原始图片、数据资料等已按照有关规定保存,可接受核查。学术不端:本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统的学术不端检测。同行评议:经同行专家双盲外审,达到刊发要求。利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。文章版权:本文出版前已与全体作者签署了论·608·文授权书等协议。[参考文献][1]MeganemH,SocianuRM,BouchaabH,etal.Thenewmanage-mentoptionsforlungcancerintheimmunotherapyera[J].RevMedSuisse,2019,15(651):1032-1037.[2]JacobsenMM,SilversteinSC,QuinnM,etal.Timelinessofaccesstolungcancerdiagnosisandtreatment:Ascopingliteraturereview[J].LungCancer,2017,112:156-164.[3]CancerGenomeAtlasResearchNetwork.Comprehensivemolecu-larprofilingoflungadenocarcinoma[J].Nature,2014,511(7511):543-550.[4]JannePA,JohnsonBE.Effectofepidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinasedomainmutationsontheoutcomeofpatientswithnon-smallcelllungcancertreatedwithepidermalgrowthfactorre-ceptortyrosinekinaseinhibitors[J].ClinCancerRes,2006,12(14Pt2):4416s-4420s.[5]ZhangC,LeighlNB,WuYL,etal.Emergingtherapiesfornon-smallcelllungcancer[J].JHematolOncol,2019,12(1):45.[6]MitsudomiT,YatabeY.Mutationsoftheepidermalgrowthfactorreceptorgeneandrelatedgenesasdeterminantsofepidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitorssensitivityinlungcancer[J].CancerSci,2007,98(12):1817-1824.[7]YangJC,SequistLV,GeaterSL,etal.Clinicalactivityofafatinibinpatientswithadvancednon-small-celllungcancerharbouringuncommonEGFRmutations:acombinedpost-hocanalysisofLUX-Lung2,LUX-Lung3,andLUX-Lung6[J].LancetOncol,2015,16(7):830-838.[8]TuHY,KeEE,YangJJ,etal.Acomprehensivereviewofuncom-monEGFRmutationsinpatientswithnon-smallcelllungcancer[J].LungCancer,2017,114:96-102.[9]ShenYC,TsengGC,TuCYetal.ComparingtheeffectsofafatinibwithgefitiniborErlotinibinpatientswithadvanced-stagelungade-nocarcinomaharboringnon-classicalepidermalgrowthfactorrecep-tormutations[J].LungCancer,2017,110:56-62.[10]LgnatiusSH,SirajMA,JeffreyB,etal.Characterizationof1,233NSCLCswithnon-del19/L858REGFRmutations(EGFRm)usingcomprehensivegenomicprofiling(CGP)[C].Chicago,A-mericanSocietyofClinicalOncology,2018,AnnualMeetingNo:9040.[11]XuJ,JinB,ChuT,etal.EGFRtyrosinekinaseinhibitor(TKI)inpatientswithadvancednon-smallcelllungcancer(NSCLC)harboringuncommonEGFRmutations:Areal-worldstudyinChi-肿瘤预防与治疗2019年9月第32卷第9期JCancerControlTreat,September2019,Vol.32,No.9na[J].LungCancer,2016,96:87-92[12]LohinaiZ,HodaMA,FabianK,etal.DistinctepidemiologyandclinicalconsequenceofclassicversusrareEGFRmutationsinlungadenocarcinoma[J].JThoracOncol,2015,10(5):738-746.[13]KobayashiY,TogashiY,YatabeY,etal.EGFRexon18muta-tionsinlungcancer:molecularpredictorsofaugmentedsensitivitytoafatiniborneratinibascomparedwithfirst-orthird-generationTKIs[J].ClinCancerRes,2015,21(23):5305-5313.[14]MoranB,AguadoC,Do′mineM,etal.159PClinicalactivityofafatinibinacohortofpatientswithlungadenocarcinomaharbou-ringuncommonEGFRmutations:ASpanishretrospectivemulti-centrestudy[J].JThoracOncol,2018,13(4):S95-S96.[15]HiranoT,YasudaH,TaniT,etal.InvitromodelingtodeterminemutationspecificityofEGFRtyrosinekinaseinhibitorsagainstclinicallyrelevantEGFRmutantsinnon-small-celllungcancer[J].Oncotarget,2015,6(36):38789-38803.[16]YasudaH,KobayashiS,CostaDB.EGFRexon20insertionmu-tationsinnon-small-celllungcancer:preclinicaldataandclinicalimplications[J].LancetOncol,2012,13(1):e23-e31.[17]YuzaY,GlattKA,JiangJ,etal.Allele-dependentvariationintherelativecellularpotencyofdistinctEGFRinhibitors[J].CancerBiolTher,2007,6(5):661-667.[18]GreulichH,ChenTH,FengW,etal.Oncogenictransformationbyinhibitor-sensitiveand-resistantEGFRmutants[J].PLoSMed,2005,2(11):e313.[19]ZhangB,XuJ,ZhangX,etal.Coexistenceofsensitiveandresist-antepidermalgrowthfactorreceptor(EGFR)mutationsinpre-treatmentnon-smallcelllungcancer(NSCLC)patients:Firstorthirdgenerationtyrosinekinaseinhibitors(TKIs)?[J].LungCancer,2018,117:27-31.[20]HiranoT,YasudaH,TaniT,etal.Invitromodelingtodeterminemutationspecifici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