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医学
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卵巢癌的免疫营养治疗研究现状
无摘要
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柴胡桂枝汤加减联合头孢克洛干混悬剂治疗脾胃湿热型小儿肠系膜淋巴结炎临床观察
目的观察柴胡桂枝汤加减联合头孢克洛干混悬剂治疗脾胃湿热型小儿肠系膜淋巴结炎的临床疗效。方法将122例脾胃湿热型小儿肠系膜淋巴结炎患儿按照随机数字表法分为2组。对照组61例予头孢克洛干混悬剂治疗，治疗组61例在对照组基础上联合柴胡桂枝汤加减治疗。2组均治疗7d后统计疗效，比较2组治疗前后中医症状腹痛、食欲不振、腹胀、呕吐、发热及便秘评分变化情况，比较2组治疗前后肿大淋巴结纵径及横径大小变化情况。结果治疗组总有效率96.72%(59/61)，对照组总有效率81.97%(50/61)，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后腹痛、食欲、腹胀、呕吐、发热、便秘评分及总分与本组治疗前比较均明显减少(P<0.05)，且治疗后治疗组各项中医症状评分及总分均低于对照组(P<0.05)。2组治疗后肿大淋巴结纵径及横径与本组治疗前比较均明显减小(P<0.05)，且治疗后治疗组肿大淋巴结纵径及横径均小于对照组(P<0.05)。结论柴胡桂枝汤加减联合头孢克洛干混悬剂治疗脾胃湿热型小儿肠系膜淋巴结炎临床疗效确切，可有效改善患儿中医症状，促进肿大淋巴结恢复正常，提高临床疗效。
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关怀日记在ICU患者人文护理中的应用
目的探讨关怀日记在和干预组较两组入例。对照组接受内及转出403ICUICU患者人文关怀中的实施效果。方法将ICU常规护理，干预组在此基础上，聚焦人文关怀护理，将时焦虑、抑郁发生率，并收集干预组患者及家属对年综合2018ICU24hICU时，焦虑、抑郁发生率显著低于对照组（P<0.05，P<0.01）;干预组患者及家属对ICU日记调整为收治的患者按时间顺序分为对照组例关怀日记并应用。比ICU关怀日记实施的满意度。结果干预组转出8.75±0.56。结ICU关怀日记满意度得分ICU318关怀日记能帮助危重患者及家属降低焦虑、抑郁发生率，提升对危重护理工作满意度。ICUICU论记录
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日本汉方六君子汤研究进展
六君子汤为益气健脾化痰的代表方剂，历史悠久，沿用至今，美国药品食品管理局（FDA）已批准日本汉方六君子汤进入临床试验，而德国药监局则于2019年批准该方进入欧盟市场。为了探讨日本汉方六君子汤得到欧美国家认可、成功进入欧盟市场的原因，本文对其化学成分、药理活性、临床试验进行概述，以期为中医方剂的国际化及全球上市提供借鉴。
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龟鹿二仙膏结合硫酸亚铁、叶酸治疗老年营养不良性贫血临床研究
目的观察龟鹿二仙膏结合硫酸亚铁、叶酸治疗老年营养不良性贫血的临床疗效。方法选取我院80例老年营养不良性贫血患者，随机分为对照组和治疗组，每组40例，对照组口服硫酸亚铁片、叶酸片治疗，治疗组口服龟鹿二仙膏及硫酸亚铁片、叶酸片，治疗3个月后，比较两组患者的临床疗效及血常规，评价治疗效果。结果治疗组总有效率优于对照组（P<0.05）。治疗后两组的红细胞（RBC）、血红蛋白（HGB）、红细胞压积（HCT）较治疗前改善，差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗组的RBC、HGB、HCT较对照组明显改善，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论龟鹿二仙膏结合硫酸亚铁、叶酸治疗老年营养不良性贫血效果良好，值得临床推广。
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肺结核住院患者营养风险筛查和评估的最佳证据总结
目的遴选并获取成人肺结核住院患者营养风险筛查和评估的相关证据，并对最佳证据进行总结。方法计算机检索CochraneLibrary、PubMed、Embase、护理及相关健康领域文献积累索引数据库、中国生物医学文献数据库、万方、中国知网、维普等数据库及医脉通临床指南网、梅斯医学网、欧洲肠内肠外营养学会网、美国肠内肠外营养学会网、美国营养师学会网、中国肠内肠外营养学会网、中国营养师网中有关肺结核患者营养风险筛查和评估的证据，包括指南、专家共识、证据总结、系统评价及诊断性研究。检索时限为建库至2019年2月1日。结果共纳入8篇文献，其中3篇指南、1篇系统评价和4篇诊断性研究。总结了7条最佳证据。结论临床上医护人员对接触的肺结核患者应选择合适的营养风险筛查工具和营养评估指标，应用证据时需结合医院特点和临床环境，有针对性地选择证据，建立肺结核患者营养风险筛查和评估制度、工作流程和实践标准。
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DLX5基因表达及潜在调控机制预示胶质母细胞瘤不良预后
方法采用来自中国脑胶质瘤基因图谱数据库]5（distal-lesshomeobox，DLX5）的个原发胶质母细胞瘤是否与胶质瘤病人预后相关及可能机结果在mRNA（CGGA）表达谱中鉴定出两组样本83称为（G1（primaryglioblastomamultiform，pGBM）组和组富集基因主要与神经组G2）。G1组富集基因主要发挥免疫功能在所有相关富集基因中与病人预后显著相关。，DLX5高表达病人中位生存期周病人中pGBM病人不良预后标志物，DLX5为，47.8，DLX5甲基化水平较高低表达病人中位生存期且表达水平与，miRNA72.9DLX5病人药物研发提供潜在靶点。胶质母细胞瘤中国脑胶质瘤基因组数据库全转录基因芯片预后分析;:R730.264文献标志码:A
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创伤失血性休克应用不同液体复苏的抢救疗效及对免疫功能和电解质水平的影响
选取创伤失血性休克患者例120应用高渗盐液体复苏抢救方法（内病死率内病死率、7d，40电解质水平）、24h酶时间0.05）。并发症发生率）、限制组、3高渗盐组创伤失血性休克患者、平均输液量。结果按照入院顺序随机分为限制组，应用限制性液体复苏抢救方法（例和常规组）应用常规液体复苏抢救方法（，40）。比较例3凝血酶原时间（凝血功能（K+、Na+、Cl-、Mg2+浓度）、组创伤失血性休克患者内病死率并发症发生率低于常规组7d、内病死率差异无统计学意义24h例）、。方法高渗盐组在活化部分凝血活、，40组的抢救效果（，（P>差异均有统计学意义差异均有统，Mg2+水平低于高渗盐组比常、限制组高渗盐组凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间短于常规组、复苏前后组电解质水平差异无统计学意义（
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MSCT灌注成像评价肝癌TACE术疗效的临床价值
目的多层螺旋电子断层扫描(MSCT)灌注成像评价肝癌经导管动脉化学栓塞(TACE)术疗效的临床价值。方法选择2016年1月到2018年1月到医院就诊肝癌患者80例，所有患者进行MSCT灌注成像检测。统计所有患者治疗前后血容量(BV)、血流量(BF)、平均通过时间(MTT)、表面通透性(PS)及肝动脉分数(HAF)水平，统计所有患者治疗前后肝动脉灌注量(HAP)、门静脉灌注量(PVP)、肝动脉灌注指数(HPI)及总肝灌注量(TLP)，以DSA检测结果为金标准，统计MSCT灌注成像对残留病灶检出率。结果与治疗前相比，治疗后患者BF、BV、PS、HAF显著下降，差异有统计学意义(P<0.05);与治疗前相比，治疗后患者MTT无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05);与治疗前相比，治疗后患者HAP、HPI、TLP降低，PVP上升，差异有统计学意义(P<0.05);MSCT灌注成像对残留病灶检出准确率91.38%、灵敏度95.83%、特异度70.00%。结论MSCT灌注
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定量CT纹理分析鉴别体内泌尿系草酸盐与非草酸盐结石
例非草酸盐结石患者的图像的纹理特征并比较两种成分结石之间各纹理参数间的差异。结果:CT纹理分析鉴别泌尿系草酸盐与非草酸盐结石的可行性。方法:对照结例草酸盐结石与目的:探讨应用石成分鉴定结果，回顾性分析TexRAD图像上，草酸软件分析盐结石与非草酸盐结石的平均灰度值（Mean）在精细、中等及粗糙纹理图像上（SSF0~6）差异均有统计学意义（P<0.05），标准差（SD）在精细、中等及粗糙纹理图像上（SSF0~6）差异均有统计学意义（P<0.05），熵（Entropy）在精细、中等及粗糙纹理图像上（SSF0~6）差异均无统计学意义（P>0.05），正性像素平均值（MPP）在精细、中等及粗糙纹理图像上（SSF0~6）差异均有统计学意义（P<0.05），偏度（Skewness）在中等纹理图像上（SSF3~5）差异有统计学意义（P<0.05），峰度（Kurtosis）在无滤过及精细纹理图像上（SSF0~2）差异有统计学意义（P<0.05）。结论:草酸盐与非草酸盐结石的纹理分析参数有一定差异，CT纹理分析具有鉴别两类结石的潜在临床应用价值。图像。应用CTCT草酸盐结石;非草酸盐结石;尿路结石;CT[关键词][中图分类号]R691.4;R814.42[文献标识码]A[文章编号]1000-0313（2019）09-0998-04DOI:10.13609/j.cnki.1000-0313.2019.09.013开放科学（资源服务）标识码（OSID）:纹理分析;体层摄影术，X线计算机QuantitativeCTtextureanalysisindifferentialdiagnosisbetweencalciumoxalateandnon-calciumoxalateurinarystonesZOUTing-ting，ZHANGGu-muyang，LIUYan-han，etal.DepartmentofRadiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100005，China[Abstract]Objective:ToinvestigatethefeasibilityofusingCTtextureanalysisindifferentiatingcalciumoxalatestonesandnon-calciumoxalatestones.Methods:CTimagesof30patientswithcalciumoxalatestonesand30patientswithnon-calciumoxalatestoneswereanalyzedretrospectively.TexRADsoftwarewasusedtoanalyzethetexturalfeaturesofCTimagesandcomparedthedifferencesineachtextureparameterbetweencalciumoxalatestonesandnon-calciumoxalatestones.Results:OnCTima-ges，themeangrayvalue（mean）ofoxalateandnon-oxalatestonesweresignificantlydifferent（P<0.05）inthemediumandcoarsetextureimage（SSF3~6）.SDinroughtextureimage（SSF6）hassignificantdifference（P<0.05）.Entropyinfine，medium，andcoarsetextureimage（SSF0~6）hadnosignificantdifference（P>0.05）.ThedifferenceofMPPinmediumandcoarsetextureimage（SSF5~6）wasstatisticallysignificant（P<0.05）.Skewnesswassignificantlydifferentinunfilteredandmediumtextureimages（SSF0，4）（P<0.05），andKurtosiswassignificantlydifferentinunfilteredandfinetextureimages（SSF0~2）（P<0.05）.Conclusion:CTtextureanalysishaspotentialclinicalapplicationvaluesindifferentiatingcalciumoxalatestonesandnon-calciumoxalatestones.[Keywords]Calciumoxalatestones;Non-calciumoxalatestones;Urinarycalculi;CTtexturea-nalysis;Tomography，X-raycomputed泌尿系结石是一种全球性疾病10%~15%，治疗后易复发，10发病率高达年复发率可高达，50%[1-2]。的致病因素泌尿系结石是临床上急腹症患者比较常见结石的处理对于解决患者病痛有重要的，北京北京作者单位:100005北京中医医院顺义医院，作者简介:通讯作者:基金项目:邹婷婷孙昊北京协和医学院女（1993-），，E-mail:sunhao2017年北京协和医学院中国医学科学院北京协和医院放射科，邹婷婷（刘彦含中国医学科学院北京协和医院泌尿外科）;100005，黑龙江人住院医师，，_robert@126.com主要从事腹部影像诊断工作，张古沐阳硕士，邹婷婷北京（，，。年青年教育学者计划“中央高校基本科研业务费专项资金“”（2017zlgc0705）;2017”（3332018022）;2019（100232017）;2018（7192176）。许梨梨，肖河（张寅生，，金征宇）孙昊，）;101300年北京协和医学院研究生校级教育教学改革年北京市自然科学基金面上项目放射学实践2019年月第卷第期9349RadiolPractice，Sep2019，Vol34，No.9999材料与方法P<0.05，、。的结石中不易碎裂临床意义不同[3]，预防结石复发具有重要意义草酸盐在泌尿系结石成分中最常见不同成分的泌尿系结石临床处理方法往往约存在于，所以应积极进行手术取术前无创性分析泌尿系结石的成分对于选择治疗纹理分析是能够，进而给以发现泌尿系结石间存纹理分析旨在评价其由于草酸盐结石较硬，90%体外冲击波碎石术的疗效较差[4]，石。方式一种新颖客观的影像学后处理分析工具、生成反映泌尿系结石异质性的多参数指标[5]，临床提供重要的特征性信息在的细微特征性差异本研究利用定量技术鉴别泌尿系草酸盐与非草酸盐结石应用于泌尿系结石成分鉴别的可行性无创、。CTCT、，。，。7mm。月年2015泌尿外科手术取石后，例泌10应用红外光谱分，其中草酸盐结石和非草酸-2018月间60病例资料年1.搜集本院尿系结石患者析法测定取出结石的成分盐结石各1，例结石长径均大于，检查方法302.泌尿外科手术取石前采用西门子，FLASH双源双能量扫描扫CT（SiemensSomatomDefinition，扫描范围自双肾上极至耻骨联合水平，双能量扫描模式、德国行）CT采取平双源球管电压及有效电流分别为，开启自动管电中无间距扫0.9mm，kernelB30f扫描层厚螺距，140kVp/178mAs、100kVp/230mAs，流调节等平滑描旋转时间，准直，重建层厚及层间距均为，32×0.6mm，0.5s，1mm。7mm，包括平均灰度值，（Mean，的纹理参数内像素的平均值）、变化或离散度的量度布的不规则性于零的平均值称性的度量方法图度盐结石的）[6]。1~2）、）、ROI统计学分析标准差熵）、（SD，（Entropy，正性像素平均值偏度和峰度（Skewness，表示在感兴趣区表示与平均值间存在表示像素强度分表示像素大（MPP，表示直方图的不对表示直方图的锐例非草酸1）分别为（Kurtosis，例草酸盐结石和1及其对应的纹理图像。4.采用标准差SPSS23.0数（x±s）种类型结石在不同±表示SSF软件进行统计学分析采用独立样本，下各个纹理参数的差异t数据以均。检验比较两以。为差异有统计学意义。结果草酸盐结石长径为（11.28±3.22）cm，非草酸盐两者间差异无统计学结石长径为意义（P=1.000）。（11.28±3.75）cm，图像上草酸盐结石与非草酸盐结石的平均中等及粗糙纹理图像上CT灰度值，在精细、（Mean）差异均有统计学意义0~6）精细中等及粗糙纹理图像上、计学意义糙纹理图像上（P<0.05），熵（SSF0~6）正性像素平均值0.05），理图像上偏度（SSF0~6）（Skewness）差异有统计学意义0.05），5）无滤过及精细纹理图像上意义表（P<0.05，1）。（P<0.05），（SSF0~6）在精细（Entropy）差异均无统计学意义在精细、（MPP）差异均有统计学意义在中等纹理图像上标准差（SD）（SSF在差异均有统中等及粗、（P>中等及粗糙纹（P<（SSF3~在（Kurtosis）差异有统计学（P<0.05），峰度（SSF0~2）表1纹理分析中两组差异有统计学意义的参数参数草酸盐结石非草酸盐结石值t值PMean（6）SD（6）Mpp（6）Mean（5）SD（5）Mpp（5）Skewness（5）-0.04±0.35Mean（4）SD（4）Mpp（4）Skewness（4）0.12±0.30Mean（3）SD（3）Mpp（3）Skewness（3）0.24±0.22Mean（2）SD（2）Mpp（2）Kurtosis（2）Mean（0）SD（0）Mpp（0）Kurtosis（0）1169.39±693.68635.67±388.703.6760.001472.36±314.25271.78±205.222.9270.0051214.39±661.06673.99±368.893.9100.0001289.83±625.04713.99±367.574.3500.000623.47±344.77349.68±241.433.5630.0011358.16±588.34766.09±367.404.6750.000-0.24±0.302.3720.0211334.06±532.50777.77±337.464.8330.000809.79±369.50445.65±269.804.3590.0001456.27±475.96850.70±362.605.5430.000-0.06±0.202.8070.0071224.63±430.30776.59±302.184.6670.000958.14±354.94547.55±311.574.7620.0001448.53±369.99877.01±351.506.1340.0000.07±0.272.7440.008894.27±296.37619.55±236.883.9660.000895.32±269.40563.17±356.964.0680.0001181.72±274.43771.90±364.604.9190.000-0.55±0.78-2.8490.006591.69±156.96388.80±123.885.5580.000267.05±84.40158.06±93.624.7360.000591.69±156.96388.80±123.885.5580.000-0.61±1.12-2.2960.025-0.98±0.23-1.09±0.16图像处理与分析3.图像的选择和测量性分析所选取的面的轴面图像理软件工作站纹理分析。由::由两位放射科医师共同回顾选取显示结石最大层，60并将图像传送至纹测量结石最大长径，，例结石图像。60CT师使用TexRAD纹理分析进行纹理分析之前1纹理分析软件位经过专业培训的放射科住院医有限公司，（TexRAD对个结石www.texrad.com，partofFeedbackPlc）在每个选定进行，的轴面图像上的距手动沿着病灶轮廓内约，以减少周围脂肪的混杂作用离勾画感兴趣区。空间比例因子表示由滤波对象之间的范围半径器突出显示的图像特征的大小使用标准描述符对滤过和无滤为代表无过滤处理过图像中的像素值进行量化的图像特征代表精细纹理的图像特征代表从直方图分析得出一系列定量粗糙纹理的图像特征过滤值为，代表中等纹理的图像特征（spatialscalingfactor，SSF），SSF3-50、2、3、4、5。SSF01~2mm（ROI），，SSF66mm，SSF2和，。0001放射学实践2019年月第卷第期9349RadiolPractice，Sep2019，Vol34，No.9讨论。，。，，CTCT使其临床应用受限多项研究表明双能量随着医学影像学检查技术的日益更新泌尿系结石成分的无创分析方法越来越丰富通过对体内结石对临床治疗方法的选择有一定的指导意成分的分析，可以在体无创分析泌尿义张古沐阳等[7]在前瞻性研究中发现双系结石成分[7-9]，可以准确区分体内泌尿系尿酸盐结石与非尿能量CT但是双酸盐结石定量纹理分能量析是一种近年来发展起来的无创客观的图像后处理工具根据计算机的运算分析得出图像像素的分布规，从而反映出病变内的异质性和病变间的微律及特征，小差异本研究结果显示纹理分析中所提取的多个纹理特征参数可区分草酸盐结石与非草酸盐结石以及草酸盐结石与非草酸盐结石，设备昂贵。泌尿系结石根据其成分不同处理方式也不同非草酸盐结石主要包括胱氨酸尿酸盐及羟基磷灰石结胱氨酸结石及尿酸盐结石都需要碱化尿液来溶解石，因此多采用药物治疗不结石。，，需要有创的外科手术及介适宜应用体外冲击波碎石草酸盐结石硬度较大定量CT、。、。，，，。，。，CTCTCTCT结石，结石，纹理参数中结石硬度与因而从理论上来讲，多项研究表明[5，11]，邓拓等[10]的研究表明，值对于结石硬度的入取石分析有一定局限性值之间不存在逻值与碎石时间辑相关性之间亦不存在逻辑相关性因此在体无创区分泌尿系，草酸盐与非草酸盐结石成分可以指导临床选择有效的本研究结果显示草酸盐结石的熵及偏结石处理方法而非草酸盐结石的峰度较草酸度较非草酸盐结石高盐结石高区分结石的成分可提熵对体高体外冲击波碎石疗效，外冲击波碎石效果的预测能力高于结石体积或密度，这表明熵对结石的异质性提供了额外信息但本研究结果显示两种结石的熵值在各种纹理图像上差异均无这可能与结石的层面及结石大小的选择统计学意义，峰度与冲击波碎石所需的治疗次数呈负有一定关系需要冲击波碎石的次数越多相关结石峰度值越低，，本研究结果显示两类结石的偏度在清除成功率越低峰度在精细纹理图中等纹理图上差异有统计学意义且草酸盐结石的峰度值明显像上差异有统计学意义与既往研究结果相互呼应[5、11]，草低于非草酸盐结石，这与其峰度值低密切相酸盐结石冲击波碎石疗效差泌尿系草酸盐结石治疗后的因此在并进行有，有助于预防并降低结石，关复发率高达体无创分析结石的成分效的治疗的复发率[12]。60%~80%，，，。。。，。，、:①本研究存在以下局限性纳有可能高估了单入的病例数较少，个纹理参数鉴别两类结石的诊断尚需扩大样本量进一步研效能，非草酸盐结石可能含有多种究;②成分如羟基磷灰石胱氨酸和尿，不同成分的比重可能影响酸盐等，尚需扩大样本进一结果的准确性，步验证仅选取结石最大截面的得到单张轴面图像进行纹理分析，的纹理参数可能并未反映两类结石纹理特征的全貌所以今后还需，纹理分析的方法提取整通过个结石的纹理信息来更全面评估纹理参数在鉴别结石方面的临床应用价值;③3D。，CT综上所述纹理分析对于鉴别泌尿系草酸盐与非草酸盐结石有一定意义对于泌尿系结石手，术方式的选择等临床治疗方案的制定有一定指导意义和临床应用，1左肾下盏草酸盐结石。a）泌尿系结石图CT像;c）中等纹理分析图像;d）粗糙纹理分析图像。图像;b）精细纹理分析图放射学实践2019年月第卷第期9349RadiolPractice，Sep2019，Vol34，No.91001[5]CuiHW，DevliesW，RavenscroftS，etal.CTTextureanalysisofexvivorenalstonespredictseaseoffragmentationwithshockwavelithotripsy[J].JEndourol，2017，31（7）:694-700.[6]MilesKA，GaneshanB，HayballMP.CTtextureanalysisusingthefiltration-histo-grammethod:whatdothemeasurementsmean[J].CancerImaging，2013，13（3）:400-406.张古沐阳石冰，薛华丹，等，双源双能.前瞻性分析体内泌尿系结石的主要成[7]量CT2左肾盂非草酸盐结石。a）泌尿系结石图CT像;c）中等纹理分析图像;d）粗糙纹理分析图像。图像;b）精细纹理分析图价值。参考文献:[1]SakhaeeK.Epidemiologyandclinicalpathophysiologyofuricacid分放射学实践[J].，2018，33（1）:55-59.张学斌李汉忠孙昊[8]内预测尿路结石成分的临床应用研究，，，.等双源体40CT附（例报告临床泌尿外科杂志）[J].，2014，29（2）:93-96.曾宪春江杰吴莉等双源[9].量成像体外分析泌尿系结石成分，，，双能CT中国医[J].学影像学杂志[10]邓拓，，2015，23（2）:96-99.廖邦华王坤杰等，测泌尿系结石的成分间方面的作用[J].值在预.CT，硬度及碎石时、实用医学杂志，2014，30（21）:3530-3533.kidneystones[J].JNephrol，2014，27（3）:241-245.[11]XunY，LiJ，GengY，etal.Singleextracorporealshock-wavelith-[2]TiseliusHG.Metabolicrisk-evaluationandpreventionofrecur-otripsyforproximalureterstones:canCTtextureanalysistech-renceinstonedisease:doesitmakesense[J].Urolithiasis，niquehelppredictthetherapeuticeffect[J].EurJRadiol，??2016，44（1）:91-100.李昊徐子慧，李枝峻，等，单源双能量.CT在体内泌尿系结石成分[12]HanlonJT，WangX，HandlerSM，etal.Potentiallyinappropriate2018，107（1）:84-89.[3]分析中的应用研究中国急救医学[J].等，分析双能.[J].冯友珍，Meta，2017，37（z1）:180-181.在体诊断泌尿系统尿酸盐和草CT中国医学影像技术，2016，32（9）:[4]程仲元白乐，酸盐结石的1427-1431.prescribingofprimarilyrenallyclearedmedicationsforoldervet-eransaffairsnursinghomepatients[J].JAmMedDirAssoc，2011，12（5）:377-383.收稿日期（:2019-04-01修回日期:2019-05-23）
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超声评分法对甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移风险的预测价值
目的探讨超声评分法对甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移风险的术前预测价值。方法回顾278例经手术病理证实甲状腺微小乳头状癌患者的超声图像，根据手术病理分为中央区淋巴结转移组和阴性组。采用多因素回归对两组患者癌灶的各项超声特征进行分析，在其中筛选出中央区淋巴结转移的独立预测因子后进行评分赋值。应用该评分标准对158例验证组甲状腺微小乳头状癌患者进行超声评分，并与手术病理比较，计算超声评分法预测中央区淋巴结转移的ROC曲线AUC，并确定最佳诊断评分值。结果筛选出的独立预测因子为癌灶最大径≥5mm、癌灶多发、癌灶边界不清以及侵犯甲状腺包膜，超声评分法的ROC曲线AUC为0.89，最佳诊断评分值为3分，灵敏度0.788，特异度0.902。结论超声评分法对甲状腺微小乳头状癌中央区淋巴结转移风险具有较高的预测价值。
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新疆绝经后2型糖尿病女性SOST蛋白表达在骨质疏松中诊断价值的研究
目的探讨糖尿病(龄等一般基线资料;全自动生化分析仪测定空腹血糖(文献标识码:2021蛋白表达水平与骨代谢的关系及其在骨质疏松(type2diabetesmellitus的发生提供依据)女性合并文章编号:，T2DM1006-7108SOSTOPA())01-0031-05，OP。方法纳入对象为osteoporosis碱性磷酸酶(、ALPenergyX-rayabsorptiometry平高于。结果()与组(A1组，差异具有统计学意义(蛋白水平为A，其对应的0.656~0.827，P=0.005)降低的危险因素SOST);())3Pearson。结论(21)以(0.479间:-0.239(L1~4
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缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗陈旧性RockwoodⅢ型肩锁关节脱位
目的月至年2015绕行喙突下治疗12探讨应用缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗陈旧性肩锁关节脱位的治疗效果对患者采用缝合锚置入喙突并同种异体肌腱。方法年月例陈旧性肩锁关节脱位（RockwoodⅢ型）3112018以期重建喙锁韧带，评分恢复肩关节功能，。1及视觉模拟评分例患者因肩锁关节创伤性关节炎切除锁骨远端采用Con-评估术前及术后随访过。（Constant-Mudeyscore，CMS）（visualanaloguescore，VAS）。选择个月的随访同种异体肌腱断裂Karlsson平均，疗效评价标准评估治疗效果术后切口均个月（33.0±8.3）。无再脱位病例发生，。术后（P<0.05），及喙锁距离比较差异无统计学意义优良率，90%。结论1且术后个月与末次随访时比较差异有统计学意义CMS缝合锚并同种异体肌腱重建喙锁韧带治疗
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炎症小体介导的细胞焦亡在非酒精性脂肪肝病中的作用及机制
非酒精性脂肪肝病包含单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪肝炎和肝硬化等一系列病变，是造成肝硬化、肝细胞癌症的主要因素和肝脏器官移植的重要诱因。非酒精性脂肪肝的发病机制尚不明确，除了加强运动、改善饮食习惯外，目前尚无公认有效的药物治疗方式。细胞焦亡是一种新发现的程序性细胞死亡方式，依赖于天冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶1(caspase-1)或caspase-11等介导的炎性小体的激活。细胞焦亡过程中常伴有炎症反应的发生，而炎症小体则是细胞产生焦亡和炎症反应所必需的多聚体蛋白复合物，其主要功能是活化caspase-1，从而间接调控炎症因子白介素1（IL-1）和IL-18的表达和分泌。最近的研究表明，细胞焦亡和炎症小体在非酒精性脂肪肝病的发生发展中起重要作用。针对该领域的最新研究进行综述，以期为非酒精性脂肪肝的防治提供新的科学认识和信息。
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基于微信支付宝实名认证体系的电子社保卡支付
近年来，基于支付宝和微信的移动医疗支付应用已经普及，但部分地区受制于医保政策的限制仍然只能进行自费支付，导致很大一部分医保患者无法享受手机支付带来的便利;基于此问题，提出了基于微信公众号和支付宝生活号绑定电子社保卡进行自费和医保联合支付的模式，通过阐述应用实践中的实现方式和技术原理，分析这种模式在身份确认及保障医保账户安全方面的优势、应用流程，最后阐述其用于电子社保卡的使用场景优势、实际应用效果以及下一步展望。
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前列腺癌患者雄激素剥夺治疗后的代谢营养问题
前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，雄激素剥夺治疗是前列腺癌一线治疗方案。长时间雄激素剥夺治疗前列腺癌患者持续处于雄激素低下状态会出现一系列代谢和营养问题，比如肥胖、糖尿病、脂肪代谢异常、代谢综合征、心血管疾病风险增加等，严重影响患者生活质量、肿瘤序列治疗的进行和预后。但相关针对性研究较少，本文对长时间雄激素剥夺治疗前列腺癌患者的代谢和营养问题，就肥胖、糖尿病、血脂异常以及代谢综合征几个方面，进行深人讨论并对相关研究进行展望。关键词:前列腺癌;雄激素剥夺治疗;代谢;营养Reviewonmetabolismandnutritionafterandrogendeprivationtherapyinprostatecancerpatients1CaiJianliang，2DongGuang，3ShiHanping＇DepartmentofUrologySurgery，BeijingShijitanHospital，CapitalMedicalUniversity/theNinthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity，Beijing100038^China;2HarbinNo.2RetiredCadreRestCenterofHeilongjiangMilitaryRegion，Harbin150001，Heilongjiang;3DepartmentofGastrointestinalSurgery，BeijingShijitanHospital，CapitalMedicalUniversity/theNinthClinicalMedicalCollegeofPekingUniversity，Beijing100038，ChinaAbstract:Prostatecancerisamongoneofthemostcommonmalignanttumorsinmen，andandrogendeprivationtherapyisthefirst-linetreatmentforprostatecancer.Prolongedandrogendeprivationtherapyforpatientswithprostatecancerwhocontinuestobeinastateoflowandrogenwillhaveaseriesofmetabolicandnutritionalroblemsp，includingincreasedriskofobesity，diabetes，abnormalfatmetabolism，metabolicsyndrome，andcardiovasculardisease，etc.Theadversehealtheffecthasanegativeinfluenceonpatient`squalityoflife，theimplementationofcancersequentialtreatments，andtheprognosis.However，therearefewrelevantresearchesinthisfield.Thisarticlefocusesonthemetabolismandnutritionalissuesofprolongedandroendeprivationtherapyforprostatecancergpatients，discussesin-depthontheobesity，diabetes，dyslipidernia，andmetabolicsyndrome，andprospectsforfutureresearch.Keywords:Prostatecancer;Androgendeprivationtherapy;Metabolism;Nutrition_|]，3PCarostatecancer前列腺癌（p）是全球范围内男性发病率和死亡率排名均居第二位的恶性肿瘤，在欧美国家极为高发[。在亚洲，曾经一度认为其发病率不高，但近年来随着经济发展加快、饮食结构变化、人均寿命延长和对前列腺癌筛查的日趋重视，前列腺癌的发病率迅速攀升。在我国，现阶段前列腺癌的发病率已超过膀胱癌，成为男性泌尿生殖系统排名第一的恶性肿瘤[。4]大部分前列腺癌为雄激素依赖性，雄激素剥夺治androgendeprivationtherapy，疗（的一线治疗方案，效果良好，对于不能进行根治性治疗的ADT）是PCaADT基本上贯穿患者全部治疗过程[PCa患者，而随着各种临床治疗手段的进展，绝大部分PCa患者。因此，多数PCa患者将会经历长能长时间存活[7＇8]。长时间ADT除了会导致患者性欲低下，期的ADT一过性潮红、燥热，生活质量下降外，男性乳房发育，`6]。5基金项目:国家重点研发计划项目（2017YFC13092〇0）通信作者:石汉平，电子邮箱:@ccmu.edu.cnshihp也会严重影响患者的全身代谢（肥胖、糖尿病、脂肪代谢异常、代谢综合征、心血管等疾病风险增加）和骨代谢（骨质疏松）;此外，长期ADT的PCa患者贫血、疲乏情况也很常见[。这些均与患者的营养情况密切相关。而长时间处于雄激素低下状态的PCa患者，其营养代谢问题，国内外研究并不多见。1<）9]`在临床工作中，我们发现长时间ADT的PCa患者，超过60%会出现一种以上的代谢和营养问题，其中以腹型肥胖、糖尿病和脂肪代谢异常最为常见。本文拟对PCa患者长期ADT期间存在的代谢和相关营养问题进行梳理，并对其对策及相关研究进行探讨和展望。1肥胖雄激素促进男性瘦体组织的增长，减少脂肪沉1]1积，从而维持男性正常体型[。长时间ADT使PCa患者雄激素水平长期、持续低下，将不可避免地导致患者体内脂肪堆积、体重增加，而肌肉占比下降。长期ADT患者肥胖有如下特点:①不仅皮下脂肪堆积，内脏脂肪也堆积，呈向心性肥胖（centralobesity，腹型肿瘤代谢与营养电子杂志2020年6月9日第7卷第2期EieclrenJMelal）NulrCancer，Jun.，92020，V〇l，.7，No.2?237?肥胖）1211;②在体重增加的同时，肌肉成分减少，呈肌;③对于年龄相（65岁以下）、开始ADT时体质指数（bod肉减少性肥胖（sarcopenicobesit对“年轻”y）[131y在营养治疗过程中需动态监测肝、肾功能和代谢相关指标的变化13血脂异常21`221。massindexBMI）<30kg/m，2的非肥胖患者，体重可能增长地更快n4]。对于长时间ADT的PCa患者肥胖问题的预防和治疗，目前尚无明确有效的方法，相关研究少。有研究提示，坚持有氧运动和抗阻训练可能有一定。饮食方面，适量增加富含多糖（非淀粉）、作用1高纤维素含量的食物摄入，少食用高热量、低微量元素含量的食物，尽量不吃快餐或饮用含糖多的软饮料和果汁，对预防和减轻肥胖有益[16115。1已有较多的研究证实雄激素剥夺治疗会明显影响PCa患者的血脂情况，这种影响与ADT持续时间、类型有关，比如治疗时间越长，影响越大，持续性内分泌治疗较间歇性内分泌治疗影响更大、多数研究提示ADT会升高患者全部血脂等[2324`成分，如总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（lowroteindensitylipopLDL）和高密度脂蛋白（highHDL）等123`25];但有研究提示densitylipoproteinADT能显著升高患者血总胆固醇、甘油三酯和，，2糖尿病HDL，对LDL无明显影响。另外，有研究提示多个病例数量庞大的数据库，如美国流行病监测与最终治疗结果数据库（SurveillanceEpidemiologyandEndResults，SEER，纳人73196例患者）、加拿大多伦多临床评估科学研究所（InsttuteinlforClinicalEvaluativeSciences，纳人20000例患者），和超过l〇〇〇〇例患者的临床研究结果显示:长时间ADT的PCa患者糖尿病患病风险显著升高，既往有糖尿病的患者，血糖升髙更为严重且控制难。ADT导致糖尿病的原因复杂，目前尚度加大i不明确，但与ADT后肥胖，尤其是向心性肥胖有一定的关联。此外，胰岛素抵抗可能是ADT后大部分患者血糖升高或者出现糖尿病的主要原因，已有研究证实此类患者经雄激素替代治疗后胰岛素敏感性可以恢复患者胰岛素敏感度下降一般在12周内出现[此类患者临床明确诊断的糖尿病一般在ADT1年以后才会出现[。因此，对于长期ADT的PCa患者，内分泌治疗1年后，无糖尿病者要开始监测和了解血糖情况，有糖尿病者，更需密切监测血糖并酌情调整血糖治疗方案。ADT导致的非糖尿病PCa。但是，，而W17]19]ADT会升高患者的总胆固醇、甘油三酯和LDL对HDL浓度可能没有明显影响[27。]，而`12829对于预防和治疗ADT导致的PCa患者的高脂血症，毫无疑问，行为干预和饮食调整是最基本的。患者在饮食方面，如为单纯性高甘处理方案[油三酯血症，需控制总热量的摄入，少食用或不食用含糖食物，减少胆固醇的摄入;如为单纯性高胆固醇血症，应限制动物脂肪、胆固醇的摄入，无需控制总热量和碳水化合物的摄人;如二者均高，则均需限制;不论何种类型高脂血症，应鼓励患者多食用豆类食品和新鲜蔬菜。如上述措施效果不佳，则需加以他汀类等降血脂药物。有研究提示，使用他一种选择性雌激素受体调节剂）增强ADT莫昔芬（的PCa患者骨密度、预防骨相关事件的同时，能有效地降低甘油三酯、度，但目前临床上该方案并未能推广使用。4代谢综合征LDL水平，提高血HDL浓代谢综合征是一个症候群，一般认为患者罹患向心性肥胖、髙甘油三酯血症、低HDL、高血压或空腹血糖升髙（n型糖尿病）中三者或以上便可诊断对于长时间ADT引起的糖尿病相关问题的预防和治疗，针对性研究少见报道，尤其缺乏大样本、为代谢综合征。不同机构定义稍有不同，世界卫生组织的定义为向心性肥胖加以下指标中任意两项:随机对照的临床研究。但部分初步的、小样本的研究已经提示抗阻训练、有氧运动可能对延缓、减轻ADT相关糖尿病有益[M]。对于营养方面，相关专项研究未见报道，具体情况可以参考糖尿病相关诊疗指南或专家共识的相关内容，总的原则是根据患者的健康情况、个人饮食偏好、对饮食调整的依从性、当地饮食习惯等选择相应的膳食方式，如地中海饮食、素或纯素饮食、低脂或极低脂饮食、低碳或极低碳饮食等。需要注意的是，不论患者选择何种营养治疗模式，均需在专业营养师的跟踪指导下，经过糖尿病自我管理教育后，在自我监督下进行;血甘油三酯升高（>1.7mmol/L降低（男性<l.〇mmol/LmmHg，舒张压多mmH）g）），血HDL胆固醇，血压升高（收缩压多，空腹血糖升高（>1[315.5mmol/L）。在西方，成年人代谢综合征发病率为20%~25%。男性性腺功能减退是代谢综合，因此ADT会使PCa患者征的独立风险因素之一代谢综合征发病风险明显升高1。有研究已经证实:不论患者年龄、种族和肿瘤分期如何，ADT1年以上后，36%~55%患者出现代谢综合，甚至有研究提示，长时间ADT的PCa患者，PCa患者321111征1代谢综合征发病率高达60%~75%[?。当然，如?238?肿瘤代谢与营养电子杂志2020年6月9日第7卷第2期ElectronJMetabNutrCancer，Jun.，9，2020Vol.7，No.2，果患者在治疗前已存在代谢综合征，ADT将会使其prospectiverandomisedclinicaltrial:datafromtheHORRADtrali更为严重。ADT导致PCa患者代谢综合征发病率显著升高的原因不明。但ADT相关代谢综合征与常规的代谢综合征存在差异，比如常规的代谢综合征患者一般血清HDL低、脂联素低、C-反应蛋白高，而、脂联素浓度却升高，血清C-。此外，虽然有研究证实ADT相关者血清HDL反应蛋白变化不明显[n]ADT6个月后PCa患者的血管硬度有升高趋势[35]但ADT与高血压发生、发展的关联性似乎并不明，2°]显[。对于ADT相关性代谢综合征的防治，除了控制体重、调整生活方式、有氧运动、抗阻运动以及相应药物治疗外，上述的针对各种代谢问题的营养治疗和饮食调整也是非常重要的，但特异、综合、针对性专项研究报道少。S总结和展望总之，长时间雄激素剥夺治疗会引起PCa患者出现一系列的代谢、营养方面的异常，而这些问题的出现和加重，将会严重影响患者的生活质量，增加治疗负担，并使患者罹患心脑血管疾患的风险迅速攀升，临床处置不当会明显影响患者PCa的长期、序列治疗的进行和疗效，严重者甚或成为患者非肿瘤死亡的主要因素。而相关的防治研究，尤其的营养方面的防治研究严重滞后，临床关注度严重不足，在我国更是如此。所以，积极开展针对广大ADTPCa患者存在的代谢、营养问题的流行病学调查，开展针对其存在的代?■营养问题的早期干预性临床研究，是我们现阶段面临的一项亟需解决的临床任务。J][.EurUrol，2019，75（3）:410-418.7.SWIFTSL，LANGSH，WHITEH，etal.EffectofDNAdamaegresponsemutationsonprostatecancerprognoss:asysitematicreview].FutureOncol，2019J，15（28）:3283-3303.[8.JIANGWD，YUANPC.Developmentandvalidationofprognosticnomogramsforpatientswithmetastaticprostatecancer[J].IntUrolNephrol，2019，5110）:1743-（1753.9.PAGLIARULOV.AndroendegprivationtherapyforprostatecancerJ].AdvEx[pMedBiol，2018，1096（1）:1-30.10.OWENPJ，DALYRM，LIVINGSTONPM，etal.Lifestyleuidelinesformanaggingadverseeffectsonbonehealthandbodycompositioninmentreatedwithandrogendeprivationtherapyforrosptatecancer:anupdateJ].ProstateCancerProstati[cDis，2017，20（2）:137-145.11.FINKELSTHINJS，LEEH，BURNETT-BOWIESA，etal.Gonadalsteroidsandbodycomositionp，strength，andsexualfunctioninmen[J].NEnglJMed，2013，369（12）:1011-1022.12.BRANDJS，vanderTWEELI，GROBBEEDE，etal.Testosterone，sexhormone-bindingglobulinandthemetabolicsyndrome:asystematicreviewandmeta-analyssofobservationalistudies].IntJEJ!pidemiol2011，40（1）:189-207.13.ZAMBONIM（MAZZALIG，FANTINF，etal.Sarcoenicobesity:panewcateorygofobesityintheelderly[J].NutrMetabCardiovascDis，2008，18（5）:388-395.14.SMITHMR，LEEH，FALLONM，etal.Adipocytokines，obesityandinsulinresistancedurincombinedandroenblockadeforgrostatepgcancer[J].Urology，2008，71（2）:318-322.15.WALLBA，GALVAODA，FATEHEEN，etal.ExerciseimprovesV-CX2maxandbodycompositioninADT-treatedprostatecanceratientsp[J].MedSciSportsExerc，2017，49（8）:1503-1510.16.SWINBURNBA，CATERSONI，SeidellJC，etal.Diet，nutritionandthepreventionofexcessweightgainandobesity[J].PublicHealthNutr，2004，7（1A）;123-146.17.TZORTZISV`SAMARINASM，ZACHOSI，etal.Adverseeffectsofandrogendeprivationtherapyinpatientswithprostatecancer:focusonmetaboliccomplicationsJ][.Hormones，2017，16（2）:115-123.18.DOCKERYF，BULPITTCJ，AGARWALS，etal.TestosteronesuppressioninmenwithprostatecancerleadstoanincreaseinarterialstiffnessandhyperinsulinemiaJ][.ClinSci（Lond），2003，104（2）:参考文献1.SIEGELRL，MILLERKD，JEMALA.Cancerstatistcsi，2019195-201..CACancerJClin[J]，2019，69（1）:7-34.19.KEATINGNL，0MALLEYAJ，SMITHMR.Diabetesand2.MOHLERJL，ANTONARAKISES，ARMSTRONGAJ，etal.cardiovasculardiseaseduringandrogendeprivationtherapyforNCCNguidelinesonprostatecancer[R/OL].（2020-03-16）[2019-prostatecancer].JClinOncolJ[，2006，24（27）:4448-4456.04-17].https://www.nccn.org/professiona!s/sphyician_gls/pdf/20.NguyenPL，AlibhaiSM，BasariaS，etal.Adverseeffectsofprostate，pdf.androgendeprivationtherapyandstrategiestomitigatethem[J].Eur3.MOTTETN，CORNFORDP，vandenBERGHRCNfetal.EAUUrol，2015，67（5）:825-836.uidelinesongprostatecancer2019[R/OL].（2020-03-25）[2019-04-21.MACLEODJ，FRANZMJ，HANDUD，etal.Academyof17].https://uroweb.org/uideline/gprostate-cancer/^4._NutritionandDieteticsNutritionPracticeGuidelinefortype1and4.那彦群，孙颖浩.前列腺癌诊断治疗指南[M]//那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2014版.北京:人民卫生出版社，2013:6149.e2diabetesinadus:nutritioninterventionevidencerevltewsandityprecommendations[J].JAcadNutrDiet，2017，117（10）:1637-1658.22.彭璐.糖屎病足病医学营养治疗指南[].中国组织工程研究，J5.NABIDA，CARRIERN，MARTINAG，etal.Durationof2019，23（35）:5682-5689.androgenderivationtherapyinhigh-riskprostatecancer:a23.SHAHANIS，BRAGA-BASARIAM，BASARIAS.AndroengprandomizedphaseHItrialJ][.EurUrol，2018，74（4）:432-441.deprivationtherapyinprostatecancerandmetabolcriskfori6.BOEVELMS，HULSHOFMCCM，VISAN，etal.EffectonatherosclerosistJ].JCEM，2008，93（6）:2042-2049.survivalofandroendepgrivationtheraalonecompyparedtoandrogen24.REZAEIMM，REZAEIMM，GHOREMA，etal.Metaboclideprivationtherapycombinedwithconcurrentradiationtherapytothesyndromeinpatientswithprostatecancerundergoingintermittentprostateinpatientswithprimarybonemetastaticprostatecancerinaandrogen-deprivationtherapy[].CanUrolAssocJJ，2016，10（9-2020?--6J]9n2mK1?tI|i〇m，IM?a-lNull?rCan.，9，2020，\〇l.7，No.2?239?10）:E300-E305.25.BRAGA-BASARIAM.DOBSAS，MULLERDC，etal.Metabolicsyndromeinmenwithprostatecancerundergoinglong-tennandroen-deprivatigontherapy（J）.JClinOncol，2006，24（24）:.微信?3979-3983.26.ProspectiveStudyCollaboration，LewingtonS，WhitlockG，etal.Bloodcholesterolandvascularmoratiltybyaeg，sex，andbloodpressure:ametaanalysisofindividualdatafrom61prospectivestudieswith55，000vasculardeathsJ!].Lancet.2007370（，9602）:1829-1839.27.SMITHMR，FINKELSTEINJS，MCGOVERNFJ，etal.ChaneginbodcompyositionduringandroendegrivationtherappyforprostatecancerJ||.JClinEndocrinolMetab2002，，872（）:599-603.28.BENNETTGG，STEINBERGD，ASKEWS.etal.EffectivenessofanappandprovidercounselingforobesitytreatmeniinprimarycareJ|].AmJPrevMed.2018.556（）:777-786.29.MAGNOS.CECCARINIG，PELOSINIC，etal.LDL-cholesterolloweringeffectofanewdietarysupplement:anopenlabel，controlledrandomized，，cross-overclinicaltrialinatientswithmild-pto-iruxleratehercholesterolemiayp|J|.LipidsHealthDis.2018，17: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角膜塑形镜目标降幅欠矫对近视控制效果的影响
目的 探讨目标降幅欠矫对角膜塑形镜控制近视效果的影响，以及目标降幅同角膜中央上皮受损的关系。方法 回顾性研究2016年1月-2017年2月门诊验配的22例目标降幅欠矫的角膜塑形镜配戴者（37只眼）资料，并随机抽取25例同时段全矫配戴者（47只眼）作为对照。分析其戴镜前后眼轴变化情况、戴镜6个月内角膜中央上皮受损情况。结果 目标降幅欠矫组的眼轴年平均增长值为（0.13±0.15）mm，目标降幅足矫组的眼轴年平均增长值为（0.14±0.16）mm，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。多重线性回归分析显示，眼轴增长与目标降幅欠矫量无相关关系（P>0.05），与年龄呈负相关（P<0.01）。配戴角膜塑形镜后，7~10岁儿童的眼轴年平均增长值为（0.25±0.16）mm，11~15岁儿童的眼轴年平均增长值为（0.10±0.14）mm，差异有统计学意义（P<0.01）。目标降幅–4.25~–5.00D组角膜中央上皮点状染色率为27.08%，目标降幅–3.00~–4.00D组角膜中央上皮点状染色率为16.67%，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 角膜塑形镜控制近视增长的效果不受近视目标降幅欠矫的影响，与目标降幅欠矫量不相关，同年龄负相关，近视度数较高者依然可以通过欠矫的角膜塑形镜达到控制近视增长的效果。暂未发现目标降幅同角膜中央染色存在相关关系。[关键词] 角膜塑形镜;目标降幅;角膜染色TheinfluenceofundercorrectedorthokeratologyonmyopiacontrolDONGGuangjing,LIULongqianDepartmentofOphthalmology,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,P.R.ChinaCorrespondingauthor:LIULongqian,Email:bq15651@hotmail.com[Abstract]Objective Toinvestigatetheinfluenceofundercorrectedorthokeratologyonmyopiacontrol,andthecorrelationbetweentargetandcentralcornealepithelialdamage.Methods Aretrospectivestudywasconductedon22undercorrectedorthokeratologylenswearers(37eyes)fromJanuary2016toFebruary2017,and25fullcorrectedwearers(47eyes)duringtheconcurrentperiodwererandomlyselectedasthecontrolgroup.Thechangesofaxiallengthbeforeandafterorthokeratologylenswearingandthewithin-6-monthcentralcornealepithelialdamageafterorthokeratologylenswearingwereanalyzed.Results Theaverageannualincreaseofaxiallengthwas(0.13±0.15)mmintheundercorrectedgroup,and(0.14±0.16)mminthefullcorrectedgroup,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Multiplelinearregressionanalysisshowedthattherewasnocorrelationbetweentheaxialgrowthandtheundercorrectionofthetarget(P>0.05),butanegativecorrelationbetweentheaxialgrowthandtheage(P<0.01).Afterusingorthokeratology,theaverageannualgrowthoftheaxiallengthinchildrenaged7-10yearswas(0.25±0.16)mm,and(0.10±0.14)mminchildrenaged11-15years,thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.01).Theincidenceofcentralcornealepithelialpunctatestaininginthe(–4.25)-(–5.00)Dtargetgroupwas27.08%,andthatinthe(–3.00)-(–4.00)Dtargetgroupwas16.67%,thedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).Conclusions Theeffectoforthokeratologyonmyopiagrowthisnotaffectedbytheundercorrectedtarget,notrelatedtotheundercorrectionoftarget,butnegativelycorrelatedwiththeage.Undercorrectedorthokeratologycanstillbeusedformyopiacontrolinhighmyopiapatients.Nocorrelationisfoundbetweenthetargetandcentralcornealstaining.[Keywords]Orthokeratology;Target;Cornealstaining DOI:10.7507/1002-0179.201901009通信作者:刘陇黔，Email:bq15651@hotmail.com华西医学2019年4月第34卷第4期•405•http://www.wcjm.org近视一直是困扰全球的一个视觉问题，据报道，2010年全球约有近视患者19.5亿人，占全世界总人口的28.3%，而到2050年，近视人口可能达到47.58亿人，占全世界总人口的49.8%，高度近视患者9.38亿人，占全世界总人口的9.8%[1]。我国一直是近视高发国家，据《国民视觉健康报告》报道，2012年我国5岁以上的总人口中近视人口约为4.5亿人。与此同时，学生近视也正呈现一种高发、低龄化趋势[2]。近视不仅会影响患者的远视力，还可能导致多种眼病的发病率增高，尤其是高度近视。现在已经有多项研究证实，高度近视可能导致青光眼、飞蚊症、视网膜脉络膜萎缩、视网膜脱离、黄斑劈裂等疾病的发病率增高[3]。因此，控制近视增长是眼科及视光工作者的一项重要工作。配戴角膜塑形镜是国内普遍采用的控制近视增长的手段之一。大量研究已经证实配戴角膜塑形镜能有效控制近视的增长[4-5]，但出于安全考虑也有严格的使用条件，尤其是在近视降幅方面，近视目标降幅越高，戴镜后出现角膜中央上皮受损的风险可能增高，因此部分近视度数较高的患者通常不能足矫。本研究旨在探讨目标降幅欠矫对角膜塑形镜控制近视效果的影响，以及目标降幅同角膜中央上皮受损的关系。现报告如下。1 资料与方法1.1 研究对象回顾性研究2016年1月-2017年2月在我院门诊验配的所有目标降幅欠矫的角膜塑形镜配戴者，并随机抽取25例同时段全矫配戴者作为对照。欠矫配戴者纳入标准:①年龄7~15岁，性别不限;②屈光度≥–3.00D，目标降幅欠矫量≥–0.25D;③配戴的角膜塑形镜均为视觉重塑治疗设计;④坚持配戴塑形镜并按时复查，有6个月以上的完整复查记录;⑤在戴镜期间未采用其他近视控制手段。排除标准:配适不良者。全矫配戴者除目标降幅外，其余纳入和排除标准同上。本研究经四川大学华西医院生物医学伦理委员会批准，审批号:2019年审（46）号。1.2 研究方法所有近视患者在配戴角膜塑形镜前均常规进行验光、裂隙灯检查、角膜地形图检查、内皮细胞检查、眼轴测量、角膜直径测量、眼压和泪膜检查，排除禁忌证后由有经验的视光师进行试戴评估，试戴效果良好者定制正式镜片。所有近视患者的眼轴长度均采用德国蔡司公司的IOL-Master测量，测量5次取平均值。患者戴镜6个月以上再次测量眼轴长度，并计算眼轴的年平均增长值以便比较。所有配戴者均被要求在戴镜后第1天、第1周、第1个月、第2个月、之后每2~3个月回我院门诊复查，每次复查均要检查患者的裸眼视力、眼部健康情况和镜片清洁度，并根据情况选择进行角膜地形图检查和眼轴检查。其中，眼部健康检查包括角膜、结膜和眼睑检查，检查角膜时常规用荧光素钠试纸染色检查角膜上皮是否受损，根据澳大利亚角膜和接触镜研究机构分级，角膜染色分为5级，从戴镜第1次复查到戴镜6个月，只要检查到角膜中央上皮出现Ⅰ-Ⅳ级染色，均记录为有角膜中央染色。戴镜2个月后，若患者裸眼视力不能满足日常学习生活需求，可加戴框架眼镜。1.3 观察指标观察配戴角膜塑形镜前后的眼轴长度、戴镜6个月内角膜中央上皮受损情况。1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件对数据进行分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差描述，两组间比较采用独立样本t检验;非正态分布计量资料用中位数（极小值，极大值）描述，组间比较采用秩和检验。计数资料用频数、构成比描述，组间比较采用χ2检验。用多重线性回归分析影响眼轴增长的相关因素，用逐步回归分析建立回归方程。检验水准α=0.05。2 结果2.1 一般资料本研究共纳入角膜塑形镜配戴者47例（84只眼），其中男17例（34只眼），女30例（50只眼）;配戴者年龄7~15岁，平均（11.66±2.08）岁。目标降幅欠矫组共22例（37只眼），配戴者年龄（11.73±2.33）岁;目标降幅欠矫量为–0.25~–3.00D，中位数为–1.00D。目标降幅足矫组共25例（47只眼），配戴者年龄（11.60±1.89）岁。戴镜前，两组配戴者的年龄差异无统计学意义（t=0.206，P=0.837）;两组配戴者患眼的性别分布及左右分布差异无统计学意义（P>0.05），近视屈光度、初始眼轴差异有统计学意义（P<0.001），见表1。2.2 目标降幅欠矫组与足矫组眼轴年平均增长值的差异目标降幅欠矫组的眼轴年平均增长值为（0.13±0.15）mm，目标降幅足矫组的眼轴年平均增•406•WestChinaMedicalJournal,Apr.2019,Vol.34,No.4 http://www.wcjm.org长值为（0.14±0.16）mm，两组比较差异无统计学意义（t=–0.178，P=0.860）。进一步按佩戴者患眼眼别、性别、年龄及眼数分层分析，两组眼轴年平均增长值差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。2.3 配戴角膜塑形镜后影响眼轴增长的相关因素通过多重线性回归分析（Enter法）发现，全部84只眼的眼轴年平均增长值与年龄负相关，年龄越小，增长越快（R2adj=0.179，F=4.610，P=0.001），见表3。通过逐步回归分析建立的回归方程为:眼轴年平均增长值=0.543–0.035×年龄（R2adj=0.189，F=20.317，P<0.001）。配戴角膜塑形镜后，7~10岁儿童的眼轴年平均增长值为（0.25±0.16）mm，11~15岁儿童的眼轴年平均增长值为（0.10±0.14）mm，差异有统计学意义（t=4.179，P<0.001），见表4。仅在目标降幅欠矫组分析眼轴增长与目标降幅欠矫量的关系，该组共37只眼，欠矫量为–0.25~–3.00D，中位数为–1.00D，欠矫组眼轴年平均增长值为（0.13±0.15）mm，眼轴增长与目标降幅欠矫量无相关关系（P=0.914）。2.4 目标降幅同角膜中央染色的关系目标降幅–4.25~–5.00D者中，有27.08%的眼曾出现过角膜中央染色，而目标降幅–3.00~–4.00D者中，有16.67%的眼曾出现过角膜中央染色，目标降幅同角膜中央染色的关系见表5。3 讨论2018年8月，教育部等八部委印发了《综合防控儿童青少年近视实施方案》，对防控儿童青少年近视提出了明确的阶段性目标。增加户外活动时间是预防近视的有效方式[6-7]，但对已经近视的儿童来说，户外活动似乎就没有显著效果了。现在公认的控制近视增长比较有效的方法有几种，包括使用阿托品、多焦软镜、角膜塑形镜等[2]。多项研究已经证实了低浓度阿托品控制近视的有效性[8]，但该药在国内尚未上市，而且可能存在副作用，因此国内表1 两组配戴者患眼的一般情况组别眼数（只）性别（只，男/女）眼别（只，左/右）近视屈光度[D，M（Xmin，Xmax）]初始眼轴[mm，M（Xmin，Xmax）]目标降幅欠矫组3712/2518/19–5.75（–4.50，–8.50）25.81（24.81，28.58）目标降幅足矫组4722/2522/25–3.75（–3.75，–5.00）25.03（23.63，27.05）检验值χ2=1.776χ2=0.028Z=–3.065Z=–3.699P值0.1830.8670.0000.000表2 分层分析两组配戴者患眼眼轴年平均增长值项目目标降幅欠矫组目标降幅足矫组t值P值眼数（只）¹x§s眼轴年平均增长值（mm，）眼数（只）¹x§s眼轴年平均增长值（mm，）眼别右眼180.12±0.16220.14±0.16–0.3560.724左眼190.15±0.15250.14±0.170.1000.921性别男120.14±0.15220.16±0.13–0.4100.684女250.13±0.16250.13±0.190.1350.893年龄（岁）7~1090.26±0.16130.24±0.160.2600.79811~15280.09±0.13340.10±0.15–0.2190.827眼数单眼70.17±0.1130.19±0.12–0.2610.800双眼300.12±0.16440.14±0.17–0.2990.766表3 影响眼轴增长的相关因素变量非标准化偏回归系数非标准化偏回归系数标准误标准化偏回归系数t值P值95%置信区间方差膨胀因子年龄–0.0360.008–4.468–4.5730.000（–0.052，–0.021）1.057欠矫量0.0130.0230.0570.5570.579（–0.033，0.058）1.046单眼或双眼–0.0610.051–0.126–1.1980.235（–0.163，0.040）1.120眼别–0.0050.032–0.017–0.1730.863（–0.068，0.057）1.020性别0.0490.0340.1521.4420.153（–0.019，0.116）1.121华西医学2019年4月第34卷第4期•407•http://www.wcjm.org几乎没有使用。多焦软镜也能控制近视的增长，但控制效果较角膜塑形镜略低[9-10]。现在，近视控制的热点是角膜塑形镜。大量研究已经证实了角膜塑形镜控制近视增长的有效性。但出于安全考虑，国家对角膜塑形镜的目标降幅作了一定的限制，这意味着部分近视度数较高者不能通过角膜塑形镜足矫近视，他们过夜配戴角膜塑形镜后可能在第2天白天不能达到一个理想的清晰度，少数患者甚至需要加戴低度框架眼镜。但是从本研究结果来看，即使目标降幅欠矫，角膜塑形镜控制近视患者眼轴增长的效果和目标降幅足矫者差异并无统计学意义（P>0.05）。眼轴是衡量近视增长的一个重要指标，近视患者配戴角膜塑形镜后，由于角膜曲率发生改变，不能通过验光得知患者的近视是否增长，因此衡量近视变化的指标是眼轴长度的变化。即使近视目标降幅欠矫，依然可以达到和足矫相同的近视控制效果，这应该和角膜塑形镜控制近视的原理有关。角膜塑形镜通过周边近视离焦的原理达到控制近视增长的目的[11-12]，目标降幅欠矫时，虽然部分配戴者清晰度可能受到影响，但依然可以达到周边离焦的效果，因此控制近视的效果仍然存在。本研究发现，眼轴增长与目标降幅欠矫量无相关关系，与年龄呈负相关，年龄越小，眼轴增长增长越快，这和之前的报道一致。He等[13]的研究报道，无论是否配戴角膜塑形镜，眼轴增长量均与初始戴镜年龄呈负相关。Tarutta等[14]的观察结果也显示，年龄越小，眼轴增长量越大。本研究尚未发现单眼目标降幅欠矫者与双眼目标降幅均欠矫者眼轴年平均增长值存在差异。有研究报道，性别会影响角膜塑形镜控制眼轴增长的效果，使用角膜塑形镜后女性的眼轴增长较男性慢[15-16]。但从本文的研究结果来看，不同性别近视患者的眼轴年平均增长值差异无统计学意义（P>0.05）。配戴角膜塑形镜后最常出现的并发症是角膜上皮损伤。而操作不当、镜片清洁问题、镜片配适不良等都可能造成角膜上皮损伤。配戴角膜塑形镜后镜片会对角膜中央区施以下压的力量，近视降幅越大，角膜中心上皮移行的量应该更多，理论上对角膜中央部分的影响应该越大。从本文的研究结果来看，近视目标降幅为–4.25~–5.00D时，有27.08%的配戴者在戴镜后的前6个月曾出现过角膜中央上皮染色，当目标降幅为–3.00~–4.00D时，有16.67%的配戴者在戴镜后的前6个月曾出现过角膜中央上皮染色，目标降幅更高者出现角膜中央上皮染色的几率略高，虽然二者差异无统计学意义（P=0.259），但仍然可以看出两个数值的不同，这提示我们也许可以加大样本量，选择更多不同的降幅进行比较。综上所述，角膜塑形镜控制近视增长的效果不受近视目标降幅欠矫的影响，与目标降幅欠矫量不相关，同年龄负相关，近视度数较高者依然可以通过欠矫的角膜塑形镜达到控制近视增长的效果。此外，在后面的研究中，可以加大样本量，纳入更多不同近视降幅者，进一步研究近视降幅和角膜中央上皮受损的关系。参考文献HoldenBA,FrickeTR,WilsonDA,etal.Globalprevalenceofmyopiaandhighmyopiaandtemporaltrendsfrom2000through2050.Ophthalmology,2016,123(5):1036-1042.1TiffanyH,SudhaN.Myopiaepidemiologyandstrategiesforintervention.AdvOphthalmolOptom,2017,1(2):63-74.2IkunoY.Overviewofthecomplicationsofhighmyopia.Retina,2017,37(12):2347-2351.3ChenZ,ZhouJQ,QuXM,etal.Effectsoforthokeratologyonaxiallengthgrowthinmyopicanisometropes.ContLensAnteriorEye,2018,41(3):263-266.4HuangJH,WenDZ,WangQM,etal.Efficacycomparisonof16interventionsformyopiacontrolinchildren.Ophthalmology,2016,123(4):697-708.5HeM,XiangF,ZengY,etal.EffectoftimespentoutdoorsatschoolonthedevelopmentofmyopiaamongchildreninChina:arandomizedclinicaltrial.JAMA,2015,314(11):1142-1148.6JinJX,HuaWJ,XuanJ,etal.Effectofoutdooractivityonmyopiaonsetandprogressioninschool-agedchildreninNortheastChina:thesujiatuneyecarestudy.BMCOphthalmol,2015,15:73.7TranHD,TranYH,TranTD,etal.Areviewofmyopiacontrolwithatropine.JOculPharmacolTher,2018,34(5):374-379.8WallineJJ.Myopiacontrol.EyeContLensSciClinPract,2016,42(1):3-8.9AllerTA,LiuM,WildsoetCF.Myopiacontrolwithbifocalcontactlenses:arandomizedclinicaltrial.OptomVisSci,2016,93(4):344-352.10SmithEL,KeeCS,RamamirthamR,etal.Peripheralvisioncaninfluenceeyegrowthandrefractivedevelopmentininfant11表4 不同年龄组眼轴年平均增长值差异年龄（岁）眼数（只）¹x§s眼轴年平均增长值（mm，）t值P值7~10220.25±0.164.1790.00011~15620.10±0.14表5 目标降幅同角膜中央染色的关系目标降幅（D）眼数（只）角膜中央染色[只（%）]χ2值 P值–4.25~–5.004813（27.08）1.2750.259–3.00~–4.00366（16.67）•408•WestChinaMedicalJournal,Apr.2019,Vol.34,No.4 http://www.wcjm.orgmonkeys.InvestOphthalmolVisSci,2005,46(11):3965-3972.KangP,SwarbrickH.Peripheralrefractioninmyopicchildrenwearingorthokeratologyandgas-permeablelenses.OptomVisSci,2011,88(4):476-482.12HeMM,DuYR,LiuQY,etal.EffectsoforthokeratologyontheprogressionoflowtomoderatemyopiainChinesechildren.BMCOphthalmol,2016,16:126.13TaruttaEP,VerzhanskayaTY.Stabilizingeffectoforthokeratologylenses(ten-yearfollow-upresults).VestnikOftalmologii,2017,14133(1):49-54.符爱存,吕勇,姬娜,等.角膜塑形镜控制青少年近视进展效果的相关因素.中华眼视光学与视觉科学杂志,2016,18(2):72-77.15Santodomingo-RubidoJ,Villa-CollarC,GilmartinB,etal.Factorspreventingmyopiaprogressionwithorthokeratologycorrection.OptomVisSci,2013,90(11):1225-1236.16收稿日期:2019-01-02 修回日期:2019-04-11本文编辑:孙艳梅华西医学2019年4月第34卷第4期•409•http://www.wcjm.org
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应用中断时间序列评价甲肝疫苗纳入扩大免疫规划对甲肝发病的影响
目的分析湖州市甲型病毒性肝炎（甲肝）疫苗纳入扩大免疫规划对甲肝发病的影响。方法通过《湖州市传染病年鉴》和中国疾病预防控制信息系统收集1998-2017年湖州市甲肝发病资料，以2008年甲肝疫苗纳入扩大免疫规划为干预实施时间点构建中断线性回归模型，检验纳入前后甲肝发病率水平改变量和斜率改变量指标，分析扩大免疫规划对甲肝发病率的影响。结果甲肝疫苗纳入扩大免疫规划前，湖州市甲肝年均发病率为10.228/10万，发病率呈下降趋势，平均每年下降1.558/10万;纳入扩大免疫规划后，年均发病率为1.721/10万，呈下降趋势，平均每年下降0.263/10万;甲肝发病率平均每年下降速度较纳入扩大免疫规划前降低了1.295/10万。结论甲肝疫苗纳入扩大免疫规划后，湖州市甲肝年发病水平降低，并对甲肝发病趋势下降产生长期持续的作用。
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儿童系统性红斑狼疮并发肺部感染病原菌与影响因素
目的探讨儿童系统性红斑狼疮（SLE）并发肺部感染的病原菌特征与影响因素，为感染的预防和控制工作提供研究依据。方法选取2016年1月-2018年12月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的SLE患儿117例作为研究对象，对合并肺部感染患儿病原菌情况进行分析，分析患儿性别、年龄、病程及应用免疫抑制剂等临床资料，归纳系统性红斑狼疮患儿肺部感染的影响因素。结果确诊为肺部感染患儿35例，感染率为29.91%，其中31例患儿的痰样本中检出致病菌，检出率为88.57%。革兰阴性菌19株占61.29%，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主;革兰阳性菌8株占25.81%，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主;真菌4株占12.90%，以白假丝酵母为主。革兰阳性菌对青霉素G、红霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药株数较多。革兰阴性菌对阿莫西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨苄西林、红霉素、庆大霉素的耐药株数较多，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐药株数较少。受累器官数量、血红蛋白水平、应用大剂量激素是系统性红斑狼疮患儿肺部感染的影响因素（P<0.05）。结论SLE合并肺部感染患儿的主要病原菌是革兰阴性菌，其发生与重要器官损害情况、营养水平及应用激素治疗等因素有关，临床应给予积极的预防干预措施，选用敏感性抗菌药物进行抗感染治疗。关键词:儿童;系统性红斑狼疮;肺部感染;病原菌;影响因素中图分类号:R563.1文献标识码:A文章编号:1005-4529（2020）03-0463-05AnalysisonetiologicalandinfluencingfactorsofcomplicatedpulmonaryinfectionsinchildrenwithsystemiclupuserythematosusLIUFan，DINGYan，TANGHong-Xia，YINWei（TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScience&Technology，Wuhan，Hubei430000，China）Abstract:OBJECTIVEToinvestigatetheetiologicalcharacteristicsandtheinfluencingfactorsofpulmonaryinfec-tionsinchildrenwithsystemiclupuserythematosus（SLE），soastoprovideevidenceforthepreventionandcon-trolofinfections.METHODSTotally117childrenwithSLEadmittedtoWuhanChildren＇shospitalaffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnologyfromJan.of2016toDec.of2018wereselectedassubjects.Thepathogensandclinicalparameterssuchasage，gender，thecourseofdiseaseandtheap-plicationofimmunosuppressiveagentswereanalyzedtosummarizetheinfluencingfactosofpulmonaryinfectioninthechildrenwithSLE.RESULTS35casesofchildrenwerediagnosedaspulmonaryinfections，theinfectionratewas29.91%，and31casesofpathogenbacteriaweredetectedinsputum，thedetectionratewas88.57%.Amongwhich，19strainsofGram-negativebacteriaaccountedfor61.29%，mainlyincludingEscherichiacoli，KlebsiellapneumoniaeandPseudomonasaeruginosa;8strainsofGram-positivebacteria，accountedfor25.81%，mainlyin-cludingStaphylococcusaureusandStreptococcuspneumoniae;4strainsoffungi，accountedfor12.90%，mainlyincludingCandidaalbicans.Gram-positivebacteriahadmoreresistantstrainstopenicillinG，erythromycinandsulfamethoxazole/trimethoprim，whileGram-negativebacteriahadmoreresistantstrainstoamoxicillin，sulfame-thoxazole/trimethoprim，ampicillin，erythromycinandgentamicin，andlessresistantstrainstocefoperazone/sul-bactamandamikacin.Thenumberofinvolvedorgans，thehemoglobinlevel，thehormoneapplicationwerethein-收稿日期:2019-08-11;修回日期:2019-10-23基金项目:湖北省卫生计生委基金资助项目（WJ2017M197）通讯作者:尹薇，E-mail:1689286501@qq.com·464·中华医院感染学杂志2020年第30卷第3期ChinJNosocomiolVol.30No.32020fluencingfacotorsofpulmonaryinfectionsinthechildrenwithSLE.（P<0.05）.CONCLUSIONGram-negativebacteriawerethedominatedpathogensofSLEcomplicatedwithpulmonaryinfectionsinthechildrenanditsoccur-rencewasrelatedtothedamageofimportantorgans，thenutritionallevelandtheapplicationsofhormones.Activepreventivemeasuresandsensitiveantibioticsforanti-infectivetreatmentsshouldbetakeninclinicalintervention.Keywords:Children;Systemiclupuserythematosus;Pulmonaryinfection;Distributionofpathogenicbacteria;Influencingfactor系统性红斑狼疮（Systemiclupuserythemato-sus，SLE）是在儿童人群中常见的一种风湿性疾病，有15%~20%的SLE会在儿童期发病[1]。与成人SLE相比较，儿童SLE具有起病急、病情重、病程迁延、易合并重要脏器损害、预后较差的特点[2]。儿童盘状红斑、日光过敏、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎、肾脏病变、神经病变、血液指标改变、特异性抗体表达阳性、抗核抗体表达等11项改变中4项或以上，即可诊断为SLE。排除标准:合并恶性肿瘤、自身免疫疾病、血液系统疾病及其他风湿性疾病的患儿;合SLE以应用激素联合免疫抑制剂的治疗策略为主，其目的是及时控制病情的进展、减少重要脏器的损害，以达到提高患儿生存率和生活质量的效果[3-4]。随着医学科技水平的不断提高，SLE患儿的预后得到了显著改善，狼疮性肾炎、狼疮脑病等严重并发症已不再是影响患儿生存率的主要因素，而感染已成为导致SLE患儿死亡的首要原因[5]。相关调查数据[6-7]显示，有30%~50%的SLE患者会发生或死于感染，儿童SLE患者的感染率更高，这与患儿的免疫功能异常、疾病活动性损害及激素、免疫抑制剂应用密切相关。肺部感染是SLE患者合并感染中最常见的类型，纵观近年来的国内外研究，针对SLE合并肺部感染进行的分析，但选取的研究对象是成人SLE患者[8]，还有一些研究只针对医院获得性肺炎进行了分析，而未纳入社区获得性肺炎患者[9]，还有一些针对儿童SLE的研究范围并未针对肺部感染[10]，针对儿童SLE合并肺部感染的研究比较缺乏。而针对SLE合并肺部感染的病原学特征和相关因素进行观察和分析，对于预防继发性感染、制订合理治疗措施具有十分重要的意义。本研究采用回顾性研究的方法针对儿童SLE合并肺部感染的病原菌和影响因素进行分析，旨在为感染的治疗和预防工作提供研究依据。1对象与方法1.1对象选取2016年1月-2018年12月华中科技大学同济医学院附属武汉儿童医院收治的SLE患儿117例作为研究对象。本研究获得医院伦理委员会批准。1.2纳入与排除标准纳入标准:纳入研究对象年龄<18岁，临床资料完整，符合中华医学会风湿病学分会制订的《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》中的SLE诊断标准[11]，诊断依据为:具有颊部红斑、并肺部发育畸形或除感染外其他肺部疾病的患儿;合并结核、病毒性肝炎的患儿;药物性狼疮患儿。1.3方法1.3.1肺部感染的诊断根据卫生部制订的《医院感染诊断标准》[12]、中华医学会儿科学分会呼吸学组制订的《儿童社区获得性肺炎管理指南（2013修订）》[13]对所有纳入患儿的肺部感染情况进行诊断和分析，诊断依据在具有咳嗽、咳痰、发热及影像学检查肺部有炎症浸润病灶的基础上具备实验室指标提示细菌感染、抗感染治疗有效。1.3.2病原菌鉴定采集所有确诊肺部感染患儿的痰标本样本，样本采样、病原菌分离培养及菌种鉴定均依据《全国临床检验操作规程（第4版》[14]中的细菌和真菌检验流程操作，接种于培养皿后在37℃下连续培养48~72h后挑取菌落，采用VITEK2COMPACT全自动微生物鉴定系统（法国生物梅里埃公司）进行菌种鉴定，质控菌株:金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853（中国疾控中心微生物实验室）。每例患儿均采集痰样本3次进行病原菌检测，当其中2次或3次分离出同一种单一菌种时确认为致病菌。采用纸片扩散法（K-B法）进行药敏试验，根据2013年美国临床实验室标准化组织制订的标准[15]进行试验结果判定，采用头孢西丁和苯唑西林纸片扩散法对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillinresistantstaphylococcusaureus，MRSA）进行检测，采用双纸片协同试验和表型确证试验对产超广谱β-内酰胺酶（Extendedspectrumbeta-lactamases，ES-BLs）的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌进行检测（药敏纸片:美国BD公司）。1.4统计分析采用SPSS23.0软件进行数据分析，采用WHONET5.4软件进行药敏分析。正态计量数据用“Mean±SD”表示，两组独立，正态，方中华医院感染学杂志2020年第30卷第3期ChinJNosocomiolVol.30No.32020·564·差齐资料组间比较采用t检验;计数资料采用例数或百分比表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法;将性别、年龄、临床表现、系统性红斑狼疮疾病活动菌株，检出2株产ESBLs大肠埃希菌和3株产ES-BLs肺炎克雷伯菌，检出率分别为33.33%和60.00%。度（Systemiclupuserythematosusdiseaseactivityindex，SLEDAI）评分、各系统器官受累情况、病程及入院时外周血白细胞计数、血小板计数、白蛋白水2.3儿童系统性红斑狼疮合并肺部感染的影响因素分析单因素分析结果显示，入院时SLEDAI评分、病程、发热、受累器官数量、心脏受累、狼疮性肾平、血红蛋白水平、D二聚体水平、尿蛋白情况、补体C3水平、补体C4水平、皮质激素及免疫抑制剂应用情况等资料纳入单因素分析，单因素分析有统计学炎、血红蛋白水平、白蛋白水平、D二聚体水平、24h尿蛋白水平、应用激素情况、应用免疫抑制剂情况对系统性红斑狼疮患儿肺部感染有一定影响意义的则纳入多因素Logistic回归模型;P<0.05为差异有统计学意义。（P<0.05），见表2;进一步多因素分析结果显示，受累器官数量、血红蛋白水平、应用大剂量激素是系统2结果2.1系统性红斑狼疮合并肺部感染患儿检出病原菌肺部感染患儿35例，感染率为29.91%，在31例患儿的痰样本中检出致病菌，检出率为88.57%。革兰阴性菌19株，以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主;革兰阳性菌8株，以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主;真菌4株占12.90%，以白假丝酵母为主，见表1。表1SLE合并肺部感染患儿检出病原菌情况Table1ThedetectedpathogenicbacteriaofthechildrenwithSLEcomplicatedwithpulmonaryinfections病原菌株数（n=31）构成比（%）革兰阴性菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍氏不动杆菌阴沟肠杆菌奇异变形杆菌其他革兰阳性菌金黄色葡萄球菌肺炎链球菌表皮葡萄球菌肠球菌属真菌白假丝酵母光滑假丝酵母1965321118421143161.2919.3516.139.686.453.233.233.2325.8112.906.453.233.2312.909.683.23性红斑狼疮患儿肺部感染的影响因素（P<0.001），见表3。表2SLE患儿肺部感染单因素分析Table2SinglefactorsanalysisontheincidenceofthecomplicatedpulmonaryinfectionsinchildrenwithSLE影响因素感染患儿（n=35）未感染患儿（n=82）统计量P值性别（例）男女年龄（岁）82723590.3390.56010.62±2.8111.06±3.210.7040.298SLEDAI评分12.26±2.216.15±1.5816.910<0.001病程（年）皮疹（例）发热（例）关节疼痛（例）肝脾肿大（例）5.61±1.893.36±1.456.996<0.0012635812594215250.0670.79525.942<0.0010.3240.5690.1640.686淋巴结肿大（例）0.0320.859受累器官数量（个）2.25±0.511.53±0.279.958<0.001心脏受累（例）…0.00120828血液系统受累（例）11230.1360.7121618狼疮性肾炎（例）129.05±14.41103.35±12.365.982<0.0016.7190.010白细胞计数（109/L）5.64±1.485.76±1.520.3940.619血小板计数（109/L）125.62±39.46122.23±41.130.4130.608血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）补体C3（g/L）补体C4（g/L）D二聚体（mg/L）24h尿蛋白（g）应用大剂量激素（例）38.81±7.7149.44±5.058.832<0.00112.25±1.168.16±1.0318.930<0.0010.61±0.250.65±0.290.7110.2891.18±0.560.39±0.2710.309<0.0010.13±0.120.11±0.130.7790.22529495.8910.015应用免疫抑制剂（例）26453.8730.0492.2主要病原菌对常用抗菌药物的耐药情况革兰阳性菌对青霉素G、红霉素、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶的耐药率较高，未检出对万古霉素耐药的菌株，检出1株MRSA，检出率为25.00%。革兰阴性菌对阿莫西林、磺胺甲噁唑/甲氧苄啶、氨苄西林、红霉素、庆大霉素的耐药率较高，对头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星较敏感，未检出对美罗培南和亚胺培南耐药的表3SLE患儿肺部感染多因素Logistic回归分析Table3MultivariatelogisticregressionanalysisonthepulmonaryinfectionsinthechildrenwithSLE变量βSEWald值OR值95%CIP值受累器官0.9920.29511.3082.6971.513~4.808<0.001血红蛋白0.6250.16813.8401.8681.344~2.597<0.001应用大剂量激素0.5890.16912.1471.8021.294~2.510<0.001·664·中华医院感染学杂志2020年第30卷第3期ChinJNosocomiolVol.30No.320203讨论本研究结果提示，革兰阴性菌是儿童SLE合并肺部感染的主要致病菌，这与近年来针对SLE合并感染的病原学研究结果较为一致，但也有一些分歧之处，比如，这些研究虽然报道了革兰阴性菌是检出率较高，但在菌种构成方面，有的研究[16]结果显示，肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌为主，而大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌的检出率低于上述三种病原菌;还有的研究[17]报道称，虽然大肠埃希菌是构成比最高的病原菌，但金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、鲍氏不动杆菌的检出率超过了铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。此外，其他研究[18]还报道了SLE合并真菌感染具有较高的发病率，而且真菌感染是引发SLE感染死亡的最常见致病率，耶氏肺孢子菌、烟曲霉、镰刀菌、热带假丝酵母、隐球菌等均是危害性较强的病原菌。本研究认为，这一差异的出现可能与本研究选取的研究对象是肺部感染病例有关，大肠埃希菌是最常见的致病菌，而肺炎克雷伯菌是引起肺部感染的重要致病菌，故这两种致病菌的构成比较高。本研究结果提示了，检出病原菌的耐药性处于一般水平，而在其他有关SLE合并感染患者的研究[19]中，报道的MRSA和ESBLs菌株的检出率均超过50%，还有的研究[20]报道了SLE合并感染病原菌中泛耐药鲍氏不动杆菌的检出率高达36%。本研究认为，尽管本研究报道的病原菌耐药性低于相关研究，但致病菌耐药性增强的问题一直是困扰SLE合并肺部感染治疗的棘手问题，特别是针对儿童SLE的用药选择还有更多的应用禁忌，临床医生应给予高度重视，尽量选取敏感性抗菌药物进行治疗。本研究结果显示，受累器官数量、血红蛋白水平、应用大剂量激素是系统性红斑狼疮患儿肺部感染的影响因素。这一结果与近年来针对SLE合并医院感染的研究[21]结果基本一致，但在这些研究中还报道了年龄、性别、C-反应蛋白等水平也与SLE合并感染具有相关性。在本研究结果中，外周血白细胞计数水平、补体C3、C4水平等免疫应答相关指标与SLE患儿合并肺部感染的发生缺乏相关性，这与国内对于成人SLE合并肺部感染的研究[22]结果基本一致。但另外一些研究[23]中报道了浆膜炎、肾功能不全、抗菌药物的使用、血清补体C3水平降低、血沉异常等也是SLE合并感染的相关因素，而与疾病活动性缺乏相关性，并对患者死亡率的影响1457例对照的Meta分析研究结果[24]，本研究认为，产生上述研究结果差异的主要原因可能与儿童SLE与成人SLE的患者群体异常有关，特别是发病机制和免疫应答的差异。SLE的发病与免疫功能异常密切相关[25]。与成人SLE相比较，儿童SLE的消化系统损害、血液系统受损、肾脏受累、心脏受累血管炎、淋巴结和肝脾肿大的发生率更高，抗双链DNA抗体和抗核糖体P蛋白抗体的阳性率更高，疾病活动性更强[26]，总体来说，儿童SLE表现为中至重度多脏器损害，患者的预后较成人SLE差。感染既是儿童SLE的重要诱因，也是贯穿于SLE整个病程的主要并发症，更是导致SLE患儿病情加重、影响疗效及预后的重要因素，而儿童SLE合并感染发生后，其外周血CD3+T淋巴细胞百分比、CD4+T淋巴细胞百分比、自然杀伤细胞百分比及CD4+/CD8+T淋巴细胞比值等细胞免疫指标会出现明显的降低，而B细胞百分比、CD8+T淋巴细胞百分比显著升高，免疫功能异常更加严重[27]，这可能引起了儿童SLE合并肺部感染患儿的临床特点和免疫学异常特征与成人SLE患者存在一定差异，最终导致两个患者群体合并肺部感染相关因素出现了一定程度的差异。值得指出是，不同病原微生物感染的相关因素具有一定的差异，而本研究未对不同种类病原微生物感染的相关因素进行分层分析，这是本研究的不足之处，将在后续研究中予以补充。参考文献[1]PhutiA，SchneiderM，TiklyM，etal.Livingwithsystemiclupuserythematosusinthedevelopingworld[J].RheumatolInt，2018，38（9）:1601-1613.[2]邓江红，李彩凤.儿童系统性红斑狼疮治疗进展[J].中国实用儿科杂志，2016，31（1）:67-71.[3]PakchotanonR，GladmanDD，SuJ，etal.Moreconsistentan-timalarialintakeinfirst5yearsofdiseaseisassociatedwithbetterprognosisinpatientswithsystemiclupuserythemato-sus[J].JRheumatol，2018，45（1）:90-94.[4]WadaY，HasegawaH，SaekiT，etal.Long-termprognosisandfactorsassociatedwithdamageaccrualinJapanesepa-tientswithsystemiclupuserythematosus[J].ClinExpNephrol，2018，22（3）:597-602.[5]Gonzalez-EchavarriC，CapdevilaO，EspinosaG，etal.Infec-tionsinnewlydiagnosedSpanishpatientswithsystemiclupuserythematosus:datafromtheRELEScohort[J].Lupus，2018，27（14）:2253-2261.[6]TehCL，WanSA，LingGR.Severeinfectionsinsystemiclu-puserythematosus:diseasepatternandpredictorsofinfec-tion-relatedmortality[J].ClinRheumatol，2018，37（8）:2081-也不显著。根据国内的一篇针对1008例病例、2086.中华医院感染学杂志2020年第30卷第3期ChinJNosocomiolVol.30No.32020·764·[7]FeldmanCH，MartyFM，WinkelmayerWC，etal.Compara-分布及耐药性分析[J].安徽医药，2016，20（2）:275-278.tiveratesofseriousinfectionsamongpatientswithsystemic[18]郭向华，李健，张丽丽，等.系统性红斑狼疮伴真菌感染的病lupuserythematosusreceivingimmunosuppressivemedica-原学特点、耐药性及危险因素分析[J].检验医学与临床，tions[J].ArthritisRheumatol，2017，69（2）:387-397.2017，14（23）:3509-3511，3514.[8]Rua-FigueroaI，Lopez-LongoJ，Galindo-IzquierdoM，etal.[19]KishidaD，SatoM，KobayashiC，etal.Intractablecuta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