输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能、术后疼痛的影响
【摘要】 目的探讨输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能。方法选取我院45痛的影响方式的不同分为研究组管切开取石术运载蛋白(。血肌酐(、年月201711例和对照组48比较两组排石效果，手术相关指标，术前和术后))]水平，术后)血尿素(、1d年术后疼、例输尿管上段嵌顿性结石患者，根据治疗-2019例，研究组采用输尿管镜钬激光碎石术，对照组采用腹腔镜下输尿肾功能指标[中性粒细胞明胶酶相关脂质月收治的932。，SCrVASP<0.05P>0.051dNGAL12、24、48h研究组术前与术后)较术前升高(NGAL)评分，以及术后并发症发生情况BUN。结果研究组手术时间)。visualanalogue住院时间均短于对照组，术中出血量、个月结石复发率比较差异均无统两组一次性排石率及术后)，对照组scale少于对照组，差异均有统计学意义(计学意义(仅术后。，差异均有统计学两组术后疼痛情况随着时间的延长而逐渐减轻，意义(研究组P<0.05术后并发症总发生率为。结论虽输尿管镜下钬激光碎石术与腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的排石效果相当，但前者对机体创伤小评分均低于对照组，差异均有统计学意义()明显低于对照组术后并发症总发生率比较差异均无统计学意义();且研究组术后相同时间组间比较，仅研究组1d评分术后术中出血量少，有利于减轻患者术后疼痛、保护肾功能，且术后并发症少、手术时间短、1dNGAL、SCr、BUN低于对照组();两组术后P<0.05P<0.01P<0.05P>0.05P<0.0516.67%4.44%48h<24h0.05.Therewasnosignificantdifferenceinthelev-elsofNGALSCrandBUNinresearchgroupbeforeoperationandat1dafteroperationP>0.05.ThelevelofNGALinthecontrolgroupwasonlyhigherthanthatbeforeoperationP<0.05.Forthecomparisonbetweenthe())twogroupsat1dafteroperationtheNGALlevelintheresearchgroupwaslowerthanthatinthecontrolgroupP<，())((())，((，，()，，)，基金项目:秦皇岛市作者单位:0660002017年市级科技计划项目(201703A125河北秦皇岛，秦皇岛军工医院泌尿外科()·87·)0.01)，，，，，.Postoperativepaininthetwogroupswasgraduallydecreasedwithtime.TheVASscorewasthelowestat48hafteroperationfollowedbythatat24hand12hafteroperationP<0.05.TheVASscoresinresearchgroup，()weresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroupatthesametimepointafteroperationP<0.05.Thetotalincidenceofpostoperativecomplicationsintheresearchgroupwas4.44%whichwassignificantlylowerthanthatinthecontrolgroup16.67%P<0.05.ConclusionAlthoughtheeffectofUHLLiscomparabletothatoflapa-()(()roscopicureterotomyinthetreatmentofincarceratedupperureteralcalculiUHLLhastheadvantagesoflesstraumatothebodyshorterdurationofoperationandlessintraoperativebleedingwhichisconductivetoreductionofpost-operativepainandprotectionofrenalfunctionaswellasfewerpostoperativecomplications.KeywordsUreteralcalculiLithotripsylaserNeutrophilgelatinaserelatedlipidtransporter];，;;Creatinine;，，[;UreaPainpostoperative]3]1]2。。>2>10mm本病多认为与结石附近慢性炎症。输尿管息肉包裹、输尿管上段嵌顿性结石指位于输尿管上段直的结石，结石近端有中重度肾积水，多伴径嵌顿部位输尿管息肉，结石同一部位停留个结石体积月[、结石下方输尿管狭窄扭曲等较大、原因有关[输尿管上段嵌顿性结石患者若治疗不及时或治疗不当，可诱发慢性炎症，引发局部管壁水肿或息肉增生，而降低生活质量[既往输尿管上段嵌顿性结石常采用开腹输尿管切开取石术治疗，但该术式具有创伤大脏器损伤术中出血量多、、术后恢复慢等缺点，临床应用受限[大腹腔镜]4、下输尿管切开取石术是在传统开腹取石术基础上的改良术式，其通过建立腹膜后人工间隙在腹腔镜下经传统路径行取石术，无需切开腹膜，故对患者脏器影响较小，有利于术后恢复，且降低了术后感染风险输尿管镜下钬激光碎石术是近年发展迅猛的微创术式，其经钬激光粉碎结石进而达到治疗目的，术中无需切开输尿管故损伤小，手术时间及术后住院时间短，有利于患者术后康复[虽上述两种术式较传统开腹切开取石术均有一定优势，但目前关于两种手术方式治疗输尿管上段嵌顿性结石的研究较少本文旨在分析输尿管镜下钬激光碎石术和腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果及对肾功能术后疼痛的影响，现报告如下、。。。。。]51对象与方法对象及分组选取年月年43933~61.1月我院收治的例，女中男50岁;病程((1.8±0.2近端肾积水程度:中度息肉29研究组员会批准同意进行。例和对照组例cm45)。1120172例输尿管上段嵌顿性结石患者，其例;年龄)-2019(27~6843.05±4.71)个月;结石直径41例，右5.0±1.6;结石侧别:左1.4~2.8例;结石例;伴输尿管根据治疗方法的不同将所有患者分为本研究经医院伦理委例，重度例65285248。纳入及排除标准1.21.3纳入标准:经超声①CT、1.2.1影像学检查诊断为输尿管上段嵌顿性结石[单侧输尿管结石;龄时间患者及家属对本研究知情同意结石近端存在中岁，性别不限;20~70个月;>2③⑤静脉肾盂造影等、年②发病];6重度肾积水;、⑥④伴输尿管畸形①伴严重心肝、②肾结石等其他、肾等脏器功能不、伴恶性肿伴严重精神疾病伴凝血功能障碍及有腹部手术史者意识障碍者;、④排除标准:1.2.2泌尿系统疾病者;全者;瘤者;③⑤治疗方法。。。。1%180°550μm10~12ml罗哌卡因0.8~2.0J，光纤直径，脉冲频率1.3.1术，具体方法:完善术前准备，予研究组:研究组采用输尿管镜钬激光碎石利多卡因硬膜外麻醉，麻醉3ml+0.75%成功后经尿道将输尿管镜置入膀胱，后置入输尿管导管，调节导管和镜面于合适状态加压注水扩开，当进入输尿管后恢复镜输尿管口，镜体旋转降低注水速度，并仔细观察结石位置，导入钬激位光纤维，钬激光能量10~，输尿管镜下将钬激光纤维25Hz光斑对准结石并击碎，大部分结石颗粒顺冲洗液冲出输尿管，小结石颗粒自然排出体外利用钬激光。一同处理存在的包裹性输尿管息肉术后体内放置导尿管双、对照组:对照组采用腹腔镜下输尿管切开取1.3.2线摄影，观石术，具体方法:行肾-采用常规全身麻醉，麻醉察输尿管结石位置变化健侧卧位，于成功后留置导尿管，患者取切口，分离至腋中线及髂前上棘处切开一约腹膜后腔，气囊扩张腹膜后腔，置入穿刺套管及腹腔镜腋后线肋下缘穿刺置、穿刺套管作为操作通道，找到结石所在入输尿管并游离，用无损伤钳钳抓结石近端输尿管防止结石上移于输尿管结石前方纵向切开输尿管壁至黏膜层，并用止血钳从管壁表面剥离取出结石，同腹腔镜下分别于腋前线管引流，4周后取出80°~90°5、10mm输尿管10mm膀胱。。。。。X-J时将存在的包裹性输尿管息肉一并切除管并用吸收线缝合，术后切口留置双于输尿管。周取出4。手术指标:比较两组手术时间术中出血量、、J观察指标及方法1.41.4.1住院时间差异。排石效果:术后1.4.2次性排石情况;术后察结石复发情况6。复查超及B2d个月来院复查，观察一，观CT超及CTB肾功能指标:两组分别于术前和术后空1.4.3型全自动生化腹抽取外周静脉血)水平，采用双抗仪检测血肌酐(体夹心酶联免疫吸附法检测中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白()，相关试剂盒购自上海基免实业有限公司，所有操作按试剂盒说明书进行，应用血尿素(、5ml)BS-320NGALBUNSCr1d。术后疼痛情况:应用疼痛视觉模拟量表1.4.4(，visualanaloguescaleVAS疼痛情况48h疼痛感，10示疼痛越严重[该量表分为分表示极度疼痛。]7。术后并发症:术后1.4.5发生情况。·97·)评估两组术后12、24、分表示无0~10无法忍受，分值越高表、分，0周观察两组术后并发症1统计学方法应用1.5计量资料以均数或验检验;计数资料以率(以%为检验水准标准差(F±。α=0.05。SPSS18.0软件处理数据)表示，比较采用tχ2检x±s)表示，比较采用。2结果2.1无统计学意义(两组一般资料比较两组一般资料比较差异P>0.05)，具有可比性见表。1。表1不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组临床资料比较年龄肾积水程度[例(中度病程)]%重度结石侧别[例(左%)]右组别例数研究组对照组性别女)(男/(，岁)x±s454824/2126/2242.28±4.2641.73±3.57(，月)x±s5.1±1.25.0±1.11.7±0.2(结石直径)，x±scm1.8±0.4伴输尿管息肉)][例()(()28.8913%1633.33((3233))71.1168.75((1315))28.8931.25((2021))44.4443.75((2527))55.5656.250.287χ2/tP注:研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组0.8230.4720.2170.7320.7320.8850.4623.0220.8312.5350.7282.9030.649两组手术指标比较研究组手术时间住院时2.2、间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义()，见表P<0.052。表2不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组手术指标比较(手术时间(h)术中出血量(ml))x±s住院时间(d)0.59±0.1511.9±3.83.52±0.461.38±0.3248.3±10.27.47±1.24组别例数研究组对照组4548t0.5643.8520.4810.024P注:研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组0.0180.026两组排石效果比较两组手术均顺利完成，两个月结石复发率比较差异2.3组一次性排石率及术后无统计学意义(P>0.056)，见表3。两组治疗前后肾功能指标比较两组术前2.4比较差异无统计学意义(NGAL、SCr、BUN);研究组术前与术后0.051dNGAL、SCr、BUNP>比较差异均无统计学意义()，对照组仅术后P>0.05);两组术后较术前升高(NGAL较，仅研究组比较差异无统计学意义(NGALP<0.05低于对照组(P<0.01)见表P>0.05。4。1d组间比1d)，余指标表3不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组排石效果比较[例(例数4548组别研究组对照组χ2P一次性排石))100.00((45100.00481.0001.000)]%复发((23))4.446.250.2790.843注:研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组两组术后疼痛情况比较两组术后疼痛情况2.5随着时间的延长而逐渐减轻，术后术后24h<);且研究组术后相同时间12h评分术后VAS48h<，差异有统计学意义(P<评分均低于对VAS0.05照组(P<0.05)。见表5。·08·表4不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组术前、术后1d肾功能指标比较()x±s组别例数(NGALμg/L)术后术前1d血肌酐(术前)μmol/L术后血尿素(术前mmol/L)术后1d1d研究组对照组tP45483.89±1.613.87±1.724.52±1.797.57±2.47a79.83±12.0580.21±13.896.58±2.316.89±2.7679.12±14.3681.23±14.106.61±3.036.97±2.610.0480.9624.829<0.0010.0680.9460.0290.9770.0260.9790.0350.972注:研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组;NGAL为中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白;与同组治疗前比较，aP<0.05表5不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组术后疼痛视觉模拟量表评分比较(x±s，分)组别例数4548研究组对照组tP术后12h5.8±2.06.7±2.42.5630.039术后24h4.3±1.5a5.5±1.6a3.0420.031术后48h2.9±0.8ac4.1±1.2ac2.8790.022FP3.4263.7410.0300.034注:研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组;与同组术后比较，aP<0.0512h;与同组术后比较，cP<0.0524h术后并发症发生情况比较研究组术后并发明显低于对照组术后并发症2.6症总发生率为总发生率6。患者予相应处理后术后并发症均好转或消失，未对病情造成影响，P=0.021χ2=3.996)，见表16.67%4.44%(。表6不同方法治疗的输尿管上段嵌顿性结石两组术后并发症发生情况比较[例()]%组别例数发热研究组对照组4548((14))2.228.33((12感染肉眼血尿总发生))4.442.222())0(()24.17816.674.17注:研究组为采用输尿管镜钬激光碎石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组，对照组为采用腹腔镜下输尿管切开取石术治疗的输尿管上段嵌顿性结石患者组3讨论3]8。王亚非[肾积水，且结石压迫、嵌顿性输尿管上段结石是一种特殊类型的泌尿系统结石，发病原因复杂[]研究显示，结石长时间停留患者体内可引发不同程度输尿管扩张炎性反应均能促使嵌顿部、位出现息肉，影响患者工作及生活质量开放式输尿管切开取石作为治疗嵌顿性输尿管上段结石的传统术式，虽有一定的疗效，但手术创伤大手术时间、长术、后并发症发生风险较高，不利于患者术后恢复，故临床应用受到一定限制腹腔镜下输尿管切开取石术是在传统开腹取石术基础上的改良术式，其通过建立腹膜后人工间隙在腹腔镜下经传统手术路径行取术中出血量多，对脏器损伤大，且术后恢复慢、。。石手术，无需切开腹膜，故对患者脏器影响较小，有利于患者术后恢复，且降低了术后感染的风险[]9。输尿管镜钬激光碎石术是近年发展起来的微创手术技术，其是用钬激光光纤将结石水汽化，粉碎结石以达到治疗目的;因钬激光光纤可弯曲，不但能经硬软性输尿管镜导入，而且手术也无太多限制因素或要求，故该技术适应性广[虽上述两种术式均较传统开腹切开取石术有一定的治疗优势，但目前对比观察两种术式间的临床疗效及安全性研究较少。]10。。。VASVAS术后24h<本结果显示，研究组手术时间术后12h评分均低于对照组对照组，术中出血量少于对照组况随着时间的延长而逐渐减轻，住院时间均短于、两组术后疼痛情评分术后;且研究组术后相同时48h<间因输尿管镜钬激光碎石术中钬激光发射时间短及瞬时功率高，能快速粉碎结石，且操作简便，加之碎石过程中产生的能量多被周围水分吸收，传导至结石周围的能量较少，进而可减少能量对周围组织的损伤，因而具有手术时间对周围脏器组织损术中出血量少短、、有研究表明，输尿伤小管镜下钬激光碎石术能有效利用机体自然腔道，降低手术损伤，减少术中出血量，缩短手术时间及术后住院时间，减轻患者术后疼痛，促进患者术后康复[]，与本研究结果相符输尿管镜钬激光碎石术和腹腔镜下输尿管切开取石术均能通过腹腔镜充分探查腹腔结石情况，有效避免因视野有限造成的组织损伤情况，提高了手术后疼痛轻微等优点[、术后恢复快、]。。12111413]。术的精准度，同时也提高了手术的成功率及排石本研究结果显示，两组一次性排石率及术后率[钟凯]研究显示，结石长时间停留体内可一定程度6华等[影响肾功能，影响患者预后及生活质量个月结石复发率比较差异均无统计学意义。NGAL、均是临床常用的肾功能标志物，本结果显水平比SCr、BUN示:研究组术前与术后较差异均无统计学意义，对照组仅术后较术前升高;两组术后1dNGAL组间比较，仅研究组提示输尿管镜下钬激光碎石术1dNGAL、SCr、BUN低于对照组1d。NGAL更有利于保护患者肾功能。。1615]等[。Shi0.4mm因钬激光对人体的穿透深度仅为，故在行输尿管镜下钬激光碎石术过程中，能减少对周围组织的损伤，安全性极高[]指出输尿管镜下钬激光碎石术后并发症包括暂时性血尿黏膜、发热和(或)输尿管撕脱伤，术后并发症总发损伤、，远低于行腹腔镜下输尿管切开取石生率约为本研究结果显术的对照组术后并发症总发生率示:研究组术后并发症总发生率为明显低于，提示输尿管对照组术后并发症总发生率镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的安全性优于腹腔镜下输尿管切开取石术16.67%4.44%8%。。②30°~45°术前患者需取头高足低注意术中注水压力的调节;输尿管镜下钬激光碎石术中需注意以下几点:膀胱截石位或①斜卧截石位，目的在于利用重力原理降低结石上移概率;患者输尿管常扭曲，故手术进镜至输尿管上段时可采用”法，即先以一根斑马导丝引导进镜，到达输尿管扭曲部位时轻轻旋转导丝调整方向通过;操作时动作碎石过程中应避免光纤与输尿管壁接触，应轻柔;以免引起输尿管损伤和穿孔双导丝③“④⑤。综上，虽输尿管镜下钬激光碎石术与腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管上段嵌顿性结石的排石效果相当，但输尿管镜下钬激光碎石术对机体创术中出血量少，有利于减轻患者伤小、术后疼痛保护肾功能，且术后并发症少、手术时间短、。[参考文献][]顾豫飞，李文峰1.管上段嵌顿性结石疗效分析[].J输尿管软硬镜和经皮肾镜对输尿临床医学进展，(，94):2019IchiyanagiO[]2530-535.，NagaokaA，IzumiT，etal.Age-relat-eddelayinurinarystoneclearanceinelderlypatientswithsolitaryproximalureteralcalculitreatedbyex-，tracorporealshockwavelithotripsy.Urolithiasis[]J·18·):2015419-426.，43[]王亚非3(5微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石中治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效观察[]J.国医药科学，):(.201916221-223.[]刘红军4.]输尿管上段嵌顿性结石的治疗[J.中外，9医学研究，(，172019):23185-188.输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管结，23基层医学论坛，2019[]龚宗永5.]石的临床疗效观察[J.():25[]贝克63698-3699.费希尔大学出版社，·.:临床外科学[M].上海:上海医科[]7CocaKP，2000143-156.，AmirLHAlvesMDRDS，etal.Measurementtoolsandintensityofnipplepainamongwomenwithorwithoutdamagednipples[]J.JAdvNurs:Aquantita-，，201975tivesystematicreview():1162-1172.6[]8GrieblingTL.Re:Age-RelatedDelayinUrinaryStone[12]陈霆，陆一玲Lithotripsy[]孙金鑫9.48):]张光耀.]结石[J.[10[11ClearanceinElderlyPatientswithSolitaryProximalU-reteralCalculiTreatedbyExtracorporealShockWave，2016.JUrol，(195[]J腹腔镜下输尿管切开取石术治疗输尿管，中国卫生标准管理，1493-1494.):52017上段结石效果分析[].J(53-54.经尿道输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管河南外科学杂志，]潘家强，覃展偶，徐宾，等2019输尿管镜下钬激光碎石术治疗嵌顿性输尿管上段结石的疗效分析[]J.医学理论与实践，129-130.):(.，(25):5，312018174-75..2019输尿管镜下钬激光碎石术对嵌顿性输尿管上段结石患者排石率疼痛视觉模拟评分术后并发症的影响[，]J.19(中国药物与临床，2631-2633.对比分析输尿管镜下钬激光碎石术与腹腔镜下段结石的临、):6下输尿管切开取石术治疗输尿管中，(]床疗效[25J.2018微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的疗效及对肾功能的影响][J.临床医学工程，罕少疾病杂志，37-39.2.]钟凯华，刘思平，姚史武2013]崔增林，张峰，卞建强，等():181-182.，20输尿管镜联合钬激光碎河南外.石治疗嵌顿性输尿管上段结石体会[]J.科学杂志，):20162112-113.(，22，):15]岳涛.[13[14[15[]16ShiYF，LiWGZhangJetal.Effectofdouble-Jstentindwellingtimeintreatmentofuretericcalculicomplicatedwithinfection.ZhonghuaYiXueZa，，Zhi96(收稿时间:2016():322588-2591.2019-11-11修回时间:2020-01-10)，[]J
