输尿管软镜及微造瘘经皮肾镜处理2~3cm肾下盏结石的对比研究
【摘要】 目的比较输尿管软镜(flexibleureteroscopiclithotripsy，fURSL)及微造瘘经皮肾镜碎石(miniaturizedpercutaneousnephrolithotomy，MPCNL)处理2~3cm肾下盏结石的疗效。方法回顾性分析我院2018年6月~2019年4月85例2~3cm肾下盏结石的资料。其中fURSL42例，钬激光碎石，较大的结石以取石网篮取出;MPCNL43例，F16通道，气压弹道或钬激光碎石，以涡流冲出或异物钳取出。2组术前资料差异无显著性(P>0.05)。比较2组碎石成功率及并发症。结果与MPCNL相比，fURSL一次性结石取净率低[66.7%(28/42)vs.88.4%(38/43)，χ2=5.767，P=0.016]，手术时间长[(47.2±4.1)minvs.(34.3±6.4)min，t=11.121，P=0.000]，但术中出血少[血红蛋白下降值分别为(2.68±1.26)g/L和(5.06±1.28)g/L，t=-8.637，P=0.000]，术后迟发性出血发生率低[0%(0/42)vs.14.0%(6/43)，P=0.026]，术后住院时间短[(3.1±1.1)dvs.(5.2±1.2)d，t=-8.292，P=0.000]。2组术后发热发生率差异无显著性(P>0.05)。结论fURSL与MPCNL均可以处理2~3cm肾下盏结石，MPCNL的取石效率高，fURSL的创伤小、出血少。[关键词]肾下盏结石;输尿管软镜;微造瘘经皮肾镜;钬激光文献标识:A文章编号:1009-6604(2020)01-0035-04doi:10.3969/j.issn.1009-6604.2020.01.009ComparisonofFlexibleUreteroscopicLithotripsyandMiniaturizedPercutaneousNephrolithotomyforSubrenalCalyxCalculusWithaDiameterof2-3cmWangShixian，YangShuifa，YangEnming，etal.DepartmentofUrology，TheAffiliatedSecondHospitalofXiamenMedicalCollege，Xiamen361021，ChinaCorrespondingauthor:WangShixian，E-mail:qy_wangshixian@163.com[Abstract]ObjectiveTocomparetheefficacyandsafetyofflexibleureteroscopiclithotripsy(fURSL)andminiaturizedpercutaneousnephrolithotomy(MPCNL)fortreatingsubrenalcalyxcaculuswithadiameterof2-3cm.MethodsAtotalof85patientswhounderwentfURSL(n=42)orMPCNL(n=43)forsubrenalcalyxcalculusstoneswithadiameterof2-3cmfromJune2018toApril2019wereretrospectivelyanalyzed.InGroupfURSL，aflexibleureteroscopesheathrequiredimbeddingintraoperatively.Thestonesweresmashedbyholmiumlaserlithotripsybyflexibleureteroscope.Therelativelybiggerstoneswereremovedbythereticularbasket.InGroupMPCNL，theF16operationalchannelwasused.Thestonesweresmashedbypneumaticlithotripsyorholmiumlaserlithotripsy.Thenthelittlesmashedstoneswererushedoutbyeddycurrentsorgraspingforceps.Theintraoperativeandpostoperativedataincludingstone-freerateandcomplicationswerecompared.ResultsComparedwithMPCNLgroup，fURSLgroupshowedlowerone-sessionstonefreerate(SFR)[66.7%(28/42)vs.88.4%(38/43)，χ2=5.767，P=0.016]andlongeroperationduration[(47.2±4.1)minvs.(34.3±6.4)min，t=11.121，P=0.000]，butlessintraoperativedecreaseinhemoglobin[(2.68±1.26)g/Lvs.(5.06±1.28)g/L，t=-8.637，P=0.000]，lowerincidenceofdelayedhemorrhage[0%(0/42)vs.14.0%(6/43)，P=0.026]andshorterhospitalstay[(3.1±1.1)dvs.(5.2±1.2)d，t=-8.292，P=0.000].Theincidenceofpostoperativefeverhadnostatisticallysignificantdifferencebetweenthetwogroups(P>0.05).ConclusionsfURSLandMPCNLarebotheffectiveandsafefortreatingsubrenalcalyxcaculuswithadiameterof2-3cm.MPCNLshowsmorehigherstonefreerate.However，fURSLisassociatedwithlesstraumaandlessbleeding.[KeyWords]Subrenalcalyxcaculus;Flexibleureterorenoscope;Miniaturizedpercutaneousnephrolithotomy;Holmiumlaser·53·中国微创外科杂志2020年1月第20卷第1期ChinJMinInvSurg，January2020，Vol.20.No.1*基金项目:厦门市科技局科技惠民项目(3502Z20189064)**通讯作者，E-mail:qy_wangshixian@163.com对2~3cm肾下盏结石，微造瘘经皮肾镜碎石(mini-percutaneousnephrolithotomy，MPCNL)一度是金标准手术[1]。随着技术和器械的进步，原本仅适用于<2cm肾结石的电子输尿管软镜碎石取石术(flexibleureteroscopiclithotripsy，fURSL)[2]，适应证不断拓宽，有用于处理2~3cm肾结石的报道[3，4]，但疗效有一定的争议，不同学者报道的结果不尽相同，与MPCNL的对比资料更少。fURSL在处理肾中、上盏结石方面疗效显著，缺点主要是在处理肾下盏结石时弯曲受限，导致有些肾下盏结石无法探及，应用价值有一定争议。我们自2018年2月开始采用奥林巴斯电子输尿管软镜处理2~3cm肾下盏结石。本研究回顾性分析2018年6月~2019年6月85例2~3cm肾下盏结石的资料，其中fURSL42例，MPCNL43例，探讨2种方法处理2~3cm肾下盏结石的疗效和并发症的差异。1临床资料与方法1.1一般资料病例选择标准:2~3cm肾下盏结石，不合并中、上盏结石，无中、重度肾积水(影响手术对比)，无马蹄肾、重复肾等先天畸形，术前无高热等严重感染，无出血性疾病，心肺功能可以耐受手术。排除要求体外碎石或药物排石者。85例均经彩超、腹部平片及CT检查，诊断2~3cm肾下盏结石，以CT作为最终诊断。其中78例多发，7例单发。合并轻度肾积水70例。合并泌尿系感染45例(尿白细胞升高或细菌培养阳性或伴有膀胱刺激征)，采用头孢三代或左氧氟沙星抗感染治疗，达到感染控制(尿培养无细菌生长，尿白细胞计数<50/μl)。5例有经皮肾镜碎石史，其中4例结石复发(术后5年1例，3年1例，1年2例)，1例结石残留(术后3个月)。8例有输尿管结石输尿管硬镜碎石史，术后8~65个月，(23.6±3.8)月。术前将MPCNL和fURSL的手术操作过程、目前经验与文献报道的优缺点向病人及家属讲明，由病人及家属选择手术方式。42例采用fURSL，43例采用MPCNL，2组术前资料差异均无显著性(P>0.05)，见表1，有可比性。表12组一般资料比较组别年龄(岁)性别男女结石直径(cm)轻度肾积水泌尿系感染经皮肾镜史输尿管硬镜史fURSL(n=42)46.2±4.726162.65±0.48362135MPCNL(n=43)44.6±5.224192.55±0.53342423t(χ2)值t=1.491χ2=0.325t=0.926χ2=0.645χ2=0.288χ2=0.001χ2=0.165P值0.1400.5680.3570.4220.5910.9780.6841.2手术方法fURSL:术前常规留置F6双J管2周。全麻，截石位，输尿管硬镜下拔除双J管，检查输尿管扩张情况。在斑马导丝引导下置入中国瑞邦F12/14输尿管软镜鞘，若输尿管较宽，则留置F13/15软镜鞘。沿软镜鞘插入F6奥林巴斯电子输尿管软镜，进入肾盏内观察，找到肾盂输尿管连接部，将软镜鞘放置在肾盂输尿管连接部并作为定位标志，找到肾上、中、下盏。将软镜退到软镜鞘内，200μm钬激光(9~15W)将结石从周围向中央粉末化粉碎。以取石网篮取出3mm左右结石。为防止粉末化的结石下方仍有结石残留，加大灌水压力，同时调节病人体位为头低脚高位，以利于将结石冲到肾上、中盏。仔细检查下盏有无结石残留。镜下无2mm以上结石残留时结束手术，因肾下盏在fURSL时有视野盲区，因而镜下未见2mm以上结石并不能表明就一定将结石粉碎完毕。术毕常规留置F5双J管。术后第2天复查KUB了解结石是否排净。术后2周拔除双J管，1个月复查CT明确结石是否排净。MPCNL:全麻，截石位，输尿管硬镜下逆行插入F5输尿管导管，接持续注水。改俯卧位，在超声定位下找到背侧目标盏，从穹窿部穿刺成功后，留置导丝，从F8开始扩张至F16，接肾镜。采用气压弹道或1000μm钬激光在10~15W能量下将结石击碎，以涡流冲出或异物钳取出。留置F6双J管及F14肾造瘘管。术后3天拔除导尿管，第4天复查腹部平片明确结石取净情况，第5天拔除肾造瘘管，术后2周取出双J管，术后1个月复查CT以明确结石是否排净。1.3观察指标①手术时间:fURSL从输尿管硬镜检查开始，MPCNL从彩超定位穿刺开始。②一次性结石取净率:术后1个月复查CT未见2mm以上结石。③术中出血量:以术前及术后即刻行血常规检查的血红蛋白差反映。④术后发热:术后1周内体温超过38.5℃。⑤术后迟发性出血:术后1个月内发生的尿道出血或肾造瘘管出血，估计出血量>100ml/d。1.4统计学方法采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资·63·中国微创外科杂志2020年1月第20卷第1期ChinJMinInvSurg，January2020，Vol.20.No.1料用x±s表示，2组比较采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有显著性。2结果2组相比，在一次性结石取净率及手术时间方面MPCNL组优于fURSL组，在术中出血量、术后住院时间、术后迟发性出血发生率方面fURSL组优于MPCNL组。2组术后发热发生率差异无显著性。见表2。fURSL组14例结石残留，其中3例结石0.8~1.2cm再次行fURSL，1例结石1.5cm行MPCNL，6例结石0.7~0.9cm行体外碎石，均排净，4例结石0.6~0.8cm动态随访。MPCNL组5例残留结石0.6~1.1cm，其中2例行fURSL，1例行体外碎石，均排净，2例动态随访。MPCNL组6例迟发出血，发生时间分别为术后当天2例，第2天2例，第5天1例，第7天1例，除1例出血量约1200ml行介入栓塞止血外，其余5例出血量200~300ml，经卧床休息及止血治疗，均治愈出院。表22组观察指标比较组别手术时间(min)血红蛋白下降值(g/L)一次取净结石术后住院时间(d)迟发性出血术后发热(>38.5℃)fURSL(n=42)47.2±4.12.68±1.2628(66.7%)3.1±1.103(7.1%)MPCNL(n=43)34.3±6.45.06±1.2838(88.4%)5.2±1.26(14.0%)4(9.3%)t(χ2)值t=11.121t=-8.637χ2=5.767t=-8.292χ2=0.000P值0.0000.0000.0160.0000.026*1.000*Fisher精确检验3讨论MPCNL是处理2~3cm肾下盏结石的有效方法。穿刺通道为F14/18，可以采用钬激光或气压弹道碎石，碎石后通过异物钳取出，或者冲水形成涡流或负压吸引将结石冲出。这种方法取石效率高，但出血较多，术中出血多会影响手术视野，进而影响手术时间及取石成功率;且MPCNL是硬镜，弯曲幅度受限，对与穿刺通道平行或近乎平行的肾盏结石往往无法探及而很难取出，因而临床有一定的不足。fURSL在处理2cm以下肾下盏结石方面的有效性与MPCNL相当[5]，但在处理2~3cm肾下盏结石的有效性方面有一定的争议。近年，随着输尿管软镜技术的发展，fURSL治疗2~3cm肾下盏结石显示出越来越好的效果[6~8]。fURSL沿人体正常管道进入肾盂、肾盏，创伤小，术中及术后出血少，住院时间短，这与我们的研究结果一致。但相比于MPCNL，fURSL也有明显的不足:一方面，fURSL仅可采用200μm钬激光碎石，碎石效率低，特别是对于质地较硬的一水草酸钙结石，因而手术时间较长;另一方面，目前配套的仅为取石网篮，仅可以取出2~4mm结石，较大及较小的结石均很难取出，取石效率低，大部分结石需要术后自行排出。虽然fURSL并不需要将粉碎的结石取出[9]，但术中取出的结石较少，术中形成的碎石会掩盖下面较大的结石，导致遗漏一部分结石。另外，因为结石较大，手术时间较长，弯曲时间较长，对输尿管软镜的损耗较大，因而增加输尿管软镜损坏几率，增加使用成本。MPCNL的一次性结石取净率明显高于fURSL，手术时间也明显缩短[10，11]。本研究也显示MPCNL的一次性结石取净率(88.4%)高于fURSL(66.7%)，主要是MPCNL通道大，手术路径短，配以气压弹道及1000μm钬激光，碎石及取石效率均高。fURSL的一次性结石取净率不及MPCNL。为了提高fURSL的结石取净率，术前认真评估十分重要。Xiao等[11]提出fURSL的结石取净率可以根据评分系统评估，包括4个方面:结石成分(CT值)、肾下盏及输尿管夹角(infundibulopelvicangle，IPA)、结石负荷(表面积)、肾漏斗部长度(renalinfundibularlength，RIL)(25mm为界)。评分越高，则结石越不易清除。Tonyal等[12]也认为结石负荷较单纯结石大小能更好地评估一次性结石取净率。Jung等[13]报道小的腹侧肾下盏结石是导致fURSL的结石取净率下降的重要因素。结石成分也是影响结石取净率的重要因素。一水草酸钙与磷酸钙结石的结石取净率明显低于二水草酸钙、磷酸镁铵及尿酸结石[14]。Jeong等[15]研究同一个外科医生采用fURSL治疗100例肾结石的资料，认为外科医生的操作熟练程度和结石密度是影响fURSL取石效率的2个重要因素。ElHamed等[16]也认为结石硬度是fURSL需要一期还是二期甚至多期处理的重要因素。Lin等[17]提出fURSL手法的改进可以提高电子输尿管软镜的使用寿命，进而提高取石率。这些均是影响fURSL取石成功率的关键因素。马蹄肾及重复肾等肾脏解剖异常也是影响fURSL效果的一个重要因素。此外，fURSL损伤小，恢复快，可以·73·中国微创外科杂志2020年1月第20卷第1期ChinJMinInvSurg，January2020，Vol.20.No.1多次手术，因而多期取石也可以增加取石成功率[18]。本研究数据显示fURSL优于MPCNL的方面在于术中及术后出血机率更低，恢复更快，住院时间更短。这与国内外大多数报道一致[19，20]。Lai等[21]认为fURSL对肾功能影响小，因而特别适合于孤立肾。综上所述，fURSL与MPCNL均可以用于处理2~3cm肾下盏结石。fURSL的结石取净率低于MPCNL，但是术中及术后出血、住院时间均优于MPCNL。采用fURSL或MPCNL处理此类结石时，不仅要考虑结石的大小，还要根据结石的CT值、IPA、肾脏解剖异常、结石成分、结石负荷、肾漏斗部长度、是否为孤立肾等因素综合选择处理方法。有时可以将两种手术方法结合起来，结石取净率更高[22]。参考文献1SablerIM，KatafigiotisI，GofritON，etal.Presentindicationsandtechniquesofpercutaneousnephrolithotomy:whatthefutureholds?AsianJUrol，2018，5(4):287-294.2BerardinelliF，ProiettiS，CindoloL，etal.AprospectivemulticenterEuropeanstudyonflexibleureterorenoscopyforthemanagementofrenalstone.IntBrazJUrol，2016，42(3):479-486.3Rodríguez-MonsalveHerreroM，DoiziS，KellerEX，etal.Retrogradeintrarenalsurgery:Anexpandingroleintreatmentofurolithiasis.AsianJUrol，2018，5(4):264-273.4李建伟，王芳，蔡芳震，等.分期输尿管软镜与微创经皮肾镜治疗2~4cm肾盂结石的随机对照研究.中国微创外科杂志，2016，16(10):884-888.5FayadAS，ElsheikhMG，GhoneimaW，etal.Tubelessmini-percutaneousnephrolithotomyversusretrogradeintrarenalsurgeryforlowercalycealstonesof2cm:aprospectiverandomisedcontrolledstudy.ArabJUrol，2017，15(1):36-41.6赵金全，张丽.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石.中国微创外科杂志，2019，19(6):573-576.7ParkJ，OhS，ChoMC，etal.TheAcceptablecriterionofstoneburdenandthesignificantfactorstochooseretrogradeintrarenalstonesurgeryorminiaturizedpercutaneousnephrolithotomyforthetreatmentofrenalstones>10mm.JEndourol，2017，31(10):1012-1018.8LiMM，YangHM，LiuXM，etal.Retrogradeintrarenalsurgeryvsminiaturizedpercutaneousnephrolithotomytotreatlowerpolerenalstones1.5-2.5cmindiameter.WorldJClinCases，2018，6(15):931-935.9LeeYJ，BakDJ，ChungJW，etal.Isitnecessarytoactivelyremovestonefragmentsduringretrogradeintrarenalsurgery?InvestigClinUrol，2016，57(4):274-279.10GaoXS，LiaoBH，ChenYT，etal.Differenttractsizesofminiaturizedpercutaneousnephrolithotomyversusretrogradeintrarenalsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JEndourol，2017，31(11):1101-1110.11XiaoY，LiD，ChenL，etal.TheR.I.R.S.scoringsystem:aninnovativescoringsystemforpredictingstone-freeratefollowingretrogradeintrarenalsurgery.BMCUrol，2017，17(1):105.12Tonyal爦，YlmazM，KaraaslanM，etal.Predictionofstone-freestatusaftersingle-sessionretrogradeintrarenalsurgeryforrenalstones.TurkJUrol，2018，44(6):473-477.13JungGH，JungJH，AhnTS，etal.Comparisonofretrogradeintrarenalsurgeryversusasingle-sessionpercutaneousnephrolithotomyforlower-polestoneswithadiameterof15to30mm:apropensityscore-matchingstudy.KoreanJUrol，2015，56(7):525-532.14Kl，AkandM，VanCleynenbreugelB.Retrogradeintrarenalsurgeryforrenalstones.Part2.TurkJUrol，2017，43(3):252-260.15JeongJY，KimJC，KangDH，etal.Digitalvideoscopicretrogradeintrarenalsurgeriesforrenalstones:time-to-maximalstonelengthratioanalysis.YonseiMedJ，2018，59(2):303-309.16ElHamedAMA，ElmoghazyH，AldahshouryM，etal.Singlesessionvstwosessionsofflexibleureterosopy(FURS)fordustingofrenalpelvicstones2-3cmindiameter:doesstonesizeorhardnessplayaroleinnumberofsessionstobeapplied?TurkJUrol，2017，43(2):158-161.17LinCC，WuLS，HuangSS，etal.Surgicaltechniquetoachievehighdurabilityofflexibleureteroscopes:asinglehospitalexperience.BiomedJ，2018，41(6):385-390.18ZewuZ，CuiY，FengZ，etal.Comparisonofretrogradeflexibleureteroscopyandpercutaneousnephrolithotomyintreatin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