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医学
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新型冠状病毒肺炎疫情期间泌尿外科的护理防控策略
染病防控措施。结合科室实际工作情况，采取积极有效措施，进一步加强预防和控制医院感染的发生。
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腰椎后路减压融合内固定术加速康复外科对骨科护士护理的知识、信念和行为的效果分析
目的探讨腰椎后路减压融合内固定术加速康复外科(信念和行为(知信行)以及围术期安全性的影响、外科医护人员《的知识使用查，分析开展优秀率由(融合减压内固定术40.8%，P=0.015t=2.444EARS(知信行现状的调查问卷ERAS对患者围术期质量安全的影响)()提高到(40/9855.1%)，并发症发生率由54/98(enhancedrecoveryaftersurgery年月我科开展腰椎后路减压融合内固定术。方法20198对开展常规护理模式和》。结果开展腰椎后路融合减压内固定术χ2=4.007)降至)，患者住院时间由(，P=0.005，P=0.045χ2=7.732模式的ERAS987.6±3.5，ERAS)对骨科护士护理，ERAS名骨科护士知信行状况进行调后，骨科护士知识得分缩短到(ERAS)d。结论开展腰椎后路7.3±2.4d)))(有助于提高患者围术期质
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移植高级实践护士研究进展
介绍移植高级实践护士的起源和背景，分别从资格认证、角色职能、岗位价值以及国内移植领域的相关探索等方面进行总结，阐述将移植高级实践护士引入我国的必要性和可行性。
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羟基红花黄色素A对氧化应激损伤血管内皮细胞的保护作用研究
)目的探讨羟基红花黄色素A（hydroxysaffloryellowA，HSYA）对血管内皮细胞氧化应激损伤的保护作用及其可能机制。方法体外培养人血管内皮细胞EC-304，用H2O2构建细胞氧化应激损伤模型，分别设置正常对照组、H2O2损伤模型组、HSYA药物组，其中各药物组用不同浓度的HSYA预培养细胞24h后加入50μmol/L的H2O2，继续培养12h。用MTT法检测细胞的增殖活力，用试剂盒检测各组细胞内超氧化物歧化酶（SOD）、一氧化氮（NO）的含量，用WesternBlot法检测各组细胞Bax、Bcl-2、Caspase-3、cleavedCaspase-3蛋白表达水平。结果与H2O2模型组相比，HSYA能显著提高细胞存活率，且呈剂量依赖性，提高细胞内SOD的活性，提高细胞内NO的含量，降低Bax表达，提高Bcl-2表达，降低Caspase-3和cleavedCaspase-3的表达（P<0.01或P<0.05）。结论HSYA对于H2O2诱导的血管内皮细胞氧化应激损伤具有保护作用，其可能的作用机制与抑制EC-304细胞凋亡相关。(关键词)羟基红花黄色素A;血管内皮细胞;氧化应激损伤;细胞凋亡(中图分类号)R285.5(文献标志码)A(文章编号)doi:10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.009ProtectiveMechanismofHydroxysafflorYellowAonVascularEndothelialCellsInjuredbyOxidativeStressCUILixia1,SUNLiping1,ZHAOPiwen1,LIUXin2,SHIDanning1,CHENMeng1*(1.BeijingUniversityofChineseMedcine,Beijing102488,China;2.TheThirdAffiliatedHospitalofBeijingUnivesityofChineseMedicine,Beijing100029,China)(Abstract)ObjectiveTostudytheprotectivemechanismofhydroxysaffloryellowA(HSYA)onvascularendothelialcellsinjuredbyoxidativestress.MethodsEC-304humanvascularendothelialcellswereculturedinvitro.AnoxidativestressinjurymodelwasestablishedwithH2O2.Thecellsweredividedintoseveralgroups,namelycontrolgroup,H2O2injurymodelgroup,andHSYAgroups.ThecellsinHSYAgroupswerepre-culturedwithdifferentconcentrationsofHSYAfor24h,followedbyadditionof50μmol/LH2O2,andthecellswerethenculturedforanother12h.CellproliferationactivitywasdeterminedbyMTTassay,thecontentofsuperoxidedismutase(SOD)andnitricoxide(NO)wasmeasuredbykits,andtheproteinexpressionlevelsofBax,Bcl-2,Caspase-3,andcleavedCaspase-3weredeterminedbyWesternBlot.ResultsComparedwiththeH2O2modelgroup,HSYAsignificantlyincreasedthecellsurvivalrateinadose-dependentmanner,anditsignificantlyincreasedSODactivity,NOcontent,andBcl-2expressionandsignificantlyreducedtheexpressionofBax,Caspase-3,andcleavedCaspase-3(P<0.01orP<0.05).ConclusionHSYAhasaprotectiveeffectonH2O2-inducedoxidativestressinjuryofvascularendothelialcells,andthemechanismispossiblyrelatedtoinhibitionoftheapoptosisofEC-304cells.(Keywords)hydroxysaffloryellowA;vascularendothelialcell;oxidativestressinjury;apoptosis(收稿日期)2018-10-11(基金项目)北京中医药大学中央高校基本科研业务费专项资金资助（2017-JYB-JS-001）;国家自然科学基金（81673764）。(作者简介)崔丽霞，女，在读硕士研究生，研究方向:植物雌激素药理作用研究。(通讯作者)*陈梦，女，硕士，实验师，E-mail:chenmeng1031@163.com。476湖南中医药大学学报http://qkzzs.hnucm.edu.cn2019年第39卷血管内皮细胞是衬于血管内壁的单层扁平上皮DYY-6C电泳仪（北京市六一仪器厂）;Mini-PRO-细胞，在人体内具有吞噬异物、分泌生长因子、参与TEANTetraCell单垂直电泳槽、Mini-PROTEAN血管形成、调节血管张力、凝血、纤溶等多种生理功Ⅱ转移电泳槽（BIO-RAD公司）。能，保证心血管系统的正常运转。血管内皮细胞损1.2方法伤是造成高血压、动脉粥样硬化等多种心血管疾病1.2.1细胞培养用含10%胎牛血清的1640培养的因素，而氧化应激和细胞凋亡又是导致内皮细胞基，在37℃、5%CO2、100%饱和湿度的培养箱中，静损伤的主要原因[1]，因此，抑制血管内皮细胞免受氧置培养EC-304细胞。传代3次以上，待细胞状态稳化应激损伤，抑制细胞凋亡，保护细胞功能，对于治定后，取对数生长期细胞进行后续实验。疗心血管疾病具有重要临床意义。1.2.2H2O2损伤模型的构建取对数生长期EC-红花是活血通经、祛瘀止痛的中药，羟基红花黄304细胞，用0.25%胰酶消化5min，制成细胞混悬色素A(hydroxysaffloryellowA,HSYA)是红花的主液，以5×103个/孔接种于96孔培养板。待细胞贴壁要活性成分，具有查尔酮类结构，有抗炎、抗肿瘤、治后，吸去培养液，以含H2O2终浓度分别为50、100、疗妇科疾病等多种药理作用，本课题组前期对于200、400、800μmol/L的培养基对细胞进行培养，HSYA的雌激素样作用也进行了相关研究[2]。本实验12h后测定490nm处吸光度值，选取合适的H2O2选取人血管内皮细胞EC-304为研究对象，在体外造模浓度，构建细胞氧化应激损伤模型。用H2O2处理制备氧化应激损伤模型，诱导细胞凋1.2.3MTT法检测细胞增殖活力取对数生长期亡，探讨HSYA对氧化应激损伤细胞的保护作用及EC-304细胞，以5×103个/孔接种于96孔培养板。可能的作用机制。1材料与方法1.1材料待细胞贴壁后，吸去培养液，实验组加入终浓度分别为1×10-5、1×10-6、1×10-7、1×10-8、1×10-9mol/L的HSYA，同时设置正常对照组（无任何处理）和H2O2模型组（50μmol/LH2O2），每组设4个复孔，置于1.1.1细胞株人脐静脉血管内皮细胞株（EC-304）CO2培养箱中，连续培养12、24、36h后，吸弃对照购自南京凯基生物科技发展有限公司。组的培养液，再加入100μL的完全培养基继续作1.1.2药物HSYA购自中国药品生物制品检定用12h。吸弃模型组和各药物组的培养液，加入所，质量分数≥98%，实验时用二甲基亚砜（DMSO）100μL含H2O2终浓度均为50μmol/L的培养基继溶解至所需浓度，4℃保存备用。续作用12h。终止培养，用PBS缓冲液清洗。向各孔1.1.3主要试剂1640培养基（Gibco公司）;胎牛加入MTT100μL，于培养箱中避光孵育4h，吸去血清FBS（Hyclone公司）;0.25%胰蛋白酶（Gibco公上清液，每孔加入DMSO150μL，在摇床上震荡司）;PBS缓冲液（Solarbio公司）;H2O2（Amresco公10min，使紫色结晶完全溶解。用酶标仪测定各组在司）;DMSO（Sigma公司）;四甲基偶氮唑蓝MTT（江490nm处的吸光度值，计算细胞的增殖率。苏凯基生物技术股份有限公司）;SOD试剂盒、NO细胞增殖率=（受试物的平均OD值/对照组的试剂盒（南京建成生物科技有限公司）;一抗:Bax、平均OD值）×100%Bcl-2、Caspase-3、cleavedCaspase-3（Abcam公司）;1.2.4Wst-1法测定细胞SOD含量取对数生长二抗:GoatAnti-RabbitIgG（H+L）（北京普利莱基期EC-304细胞，终止培养，弃培养基，用预冷的因技术有限公司）;蛋白定量试剂盒（北京索莱宝科PBS缓冲液冲洗，加胰酶进行消化，收集细胞混悬液，技有限公司）;ECL化学发光试剂盒（北京普利莱基1000r/min离心5min，吸弃上清液，将离心管置因技术有限公司）;显影液、定影液（天津市世纪奥博于冰上。加入预冷的裂解液（RIPA∶PMSF=100∶1），公司）。不断混匀，待细胞完全裂解后，4℃10000r/min离1.1.4主要仪器VS-1300L-U超净台（日本心5min，吸取上清液。按照说明书，在96孔板中AIRTECH公司）;MC0-18AIC细胞培养箱（日本操作，设置对照组、对照空白组、测定组和测定空白SANYO公司）;TS100普通倒置显微镜（日本NIKON组，其中测定孔与测定空白孔又包括正常对照组、公司）;SAFIREⅡBASIC多功能荧光酶标仪（瑞士模型组和不同浓度HSYA组。置于水平摇床37℃TECAN公司）;3K15低温高速离心机（美国SIGMA孵育20min，酶标仪测定波长为450nm处的吸光公司）;WD-9405B水平摇床（北京六一仪器厂）;度值。第4期崔丽霞，等羟基红花黄色素A对氧化应激损伤血管内皮细胞的保护作用研究477SOD抑制率（%）=（对照组OD值-对照空白组OD值）-（测定组OD值-测定空白组OD值）对照组OD值-对照空白组OD值×100%SOD活力（U/mgprot）=SOD抑制率÷50%×反应体系稀释倍数（0.24mL0.02mL）÷待测样本蛋白浓度1.2.5一步法测定细胞NO含量取对数生长期至更高剂量的H2O2对细胞抑制率过大，易产生细胞毒EC-304细胞，收集细胞混悬液，1000r/min离心性（如图1所示），因此，选择50μmol/L的H2O2作用5min，弃上清液，留细胞沉淀，用PBS缓冲液清洗212h作为EC-304细胞的氧化应激损伤造模条件。表1H2O2对EC-304细胞活力的影响(x±s，n=6)组别OD抑制率/%正常对照组0.4762±0.017950μmol/LH2O2组0.2418±0.0281**清液（匀浆液300μL加试剂一200μL，涡旋充分100μmol/LH2O2组0.1319±0.0180**混匀后静置10min，4000r/min离心15min，吸上200μmol/LH2O2组0.0602±0.0052**次，加入200μLPBS缓冲液，冰水浴条件下超声破碎，制备好匀浆液。在96孔板中操作，设置空白孔、标准孔、测定孔，空白孔加入双蒸水，标准孔加入亚硝酸钠标准液，测定孔中加入各组经处理的细胞上清），分别加入显色剂反应，静置15min，酶标仪测定550nm波长处的各孔吸光度值。NO含量（μmol/L）=测定OD值-空白OD值标准OD值-空白OD值×标准品浓度（20μmol/L）×稀释倍数1.2.6WesternBlot检测细胞蛋白表达取对数生长期细胞，终止培养，弃培养基，用预冷的PBS冲洗，加胰酶进行消化，收集细胞混悬液，1000r/min离心5min，吸弃上清液，将离心管置于冰上。加入预冷的蛋白裂解液，不断混匀，待细胞完全裂解后，4℃10000r/min离心5min，吸取上清液。按照BCA蛋白定量试剂盒说明书检测蛋白含量。用上样缓冲液调节蛋白样品，加热变性后，迅速入冰冷却。配制10%的分离胶和5%的浓缩胶，80V恒压电泳1h，待条带跑至浓缩胶与分离胶的交界处时，电压换为120V。120V恒压湿法转膜75min，室温下封闭1h。加入一抗（β-actin1∶15000，Bax1∶1000，Bcl-21∶2000，Caspase-31∶5000，cleavedCaspase-31∶3000）后于4℃冰箱中过夜，次日洗去一抗，孵育二抗（二抗1∶5000），滴加ECL发光液后显影定影。用ImageJ软件分析结果。1.2.7统计学分析实验数据采用SPSS20.0统计软件进行分析，先对数据进行正态分析及方差齐性检验，符合正态分布和方差齐，采用单因素方差分析ANOVA检验，组间比较用LSD（L）;不符合正态分布和方差齐的，用非参数检验。数据均用“x±s”表示，P<0.05为差异有统计学意义。2结果049.272.387.487.488.0CF400μmol/LH2O2组0.0595±0.0066**800μmol/LH2O2组0.0570±0.0057**注:与正常对照组比较，**P<0.01ADBE注:A.正常对照组;B.50μmol/LH2O2组;C.100μmol/LH2O2组;D.200μmol/LH2O2组;E.400μmol/LH2O2组;F.800μmol/LH2O2组图1显微镜下EC-304细胞形态图（×400）2.2HSYA对细胞增殖活力的影响如表2所示，在24h时，与对照组相比，模型组中细胞增殖率显著下降（P<0.01）;与模型组相比，各药物组细胞增殖率均显著提高（P<0.01），且HSYA浓度越高，效果越显著，呈剂量依赖性。在12h和36h时，与模型组相比，高浓度的HSYA（1×10-5mol/L）促进细胞增殖作用最显著（P<0.01），HSYA（1×10-6、1×10-7mol/L）对细胞也有促进作用（P<0.05）。2.3HSYA对细胞SOD含量的影响如表3所示，与正常对照组相比，模型组SOD含量明显低于正常组，差异有统计学意义(P<0.01)。与模型组相比，HSYA浓度为1×10-5mol/L时，SOD含量明显高于模型组，且差异有统计学意义（P<0.01）。2.4HSYA对细胞内NO含量的影响如表4所示，与正常组相比，模型组中NO的含2.1H2O2对细胞活力的影响量明显低于正常组，差异有统计学意义（P<0.01）。与如表1所示，与正常对照组相比，50μmol/L的模型组比较，HSYA浓度为1×10-5mol/L时，NO的含H2O2可显著抑制细胞增殖（P<0.01）。由于100μmol/L量明显高于模型组，且差异有统计学意义（P<0.01）。478湖南中医药大学学报http://qkzzs.hnucm.edu.cn2019年第39卷表2HSYA对H2O2诱导的EC-304细胞增殖率的影响(x±s，n=4)12h24h36hOD增殖率/%OD增殖率/%OD增殖率/%组别正常对照组模型组0.6080±0.03320.3635±0.0087##1×10-5mol/LHSYA组0.4234±0.0301**1×10-6mol/LHSYA组0.4111±0.0188*1×10-7mol/LHSYA组0.4097±0.0443*1×10-8mol/LHSYA组0.3849±0.01881×10-9mol/LHSYA组0.3647±0.023510059.869.667.667.463.360.00.7668±0.00890.4190±0.0208##0.6471±0.0335**0.5740±0.0330**0.5577±0.0394**0.5245±0.0485**0.5035±0.0395**10054.684.474.972.768.465.70.5410±0.02900.2618±0.0186##0.3829±0.0391**0.3571±0.0254*0.3321±0.0559*0.3108±0.06180.2778±0.022910048.470.866.061.457.451.4注:与正常对照组比较，##P<0.01;与模型组比较,*P<0.05，**P<0.01表3HSYA对EC-304细胞SOD含量的影响(x±s，n=3)2.5HSYA对细胞蛋白表达水平的影响组别正常对照组模型组1×10-5mol/LHSYA组1×10-6mol/LHSYA组1×10-7mol/LHSYA组SOD/(U·mgprot-1)51.55±4.5334.90±1.93##48.64±2.02**41.28±1.3438.92±1.57如图2-3所示，加入HSYA预处理后，与模型组相比，Bax的表达量和Bax/Bcl-2的比值显著降低（P<0.01），Bcl-2的表达量显著升高（P<0.01），且HSYA剂量越高，效果越明显，呈剂量依赖性。药物组与模型组相比，Caspase-3和cleavedCaspase-3的表达含量显著降低（P<0.01），且HSYA剂量越高，效果越注:与正常对照组比较，##P<0.01;与模型组比较,**P<0.01明显，呈剂量依赖性。12345表4HSYA对EC-304细胞NO含量的影响(x±s，n=3)组别正常对照组模型组NO/(μmol·g-1)0.4739±0.03370.3232±0.0093##1×10-5mol/LHSYA组0.4570±0.0568**1×10-6mol/LHSYA组1×10-7mol/LHSYA组0.3864±0.01970.3634±0.0251注:与正常对照组比较，##P<0.01;与模型组比较,**P<0.01BaxBcl-2cleavedCaspase-3Caspase-3β-Actin注:1.正常对照组;2.H2O2模型组;3.1×10-5mol/LHSYA;4.1×10-6mol/LHSYA组;5.1×10-7mol/LHSYA组图2HSYA对EC-304细胞相关凋亡蛋白表达的影响ABCDE注:A.Bax/β-Actin;B.Bcl-2/β-Actin;C.Bax/Bcl-2;D.Caspase-3/β-Actin;E.CleavedCaspase-3/β-Actin与正常对照组比较，##P<0.01;与模型组比较,**P<0.01图3HSYA对EC-304细胞Bax、Bcl-2、Caspase-3、cleavedCaspase-3表达的影响(x±s，n=3)第4期崔丽霞，等羟基红花黄色素A对氧化应激损伤血管内皮细胞的保护作用研究4793讨论行研究，结果表明，HSYA可以提高损伤细胞的增殖率，增加细胞内抗氧化酶的活性，抑制细胞凋亡，并且活性氧自由基引起的血管内皮细胞氧化应激损具有剂量依赖性。这一结果为我们深入研究HSYA保伤是诱发多种心血管疾病的病因。H2O2是机体代谢护心血管疾病的作用机制和途径提供了实验基础，为产生的一种氧自由基，血管内皮细胞受到H2O2的刺其临床应用提供了理论依据，奠定了新思路。激后，打破了原本的氧化与抗氧化平衡状态，引起细胞功能障碍，诱发细胞凋亡[3-4]。本实验选取50umol/L参考文献的H2O2作用于EC-304细胞，建立氧化应激损伤模型。预先加入HSYA可以提高细胞的存活率，提高细胞中SOD表达水平及NO的含量，且呈一定的剂量[1]CHENX,PANGS,LINJ,etal.Allicinpreventsoxidizedlow-densitylipoprotein-inducedendothelialcellinjurybyin-hibitingapoptosisandoxidativestresspathway[J].BMCComple-mentary&AlternativeMedicine,2016,16(1):1-6.依赖关系。SOD是机体内抗氧化酶系的主要成员，可[2]陈梦,赵丕文,孙丽萍，等.羟基红花色素A对雌激素效应相关蛋以有效地清除氧自由基，保护细胞免受氧化损伤，其白表达的影响[J].湖南中医药大学学报,2017,37(11):1218-1221.含量越高表明机体的抗氧化能力越强。NO在体内具有广泛生理作用，在血管系统中，它主要由内皮细胞[3]SUIX,DOUL,CHENX,etal.miR-291b-3pmediatedROS-inducedendothelialcelldysfunctionbytargetingHUR[J].Inter-nationalJournalofMolecularMedicine,2018,42(5):2383-2392.释放，可以阻止内皮细胞凋亡，调节平滑肌以调节血[4]NIKEE.Oxidant-specificbiomarkersofoxidativestress.Associ-管张力，减少血小板聚集，防止血栓形成。NO的生成ationwithatherosclerosisandimplicationforantioxidanteffects[J].量减少被认为是血管内皮功能障碍的原因之一[5]。FreeRadicalBiologyAndMidicine,2018,120:425-440.细胞凋亡是指细胞由基因调控的一种自主有序的死亡，是维持机体内环境稳定的方式。其中与细[5]STEINHORNBS,LOSCALZOJ,MICHELT.NitroglycerinandNitricOxide-ARondoofThemesinCardiovascularTherapeutics[J].NewEnglandJournalofMedicine,2015,373(18):277-280.胞凋亡关系最为密切的基因包括Bcl-2、Caspase两[6]YUY,ZHANGX,LIZ,etal.LncRNAHOTAIRsuppresses大家族。Bcl-2蛋白家族是由B淋巴细胞瘤-2基因TNF-αinducedapotosisofnucleuspulposuscellsbyregulatingmiR-（B-celllymphoma-2，Bcl-2）编码而成，包括Bcl-2样促生存亚家族和Bcl-2相关X蛋白（Bcl-2asso-ciatedXprotein,Bax）样促凋亡亚家族，正常细胞34a/Bcl-2axis[J].Biomedicine&Pharmacotherapy,2018,107:729-737.[7]OSMANAM,NEUMANNS,KUHNHG,etal.Caspaseinhi-bitionimpairedtheneuralstem/progenitorcellresponseafter中这两者处于平衡状态。在细胞凋亡过程中，Bax通corticalischemiainmice[J].Oncotarget,2016,7(3):2239-2248.过与Bcl-2形成异源二聚体，封闭Bcl-2活性，诱[8]KURIYAMAS,TSUJIT,SAKUMAT,etal.PLEKHN1pro-导细胞凋亡[6]。因此Bax与Bcl-2比值是决定细胞凋亡与否的关键因素。Caspase是一类含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶，Caspase蛋白酶家族有11个成motesapoptosisbyenhancingBax-Bakhetro-oligomerizationthroughinteractionwithBidinhumancoloncancer[J].CellDeathDiscovery，2018,4:11.[9]LOPEZJ,TAITSW.Mitochondrialapoptosis:killingcancerusing员，与细胞凋亡密切相关[7]，Caspase依赖的凋亡通路theenemywithin[J].BritishJournalCancer,2015,112(6):957-962.主要包括死亡受体介导的凋亡通路和线粒体介导的[10]JUNGSY,KIMDY,YUNETY,etal.Treadmillexercise凋亡通路[8-9]。死亡受体与配体结合激活Caspase-8，线粒体释放细胞色素C激活Caspase-9，两条通路最终都刺激Caspase级联，激活Caspase-3。活化的天reducesspinalcordinjury-inducedapoptosisbyactivatingtheP13K/Aktpathwayinrats[J].Experimental&TherapeuticMedicine,2014,7(3):587-593.[11]DINGL,WUJP,XUG,etal.Lentiviral-mediatedRNAitar-冬氨酸特异性半胱氨酸蛋白酶（cleveadCaspase-3）getingcaspase-3inhibitsapoptosisinducedbyserumdeprivation与Bcl-2结合，抑制其活性，诱导细胞凋亡[10]，因此，Caspase-3在凋亡程序中起到执行者的关键作用[11]。实验结果显示加入HSYA的药物组Bax和Bax/Bcl-2的比值显著降低，Bcl-2的比值显著升高，Caspase-3inratendplatechondrocytesinvitro[J].BrazilianJournalofMedi-cal&BiologicalResearch,2014,47(6):445-451.[12]ZHAOY,SUNH,LIX,etal.HydroxysaffloryellowAatten-uateshighglucose-inducedpancreaticβ-cellsoxidativedamageviainhibitingJNK/c-junsignalingpathway[J].BiochemicalandBio-和cleavedCaspase-3的表达含量显著降低，提示physicalResearchCommunications,2018,505(2):425-440.HSYA可以抑制细胞凋亡，减轻氧化应激损伤。HSYA作为中药红花的主要活性成分，近年来对其抗氧化作用的研究较多[12-13]，但是对其在心血[13]PEIJP,FANLH,NANK,etal.HSYAalleviatessec-ondaryneuronaldeaththroughattenuatingoxidativestress,in-flammatoryresponse,andneuralapoptosisinSDratspinalcordcompressioninjury[J].JournalofNeuroinflammation，2017,14管系统的抗氧化研究并不多。本实验对HSYA保护(1):97.H2O2造成的血管内皮细胞氧化应激损伤的作用进（本文编辑苏维）
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醒脑开窍针法联合脑电仿生电刺激对持续性植物状态患者血清中IL-6和TNF-的影响
目的观察醒脑开窍针法联合脑电仿生电刺激对持续性植物状态（PVS）患者的促醒作用及其对血清肿瘤坏死因子-（TNF-）和白细胞介素-6（IL-6）的影响。方法选取90例符合PVS诊断标准的患者，分层后采用随数字法分为3组:针刺组、仿生电组和联合组。3组均接受常规治疗后，针刺组接受醒脑开窍针法，仿生电组接受脑电仿生电刺激，联合组接受脑电仿生电刺激加醒脑开窍针刺法治疗，疗程为1个月。3组分别于治疗前及治疗结束后1天采用CRS-R量表评分，并观察对比3组患者血清中TNF-及IL-6水平的变化。结果联合组治疗后的CRS-R评分明显高于其他两组，联合组对PVS患者的促醒作用优于针刺组和仿生电组，差异有统计学意义（P<0.05）;经过治疗后，3组IL-6、TNF-水平均有所下降，且联合组下降明显低于其他两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论醒脑开窍针法联合脑电仿生电刺激治疗对PVS患者的促醒作用明显优于单一治疗，而且可明显减轻炎症反应，降低血清中IL-6及TNF-的水平。
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不同固定方法制作细胞蜡块的效果比较
目的比较在脱落细胞学检查过程中采用不同固定方法制作细胞蜡块所获效果的差异，寻求最佳固定方法。方法收集2020年1至4月浙江省台州医院病理科送检的胸腹水标本60例。采用10%中性缓冲甲醛和95%乙醇联合固定、薄层液基细胞学检查指定保存液固定以及细胞蜡块制作试剂盒固定3种不同的固定方法对同一体腔积液进行处理，离心富集细胞后，制成细胞蜡块，行HE染色和免疫组化染色，观察切片HE染色结果和免疫抗体标志物表达情况。结果10%中性缓冲甲醛和95%乙醇联合固定的细胞富集蜡块HE染色鲜艳，细胞形态基本完好，核质分明，免疫标记定位良好;薄层液基细胞学检查指定保存液固定的细胞蜡块HE染色偏红，细胞核偏小有固缩现象，免疫标记欠佳;细胞蜡块制作试剂盒固定的细胞蜡块细胞量偏少，HE染色细胞轮廓较模糊，细胞核重叠现象严重，免疫标记欠佳。结论在病理细胞学检查过程中，采用10%中性缓冲甲醛和95%乙醇联合固定效果最佳，且操作简便，费用低廉，更适合于各级医疗单位。
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肺栓塞复发相关影响因素研究进展
无摘要
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小儿癫痫“痰伏脑络,气逆风动”病机论
提出“痰伏脑络，气逆风动”为小儿癫痫的核心病机。痰浊内伏是癫痫发作的内在因素，或因脾气虚弱，运化失常，水聚为痰;或因肾气不足、肾阳虚损，致气化失常、温煦失职，水泛为痰。发热、疲劳、精神刺激、饮食不当等诱因触动伏痰，致气机逆乱，痰随气逆，阻滞脏腑气机升降之路，蒙蔽清窍，阻滞经络，发为癫痫。据此确立了豁痰开窍、顺气熄风的基本治法，临证常以六君子汤加减化裁，以达到气顺痰消风灭的目的。
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体外循环相关的血液保护现状研究
体外循环（CPB）的出现极大地促进了心血管外科的发展，尽管如此，一些缺陷也随之被发现。总结CBP对血液成分造成的影响以及近年来人们为应对这种破坏而采取的一系列的措施，最大限度地降低炎症因子损伤、减轻血细胞破坏、减少异体输血，利用自体红细胞成为体外循环下心脏手术的目标。
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EGFR和自噬相关蛋白Atg5、p62在宫颈癌中的表达及意义研究
目的分析表皮生长因子受体(Epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)和自噬相关蛋白Atg5、p62在宫颈癌患者中的表达，探讨其与临床病理及预后因素的关系。方法收集2014年6月至2018年2月收治的80例经病理学证实为宫颈癌患者的组织标本及其癌旁正常组织标本，同时收集上述患者伴有盆腔淋巴结转移组织标本45例。比较宫颈癌组织、转移淋巴结组织和正常组织中EGFR、Atg5、p62表达情况和以上指标与宫颈癌患者临床病理特征及生存情况的关系。结果EGFR、p62在宫颈癌组织转移淋巴结组织中表达率均明显高于癌旁正常组织(P<0.05)，Atg5在宫颈癌组织中和转移淋巴结组织中表达率分别为21.25%、33.33%，明显低于正常组织(P<0.05)。EGFR表达阳性率与宫颈癌临床病理参数均无相关性(P>0.05)。Atg5、p62在不同年龄及肿瘤直径中的表达差异无统计学意义(P>0.05)，p62表达随肿瘤分化程度升高而降低，不同分化程度间差异有统计学意义(P<0.05)，Atg5在不同肿瘤分化程度间差异无统计学意义(P>0.05)。Ⅲ+Ⅳ期和有淋巴结转移患者中的Atg5表达分别低于Ⅰ+Ⅱ期组和无淋巴转移组(P<0.05)，而p62的表达与之相反。Spearman相关分析显示，宫颈癌组织中Atg5和p62的表达呈明显负相关(r=-0.656，P<0.01)，EGFR与Atg5和p62无相关性(P>0.05);在转移淋巴结组织中，Atg5和p62的表达呈负相关(r=-0.562，P<0.01)，EGFR与Atg5和p62无明显相关性(P>0.05)。80例患者随访3年死亡22例，3年生存率为72.50%(58/80)，宫颈癌组织中EGFR及p62高表达者3年生存率分别低于EGFR及p62低表达者，而Atg5高表达者3年生存率高于低表达者(P<0.05)。Cox比例风险模型分析显示:TNM分期、淋巴结转移、EGFR、p62为宫颈癌预后的独立危险因素，Atg5为保护因素。结论EGFR、p62在宫颈癌组织及淋巴结转移组织中呈高表达，而Atg5呈低表达，三者可作为宫颈癌患者预后独立预测因素，此外，Atg5及p62与宫颈癌生物学行为有关，可能成为宫颈癌诊断的潜在指标。[关键词]宫颈癌;淋巴结转移;表皮生长因子受体;自噬;Atg5蛋白;p62蛋白[中图分类号]R711.74[文献标识码]A[文章编号]1002-7386(2020)18-2760-06ExpressionandclinicalsignificanceofEGFRandautophagy-relatedproteinsAtg5andp62incervicalcancerHUHong，LIXunlv，HUANGDexu，etal.HospitalofPeople`sGovernmentofTibetAutonomousRegioninChengdu，Sichuan，Chengdu610000，China[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheexpressionsofepidermalgrowthfactorreceptor(EGFR)andautophagy-relatedproteinsAtg5andp62inpatientswithcervicalcancer，andtoexploreitscorrelationbetweenclinicopathologicalcharacteristicsandprognosticfactors.MethodsEightycancertissuespecimensandparacanceroustissuein45patientswithcervicalcancer，whoweretreatedinourhospitalfromJune2014toFebruary2018，werecollected，atthesametime，the45specimensofpatientswithcervicalcancercomplicatedbypelviccavitylymphnodemetastasiswerecollected.TheexpressionlevelsofEGFR，Atg5andp62incervicalcarcinomatissues，metastaticlymphnodetissuesandnormaltissuesaswellastheircorrelationwithclinicopathologicalfeaturesandsurvivalratewereobservedandcompared.ResultsTheexpressionratesofEGFRandp62incervicalcarcinomatissuesandmetastaticlymphnodetissuesweresignificantlyhigherthanthoseinparacanceroustissues(P<0.05)，whiletheexpressionratesofAtg5incervicalcarcinomatissuesandmetastaticlymphnodetissues(21.25%，33.33%)weresignificantlylowerthanthoseinnormaltissues(P<0.05).TherewasnosignificantcorrelationbetweenthepositiverateofEGFRexpressionandtheclinicopathologicalparametersofcervicalcancer(P>0.05).TheexpressionsofAtg5andp62indifferentagesandtumordiameterswerenotstatisticallysignificant(P>0.05).Theexpressionofp62changedwiththatofthedegreeoftumordifferentiation.Thereweresignificantdifferencesindifferentiationdegree(P<0.05)，however，therewerenosignificantdifferencesintheexpressionofAtg5indifferentiationdegrees(P>0.05).Moreover，theexpressionlevelsofAtg5duringⅢ+ⅣperiodinpatientswithlymphnodemetastasisweresignificantlylowerthanthoseduringⅠ+Ⅱperiodandthosewithoutlymphnodemetastasis(P<0.05)，buttheexpressionlevelsofp62wasduringⅢ+Ⅳperiodinpatientswithlymph作者单位:610000成都市，西藏自治区人民政府驻成都办事处医院通讯作者:李循律，成都市，西藏自治区人民政府驻成都办610000事处医院;:E-mailxieyuanyuan198612@163.comnodemetastasisweresignificantlyhigherthanthoseduringⅠ+Ⅱperiodandthosewithoutlymphnodemetastasis(P<0.05).analysisshowedthattherewasanegativecorrelationSpearmancorrelationbetweenAtg5andp62expressioninthyroidcancer河北医药2020年9月第卷第期1842HebeiMedicalJournal，2020，Vol42SepNo.181672tissues(P<0.01)，andtherewasnosignificantcorrelationbetweenEGFRandAtg5aswellas(P>0.05).Amongthe80cases，22casesdiedafter3-yearfollow-up，withthesurvivalratebeing72.50%(58/80).The3-yearsurvivalratesinpatientswithhigherexpressionofEGFRandP62weresignificantlylowerthanthoseofpatientswithlowerexpressionofEGFRandP62(P<0.05).Andthe3-yearsurvivalratesinpatientswithhigherexpressionofAtg5weresignificantlyhigherthanthoseofpatientswithlowerexpressionofAtg5(P<0.05).Inaddition，CoxproportionalriskmodelanalysisshowedthatTNMstage，lymphnodemetastasis，EGFRandp62wereindependentriskfactorsfortheprognosisofpatientswithcervicalcancer，however，theAtg5wastheprotectivefactor.ConclusionGFRandp62arehighlyexpressedincervicalcancertissuesandlymphnodemetastasistissues，however，Atg5islowlyexpressed.Thethreeindexescanberegardedasindependentpredictorsfortheprognosisofpatientswithcervicalcancer.Inaddition，Atg5andp62arerelatedwiththebiologicalbehaviorofthepatientswithcervicalcancer，whichcanbeusedaspotentialindicatorsofprognosisofpatients.[Keywords]cervicalcancer;lymphnodemetastasis;epidermalgrowthfactorreceptor;autophagy;Atg5protein;p62protein]2宫颈癌是一种妇科最常见的恶性肿瘤，在发展中国家发病率仅次于乳腺癌，我国发病率位居世界前列并呈年轻化发展趋势，严重影响女性的生命健康[]1。尽管近年来诊疗手段有了很大进展，但由于其容易发生淋巴结转移，预后依然很差[自噬是细胞适应内外部环境变化的能动过程，细胞内部分胞浆蛋白质和、变性坏死的细胞器与自噬泡中的溶酶体融合形成自噬溶酶体，并降解产生氨基酸核苷酸供细胞再利用的循、型程序性死亡，属于细胞正常的功环过程，也被称为能，这一功能在进化过程中高度保守[研究表明，自噬在肿瘤细胞生长成熟及死亡过程发挥着不、同的作用[据报道，表皮生长因子受体(发育、。Ⅱ。]3]4。epidermal)与肿瘤细胞的发生发展，EGFR]5。。EGFREGFRAtg5、p62目前自噬与growthfactorreceptor密切相关，在多种实体瘤中呈异常高表达，此外，EGFR通过调节多条信号转导通路参与了细胞自噬的过程[是否相互作用共同促进宫颈癌的发展尚不清楚，因此本研究拟分析和自噬在宫颈癌中的表达，并探讨其临床相关蛋白意义1资料与方法月我1.1例经病理学证实为宫颈癌患者的组织标院收治的本及其癌旁正常组织标本，同时收集上述患者伴有盆所有入选患者在术前腔淋巴结转移组织标本例未进行放化疗和其他治疗且年随访资料完整例宫颈癌患者，年龄3岁，平均年龄(一般资料收集月至。8020142018年年4580。62)岁;按照国际抗癌联盟分期标准期患者患者6Ⅰ+Ⅱ12.23]:版[直径级:高分化患者<1cm41TNM患者例，≥1cmⅢ+Ⅳ期患者39例，35例，中分化患者2009例;肿瘤例;组织学分45例，低分化患者中性甲醛中固定，然后常规宫颈癌门诊等方式进行随访，总生存时间。3226。22取材石蜡包埋，用于后续免疫组织化法检测患者均以电话10%例组织标本均在40~7948.32±、totalsurvivaltime(时间)为从手术至随访结束或者死亡p62Atg5EGFR。主要抗体与试剂盒兔抗人单克隆抗体，1.2兔抗人奥维亚生物技术有限公司，链霉抗生物素蛋白物酶(剂盒购自美国(，DAB金桥生物技术有限公司多克隆抗体、单克隆抗体采购自北京过氧化-，)试SP公司，二氨基联苯胺)显色试剂盒采购自北京中杉streptomycesanti-biotinprotein-peroxidaseDiaminobenzidineAbcam。。3%1.360℃20min10min，4min乙醇中，水浴双氧水，室温，展开，然后置于40℃采用二甲苯进行脱蜡免疫组织化学检测将石蜡进行切片，放入烘，然后采，从而40%箱中进行烘片用梯度乙醇水化，加入阻断内源性过氧化物酶的活性，再对EGFR、Atg5、p62蛋白进行高温高压组织修复，磷酸缓冲盐溶液(羊血5%冰箱过孵育代替一抗作为阴性对照，次日取出使用夜，PBS，冲洗，每张切片滴加二抗，室温下孵育冲PBS洗冲洗终止显色，使用水冲洗，盐酸乙醇分化，乙醇脱水干燥，进行观察，除去封闭液，加入一抗，置于)进行冲洗，加入Phosphatebuffersaline显色水使用次，加入，PBS30min30min3min/次，DABPBSPBS4℃5和p62阳性判定标准光学显微镜1.4EGFR、Atg5下观察制备好的切片，阳性表达为胞浆或细胞内出现由两名病理科医师独立进行评估，每张棕黄色颗粒。)在光镜下观切片随机选取察，通过染色的强度和阳性细胞数个总分评分判定是否阳性分，棕黄或棕褐色计胞计计1分;阳性细胞数计分:无阳性细分，2染色强度计分:无着色计个高倍镜视野(分，淡黄色计分，分，×400计。502。25%~50%2分，二者结果相乘51%~分即为>30计75%阳性，3<25%分，>75%分为阴性[1计]74≤3。统计学分析应用1.5SPSS16.0统计软件，计数资2672河北医药2020年9月第卷第期1842HebeiMedicalJournal，2020，Vol42SepNo.18Fisher检验进行分相关分析;软件绘制生存曲线，生存分析应回归比例风险模型分析预SpearmanCox为差异有统计学意义Graphpadprism5料用百分比表示，采用χ2检验或析;等级变量之间的相关性采用采用用后影响因素，2结果2.1EGFR、Atg5、p62Kaplan-Meier方法，P<0.05在不同组织中的表达宫颈癌。阳性表达率均明显EGFR、p62)，而宫颈癌组织和转移淋巴阳性表达率比较，差异无统计学意P<0.05EGFR、p62组织和转移淋巴结组织高于正常组织(结组织义(阳性表达率明显低于癌旁正常组织(颈癌组织和转移淋巴结组织统计学意义(P>0.05见表，图Atg5。))P>0.05。11。Atg5)，而宫阳性表达率差异无P<0.05宫颈癌组织和转移淋巴结组织组别EGFRAtg5p62表1EGFR、Atg5、p62在不同组织中的表达)n=80)n=80正常组织(宫颈癌组织(转移淋巴结组织(χ2值值Pn=45-87.5018.7524.44)))(((701511)+12.5081.2575.56)*))#(((106534-15.0078.7566.67)))(((126330+85.0021.2533.33)*))#(((681715-77.5027.5024.44)))(((62221187.5330.00070.5700.00051.3330.000例()%+22.5072.5075.56)*))#(((185834注:与宫颈癌组比较，*P<0.05;与正常组比较，#P<0.05图1EGFR、Atg5、p62在正常组织EGFR表达与宫颈癌患临床病理参数2.2EGFR、Atg5、p62表达阳性率与宫颈癌临床病理参数间的关系均无相关性(在不同年龄及肿瘤Atg5、p62直径中的表达差异无统计学意义(表达随肿瘤分化程度升高而降低，不同分化程度间差异P>0.05P>0.05p62););宫颈癌组织及转移淋巴结组织中的表达(免疫组化、)，×400P<0.05Atg5有统计学意义(间差异无统计学意义(巴结转移组中的淋巴转移组(表P<0.05Atg52。)在不同肿瘤分化程度);期组和有淋期组和无见的表达与之相反Ⅲ+ⅣⅠ+Ⅱ。P>0.05表达分别低于)，而p62河北医药2020年9月第卷第期1842HebeiMedicalJournal，2020，Vol42SepNo.18表2EGFR、Atg5、p62表达与宫颈癌临床病理参数间的关系临床特征年龄(岁)EGFR-+Atg5-+3672例()%值Pp62-+χ2值χ2值P值0.0520.8190.0640.8010.996*0.0320.8580.0640.801χ2值P值0.0120.91190.0580.813.3590.186((28.131327.08))((1012))28.5726.67((((23352533))))71.8872.9271.4373.33(12((73)46.15))21.8813.64(14(2519)*)△#)53.8578.13(86.36))))((((721.881020.83720.001022.2287(((30.77))21.88)9.092((143)35.90)7.329.7560.002(16(6)41.03)14.63011.11))5((1234.296.3180.0128((17.781440.00))((((23353721))))58.9785.3782.2260.00(((((((((((2538283518252025384023)))))))))))78.1379.1780.0077.7869.2378.1390.9164.1092.6888.8965.710.0970.7560.0360.857.1660.0286.9830.0084.8760.027Spearman的表达呈表3EGFR、Atg5、p62在宫颈癌组织的表达与OS的相关性指标年生存率[例()]%3))((<45n=32≥45肿瘤直径(n=48)cm((<1n=35≥1n=45))分化程度高分化(中分化(低分化(分期TNM)))n=26n=32n=22Ⅰ+Ⅱ期(期(淋巴结转移Ⅲ+Ⅳ))n=39n=41有(无())n=45n=35注:*Fisher(((((((((((69785647887)))))))))))18.7518.7520.0017.7819.2318.7518.1817.9519.5117.7820.00(((((((((((2639283721261832333728)))))))))))81.2581.2580.0082.2280.7781.2581.8282.0580.4982.2280.00确切概率法;与低分化组比较，#P<0.05;与高分化组比较，△P<0.05p62与和Atg5p62);在转移淋巴结，，r=-0.562r=0.071的表达相关性分析2.3EGFR、Atg5、p62相关分析显示，宫颈癌组织中，Atg5)，负相关(无相关性(组织中，，P<0.01，，P>0.050.116的表达呈负相关(r=-0.656r=0.042EGFR和和Atg5和p62无相关性(Atg5)，p62与P<0.01，P>0.05EGFR)0.136。2.4EGFR、Atg5、p62影响例患者随访80(58/80。322OS年死亡宫颈癌组织中在宫颈癌组织的表达对的例，年生存率为3及高表达低表达者，而年生存率高于低表达者，差异有统计)EGFR及EGFRp62p62)372.50%者3Atg5学意义(2.5年生存率分别低于高表达者，图宫颈癌患者预后影响的P<0.05见表。3以患者预后的生存情况为因变量，采用n=65n=15EGFR((+-χ2值值Pn=17n=63n=58n=22Atg5+p62+((((-χ2值值P-χ2值值P))))))))))))((441467.6993.335.6160.018((164294.1266.675.0600.024((382065.5290.915.1580.0232~4。Cox比例风险模型分析比例风险回归模型分析结果显示，分期TNM为宫颈癌预后的独立危险因素，、淋巴结转移、为保Atg5EGFR、p62护因素见表Cox4。表4宫颈癌患者预后影响的Cox比例风险模型分析。项目分期(期Ⅰ+Ⅱ否)TNM淋巴结转移(是)(/EGFR(Atg5(p62-/+)-/+)-/+期)/Ⅲ+Ⅳβ0.3460.4020.389-0.8680.254S.E0.4320.3251.3540.3710.657Waldχ2值4.0195.6430.12510.26510.574值P0.0340.0230.0180.0080.000OR1.4472.3972.8930.3983.54295%CI1.119~2.9431.124~3.8561.511~5.6480.197~0.6621.632~6.752图2EGFR高表达及低表达患者的生存曲线分析图3Atg5高表达及低表达患者的生存曲线分析4672河北医药2020年9月第卷第期1842HebeiMedicalJournal，2020，Vol42SepNo.18。Atg5患者的预后Atg5表达水平能够一定程度上反映宫颈癌患者比例风险模型结果表明，同时本研究中。Cox低表达和宫颈癌患者预后有良好的关系16151413]]]]。。。p62p62p62p62DNANF-kB。Beclin1细胞质中损伤，此外，自噬通过降低细胞内p62有研究表明，是一种自噬底物连接蛋白，具有多个结构域，可结合泛素化修饰的待降解蛋白并将其运输到自噬泡中降解[在正常细胞自噬过程中不断被降解，而自噬功能出现缺陷或失活后，会导致p62蛋白在细胞质中累积，所以可以作为反映细胞自噬活性的标志性蛋白[浓度增加会促进活性氧的累积，进而导致细胞内质网发生应激反应和信号通路及下游基因的表达也会受到积累的影响而导致促肿瘤炎性反应上调[的水平是抑制p62肿瘤形成的机制之一[是在哺乳动物中第一个被发现的调节自噬抑癌基因，而和研究发现宫颈癌组织及转移的淋巴结组织中达率高于正常组织，说明发展TNM分期和分化程度的降低而增加，有淋巴结转移患者高表达能够间接p62相关性分析结果显示，反映宫颈癌恶性生物学行为呈负相宫颈癌组织及转移淋巴结组织中关，提示二者之间存在一定的联系，可能是肿瘤组织中内环境发生改变后影响指标之间的相互表达随访结果显示年生存率明显低于低表达患p62者，高表达可作为评估宫颈癌分析结果显示预后的独立危险因素Beclin1本]17。的表可能参与宫颈癌的发生可使而促进自噬活性[进一步分析显示宫颈癌组织中高表达率亦增加明显，说明分离，释放出高表达患者Beclin1随着Bcl-2Atg5Coxp62p62p62p62p62p62p62与。。。3。EGFRBeclin1。19-22酪氨酸激酶能够使研究表明，]是由原癌基因表达，与其配体表皮生长因EGFR子转化生长因子结合后导致细胞内酪氨酸残基发生、磷酸化，通过多个信号通路影响细胞生长和凋亡，此外，磷酸化而抑制自EGFR噬活性，还可根据其具有的激酶非依赖活性促EGFR进细胞存活[在多种实体瘤中均]18本研究结果与之类似，在宫颈癌呈高表达状态[组织和转移淋巴结组织中表达率高于正常组与宫颈癌的发生发展关系密切;进一步织，提示与研究的宫颈癌患者临床病理学参数结果显示均不存在相关性，刘馨等[]在肺癌患者的研究中发现与肺癌患者临床病理学参数均无显著相关性，EGFR本研究结果与之类似，该结论也可能与纳入的临床样本量较少有关;本研究发现与自噬相关蛋白无相关性，可能是由于自噬的调节与蛋白表达水平不和磷酸化水平有关，而总EGFREGFREGFREGFRAtg5p6223。EGFREGFR图4p62高表达及低表达患者的生存曲线分析3讨论。]7。近年来女性宫颈癌呈现高发且年轻化趋势，且容易发生盆腔淋巴结转移，对患者生命安全造成严重威从良性肿瘤到恶性癌变是动态并连续的过程，胁[研究表明，有多个癌基因及抑癌基因参与了宫颈癌的发生发展，深入探讨相关蛋白的表达有利于进一步明确肿瘤的发病机制，同时可提高临床分子诊断的准确性，有助于改善患者预后[]110]]9。。、种]8细胞死亡根据形态学表型不同分为Atg56q21，编码位于人类染色体Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3自噬性细胞死亡和细胞坏死[类型，分别指凋亡。自噬广泛存在于细胞的生理活动中，正常细胞通过自噬可以清除胞内废物，维持细胞内环境及基因组的稳定，同时也是一种细胞对抗营养缺乏电离辐射等不良、环境的防御机制，在抑制炎性或肿瘤的生长过程中也然而有研究表明，自噬活性受到起到重要的作用[损伤后对于细胞病变和肿瘤的进展起到促进的作微环境决定了自噬在肿瘤发展中的作用，在肿用[瘤细胞中自噬相关蛋白会出现异常表达，自噬相关蛋白的表达成为研究肿瘤发生及抑制肿瘤发展的热点。个氨基酸，严格调控自噬的过程中起到关键在自噬相关基因作用，泛素样连接系统连接到外膜，自噬体膜延伸，进而形成自噬体，在巨噬细胞中因缺少而导致吞噬体不能与溶酶体相互融合[参与多种肿瘤的发生和发展，其中在胃癌结肠癌和卵巢癌组织中因、本研究发现宫Atg5。颈癌组织及转移的盆腔淋巴结组织中的表达率低于正常组织，说明可能参与宫颈癌的发生发展淋巴结转移是评估宫颈癌恶性程度的、重要指标，本研究结果显示在上述临床病理特征中低表达和宫颈Atg5癌的生物学行为存在关系;通过进一步生存分析显示:年生存率明显更低，说明通过检测的低表达存在明显差异，提示基因突变而蛋白表达量降低[有研究表明，结合，形成的低表达患者Atg5-Atg12首先与。TNM分期Atg12Atg5Atg5Atg5Atg5Atg5276AtgAtg。]]1112Atg53河北医药2020年9月第卷第期1842HebeiMedicalJournal，2020，Vol42SepNo.18resistantlungcancercellstoEGFRtyrosinekinaseinhibitorsbyinducingautophagy.EuropeanJournalofPharmacology，2018，823:19NdoyeA1112141517182021222312133。EGFR高表达患者综上所述，能反映磷酸化程度而与自噬相关性不显著发现颈癌患者预后独立预测因素但本研究年生存率更低，且可作为宫。在宫颈癌组织及淋巴结转呈低表达，三者可作为宫移组织中呈高表达，而颈癌患者预后独立预测因素，此外，与宫颈癌生物学行为有关，可能成为宫颈癌诊断的潜在指标EGFR、p62Atg5Atg5p62及。1ToKK，TongWS，WuWK参考文献，etal.AbstractLB-126:PPARgammaagonistssensitizePTEN-deficientlungcancercellsresistanttoEGFRtyrosinekinaseinhibitors.CancerResearch陈小林，华清泉自噬相关蛋白巴结转移中的表达及临床意义.3VeglianteR，DesideriE，Beclin1、LC3川北医学院学报，.，LeoLD在甲状腺癌合并颈部淋:，3184-87.2016etal.Dehydroepiandrosteronetriggers，2017，77:LB-126.autophagiccelldeathinhumanhepatomacellmediatedp62/SQSTM1expression.Carcinogenesis刘美快，袁哲英，黄凯西，等平促进甲状腺癌细胞自噬性死亡低强度超声联合微泡通过提高中国病理生理杂志，..水:ROS，3320172000-2008.，5KkwTWuW，HhfL.PPARgammaagonistssensitizePTEN-deficientlineHepG2viaJNK-，2016，37233.:19-26.北京:科学出版社，2015.主编6CasciatoD，7AhnSKimTH.临床肿瘤手册，，KimSW.第版.7etal.ComprehensivescreeningforPD-L1:，，201724expressioninthyroidcancer.Endocrine-RelatedCancer97-106.韩颖，吴正升，吴强化及其意义乳腺癌新辅助化疗前后，33临床与实验病理学杂志，481-484.p62:2017和..XIAP，，表达的变9KkwTWuWHhfL.PPARgammaagonistssensitizePTEN-deficientresistantlungcancercellstoEGFRtyrosinekinaseinhibitorsbyinducingautophagy.EuropeanJournalofPharmacology，2018，82319-26.:，HuangY，LiangX，etal.Metastaticprostatecancer-associated10JiangXp62inhibitsautophagyfluxandpromotesepithelialtomesenchymal248(上接2759页)5FukuiH，densityfatHoriM，，etal.Evaluationoffattypancreasbyprotonfractionusing3-TmagneticresonanceimaginganditsFukudaYassociationwithancreaticcancer.DailyandVersionsJournalofRadiology25-31.:，2019SchauerB，118，，，6AghdassiAAmeasurementsofetal.ComparabilityofsizethepancreasinmagneticresonanceimagingandDuschaDtransabdominalultrasound.ClinAnat，2019，27:431-439.()REuropean7WalczykJSowa-StaszczakA.Diagnosticimagingofgastrointestinal，neuroendocrineneoplasmswithafocusonultrasound.JUltrason，2019，:19228-235.8LiuL，HuangX，LiX.Ultrasoundcombinedwithcomputedtomographyinpancreaticcancer.JBUONIshigamiKAbu-YousefDM，9，2019，，24KaoS:1562-1567.，etal.Comparisonof2OralUltrasonographyContrastAgentsSimethicone-CoatedCelluloseandSimethicone-WaterRotationinImprovingPancreaticVisualizationUltrasoundQuarterly，:30，etal.Americancollegeofgastroenterology，，2014，DewittJ，BaillieJ:managementofacutepancreatitis.AmJGastroenterol，2013135-138.10TennerS:guideline108:1400-1415.11DeviereJ.IAP/APAevidence-basedguidelinesforthemanagementof5672，2018，78:transitionbysustainingthelevelofHDAC6.Prostate426-434.谢昆，李密杰，蒋成砚，等胞自噬和凋亡的分子机理研究进展.自噬相关蛋白ATG5/BECLIN-1中国人兽共患病学报，调控细，2018LC3B和p62的表达和临床意义安徽医药，.272-275.:34侯德法.，212017胃癌组织中:1647-1650.，13NawasAFRamachandranJ，ThomasS，etal.Abstract762:The:interleukin-1inflammatorycytokinefamilymodulatesp62/SQSTM1，accumulationinbreastcancercell76王幼辉，王锡恩，彭敏，等性卵巢癌组织中的表达及临床意义中华内分泌外科杂志，lines.CancerResearch在浆液，Beclin1、p62、Atg5自噬相关蛋白2016762.，.2016:10329-332.，DuranAHernandezED，ReinacamposM，etal.p62/SQSTM1by，BindingtoVitaminDReceptorInhibitsHepaticStellateCellActivity，andLiverCancer.CancerCell，2016，30:595-609.16YeYFangYFXuWXetal.3，，，3`-diindolylmethaneinducesanti-Fibrosis，..humangastriccancercellsbyautophagy.BiochemicalPharmacology黄敏，倪庆峰中国普通外科杂志，.Beclin-1、PTEN:，26，2017，，1642-1646.themiR-30e-ATG5modulating，2016，11577-84.:蛋白在甲状腺癌中的表达及其意义.cancer.EndocrineSunWetal.LncRNAGAS8-AS1inhibitscellQinYproliferationthroughATG5-mediatedautophagyinpapillarythyroidZhangH，2018，59，BudinakolometsA:555-564.，KugelCH::2019，77，26，20175873-5885..EGFR、VEGF在乳腺癌中的表达及病理价值，etal.ATG5mediatesapositivefeedbackloopbetweenWntsignalingandautophagyinmelanoma.CancerResearch秦杰药，郭俊俊，高巍，王蓓，等.EGFR:，义27张梦然，盛唯瑾，弓建华，等中国医药生物技术，，14刘馨，兰敏，陈晓群，等床意义和中国肿瘤生物治疗杂志，对食管鳞癌放化疗后预后预测的意3242-3246..EGFR:在肿瘤靶向治疗中的研究进展在肺癌中的表达及其临现代肿瘤医学，首都食品与医EGFR:.miR-370266-268.201920197....2018，25(收稿日期:94-97.2019-12-11).acutepancreatitis.Pancreatology，YokoeMmanagementofTakadaT:，，13，2013，etal.Japaneseguidelinesforthe:acutepancreatitisJ:JapaneseGuidelines2015.MayumiTe1-e15.，22，2015胰腺外科与超声胃镜405-432..外科理论与实践，.超声经脾胰尾扫查法的探讨中华超声影像学杂.HepatobiliaryPan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冠心病PCI术后病人实施社区中西医结合心脏康复的效果观察
目的观察冠心病经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后病人实施三级医院参与指导下的社区中西医结合心脏康复的有效性、安全性，初步探讨适合我国国情的心脏康复模式。方法例）和康复组个月。（49收集两组病人基线和干预后步行试验距离、生活质量评定量表（SF-12）评分、主要心脏不良事件的发生例数及因胸闷、胸痛、心慌等不适症状或因焦虑等因素再次住院例数。结果个月后收缩压控制达标率、糖化血红蛋白控制达标率及低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制达标率较对照组明显提高，差异均有统计学意义（P<0.05）。干预个月步行试验距离的增幅大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组主要心血管不良事件、心肌梗死、再次血后，康复组运重建的发生率较康复组增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。康复组再入院率较对照组低，差异有统计学意义（P<0.05）。与干预前相比，干预后个月，康复组生活质量评分增加，且优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。在整个康复过程中未发生运动意外伤害及运动相关的心血管事件。结论术后病人实施三级医院参与指导下的社区中西医结合心脏康复安全、有效，具有可行性，有进一步深入研究的价值。关键词:经皮冠状动脉介入治疗;冠心病;中西医结合心脏康复;社区;分级诊疗;收缩压;糖化血红蛋白;低密度脂蛋白胆固醇中图分类号:R541.4R256.2文献标识码:Bdoi:10.12102/j.issn.1672-1349.2020.10.011康复组干预对冠心病6minPCI6666近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈逐年，经已成为威胁人民群众健康的重要疾病，。上升趋势皮冠状动脉介入治疗、PCI但;术后相关并发症且手术病人不断增加，为目前国内外治疗冠心病成熟intervention，PCI）效的方法粥样硬化的进程（majoradversecardiovascularevents，MACE）有效控制相关心血管危险因素，（percutaneoustransluminalcoronary有不能阻止动脉后规范合理的心脏康复对减少。PCI主要心血管不良事再次住院率、、PCI的发件延缓疾病的进展具生，目前国内外相关指南将冠心病的心脏有重要作用[1]。心脏康复在国外已开展多年康复放在重要位置[2-3]。，且国而我国的心脏康复工作处于起步阶段，情复杂本研究通过对三级医院参与指导下的社区中西医结合心脏康旨在初步探讨适合我国复的有效性，国情的心脏康复模式心脏康复工作的开展存在诸多困难，安全性进行研究、缺乏经验，。。资料与方法临床资料11.1选取年201612月年月在-2018895;②;②:①:①并首次，年龄纳入标准急性心肌梗死术治疗的病人≤75危险分层为低中危病排除标准美国纽约心脏病协会[签署知情同意书。重度心力衰竭级例。PCI愿意并能配合治疗及随访，我院行冠状动脉造影检查明确诊断为冠心病行岁人;③1个月内（NYHA）心功能分级酸碱平衡失慢性阻塞性肺疾调病近期发生的非心脏原因的可影响运动能力的疾病或可因甲状腺毒运动而加剧病情的疾病精神病症个人史及家族史肢体活动障碍及意识障碍者严重的主动脉缩窄;⑩拒绝参加本研究肾衰竭、认知障碍、肥厚梗阻性心肌病电解质紊乱恶病质状态智能障碍;④;⑥如感染];③）;⑨、Ⅳ;⑧;⑦;瑏瑡;⑤级Ⅲ、（、;瑏瑢分组采用随机数字表法将1.2治疗组对照组（方法）46两组病人均给予例和心脏康复组95。例病人分为常规康复组（术后规范化的药物康复组接受）49例。。PCI对照组给予冠心病常规二级预防1.3治疗三级医院参与指导下社区中西医结合心脏康复。95例病人住院期间均进行冠心病二级预防知识的宣教，使病人认识二级预防的重要性周后至我院下属的黄海社区卫生中心进行中西医结合心脏康复康复组病人出院，。1年度江苏省卫计委面上项目江苏省盐城市第三人民医院1.2016基金项目作者单位城市黄海社区卫生服务中心通讯作者施亚明引用信息，中西医结合心脏康复的效果观察吴春阳周召锋，E-mail:188450266@qq.com术后病人实施社区冠心病吴春阳，.中西医结合心脑血管病杂志[J].等，PCI，（No.H201669）江苏盐城（224001）;2.江苏盐2020，18（10）:1555-1557.。康复组1.3.11.3.1.1业医生通过方。心脏康复运动方法病人由我院心脏康复专步行试验制定中西医结合运动处6min运动方式采用快走结合太极拳运动前进行。5~·6551·CHINESEJOURNALOFINTEGRATIVEMEDICINEONCARDIO-CEREBROVASCULARDISEASEMay2020Vol.18No.10。热身运动频率20~30min20~30min的恢复活动10minmin，快走太极拳训练然后进行，然后进行休息，10~15运动后进行，次病人由经我院心脏康复中心培训合格的社区，病人运动过程中佩戴运动手指数心慌休息5~10min运动过程中康复团队医生进行监护同时采用自我感觉用力分级环监测心率，调整运动强度如病人运动时出现胸闷气短及时调整运动方案或暂停心脏康复训练（Borg胸痛、、即刻停止运动，周身乏力等症状时、头晕、3~5周/。。。，）、，。冠心病二级预防知识宣教1次心血管疾病防治知识讲座1.3.1.2行俱乐部对病人进行用药指导微信群”，干预和心理辅导同时使用，病人改变不良生活方式“通过建立，每周组织病人进心脏康复“戒烟、帮助饮食指导、心脏康复自助手册提高治疗的依从性，。”给予冠心病常规二级预防指导按常规进行电话合理饮食门诊随访、并给予心脏康复宣教，包括，规律服药、适当运动、定期复诊等、观察指标比较两组干预前及干预6。个月后血生活步行试验距离，主要心血管不良事心慌等不适症状或、，SPSS19.0表示（%），标准差±软件进行统计学符采用;表示χ2检验（x±s）。，为差异有统计学意义血脂控制达标率、，6min评分量表）发生率及因胸闷胸痛、1.4压血糖、质量评定量表件因焦虑等因素再次住院率采用统计学处理（MACE）（SF-12。。计数资料用百分数1.5分析合正态分布的计量资料以均数采用t结检验果P<0.05以。两组病人基线资料比较22.1及合并症比较表，差异无统计学意义两组性别年龄、（P>0.05）。、吸烟详见。两组病人基线资料比较1。表1年龄岁（）男性例[（%）]36（78.26）38（77.55）高血压合并症例[糖尿病（%）]高脂血症31（67.39）33（67.35）25（54.35）22（44.90）33（71.74）35（71.43）吸烟例[（%）]26（56.52）30（61.22）1.3.2对照组组别例数对照组康复组4658.50±6.564957.33±5.94注两组各项比较:，P>0.05。、两组血压血脂控制达标率比较与干预血糖、个月后对照组及康复组收缩压控制达干预，糖化血红蛋白控制达标率及低密度脂蛋白胆固、差异均有统计学意义控制达标率均上升2.2前相比标率醇6（LDL-C），（P<0.05）。率较对照组升高表2。干预个月后，糖化血红蛋白控制达标率及、6差异有统计学意义，康复组收缩压控制达标控制达标率均详见LDL-C（P<0.05）。表2两组干预前后血压、血糖、血脂控制达标率比较组别对照组康复组例数4649时间干预前干预6干预前干预6个月后个月后收缩压达标糖化血红蛋白达标29（63.04）37（80.43）①30（61.22）46（93.88）①②30（65.22）36（78.26）①35（71.43）46（93.88）①②与本组干预前比较，①P<0.05;与对照组同期比较，②P<0.05。单位例:（%）达标LDL-C21（45.65）34（73.91）①21（42.86）44（89.80）①②两组步行试验距离比较6min2.3个月后对照组与康复组干预6增加差异有统计学意义，康复组统计学意义6min详见表（P<0.05）。3。6min6步行试验距离增幅大于对照组（P<0.05）。与干预前相比，步行试验距离均个月后差异有干预，表3两组6min步行试验距离比较（x±s）单位:m组别对照组康复组例数干预前干预6个月后46451.09±55.69469.68±47.64①49449.81±56.02524.57±65.12①②与干预前比较，①P<0.05;与对照组同期比较，②P<0.05。两组预后情况比较再次血运重建发生率较康复组增加、对照组总事件心但差异无，康复组病人再入院率较对照MACE、（P>0.05）。2.4肌梗死统计学意义组降低（P<0.05）。两组生活质量评分比较差异有统计学意义，详见表与干预前相比2.5个月后对照组及康复组生活质量评分均增加组差异无统计学意义（P>0.05），较差异有统计学意义（P<0.05）。复组生活质量评分增幅大于对照组义4。干预，6但对照康复组干预前后比干预康差异有统计学意个月后详见表，6，，（P<0.05）。5。中西医结合心脑血管病杂志2020年5月第18卷第10期组别对照组康复组与对照组比较例数4649死亡0（0.00）0（0.00），①P<0.05。表两组预后情况比较4心肌梗死再次血运重建总1（2.17）0（0.00）4（8.70）1（2.04）·7551·单位例:（%）再入院9（19.57）2（4.08）①事件MACE4（8.70）1（2.04）表5组别对照组康复组两组生活质量评分比较（x±s）干预例数干预前单位分:个月后6464960.00±5.0959.78±5.0061.35±5.6767.14±7.09①②与本组治疗前比较，①P<0.05;与对照组同期比较，②P<0.05。）、论讨心脏康复是一门涵盖多学科运动医学、的治疗体系包括心血管医学（心理学）、通过药物，3营养学复医学、院社区家庭、、动心理及社会支持等综合干预手段、生活方式血管疾病各种危险因素的有效控制粥样硬化的进展到最佳状态心病二级预防的重要组成部分康、包括医多方面（戒烟运营养、、改变病人的不良，实现对心，延缓或逆转动脉心理和社会功能恢复、心脏康复已成为冠更好地回归社会[4-5]。，帮助病人培养并保持健康的行为，使病人的生理，，、。，。8020世纪年代目前仍处于早期阶段，西方国家已积累了大量心脏康复的经验和开展了很多有效的心脏康复模式展开始于前心脏康复在国内逐步得到重视已率先开展心脏康复工作多国家医疗体制改革发展的需要因社区医院相对医疗基础薄弱成为必然趋势。心脏康复不同于体育锻炼“医院心血管专科医生的参与并建立我国心脏康复发目多家三级甲等医院但由于心血管疾病人数众加之，开展社区心脏康复将加之，需要有三级，三级甲等医院无法解决所有病人的康复问题，有其特殊性”，。。，，。，本研究结果显示月后生活质量评分提高与干预前相比，且明显高于对照组干预个月后康复组血压控制达标率0.05）。制达标率及血脂控制达标率较对照组提高用快走结合太极拳训练的中西医结合运动方式6个康复组干预，6（P<血糖控、康复组采干预且在整个康复过，。，个月后病人的运动能力明显增加，6程中未发生运动意外伤害及运动相关的心血管事件作为一种中等强度的有氧运动引调。血糖极拳运动可改善病人焦虑吐纳方法、太极拳运动可增进心肺功能[6-7]，血脂等心血管疾病危险因素的控制[8-9]。、。太极拳结合了传统导，练意三者之间的紧密协、还有助于血压、长期太提高生活质注重练身，抑郁状况练气、、，近年有研究者关注到太极拳愈练愈有兴趣练，从而具有较高的依从量[10]。习者能从中获得明显的愉悦感性和运动持续性，。本研究结果显示干预，事件发生率较康复组高6个月后对照组总但差异无统计学意义，MACE（P>0.可能与样本量小及随访时间较短有一定关系这，05）。如扩大研究对象的样本量及延也是本研究不足之处个长随访时间可能会出现不同的统计学结果月后康复组因胸部不适及焦虑等原因再入院率较对照组明显下降表明通过中西医结合综合心脏康复对干预，。6，PCI术后病人进行干预随着我国医疗体制改革的深入可降低再入院率，，节约医疗成本。，社区医疗机构必同时依，将成为未，远程医疗三级医院介入指导，将成为心脏康复的主战场托互联网来一段时间心脏康复发展的趋势参考文献:[1]ANDERSONL，THOMPSONDR，OLDRIDGEN，etal.Exer-可穿戴设备的助力、+、。等，[J].陈韵岱，韩雅玲，中国介入心脏病学杂志经皮冠状动脉介入治疗术后运动康.cise-basedcardiacrehabilitationforcoronaryheartdisease[J].CochraneDatabaseofSystematicReviews，2016，67（1）:1-12.陈纪言复专家共识中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组血管内科医师分会血栓防治专业委员会，中国经皮冠状动脉介入治疗指南辑委员会.管病杂志，2016，44（5）:382-400.诸骏仁高润霖，年修订版，2016，24（7）:361-369.中国医师协会心中华心血管病杂志编中华心血赵水平中国成人血脂异常防治指南，.中国循环杂志（2016）[J].（2016等，，）[J].，2016，31（10）:937-953.[2][3][4][5]LAWLERPR，FILIONKB，EISENBERGMJ.Efficacyofexer-cise-basedcardiacrehabilitationpost-myocardialinfarction:asystem-aticreviewandmeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].AmericanHeartJournal，2011，162（4）:571-584.李建超太极拳在心脏康复领域的临床研究进展.[6]樊瑜波，胡大一，慢性病学杂志[J].，2018，19（10）:1315-1317.[8][7]YEHGY，WAYNEPM，LITROWNIKD，etal.Taichimind-bodyexerciseinpatientswithCOPD:studyprotocolforaran-domizedcontrolledtrial[J].Trials，2014，15:337.孙锋年学杂志杨恒轩育科技太极拳运动对中老年高血脂患者的影响研究.，2016，6（6）:146-147.太极拳运动对老年高血压的干预效果.，2014，34（24）:6862-6864.孙春锋，中国老当代体[9][J].[J].[10]LIUT，CHANAW，LIUYH，etal.EffectsofTaiChi-basedcardiacrehabilitationonaerobicendurance，psychosocialwell-be-ing，andcardiovascularriskreductionamongpatientswithcoro-naryheartdisease:asystematicreviewandmeta-analysis[J].Euro-peanJournalofCardiovascularNursing，2018，17（4）:368-383.收稿日期（:2019-04-14））本文编辑王丽（
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慢加急性肝衰竭发病机制的东西方异同
慢加急性肝衰竭(acute.on-chronicliverfailure，ACLF)是指在慢性肝病基础上出现的以急性肝功能恶化，伴随肝脏或肝外器官衰竭，以及短期高病死率为特征的复杂临床综合征。ACLF诱因复杂，发病机制不清，内科综合治疗后病死率高达50%一90%。正确认识ACLF的发病过程，根据不同的发病机制进行治疗对降低ACLF病死率至关重要。东西方ACLF患者的病因、诱因等存在天然差异，发病机制也同样存在相同和不同之处。现对ACLF的定义和标准进行回顾，并对其发病机制研究的进展进行总结，为降低ACLF病死率提供新的治疗策略。DOI:10.3760/cma.i-issn.1000-6680.2019.09，001慢加急性肝衰竭(acute-on-chronicliverfailure，ACLF)是指在慢性肝病基础上由急性诱因引起的，以急性肝功能恶化，伴随肝脏或肝外器官衰竭以及2011年欧洲肝病研究学会慢性肝衰竭协作组(EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver-ChronicLiverFailure，EASL.CLIF)开展的多中心、大队列、前短期高病死率为特征的复杂临床综合征。11。ACLF瞻观察性研究(CANONIC研究)为基础，并提出病因、诱因复杂，东西方人群ACLF病因与诱因不ACLF的定义和诊断标准。认为ACLF是一种在肝同，尚无统一的定义与诊断标准，发病机制复杂，这硬化基础上出现的急性肝功能失代偿，由急性诱因为ACLF的治疗带来了极大的困难。现对近期东西方对ACLF的诊断和发病机制研究进行归纳总结，为制定治疗新策略提供参考。一、病因与诱因不同引起的伴随多器官衰竭合并短期高病死率(28d病死率≥15%)的复杂综合征。CANONIC研究依据病死率和器官衰竭的数量将ACLF分为1至3级，该定义和诊断标准具有可靠的循证医学证据旧1。然在欧美人群中，ACLF的首要病因基础是酒精而，该研究人群主要为欧洲酒精性肝病(alcoholic性肝硬化(60.3%)，其次为HCV感染，引起ACLFliverdisease，ALD)和HCV感染肝硬化人群，极少发生的最主要诱因则为细菌感染、脓毒血症(32.6%)，有HBV感染者纳入。此外，该诊断标准纳入患者的其次为饮酒(24.5%)拉1。在亚太地区，HBV感染是常见的疾病基础。在HBV感染者中，由各种原因(HBV自发激活、病毒变异及耐药等)引起的HBV病死率高，无法对患者进行早期诊断和治疗，相关研究也证实该标准不适合乙型肝炎患者的诊断。2009年亚太肝脏研究学会(Asian-PacificAssociationforthe激活(59.0%)是ACLF发生的主要诱因"o。由于病因和诱因的差异，东西方对ACLF的诊断、发病机StudyoftheLiver，APASL)首次提出针对ACLF定义和诊断标准的专家共识，认为ACLF是在既往已知制的认识等方面均存在一定的争议。或未知的慢性肝病基础上出现急性肝功能损伤(总二、ACLF诊断标准的东西方差异胆红素1>5mg/dL和INR≥1.5或PTA≤40%)合并万方数据一514一中华传染病杂志2019年9月第37卷第9期ChinJInfectDis，September2019，V01.37，No.94周内出现腹水和(或)肝性脑病[4j。2014年修订三、系统性炎症反应和脓毒症后对ACLF定义进行了补充，新增“较高28d病死ALD.ACLF患者中，由细菌感染引起的全身炎率”作为定义的一部分”1。2019年再次更新亚太肝症反应综合征(systemicinflammatoryresponse脏研究学会慢加急性肝衰竭研究共识(APASLACLFResearchConsortium，AARC)并提出ACLF是一种可逆的综合征。此共识对于“可逆”解释为总胆红素与INR下降、肝性脑病或腹水减退，但缺乏量化标准¨1。而CANONIC研究采用患者住院期间ACLF等级变化来定义疾病转归和评估病情变化，更加客观合理。新指南基于长达6年的国际多中心研究数据库，该研究中涉及的临床数据缺乏多中心统一质控与监察，以及国际多中心医疗技术差异均可能导致结果偏差，与APASL共识相比，欧洲ACLF的标准具有更可靠的循证医学基础，对疾病的严重程度、syndrome，SIRS)是ACLF发生、发展的主要机制¨1。研究证实了系统性炎症反应是ALD-ACLF的重要特征一1。CANONIC研究证实，ALD-ACLF患者具有更高水平的炎症反应指标，如白细胞计数、c反应蛋白等，并证实了白细胞计数与预后密切相关旧`101。这种白细胞计数增高以中性粒细胞增加为主¨1。。除白细胞计数和C反应蛋白水平升高外，循环系统中炎性因子在ACLF患者中也明显升高。CANONIC研究显示，ACLF患者的循环系统促炎因子如IL-6、IL-8，以及抑炎因子如IL.10等的水平均较肝硬化失代偿期患者明显升高，是ALD.ACLF的特征性改病死率、诱因等方面做出了更细致的阐述。且新共变`81。该研究小组发现，细菌感染作为ACLF的首识中AARC-ACLF评分仍基于2009版APASL诊断要诱因，通过病原相关分子模式(pathogenassociated标准，显然循证医学的源头问题，仍是APASL共识molecularpatterns，PAMP)引起体内固有免疫系统过难以得到广泛认可的最大原因。度激活、抗炎和促炎调节失衡，进而产生细胞因子风2013年，浙江大学医学院附属第一医院牵头全暴和SIRS，最终引起肝脏和肝外器官衰竭`12|。国13家著名大学医院肝病中心，首次开展了国际上多中心、前瞻性、大样本的“HBV.ACLF诊断与预后评估的中国标准”研究，系统阐明了HBV-ACLF患而APASL-ACLF共识认为，SIRS的诊断至少符合以下4项标准:①体温变化;②呼吸频率升高或过度通气;③心动过速;④白细胞计数改变(高、者的临床特征，并据此建立了HBV.ACLF诊断的中低，或不成熟的形式)。目前公认的SIRS和败血症国标准(ChineseGroupontheStudyofSeversHepatitisB，COSSH-ACLF)和预后评分系统。该研究首次展示了中国HBV-ACLF患者的多中心大样本临床数据，证实HBV-ACLF患者具有许多不同于西方ALD-ACLF的临床特征，包括患者年龄较轻，器官衰竭以肝脏为主等。新标准扩大了19.3%的危重患者被早期诊断为ACLF，弥牢I、了欧洲肝病研究学会(Euro-peanAssociationfortheStudyoftheLiver，EASL)的临床定义可能并不完全适用于肝硬化或ACLF患者。因此，在这些患者中进行败血症的临床诊断需更加谨慎¨1。同时，APASL指南认为将脓毒症作为无肝衰竭患者的急性打击易造成混淆且缺乏科学基础，其明确指出了脓毒症是ACLF发展的结果而不是原因怕1。在APASL-ACLF共识中，脓毒症并未包括在肝衰竭的诱因之内，而西方的定义，脓毒症被认为是最ACLF标准不适用于乙型肝炎人群的不足¨1。相比普遍的诱因和发病机制旧o。对于脓毒症的认识和《肝衰竭诊治指南(2018年版)》¨。依据INR/PTA水理解，仍需更多的研究进行明确。但APASL-ACLF平将ACLF分为早、中、晚3期，COSSH-ACLF诊断共识认为，虽然脓毒症的作用在ACLF中仍存在争标准根据器官衰竭个数将ACLF分为1至3级，有利议，但无脓毒症的ACLF患者在1~2周内发生了于疾病的早期诊断、动态评估和预后判断。SIRS或脓毒症，提示了肝衰竭和持续炎症反应之后随着ACLF研究的深入，各国学者对ACLF的的免疫瘫痪增加了细菌感染的发生。并且在ACLF定义和诊断标准进行不断探索和完善，目前在很多患者中，第1周新发生的SIRS是早期败血症，是器方面已达成共识。ACLF是一种独立的临床综合官衰竭和存活的重要决定因素。在这个“黄金窗征，具有慢性疾病基础合并急性诱因的双重打击和口”内迅速采取干预措施，并在败血症进一步发展多器官衰竭的特征，病死率高，早期诊断和治疗对降之前进行有效治疗，可能会改善预后¨1。低ACLF病死率至关重要。目前，ACLF的诊断仍存四、免疫功能异常在较大争议，开展全球多中心、前瞻性的研究，建立欧洲ACLF患者的疾病基础为肝硬化，与健康基于循证医学的统一的ACLF诊断标准与评分系统人群或稳定的慢性肝病患者不同，肝硬化患者存在成为未来的迫切需求。万方数据一种被称之为肝硬化相关免疫失代偿的免疫功能缺中华传染病杂志2019年9月第37卷第9期ChinJInfectDis，September2019，V01.37，No.9陷。首先，肝脏正常的内皮网结构被肝纤维、纤维间隔所取代，导致了库普弗细胞减少。库普弗细胞减应引起的炎症会造成肝脏损伤心乳30]。研究显示，HBV激活会导致HBV特异性CD4+T淋巴细胞和少导致肝脏对肠道来源的细菌防御能力减弱¨引。其次，肝硬化导致先天性免疫蛋白分子和模式识别CD8+T淋巴细胞显著增加，这些增加的T淋巴细胞会引起肝脏损伤p卜”1。本课题组在前期对65例受体(patternrecognitionreceptor，PRR)减少，造成补HBV-ACLF、ACLF前状态、肝硬化、CHB患者和包括体系统、急性相反应蛋白、可溶性模式识别受体等先天免疫功能下降¨4|。除肝脏外，肝硬化患者循环系统和肠道系统的免疫功能也存在不同程度的缺陷¨4I。肝硬化患者正常免疫细胞被消耗或处于功能枯竭状态，使细菌感染和系统性炎症反应、脓毒症的风险大大增加，而发生ACLF时，淋巴细胞由于过度表达程序性细胞死亡蛋白l(recombinantprogrammedcelldeathprotein1，PDl)和T淋巴细胞免疫球蛋白域黏蛋白域蛋白.3(Tcellimmunoglobulindomainandmucindomainprotein，Tim-3)，导致在脂多糖刺激时干扰素的分泌减少015]。中性粒细胞的氧化暴发能力和吞噬作用均较正常有明显下降¨引。此外，有研究显示，单核-巨噬细胞系统功能存在明显抑制。ACLF患者单核-巨噬细胞分泌促炎因子、杀伤细菌、氧化暴发和吞噬能力均明显下降Ⅲ48I。Mer受体酪氨酸激酶(Merreceptortyrosinekinase，MERTK)是一种在单核-巨噬细胞膜上表达的跨膜蛋白，ALD-ACLF患者的MERTK表达增加，会增加ACLF患者细菌感染的风险¨9|。而脂多糖可通过健康对照者在内的外周血单个核细胞转录组特征分析发现，在HBV.ACLF患者中，HBV激活引起巨噬细胞、肥大细胞趋化因子等一系列过度先天免疫反应，是HBV.ACLF发生的核心机制"4|。越来越多的研究显示，ACLF存在复杂的免疫反应过程。虽然东西方ACLF在发生、发展中的免疫反应机制存在差别，但ACLF的发生是由于初始的过度免疫反应导致炎性因子增加，产生细胞因子风暴，随后由于代偿性免疫抑制，产生免疫瘫痪，导致细菌感染风险和脓毒症风险的增加，这是东西方ACLF发生机制中均存在的∞5。7]。五、代谢失衡与器官衰竭1.中枢神经系统:ACLF病程中，中枢神经系统衰竭主要表现为3至4级肝性脑病。HBV.ACLF患者发生肝性脑病的风险远高于ALD.ACLF患者。根据亚太AARC研究数据显示，肝性脑病的发生率约为40%∞o。神经毒性代谢产物的累积是HBV.ACLF患者肝性脑病发生的主要原因。肝衰竭时，肝细胞对氨的代谢功能严重障碍，可观察到肝内和TLR激活M1型库普弗细胞，使TNF-d和IL-6分泌肝外的氨代谢广泛紊乱，氨的积累会导致脑水肿和增加，具有诱导肝细胞死亡的作用。而M2型库普肝性脑病`38I。早期研究发现，动脉血氨浓度与肝性弗细胞可释放抗炎因子，有利于代偿性抗炎反应综脑病的程度呈明显正相关¨…。除氨外，其他代谢产合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，物如乳酸盐、硫醇、脂肪酸、^y.氨基丁酸、羟吲哚和色CARS)的发生和进展。20|。此外，库普弗细胞可调节氨酸衍生物也被认为是引起肝性脑病的潜在神经毒星状细胞功能并引起肝微循环功能障碍旧1[。性分子H¨2|。而在ALD.ACLF患者中，肝性脑病的而在HBV慢性感染者中，机体的免疫系统表现发生与系统性炎症反应密切关联，肝性脑病最主要为免疫耐受状态，宿主的树突状细胞功能被抑制。的诱因是细菌感染和脓毒症。CANONIC研究同样研究显示，在HBV慢性感染时，宿主的髓样树突状也证实了在ACLF患者中，系统性炎症反应与肝性细胞和浆细胞样树突状细胞的数量不会明显变化，脑病的进展和疾病的预后相关旧J。但其功能与健康人群对比明显下降∞2也5|。此外，2.肾脏:在细菌感染为主要诱因的ALD.ACLFHBV的蛋白质，如HBeAg，可影响库普弗细胞表达患者中，肾衰竭的发生率远高于HBV-ACLF旧…。TLR的能力。同时，库普弗细胞还能与其他固有免疫细胞如自然杀伤细胞相互作用旧…。HBeAg蛋白还具有可抑制特异性T淋巴细胞的增殖，以及分泌干扰素和IL-10的能力¨“。另一项研究则发现，在HBV-ACLF患者肝肾综合征(hepatorenalsyndrome，HRS)或急性肾损伤(acutekidneyinjury，AKI)的发生与肝衰竭的代谢紊乱和肾毒性代谢物的积累有关。一项早期研究发现，肝内循环中一氧化氮的代HBV.ACLF患者中，HBV出现大量表面抗原编码基谢产物减少，加剧了门静脉高压，导致全身循环血液因的突变，这类突变往往与HBV的免疫逃逸相再分布，最终导致早期HRS。此外，AKI会进一步增关。28|。HBV通过各种方式影响宿主的免疫系统，加肝脏代谢负担，研究人员已经证明肝脏代谢效率使其实现免疫耐受状态。而在HBV-ACLF患者中，会显著降低，这可能与AKI导致的细胞色素P450HBV激活会导致宿主异常的免疫应答，过度免疫反3A酶(CYP3A)活性受损所致”…。另有研究显示，万方数据一516一中华传染病杂志2019年9月第37卷第9期ChinJInfectDis，September2019，V01.37，No.9肝硬化时，由于肝细胞对激素的代谢能力降低，肝脏病学分会重型肝病与人工肝学组.肝衰竭诊治指南(2018年对内源性去甲肾上腺素灭活能力减弱会导致血流的重新分布，加重肾脏缺血，并与肾功能障碍密切相关H4|。而在ALD-ACLF患者存在明显的脓毒症，肾衰竭很大程度是由脓毒症引起的。脓毒症引起肾衰竭的机制包括直接的炎症反应诱导组织损伤和破坏毛细血管壁，导致血浆渗漏，脓毒血症所致的感染性休克导致肾脏灌注显著减少，引起肾前性肾损伤。此外，脓毒症通过改变微循环状态，降低组织利用氧的能力等引起持续的组织低灌注。综上所述，东西方ACLF的发病机制由于人群差异，存在明显不同。在ALD.ACLF中，系统性炎症反应是核心机制，而在HBV-ACLF中，HBV激活引起的免疫.代谢失衡发挥了核心作用。随着组学技术的发展，高通量的技术手段为疾病机制的研究提供了新方法。针对东西方差异，建立全球多中心大样本队列研究，纳入包括乙型肝炎、ALD等不同病因患者的大队列，采用多组学联合分析方法分析不同病因及诱因的ACLF是否有相同的发病机制，为降低ACLF病死率提供了新的治疗策略。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突作者贡献李君:论文指导、修改:李江:论文撰写参考文献版)[J].中华传染病杂志，2019，37(1):1-9.DOI:10.3760/cma.j.issn.1000_6680.2019.01.001.[8]C16riaJ，StauberRE，CoenraadMJ，eta1.Systemicinflammationindecompensatedcirrhosis:characterizationandroleinacute-on-chronicliverfailure[J].Hepatology，2016，64(4):1249-1264.DOI:10.1002/hep.28740.[9]MichelenaJ，AhamiranoJ，AbraldesJG，eta1.Systemicinflammatoryresponseandserumlipopolysaccharidelevelspredictmultipleorganfailureanddeathinalcoholichepatitis[J].Hepatology，2015，62(3):762·772.DOI:10.1002/hep.27779.[10]JalanR，SalibaF，PavesiM，eta1.Developmentandvalidationofaprognosticscoretopredictmortalityinpatientswithacute·on-chronicliverfailure[J].JHepatol，2014，61(5):1038-1047.DOI:10.1016/j.jhep.2014.06.012.[11]CaiYJ，DongJJ，DongJZ，eta1.Anomogramforpredictingprognosticvalueofinflammatoryresponsebiomarkersindecompensatedcirrhoticpatientswithoutacute·-on-chronicliverfailure[J].AlimentPharmacolTher，2017，45(11):1413-1426.DOI:10.1111/apt.14046.[12]SarinSK，ChoudhuryA.Acute-on-chronicliverfailure:terminology，mechanismsandmanagement[J].NatRevGastroenterolHepatol，2016，13(3):131-149.DOI:10.1038/nrgastro.2015.219.[13]JenneCN，KubesP.Immunesurveillancebytheliver[J].NatImmunel，2013，14(10):996-1006.DOI:10，1038/ni.2691.[14]AlbillosA，LarioM，dlvarez-MenM.Cirrhosis-associatedimmunedysfunction:distinctivefeaturesandclinicalrelevance[J].[1]BernalW，JalanR，QuagliaA，ela1.Acute-on-chronicliverJHepatol，2014，61(6):1385-1396.D01:10.1016/j.jhep.failure[J].Lancet，2015，386(10003):1576-1587.DOI:10.2014.08.010.1016/S0140-6736(15)00309-8.[2]MoreauR，JalanR，GinesP，eta1.Acute-on-chronicliverfailure[15]MarkwickLJ，RivaA，RyanJM，eta1.BlockadeofPDlandTIM3restoresinnateandadaptiveimmunityinpatientswithacuteisadistinctsyndromethatdevelopsinpatientswithacutealcoholichepatitis[J].Gastroenterology，2015，148(3):590-decompensationofcirrhosis[J].Gastroenterology，2013，144(7):602.elO.DOI:10.1053/j.gastro.2014.11.041.1426-1437。el-e9.DOI:10.1053/j，gastro，2013.02.042.[16]BoussifA，RolasL，WeissE，eta1.Impairedintracellular[3]WuT，LiJ，ShaoL，eta1.Developmentofdiagnosticcriteriaandsignaling，myeloperoxidasereleaseandbactericidalactivityofaprognosticscoreforhepatitisBvirus-relatedacute-on-chronicneutrophilsfrompatientswithalcoholiccirrhosis[J].JHepatol，liverfailure[J].Gut，2018，67(12):2181-2191.DOI:10.1136/gutjnl一2017-314641.2016，64(5):1041·1048.DOI:10.1016/j.jhep.2015.12.005.[17]0`BrienAJ，FullertonJN，MasseyKA，eta1.Immunosuppression[4]SatinSK，KumarA，AlmeidaJA，eta1.Acute·on-chronicliverinacutelydecompensatedcirrhosisismediatedbyprostaglandinE2failure:consensusrecommendationsoftheAsianPacific[J].NatMed，2014，20(5):518-523.DOI:10.1038/nm.3516.Associationforthestudyoftheliver(APASL)[J].HepatolInt，[18]VergisN，KhamriW，BealeK，eta1.Defectivemonocyteoxidative2009，3(1):269-282.DOI:10.1007/s12072-008-9106一x.burstpredictsinfectioninalcoholichepatitisandisassociatedwith[5]SatinSK，KedarisettyCK，AbbasZ，eta1.Acute-on-chronicliverreducedexpressionofNADPHoxidase[J].Gut，2017，66(3):failure:consensusrecommendationsoftheAsianPacific519-529.DOI:10.1136/gutjnl-2015-310378.AssociationfortheStudyoftheLiver(APASL)2014[J].[19]BernsmeierC，PopOT，SinganayagamA，eta1.PatientswithHepatolInt，2014，8(4):453-471.DOI:10.1007/s12072-014-acute--on-·chronicliverfailurehaveincreasednumbemofregulatory9580-2.immunecellsexpressingthereceptortyrosinekinaseMERTK[J].[6]SarinSK，ChoudhuryA，SharmaMK，eta1.Acute-on-chronicGastroenterology，2015，148(3):603-615，e14.DOI:10.1053/j.liverfailure:consensusrecommendationsoftheAsianPacificgastro.2014.11.045.associationforthestudyoftheliver(APASL):anupdate[J].[20]WanJ，BenkdaneM，Teixeira-ClercF，eta1.M2KupffercellsHepatolInt，2019，13(4):353-390.DOI:10.10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七氟烷预处理对风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤的影响
背景近年随着麻醉药物预处理概念的提出，有研究发现吸入麻醉药物能够模拟缺血预处理产生的心肌保护作用。目的探讨七氟烷预处理对风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤的影响，以期为尽可能减轻风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤寻找可行的治疗方案。方法选取2017年1月-2019年6月在解放军第960医院麻醉科于体外循环（CPB）下行心脏瓣膜置换术的风湿性心脏病患者60例，采用随机数字表法分为预处理组和对照组，每组30例。对照组患者间断静脉注射咪达唑仑、芬太尼、哌库溴铵维持麻醉。预处理组患者间断静脉注射咪达唑仑、芬太尼、哌库溴铵维持麻醉，于手术开始至CPB前吸入0.5%~2.0%七氟烷并持续30min以上。比较两组患者切皮前（T1）、主动脉阻断（ACC）即刻（T2）、主动脉开放即刻（T3）、主动脉开放30min（T4）、术后2h（T5）、术后6h（T6）、术后12h（T7）及术后24h（T8）时血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，CPB时间、ACC时间、手术时间及行电除颤情况。结果T3~T8时，两组患者血清cTnI、CK、CK-MB水平分别高于本组T1时（P<0.05）。T4~T8时，预处理组患者血清cTnI水平低于对照组（P<0.05）。T8时，预处理组患者血清CK、CK-MB水平低于对照组（P<0.05）。两组患者CPB时间、ACC时间、手术时间及行电除颤者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论吸入0.5%~2.0%七氟烷预处理可减轻风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤。[关键词]心脏瓣膜疾病;心脏瓣膜置换术;七氟烷;心肌再灌注损伤;肌钙蛋白I;肌酸激酶;肌酸激酶同[中图分类号]R542.5[文献标识码]ADOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2020.12.016高成杰，赵晓虹，王飞，等.七氟烷预处理对风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤的影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2020，28（12）:92-96.[www.syxnf.net]GAOCJ，ZHAOXH，WANGF，etal.Impactofsevofluranepreconditioningonmyocardialinjuryinpatientswithrheumaticheartvalvediseaseafterheartvalvereplacement[J].PracticalJournalofCardiacCerebralPneumalandVascularDisease，2020，28（12）:92-96.ImpactofSevofluranePreconditioningonMyocardialInjuryinPatientswithRheumaticHeartValveDiseaseafterHeartValveReplacementGAOChengjie，ZHAOXiaohong，WANGFei，WANGHuixia，GAOShengrun，JIANGMengdiDepartmentofAnesthesiology，the960thHospitalofthePLAJointLogisticeSupportForce，Jinan250031，ChinaCorrespondingauthor:GAOChengjie，E-mail:awf2656@163.com工酶[Abstract]BackgroundInrecentyears，withtheintroductionconceptofanestheticpreconditioningproposed，somestudieshavefoundthatinhaledanestheticscansimulatethemyocardialprotectioninducedbyischemicpreconditioning.ObjectiveToinvestigatetheeffectsofsevofluranepreconditioningonmyocardialinjuryinpatientswithrheumaticheartvalvediseaseafterheartvalvereplacement，inordertofindafeasibletreatmentschemeforreducingmyocardialinjuryafterheartvalvereplacement.MethodsInthisstudy，atotalof60patientswithrheumaticheartdiseaseexperiencingheartvalvereplacementundercardiopulmonarybypass（CPB）intheDepartmentofAnesthesiology，the960thHospitalofthePLAJointLogisticeSupportForcewereselectedfromJanuary2017toJune2019，andtheywredividedintopretreatmentgroupandcontrolgroupaccordingtorandomnumbertablemethod，with30casesineachgroup.Patientsinthecontrolgroupreceivedintermittentiniectionofmidazolam，fentanylandpicuroniumtomaintainanesthesia，patientsinthepretreatmentgroupwerereceivedthesameintermittentiniection，meanwhileinhaled0.5%-2.0%sevofluraneformorethan30minutesfromthebeginningofoperationtoCPB.TheserumlevelsofcTnI，CKandCK-MBwerecomparedbetweenthetwogroupsindifferentstages:before250031山东省济南市，解放军第960医院麻醉科通信作者:高成杰，E-mail:awf2656@163.com·93·实用心脑肺血管病杂志2020年12月第28卷第12期投稿网址:http://www.syxnf.netskinincision（T1），aorticocclusioninstantly（T2），aorticopeninginstantly（T3），30minafteraorticopening（T4），2hafteroperation（T5），6hafteroperation（T6），12hafteroperation（T7）and24hafteroperation（T8），respectively.CPBtime，ACCtime，operationtimeandelectricdefibrillationwereobserved.ResultsAtT3-T8，theserumlevelsofcTnI，CKandCK-MBinthetwogroupswerehigherthanthoseinthesamegroupatT1（P<0.05）.AtT4-T8，theserumlevelofcTnIinthepretreatmentgroupwaslowerthanthatinthecontrolgroup（P<0.05）.AtT8，theserumlevelsofCKandCK-MBinthepretreatmentgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup（P<0.05）.TherewasnosignificantdifferenceinCPBtime，ACCtime，operationtimeandproportionofpatientsundergoingelectricdefibrillationbetweenthetwogroups（P>0.05）.ConclusionInhalationof0.5%-2.0%sevofluranepreconditioningcanreducemyocardialinjuryinpatientswithrheumaticheartvalvediseaseafterheartvalvereplacement.[Keywords]Heartvalvediseases;Heartvalvereplacement;Sevoflurane;Myocardialreperfusioninjury;TroponinI;Creatinekinase;Creatinekinaseisoenzymes近年随着麻醉药物预处理概念的提出，有研究发现吸入麻醉药物能够模拟缺血预处理（IPC）产生心肌保护作用，如在心脏瓣膜置换术中主动脉阻断前吸入异氟醚能在一定程度上减轻患者心肌再灌注损伤[1];瓣膜置换术中采用七氟醚维持麻醉可抑制炎性因子产生[2]，进而减轻心肌缺血-再灌注损伤。本研究旨在探讨七氟烷预处理对风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤的影响，以期为尽可能减轻风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤寻找可行的治疗方案。1资料与方法1.1一般资料选取2017年1月-2019年6月在解放军第960医院麻醉科于体外循环（CPB）下行心脏瓣膜置换术的风湿性心脏瓣膜病患者60例，其中男33例，女27例;年龄29~61岁。纳入标准:（1）纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ或Ⅲ级，左心室射血分数≥40%;（2）术前24h内心肌酶未增高;（3）对本研究所用麻醉药物无过敏反应史;（4）术前28d内未应用七氟烷。排除标准:（1）合并肝肾功能异常者;（2）既往有糖尿病病史者。采用随机数字表法将所有患者分为预处理组和对照组，每组30例。两组患者年龄、性别、体质量及心胸比比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表1）。本研究经解放军第960医院伦理委员会审核批准，批号:伦备[2016]0042号，且患者知情并签署同意书。表1两组患者一般资料比较组别例数年龄体质量对照组性别（男/女）Table1Comparisonofgeneralinformationbetweenthetwogroups心胸比（x±s）0.61±0.060.62±0.050.0280.977（x±s，kg）57.4±9.458.1±8.80.3070.759（x±s，岁）45.2±7.045.0±6.80.1180.90630预处理组30t（χ2）值14/1613/170.070a0.795P值注:a为χ2值东莨菪碱，进手术室后于局麻下行桡动脉穿刺置管，连接1.2方法两组患者均于术前30min常规肌肉注射吗啡和PHILIPMP60型多功能监护系统，在有创血压和ECG监测下，静脉注射咪达唑仑0.05~0.08mg/kg、芬太尼10~15μg/kg、哌库溴铵0.08~0.10mg/kg完成麻醉诱导气管内插管，采用7900型麻醉机（Datex-Ohmeda公司生产，美国）行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35~40mmHg（1mmHg=0.133kPa）。对照组患者间断静脉注射咪达唑仑0.03~0.06mg/kg、芬太尼5~10μg/kg、哌库溴铵0.04~0.08mg/kg维持麻醉。预处理组患者间断静脉注射咪达唑仑0.03~0.06mg/kg、芬太尼5~10μg/kg、哌库溴铵0.04~0.08mg/kg维持麻醉，并于手术开始至CPB前吸入七氟烷（Abbott公司生产，美国，生产批号:20100610），吸入气中七氟烷浓度为0.5%~2.0%并持续30min以上。两组患者术中均维持脑电双频指数（BIS）为40~60。肝素化后采用美国StockertSC型体外循环机建立CPB，阻断升主动脉后灌注4∶1含血冷停搏液，每30min灌注1次，同时在心包腔放置冰屑以维持心肌全层深低温，使ECG处于等电位线，常规左心引流以使心肌在低负荷下停跳。CPB期间，鼻咽温度降为（30~32）℃，红细胞比容（Hct）控制在18%~30%。1.3观察指标（1）分别于切皮前（T1）、主动脉阻断（ACC）即刻（T2）、主动脉开放即刻（T3）、主动脉开放30min（T4）、术后2h（T5）、术后6h（T6）、术后12h（T7）及术后24h（T8）收集两组患者中心静脉血4ml，肝素抗凝，4000r/min离心5min（离心半径15cm），取血清置于Ependorf小管，低温（-20℃）保存。采用放射免疫法检测血清心肌肌钙蛋白I（cTnI）检测血清肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平，日立7170型全自动生化分析仪;（2）记录两组患者CPB时间、ACC时间、手术时间及行电除颤情况。1.4统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者血清cTnI、CK、CK-MB水平比较T3~T8时，两组患者血清cTnI水平分别高于本组T1时，差异有统计学意义（P<0.05）。T1~T3时，两组患者血清cTnI水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T4~T8时，预处理组患者血清cTnI水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见图1）。水平，试剂盒为天津九鼎生物制品研究所生产;采用比色法试剂盒为上海复星长征医学科学有限公司生产，所用仪器为·94·T3~T8时，两组患者血清CK、CK-MB水平分别高于本组T1时，差异有统计学意义（P<0.05）。T1~T7时，两组患者血清CK、CK-MB水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;T8时，预处理组患者血清CK、CK-MB水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05，见图2~3）。2.2两组患者CPB时间、ACC时间、手术时间及行电除颤者所占比例比较两组患者CPB时间、ACC时间、手术时间及行电除颤者所占比例比较，差异无统计学意义（P>0.05，见表2）。3讨论心肌缺血再灌注损伤的病理、生理机制很复杂，主要发病过程为心肌长时间缺血，再次恢复血流灌注后心肌缺血组织损伤反而加重，甚至发生不可逆性损伤[3-4]。现有研究证实，多种炎性因子在心肌缺血再灌注损伤中具有重要作用[5-7]。)L/g(μ平水清血InTcaa对照组预处理组既往研究表明，川芎提取物[8]、尿激酶原[9]、脑钠肽[10]1.21.00.80.60.40.20ababababaaaaaT1T2T3T4时间T5T6abT7T8注:cTnI=心肌肌钙蛋白I;T1为切皮前，T2为主动脉阻断即刻，T3为主动脉开放即刻，T4为主动脉开放30min，T5为术后2h，T6为术后6h，T7为术后12h，T8为术后24h;与T1比较，aP<0.05;与对照组比较，bP<0.05Figure1ComparisonofserumcTnIlevelbetweenthetwogroupsatdifferenttimepoints图1两组患者不同时间点血清cTnI水平比较)/LU(平水KC清血180016001400120010008006004002000aabaa对照组预处理组aaaaaaaaT7T6T5T4T3T1T2时间T8注:CK=肌酸激酶;与T1比较，aP<0.05;与对照组比较，图2两组患者不同时间点血清CK水平比较bP<0.05Figure2ComparisonofserumCKlevelbetweenthetwogroupsatdifferenttimepointsa对照组PJCCPVDDecember2020，Vol.28No.12http://www.syxnf.net120100806040200预处理组aaabaaaaaaaaT1T2T3T4T5时间T6T7T8)L/U(平水BM-KC清血注:CK-MB=肌酸激酶同工酶;与T1比较，aP<0.05;与对照组比较，图3两组患者不同时间点血清CK-MB水平比较bP<0.05Figure3ComparisonofserumCK-MBlevelbetweenthetwogroupsatdifferenttimepoints表2两组患者CPB时间、ACC时间、手术时间及行电除颤者所占Table2ComparisonofCPBtime，ACCtime，operationtimeandproportionofpatientswithdefibrillationbetweenthetwogroups比例比较组别例数CPB时间手术时间（x±s，（x±s，min）min）121.3±27.282.5±29.1277.3±53.2对照组30预处理组30117.6±19.579.9±23.7280.6±48.3t（χ2）值ACC时间（x±s，min）P值注:CPB=体外循环，ACC=主动脉阻断;a为χ2值0.6060.5450.3790.7040.2520.801行电除颤(n（%）)6（20.0）2（6.7）1.298a0.255等对心肌缺血再灌注损伤模型大鼠的心肌具有保护作用。BOUWMAN等[11]研究表明，七氟烷可通过Na+/Ca2+交换而减轻钙超载，进而发挥心肌保护作用。李波等[12]实验结果证实，七氟烷预处理能缩小心肌缺血模型大鼠的心肌梗死面积，明显减轻心肌缺血再灌注损伤，且一定范围内提高七氟烷浓度具有增强其抗缺血再灌注损伤的效果。既往研究表明，缺血再灌注可引起B淋巴细胞瘤-2（Bcl-2）表达下调[13-14]。刘霞[15]实验揭示了七氟烷预处理对心肌缺血模型大鼠缺血再灌注损伤的作用机制:七氟烷预处理可纠正因缺血再灌注引轻再灌注后心肌细胞凋亡，缩小其心肌梗死范围，进而发挥起的Bcl-2表达下调，降低再灌注后Caspase-3表达，从而减心肌保护作用。RIESS等[16]认为，七氟烷预处理可通过促进线粒体ATP敏感性钾（KATP）通道开放而导致线粒体基质容积膨胀，进而发挥心肌保护作用。BOUWMAN等[17]研究表明，七氟烷预处理可以产生活性氧簇（ROS），进而减轻心肌缺血再灌注损伤。基于国内外研究成果，本研究旨在探讨七氟烷预处理对风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤的影响。膜置换术患者心肌缺血再灌注损伤。临床上心血管手术麻醉阳子华等[18]研究发现，2%七氟烷后处理能有效减轻心脏瓣时常采用不超过2%的七氟烷维持麻醉。TOLLER等[19]研究实用心脑肺血管病杂志2020年12月第28卷第12期投稿网址:http://www.syxnf.net·95·injury:whatcouldbethenextfootstep?[J].PharmacolRes，2008，57（6）:403-412.DOI:10.1016/j.phrs.2008.05.006.[3]程全艺，张世忠.心肌阳离子通道与心肌缺血再灌注损伤的研究进展[J].重庆医科大学学报，2018，43（8）:1007-1011.DOI:10.13406/j.cnki.cyxb.001815.CHENGQY，ZHANGSZ.Researchprogressofmyocardialcationchannelsandmyocardialischemiareperfusioninjury[J].JournalofChongqingMedicalUniversity，2018，43（8）:1007-1011.DOI:10.13406/j.cnki.cyxb.001815.[4]董昊晨，蔺雪峰，韩轩茂，等.腺苷在心肌缺血及远程预适应中的作用[J].医学综述，2019，25（15）:3003-3007，3013.DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2019.15.017.DONGHC，LINXF，HANXM，etal.Roleofadenosineinmyocardialischemiaandremotepreconditioning[J].MedicalRecapitulate，2019，25（15）:3003-3007，3013.DOI:10.3969/j.issn.1006-2084.2019.15.017.[5]何国栋.黄芩素靶向MD2保护心肌缺血/再灌注损伤的机制研究[D].南宁:广西医科大学，2017.[6]尹佳，杨若晗，赵晓东，等.蒙药广枣叶总黄酮对心肌缺血再灌注损伤模型大鼠的保护作用研究[J].中国药房，2019，30（16）:2253-2257.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2019.16.18.YINJ，YANGRH，ZHAOXD，etal.StudyonprotectiveeffectoftotalflavonoidsfromtheleavesofMongolianmedicineChoerospondiasaxillarisonmyocardialischemiareperfusioninjurymodelrats[J].ChinaPharmacy，2019，30（16）:2253-2257.DOI:10.6039/j.issn.1001-0408.2019.16.18.[7]任小鹏，孙春喜，李建成，等.右美托咪定对大鼠心肌缺血再灌注损伤程度、炎性因子及Toll样受体4/核因子кB信号通路的影响研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2019，27（12）:63-67.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.12.011.RENXP，SUNCX，LIJC，etal.Impactofdexmedetomidineonseverityofmyocardialischemiareperfusioninjury，inflammatorycytokinesandTLR4/NF-κBsignalingpathwayinrats[J].PracticalJournalofCardiacCerebralPneumalandVascularDisease，2019，27（12）:63-67.DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2019.12.011.[8]刘剑刚，张大武，刘雨杨，等.川芎提取物的分离及其对大鼠心肌缺血/再灌注损伤的药理作用[J].中国现代应用药学，2019，36（19）:2369-2375.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2019.19.001.LIUJG，ZHANGDW，LIUYY，etal.SeparationofextractsfromChuanxiongrhizomaandthepharmacologicaleffectsonmyocardiumofischemia/reperfusioninjuryinrats[J].ChineseJournalofModernAppliedPharmacy，2019，36（19）:2369-2375.DOI:10.13748/j.cnki.issn1007-7693.2019.19.001.[9]刘志远，张金盈，刘江波，等.尿激酶原结合无创性延迟肢体缺血预适应干预模型大鼠心肌缺血再灌注损伤[J].中国组织工程研究，2019，23（35）:5626-5632.DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.1332.LIUZY，ZHANGJY，LIUJB，etal.Prourokinasecombinedwith结果发现，吸入药物浓度低及作用时间短均将难以起到心肌保护效果，因此本研究中预处理组患者给予七氟烷吸入气浓缺氧仍存在较高的耐受性。判断冠状动脉病变、心肌缺血程度的重要指标。研究表明，度为0.5%~2.0%，并持续30min以上，以期保证心肌对缺血、cTnI是以cTnI-C-T复合物和游离cTnI形式存在于心肌细胞中，当心肌损伤时其释放到血液循环中。CK是反映冠心病、心肌缺血时心功能的主要实验室检查指标。CK-MB是CK、CK-MB变化与心肌细胞死亡和损伤关系密切，均可作为诊断心肌细胞损伤的辅助指标[20-21]。本研究结果显示，T3~T8时，两组患者血清cTnI、CK、CK-MB水平分别高于本组T1时，提示风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后存在心肌缺血再灌注损伤。本研究结果还显示，T4~T8时，预处理组患者血清cTnI水平低于对照组;T8时，预处理组患者血清CK、CK-MB水平低于对照组，与JULIER等[22]研究结果相似，提示吸入0.5%~2.0%七氟烷预处理可减轻风湿性心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤，分析血清CK、CK-MB水平较cTnI变化不明显的原因可能与CK、CK-MB特异性较糖尿病是冠心病的重要危险因素。薛红等[23]实验结果显示，七氟烷预处理可减轻非糖尿病模型大鼠离体心肌缺血再灌注损伤，但对糖尿病模型大鼠则未显示出明确的心肌保低有关。护作用，分析原因可能如下:激活磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（Akt）信号转导通路是七氟烷发挥心肌保护作用的关键机制，但高血糖会促进ROS产生，直接或间接地抑制在体PI3K/Akt信号转导通路，使心肌Akt不能被有效活化，且糖尿病本身对心肌具有一定损伤，故可能会加重心肌缺血再灌注损伤[24]。心脏瓣膜病患者心脏瓣膜置换术后心肌损伤。但本研仍存在综上所述，吸入0.5%~2.0%七氟烷预处理可减轻风湿性以下不足:（1）风湿性心脏瓣膜病患者中合并糖尿病者占有有广泛代表性;（2）本研究样本量较小，且产生最佳心肌保护效果所需的七氟烷给药时间、浓度等均有待进一步探讨;（3）一定比例，而本研究排除了合并糖尿病的患者，故结果不具由于七氟烷对心肌具有一定抑制作用，故在外科手术中一般仅作为辅助药品使用。作者贡献:高成杰进行文章的构思与设计，研究的实施与可行性分析，并对文章整体负责、监督管理;高升润、蒋梦迪进行数据收集、整理、分析;赵晓虹进行结果分析与解释;高成杰、王飞撰写论文;王飞进行论文的修订;高成杰、王惠霞负责文章的质量控制及审校。本文无利益冲突。参考文献[1]PIRIOUV，CHIARIP，LHUILLIERF，etal.Pharmacologicalpreconditioning:comparisonofdesflurane，sevofluraneisofluraneandhalothaneinrabbitmyocardium[J].BrJAnaesth，2002，89（3）:486-491.DOI:10.1093/bja/89.3.486.[2]BALAKUMARP，ROHILLAA，SINGHM.Pre-conditioningandpostconditioningtolimitischemia-reperfusion-inducedmyocardial·96·non-invasivedelayedlimbischemicpreconditioninginratmodelsofmyocardialischemia/reperfusioninjury[J].ChineseJournalofTissueEngineeringResearch，2019，23（35）:5626-5632.DOI:10.3969/j.issn.2095-4344.1332.[10]梁雁翎，魏勇，王兆东，等.脑钠肽联合miR-328基因对缺血再灌注损伤模型大鼠心肌损伤的影响[J].微循环学杂志，2019，29（2）:8-13.DOI:10.3969/j.issn.1005-1740.2019.02.002.LIANGYL，WEIY，WANGZD，etal.TheeffectofbrainnatriureticpeptidecombinedwithmiR-328geneonmyocardialtissueinischemia-reperfusioninjurymodelrats[J].ChineseJournalofMicrocirculation，2019，29（2）:8-13.DOI:10.3969/j.issn.1005-1740.2019.02.002.[11]BOUWMANRA，SALICK，PADDINGFG，etal.CardioprotectionviaactivationofproteinkinaseC-deltadependsonmodulationofthereversemodeoftheNa+/Ca2+exchanger[J].Circulation，2006，114（lsuppl）:I226-232.DOI:10.1161/circulationaha.105.000570.[12]李波，吕国义，邓廼封.PKC通路激活在七氟烷后处理减轻大鼠心肌缺血再灌注损伤中的作用[J].天津医药，2010，38（10）:888-890，后插1.DOI:10.3969/j.issn.0253-9896.2010.10.018.LIB，LYUGY，DENGNF.Proteinkinase-Cpathwayandsevofluraneprovideprotectionagainstischemia-reperfusioninjuryintheratheart[J].TianjinMedicalJournal，2010，38（10）:888-890，后插1.DOI:10.3969/j.issn.0253-9896.2010.10.018.[13]杨迎春，王瑞芳，陈新骥，等.高血脂大鼠脑缺血再灌注损伤后Bcl-2和Bax的表达变化及灯盏乙素的影响[J].解剖学报，2019，50（4）:431-437.DOI:10.16098/j.issn.0529-1356.2019.04.005.YANGYC，WANGRF，CHENXJ，etal.ExpressionofBcl-2andBaxaftercerebralischemia-reperfusioninjuryinratswithhyperlipemiaandtheeffectofscutellarin[J].ActaAnatomicaSinica，2019，50（4）:431-437.DOI:10.16098/j.issn.0529-1356.2019.04.005.[14]罗敏，陈昌林，李明兵，等.右美托咪定对心肌缺血再灌注大响[J].临床和实验医学杂志，2019，18（18）:1913-1916.DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2019.18.003.LUOM，CHENCL，LIMB，etal.Effectsofdexmedetomidineonmyocardialinfarctionsize，apoptosisandapoptoticproteinexpressioninratswithmyocardialischemia-reperfusioninjury[J].JournalofClinicalandExperimentalMedicine，2019，18（18）:1913-1916.DOI:10.3969/j.issn.1671-4695.2019.18.003.[15]刘霞.七氟烷预处理对在体大鼠缺血再灌注损伤心肌细胞凋亡的影响[D].苏州:苏州大学，2009.[16]RIESSML，COSTAAD，CARLSONRJr，etal.Differentialincreaseofmitochondrialmatrixvolumebysevofluraneinisolatedcardiacmitochondria[J].AnesthAnalg，2008，106（4）:1049-1055.DOI:10.1213/ane.0b013e318167875e.鼠模型心肌梗死面积、心肌细胞凋亡及凋亡相关蛋白表达的影PJCCPVDDecember2020，Vol.28No.12http://www.syxnf.net[17]BOUWMANRA，MUSTERSRJ，VANBEEK-HARMSENBJ，etal.Sevoflurane-inducedcardioprotectiondependsonPKC-alphaactivationviaproductionofreactiveoxygenspecies[J].BrJAnaesth，2007，99（5）:639-645.DOI:10.1093/bja/aem202.[18]阳子华，苏建林，李屹壁.不同浓度七氟烷后处理对心脏瓣置换术患者心肌缺血再灌注损伤的影响[J].山西医科大学学报，2013，44（5）:394-397.DOI:10.3969/J.ISSN.1007-6611.2013.05.020.YANGZH，SUJL，LIYB.Effectofsevofluranepostconditioningonmyocardialischemia-reperfusioninjuryinpatientsundergoingcardiacvalvereplacement[J].JournalofShanxiMedicalUniversity，2013，44（5）:394-397.DOI:10.3969/J.ISSN.1007-6611.2013.05.020.[19]TOLLERWG，KERSTENJR，PAGELPS，etal.Sevofluranereducesmyocardialinfarctsizeanddecreasesthetimethresholdforischemicpreconditioningindogs[J].Anesthesiology，1999，91（5）:1437-1446.DOI:10.1097/00000542-199911000-00037.[20]王子宽，杨竞肖，白宝宝，等.急性心肌梗死患者血清hs-CRP及CK-MB水平与患者Gensini评分相关性研究[J].陕西医学杂志，2017，46（1）:121-122.DOI:10.3969/j.issn.1000-7377.2017.01.055.[21]张成磊，黄勇翔，邸师红，等.高敏肌钙蛋白I、肌钙蛋白I联合心肌标志物对微小心肌损伤的早期诊断价值[J].检验医学与临床，2017，14（22）:3352-3354.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2017.22.027.ZHANGCL，HUANGYX，DISH，etal.Earlydiagnosticvalueofhs-cTnIandcTnIcombinedwithmyocardialmarkersinminormyocardialdamage[J].LaboratoryMedicineandClinic，2017，14（22）:3352-3354.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2017.22.027.[22]JULIERK，DASILVAR，GARCIAC，etal.Preconditioningbysevofluranedecreasesbiochemicalmarkersformyocardialandrenaldysfunctionincoronaryarterybypassgraftsurgery:adouble-blindedplacebo-controlled，multicenterstudy[J].Anesthesiology，2003，98（6）:1315-1327.DOI:10.1097/00000542-200306000-00004.[23]薛红，刘金东，唐莹，等.七氟烷预处理对糖尿病大鼠离体心肌缺血-再灌注损伤的影响[J].江苏医药，2016，42（1）:4-6，16.XUEH，LI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PCOS患者冷冻胚胎移植后双胎妊娠结局分析
目的分析多囊卵巢综合征(胎移植后所获双胎的妊娠结局外受精-冷冻胚胎移植且获得双胎妊娠的患者组为多囊卵巢综合征因素导致不孕的患者PCOS)不孕患者冷冻胚。方法回顾性分析接受体例，P-例，对照例，两组1449421。BMIPCOSPCOSPCOSP<0.05组;非超重对照组组与非超重对照组)，两组早期流产率超重对照组、超重、妊娠期并发症以及新生儿结局、1028)又分为非超重组(BMI≥24kg/m2)，记为:非超重早产率、妊娠期糖尿病发生率剖宫产率、、新生儿畸形率差异无统计学意义、COS组为同期因单纯输卵管因素导致不孕的患者患者根据体质量指数(kg/m2)和超重组(超重重PCOS一般资料BMI<24组、分别比较非超组与超重对照组的。结果非超重组流产率及晚期流产率大于非超重对照组，差异有统妊娠期高血、新生儿平均、超重PCOS计学意义(压疾病发生率出生体质量PCOS组新生儿平均出生体质量小于超重对照组，流产率及晚期流产率大于超重对照组，差异有统计学意义()，两组妊娠期糖尿早产率早期流产率、、病发生率剖宫产率及新生儿畸形率差异无统计学意义。结、患者冷冻胚胎移植后所获双胎妊娠的流产率及晚论PCOS期流产率增加，且超重关键词多囊卵巢综合征;体外受精结局中图分类号R711.6文献标志码A文章编号1000-1492doi妊娠期高血压疾病发生率、10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2020.08.017。胚胎移植;双胎妊娠;患者新生儿出生体质量降低08-1237-04P<0.05PCOS2020。-():近年来随着辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology，ART)的应用，多囊卵巢综合征(ticovarysyndrome治疗后，双胎妊娠的发生率逐年升高PCOSART以往关于，)不孕患者使用polycys-技术。P-接收2020-04-29基金项目:安徽省重点研究和开发计划项目(编号:1804h08020265)作者单位:1安徽医科大学第一附属医院妇产科，合肥2安徽医科大学附属安庆医院妇产科，安庆2300222460033安徽医科大学生殖健康与遗传安徽省重点实验室，合肥2300224安徽省生命资源保存与人工器官工程技术研究中心，合肥230022作者简介:王芳芳，女，硕士研究生;魏兆莲，女，教授，主任医师，博士生导师，责任作者，E-:mailweizhaolian_1@126.com]---1-23-4。。PCOSPCOS患者体外受精患者双胎妊娠结局的报道甚少[COS道大多未明确单胎或双胎妊娠[关于究对象也仅部分为体外受精出的结论也不尽相同胎移植患者为对象，回顾性研究结局的影响胚胎移植的妊娠结局的文献报另外一方面，]，研胚胎移植患者，且得冷冻胚对双胎妊娠该研究以体外受精~2018。1材料与方法1.1病例资料收集间，因单纯学第一附属医院生殖中心进行体外受精移植且获得双胎妊娠的患者资料共不孕原因将组(患者记为对照组(对妊娠结局的影响，本研究根据体质量指数(月期和输卵管因素不孕在安徽医科大冷冻胚胎例根据因素导致不孕的患者记为PCOS例)，将同期因单纯输卵管因素导致不孕的为了消除体质量因素14491028PCOSPCOS2013例)421年月年。。-11②①。年788156265例)2003PCOSPCOSPCOSPCOSPCOS。PCOS，BMIBMI≥24PCOS例)多囊卵巢改变;例);将对照组分为非超重对照组(组分为:非超重组(超重、)将massindex(BMI<24kg/m2，kg/m2，<24kg/m2，240组并发症以及新生儿结局符合排卵;例)超重、分别比较非超重超重对照组(、组与超重对照组的一般资料BMIBMI≥24kg/m2，组与非超重对照妊娠期、不孕组纳入标准:排卵少或无雄激素增高的临床表现和(或)生化表现;项并排除其他高年龄项中符合对照组纳入标准:鹿特丹诊断标准:各组排除标准:年龄子宫肌瘤、③雄激素病因②经过输卵管造影或腹腔镜探查发现有输卵管梗阻或严重黏连的单纯输卵管因素导致的不孕患者;排卵正常合并有≥35卵子宫内膜病变盆腔子宫内膜异位症、、未经治疗的输卵管积水等;巢囊肿合并其它内、分泌疾病;组中存在胰岛素抵抗的患1.2研究方法PCOS组的患者及对照组者均给予二甲双胍口服的患者冷冻胚胎移植均采用激素替代周期或促排卵周期，在月经周期的第天开始经阴道超声监测子家族遗传疾病。PCOS④3<35岁;岁;。①③。①②③④。2body组12·8321·安徽医科大学学报ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2020Aug;55(8)514308mmβ-HCG天检查血宫内膜厚度和卵泡大小，内膜达在黄体转化天解冻优质胚胎移植，同时给予黄体支持的第。以判断是否妊胚胎移植后第天进行经阴道超声检查，发现宫内娠，移植后第孕囊者定义为临床妊娠(两个孕囊者诊断为双胎妊娠，且选择双绒毛膜双羊膜囊);患者确定临床妊娠周，同时定期随访并后继续黄体支持治疗直至孕记录妊娠相关情况以及妊娠结局1.3观察指标记录并统计患者一般资料并发症及新生儿结局流产指妊娠未达到。28儿体质量不足而终止者。101000g。妊娠期、周胎、其中，发生在妊娠周或之后周但不足1228周前者为早期流产，而发生在妊娠早产指妊娠达到12者则称为晚期流产。周分娩者t(。P75FisherSPSS18.0371.4统计学处理采用正态分布的数据以珋x±s位数及四分位数[P25M较采用Mann-whitney检验(偏态分布资料);计数资料的比较采用验和意义软件进行分析，表示，非正态分布数据用中，)]表示，两组间的比秩和χ2检为差异有统计学检验(正态分布资料)和精确检验，以。2结果2.1非超重PCOS组与非超重对照组一般资料比较非超重不孕、移植日子宫内膜厚度差异无统计学意年限义组与非超重对照组的年龄、BMI、见表P<0.05PCOS。1。表1非超重组一般资料比较(珋x±s)非超重(PCOS)n=265组非超重对照组()n=788χ2/Z/t值P值28.01±2.8927.99±3.010.1200.905(，4.00)2.003.00(，4.00)2.003.00-1.4650.143项目M年龄(岁)不孕年限[年，)](，P25P75(kg/m2)BMI移植日子宫内膜厚度()mm、BMI、PCOS见表组与超重对照组的年龄2.2超重PCOS组与超重对照组一般资料比较超重移植日子宫内膜厚度差异无统计学意义2。2.3非超重PCOS组与非超重对照组妊娠期并发症及新生儿结局比较非超重组流产率及晚期流产率大于非超重对照组，差异有统计学意义(不孕年限、);两组早期流产率P妊娠期高血压、<0.05疾病发生率新生剖宫产率、、儿平均出生体质量及新生儿畸形率差异无统计学意早产率妊娠期糖尿病发生率、PCOS。、义。见表3。表2超重组一般资料比较(珋x±s)项目年龄(岁)M不孕年限[年，)](，P25P75kg/m2)(BMI移植日子宫内膜厚度()mm超重(PCOS)n=156组超重对照组()n=240χ2/Z/t值P值28.51±2.9528.83±3.10-1.0240.306(，5.00)2.004.00(，5.00)2.003.00-1.5760.11526.45±1.9126.45±1.87-0.0220.98310.12±1.2310.27±1.27-1.1740.241表3非超重组妊娠期并发症及新生儿结局比较[n(%)]项目流产率早期流产率晚期流产率早产率妊娠期高血压疾病发生率妊娠期糖尿病发生率剖宫产率新生儿平均出生体质量[g)]，M，P75P25(新生儿畸形率非超重组非超重对照组(43n=265(16.23((6.429.81PCOS))))))))*10.19(8.3052.4585.141726((1392722(1899.77n=788(((4.705.08(773740(3766547(61347.72((8.255.9686.22))))))))#χ2/Z值P值8.1831.2057.5691.7810.9361.7690.1640.0040.2720.0060.1820.3330.1830.6862390.002425.00-1.4110.158，((2200.00)2750.000.381()2260.00)2750.000.766(，)0.0530.818*总病例数为;#总病例数为222711PCOS2.4超重PCOS组与超重对照组妊娠期并发症及组流产率及晚期流产新生儿结局比较超重率大于超重对照组，差异有统计学意义();组新生儿平均出生体质量小于超重对照超重);两组早期流产率组，差异有统计学意义(、妊娠期高血压疾病发生率早产率妊娠期糖尿病发、、生率剖宫产率及新生儿畸形率差异无统计学意义、见表P<0.05P<0.05PCOS。4。流产率早期流产率晚期流产率早产率妊娠期高血压疾病发生率妊娠期糖尿病发生率剖宫产率新生儿平均出生体质量[g，M)]，P75P25(超重组(317.69PCOS)n=156()19.87()12)()()()(16()*12.1852.5612.1810.2619821982.40103超重对照组(2715125.00))11.25))n=240((((((19(48.33))6.259.587.922383.18116)178)#5.6221.2044.2350.6770.6720.6420.034(2350.002037.50)2640.00，(-2.170，2380.002097.50)2775.00)精确概率法1(0.42;**Fisher0.0180.2730.0400.4110.4120.4230.8540.0301.000**新生儿畸形率*总病例数为125();#总病例数为0021420.50±1.8720.48±1.680.2000.84210.29±1.2210.43±1.34-1.4260.154项目表4超重组妊娠期并发症及新生儿结局比较[n(%)]χ2/Z值P值安徽医科大学学报ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2020Aug;55(8)·9321·3讨论]9[5。86[7RNAPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOS]或与]显示Lvviketal，从而改善。Feigenbaumetal]在一项研究中指出，]研究发现双胎妊娠伴本研究显示]在一3.1流产、早期流产、晚期流产Chenetal对临床流产率无影响的结项研究中得出了论，但本研究显示增加了双胎妊娠流产率以及晚期流产率，其机制可能与高胰岛素血症引起滋养细胞发育不全[患者宫颈机能不全有关患者孕期新发诊断宫颈机能不全的比例显著增加，但患者宫颈机能不全在多大程度上影响晚期是流产尚未有文献阐述患者较有研究[PCOS易发生早期流产，但本研究显示组与对照组早期流产率的差异无统计学意义，可能因素是本研究中二甲双胍的使用在妊娠早期阶段降低了胰岛素抵抗状态，优化胚胎功能，从而抵消了增加早期流产的影响，其机制是二甲双胍通过增加植入标记基因表达来调节关键微小患者子宫内膜容受性[。3.2早产Lvviketal[3P-组患者患者早产风险增加。COS早产率均高于对照组但差异无统计学意义，推测是的研究时间跨度大，不同时间段采由于诊断标准，且对照组与实验组间用了不同的样本量差异过大，故导致不同的统计结果3.3妊娠期高血压疾病本研究显示，无论是否超重，组与对照组比较，妊娠期高血压疾病发生]的研究表明，率均没有显著性差异在体质量与年龄匹配时，本身并不影响妊娠期高血压的发生3.4妊娠期糖尿病本研究显示，在匹配了BMI和年龄后，组与对照组妊娠期糖尿病差异无统计学意义，这与]得出的结论相一肥胖组致妊娠期糖尿病发生率比超重组体质量正常组显著、增高，可以推测妊娠期糖尿病发生率的影响因素方，也就是说肥胖本身更容易面导致妊娠期糖尿病增加，肥胖可能是预测患者妊娠期糖尿病的独立危险因素对剖3.5剖宫产Sterlingetal本研究也得出相同的结论，当宫产率无显著影响然我国剖宫产率曾经受到人为选择的因素影响较大，可降低患者异常血糖代3.6新生儿出生体质量PCOS谢状态不同程度地影响患者胎盘功能，可能引起胎对剖宫产率影响的准确性]在研究中得出结论，。ElkholietalJonsdottiretal罗小琼等[]研究显示可能弱于PCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSPCOSBMI[10[11。。。。。。[4212]。PCOS本研究显示非超重组儿宫内发育异常[新生儿平均出生体质量小于非超重对照组但差异无统计学意义，而超重组新生儿平均出生体质量小于超重对照组且有显著性差异，推测会不同程度地降低新生儿出生体质量，而高会加重孕妇胰岛素抵抗和高血压的发生，进一步放大了PCOSPCOSBMI对胎儿宫内发育和生长的限制作用PCOS3.7新生儿畸形本研究中无论是超重组还是非对新生儿畸形发生率无影响，超重组，均显示这也与]的研究结果一致PCOS[11。Sterlingetal。前置胎盘、本研究是单一中心回顾性研究，样本量不足，可能存在一定的偏倚，未来需要多中心大样本前瞻性研究来验证该研究结果，从而提供充足的循证医学证据;关于妊娠结局未来也需要进一步拓展，包括胎短期或膜早破、长期新生儿神经发育等方面妊娠期肝内胆汁淤积症、。患者冷冻胚胎移植后所获双胎妊娠的流产率及晚期流产率均增加，然而不会影响早产率新生儿畸、妊娠期高血压疾病发生率和妊娠期糖尿病发形率、生率，且在患者新生儿出生体质量降低BMI≥24kg/m2时，早期流产率、综上，本研究表明剖宫产率、PCOSPCOS。参考文献[]1MostinckxL，SegersI，BelvaF，etal.Obstetricandneonatalout-comeofARTinpatientswithpolycysticovarysyndrome:ocytesversuscontrolledovarianstimulation.HumReprod[]JIVMofo-，(，348):20191595-607.[]罗小琼，覃莉，黄伟媚，等2.体外受精-，志，272019胚胎移植妊娠结局的影响[]J.(7，898-901.):，NeoviusMWikstromAK[]3LvvikTS多囊卵巢综合征患者体质指数对中国计划生育学杂，etal.Pregnancyandperi-nataloutcomesinwomenwithpolycysticovarysyndromeandtwin:births):(10apopulation-basedcohortstudy.BJOG[]J，2015，1221295-302.[]4JonsdottirF，NilasL，AndreasenKR，etal.Obstetricalcomplica-tionsindichorionictwinpregnanciesinwomenwithpolycysticova-rysyndrome.ActaObstetGynecolScand[]J，2017，96(12):1453-9.[]5ChenY，YeB，YangX，etal.Predictingtheoutcomeofdifferentprotocolsofinvitrofertilizationwithanti-mullerianhormonelevels，inpatientswithpolycysticovarysyndrome.IntMedRes，2017[]J():3451138-47.[]6GlueckCJ，SieveL，ZhuB，etal.Plasminogenactivatorinhibitoractivity，4G5Gpolymorphismoftheplasminogenactivatorinhibi-tor-1geneandfirst-trimestermiscarriageinwomenwithpolycysticovarysyndrome.Metabolism[]J，CritesY，20063):，(55，etal.Prevalenceofcervi-345-52.，HararahMK[]7FeigenbaumSL·0421·安徽医科大学学报ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2020Aug;55(8)calinsufficiencyinpolycysticovariansyndrome.HumReprod[]J，(，279):20122837-42.[]8JakubowiczDJ，IuornoMJ，JakubowiczS，etal.Effectsofmet-forminonearlypregnancylossinthepolycysticovarysyndrome[]J.ClinEndocrinolMetab，2002，etal.MetforminRegulateskeymi-[]9ZhaiJ，YaoGDWangJY524-9.，87，):2(croRNAtoimproveendometrialreceptivitythroughincreasingim-[]11[]12docrino-metabolicfeaturesandobstetricoutcomeinpregnantobesewomenwithpolycysticovarysyndrome[]J.MiddleEastFertil，2014SocSterlingL:，19，LiuJ293-302.，OkunN，etal.Pregnancyoutcomesinwomenwithpolycysticovarysyndromeundergoinginvitrofertilization[]J.Fer-tilSteril，2016，，105):791-7.(3，BennettSNTitaAOwenJ，etal.Assessingwhite`sclassifica-plantationMarkerGeneexpressioninpatientswithPCOSundergo-tionofpregestationaldiabetesinacontemporarydiabeticpopula-ingIVF/ICSI.ReprodSci，2019，26(11):1439-48.[]Jtion.ObstetGynecol，2015，125(5):1217-23.[]10ElkholiDGENagyM.Theeffectsofadipocytokinesontheen-[]J，Analysisoftwinpregnancyoutcomeafterfrozen-embryotransferinPCOSpatientsWangFangfang1LiJun1LiCaihua12，，，34，，，34，，etal(1DeptofObstetricsandGynecology，2DeptofObstetricsandGynecologyTheAttachedAnqingHospitalofAnhuiMedicalUniversityTheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，3AnhuiProvinceKeyLaboratoryofReproductiveHealthandGeneticsHefei230022ArtificialOrgansAnhuiProvincialEngineeringResearchCenterAnhuiMedicalUniversity;;Hefei230022，，Anqing246003;4BiopreservationandHefei230022，)，，，AbstractObjectiveToanalyzethepregnancyoutcomeoftwinsininfertilewomenwithpolycysticovarysyn-dromePCOSafterthefrozen-embryotransfer.MethodsRetrospectiveanalysiswasmadeon1449patientswho()receivedinvitrofertilization-frozenembryotransferandobtainedtwinpregnancy.ThePCOSgroupwas421patientswithinfertilitycausedbypolycysticovarysyndromeandthecontrolgroupwas1028patientswithinfertilitycaused，byfallopiantubefactorsaloneinthesameperiod.Thetwogroupsofpatientswerefurtherrespectivelydividedintonon-overweightgroupoverweightPCOSgroup(BMI<24kg/m2)，overweightPCOSgroup;andoverweightgroup(BMI≥24kg/m2)，whichwererecordedasnon-:non-overweightcontrolgroupoverweightcontrolgroup.General，informationpregnancycomplicationsandneonataloutcomesofnon-overweightPCOSgroupandnon-overweightcontrolgroupwerecomparedwhichwerealsocomparedbetweentheoverweightPCOSgroupandtheoverweight，，，controlgroup.Resultsthoseinthenon-overweightcontrolgroupTheabortionrateandlateabortionrateinnon-overweightPCOSgroupwerehigherthan，.TherewasnosignificantdifferenceinearlyabortionrateP<0.05()morbidityofhypertensivedisordersofpregnancyHDP、gestationaldiabetesmellitus()prematuredeliveryrate()，，，GDMcesareansectionrateaverageweightandmalformationrateofnewbornbetweenthetwogroups.ThemeanneonatalbirthweightinoverweightPCOSgroupwaslowerthanthatinoverweightcontrolgroup)andlateabortionrateinPCOSgroupwerehigherthanthoseinoverweightcontrolgroupP<0.05(abortionrate.TherewasnosignificantdifferenceinearlyabortionrateprematuredeliveryratemorbidityofHDP、GDMcesareansectionrate，，，andneonatalmalformationratebetweenthetwogroups.ConclusionPCOSafterfrozen-embryotransferincreasethepregnancyabortionrateandlateabortionrateoftwinsandPCOSinoverweightpatientsreducetheneonatal，;birthweight.Keywordspolycysticovarysyndrome;invitrofertilization-embryotransfer;twinpregnancy;outcome
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鼻咽癌中miR-421和FOXO4的表达及与放疗敏感性和预后的相关性
目的:研究鼻咽癌中miR-421和FOXO4的表达及与放疗敏感性和预后的相关性。方法:选择2013年1月-2015年12月期间在我院诊断为鼻咽癌并接受放疗的92例患者及同期经组织活检确诊的鼻咽部慢[收稿日期]2019-05-21[修回日期]2019-07-24[作者单位]中国人民解放军联勤保障部队第900医院耳鼻咽喉头颈外科，福建福州350025[作者简介]杨甫文（1968-），男，湖北汉川人，副主任医师，主要从事鼻咽癌诊断与治疗工作。E-mail:charles886@126.com[通讯作者]陈忠华（1970-），男，福建福州人，副主任医师，主要从事鼻咽癌放射治疗工作。E-mail:zyczhonghua@163.com现代肿瘤医学2021年05月第29卷第10期MODERNONCOLOGY，May2021，VOL29，No10·7961·性炎症的50例患者，检测miR-421、FOXO4的表达量，评价鼻咽癌患者的放疗敏感性、随访鼻咽癌患者的远期生存。结果:鼻咽癌组织中FOXO4的阳性表达率明显低于鼻咽部慢性炎症组织，miR-421的表达明显高于鼻咽部慢性炎症组织;T3-4期、N2-3期、M1期、临床III-IV期鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于T1-2期、N0-1期、M0期、临床I-II期鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于T1-2期、N0-1期、M0期、临床I-II期鼻咽癌组织;放疗不敏感的鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于放疗敏感的鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于放疗敏感的鼻咽癌组织;FOXO4阳性表达的鼻咽癌患者的无进展生存期及总生存期均明显优于FOXO4阴性表达的鼻咽癌患者。结论:miR-421/FOXO4途径的改变与鼻咽癌发生、病理进程、放疗敏感性及远期预后均密切相关。[关键词]鼻咽癌;miR-421;FOXO4;放疗敏感性;预后[中图分类号]R739.63[文献标识码]ADOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2021.10.010[文章编号]1672-4992-（2021）10-1696-05鼻咽癌是起源于鼻咽黏膜上皮细胞的恶性肿瘤，是我国展至局部晚期、存在颈部淋巴结的转移。放疗是鼻咽癌的最最常见的头颈部恶性肿瘤之一，并且该病的发病具有明显的地域差异性，华南地区是我国鼻咽癌的高发地区[1-2]。目前，鼻咽癌的早期诊断难度较大，70%的新诊断患者已经发主要治疗手段，根据NCCN指南，II-IVb期鼻咽癌患者的推荐放疗剂量为68~70Gy，随着放疗技术的不断进步、鼻咽癌的局部控制率也得到了明显提高[3]。尽管如此，临床实践中最突出的问题是放疗剂量缺乏个体化，不同个体间对放疗的敏感性存在差异，进而在放疗效果、远期预后上也出现差别[4-5]，通过有效的辅助检查手段筛选出放疗敏感的鼻咽癌患者并进行精准治疗具有现实的临床价值。微小RNA（miRs）在恶性肿瘤发生发展中所起的作用在近年来受到越来越多的关注，miRs通过在转录后水平靶向调控基因的表达来产生不同的生物学效应。miR-421是具有促癌效应的miRs，能够靶向抑制促凋亡基因FOXO4的表达、削弱FOXO4介导的促凋亡作用，多种恶性肿瘤病灶内miR-421呈高表达趋势并且能够抑制癌细胞的凋亡、促进癌细胞的增殖。鼻咽癌相关的细胞实验结果表明，miR-421能够通过靶向抑制FOXO4的表达来促进鼻咽癌细胞增殖[6]，但miR-421/FOXO4途径是否影响鼻咽癌对放疗的敏感性尚未明确。本研究具体分析了鼻咽癌组织中miR-421和FOXO4的表达及其与放疗敏感性、远期预后的相关性，为将来鼻咽癌放疗敏感患者的筛选及疾病的精准治疗、远期预后判断提供依据。1资料与方法1.1临床资料选择2013年1月-2015年12月期间在我院诊断为鼻咽癌并接受放疗的92例患者，所有患者均经组织活检及病理诊断为低分化鳞状细胞癌，入组前未接受过放化疗，入组后接受单纯放疗。另取同期经组织活检确诊的鼻咽部慢性炎症的50例患者。鼻咽癌中男性53例、女性39例，年龄29~63岁、平均（42.31±7.94）岁;鼻咽部慢性炎症患者中男性28例、女性22例，年龄27~60岁、平均（41.41±8.41）岁。鼻咽癌患者与鼻咽部慢性炎症患者一般资料的比较无显著性差异（P>0.05）。1.2试剂及仪器miRNA提取试剂盒、miRNAcDNA第一链合成试剂盒、miRNA荧光定量PCR检测试剂盒及miR-421引物、U6引物均购自北京天根生物公司，SP法二步法免疫组化试剂盒购自北京中杉金桥生物公司，FOXO4的单克隆抗体购自Abcam公司。荧光定量PCR仪为Bio-rad公司，正置显微镜为Nikon公司。1.3miR-421表达的检测取鼻咽癌组织和鼻咽部慢性炎症组织，采用miRNA提取试剂盒分离组织中的miRNA，采用miRNAcDNA第一链合成试剂盒将miRNA反转录合成为cDNA，采用miRNA荧光定量PCR检测试剂盒对cDNA中的miR-421和U6进行扩增反应，反应程序为95℃预变性3分钟后95℃5s、60℃15s反应40个循环，自动生成循环曲线及循环阈值后，以U6为内参，计算miR-421的表达量。1.4FOXO4表达的检测取鼻咽癌组织和鼻咽部慢性炎症组织，石蜡包埋后制作厚度4μm的切片，采用SP二步法免疫组化试剂盒对FOXO4进行染色，磷酸盐缓冲液作为第一抗体的阴性对照。染色完成后，在显微镜的高倍视野（×400）下观察，细胞核呈达。棕黄色染色为阳性，计算视野内阳性细胞的百分比，百分比<5%定义为FOXO4阴性表达、百分比≥5%定义为阳性表1.5放疗敏感性的评价放疗结束后3个月复查鼻咽纤维镜、鼻咽部CT或MRI，根据RECIST标准判断疗效，包括完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。疗效达到CR和PR的患者判断为放疗敏感，SD和PD的患者判断为放疗不敏感。1.6预后随访本研究的所有鼻咽癌病例均获得随访，随访截止时间为2018年12月，随访方式包括门诊复查及电话回访，无进展生存期按照首次确诊至肿瘤进展或随访截止日期的时间计算，总生存期按照首次确诊至患者死亡或随访截止日期的时间计算。1.7统计学方法采用SPSS21.0软件录入数据并进行统计分析，计数资料的比较采用卡方检验、计量资料的比较采用t检验，生存分析采用Log-rank检验，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1鼻咽癌中miR-421和FOXO4的表达免疫组化染色显示，FOXO4主要表达于细胞核，阳性染色呈棕黄色，在鼻咽部慢性炎症组织中的阳性表达率为68.00%（34/50）、在鼻咽癌组织中的阳性表达率为33.70%（31/92），见图1。鼻咽癌组织中FOXO4的阳性表达率明显低于鼻咽部慢性炎症组织，差异有统计学意义（χ2=10.327，P=0.001）。荧光定量PCR结果显示，鼻咽癌组织中miR-·8961·421的表达量为1.93±0.31、鼻咽部慢性炎症组织中miR-421的表达量为0.93±0.15。鼻咽癌组织中miR-421的表杨甫文，等鼻咽癌中miR-421和FOXO4的表达及与放疗敏感性和预后的相关性达明显高于鼻咽部慢性炎症组织，差异有统计学意义（t=21.460，P=0.000），见图2。图1鼻咽癌组织和鼻咽部慢性炎症组织中FOXO4的免疫组化染色（SP二步法免疫组化染色×400）A为鼻咽部慢性炎症组织的阴性对照染色;B为鼻咽部慢性炎症组织的FOXO4的免疫组化染色;C为鼻咽癌组织的阴性对照染色;D为鼻咽Fig.1ImmunohistochemicalstainingofFOXO4innasopharyngealcarcinomaandchronicinflammation（SPtwo-stepimmunohistochemicalstaining×癌组织的FOXO4的免疫组化染色。400）Aindicatenegativecontrolstainingofnasopharyngealchronicinflammationtissues;BindicateimmunohistochemicalstainingofFOXO4ofnasopharyngealchronicinflammationtissues;Cindicatenegativecontrolstainingofnasopharyngealcarcinomatissues;DindicateimmunohistochemicalstainingofFOXO4ofnasopharyngealcarcinomatissues.Log-rank分析显示，FOXO4阳性表达的鼻咽癌患者的无进展生存期及总生存期均明显优于FOXO4阴性表达的鼻咽癌患者，差异有统计学意义（P<0.05），见图3。3讨论放疗是临床上治疗鼻咽癌的重要手段，但鼻咽癌不同个体之间对放疗的敏感性存在差异并直接影响了放疗效果，再加以鼻咽癌容易在早期出现淋巴结转移，放疗效果不佳会增加远期复发风险并影响患者生存。在临床实践中，准确判断鼻咽癌的病情、筛选放疗敏感的人群进行精准治疗，对于改善预后具有积极价值。miR-421是与多种恶性肿瘤发生有关的miRs，在肺癌、乳腺癌、胃癌中均呈显著的高表达趋势[7-9]。在恶性肿瘤组织中，多种抑癌基因受到miR-421的靶向调控，其中FOXO4是受到miR-421调控并具有促凋亡效应的转录因子，能够增加caspase-3、caspase-9等基因的表达并启动凋亡的级联放大反应[10-11]。在鼻咽癌细胞中，已有研究证实miR-421能够靶向抑制FOXO4的表达并促进癌细胞增殖、抑制癌细胞凋亡[6]。在本研究中，鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于鼻咽部慢性炎症组织，FOXO4的阳性表达率明显低于鼻咽部慢性炎症组织，说明miR-421的高表达、FOXO4的低表达与鼻咽癌的发生有关，结合miR-421在离体鼻咽癌细胞中所发挥的生物学效应及其对FOXO4的靶向抑制作用分析，鼻咽癌中高表达的miR-421能够引起FOXO4的表达下调并抑制癌细胞凋亡、促进癌细胞增殖，进而造成鼻咽癌病情的发展。在鼻咽癌的病情发展变化过程中，癌细胞的增殖和侵袭会引起肿瘤病理特征的改变[12-14]。本实验通过肿瘤的TNM分期及临床分期来反应鼻咽癌的病理特征并分析了其与miR-421和FOXO4表达的关系，T3-4期、N2-3期、M1期、临床III-IV期鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于T1-2期、N0-1期、M0期、临床I-II期鼻咽癌组织，而FOXO4阳性率的变化与miR-421相反，表明miR-421/FOXO4途径的改变与病理特征的变化存在相关性，进而提示miR-421/FOXO4途径参与了鼻咽癌的病理进程。图2鼻咽癌组织和鼻咽部慢性炎症组织中miR-421表达的比较与鼻咽部慢性炎症组织比较，aP<0.05。Fig.2ComparionofmiR-421betweennasopharyngealcarcinomaandchronicinflammationComparedwithnasopharyngealchronicinflammationtissues，aP<0.05.2.2miR-421和FOXO4的表达与鼻咽癌临床病理特征的关系不同性别、年龄的鼻咽癌组织中，miR-421的表达量及FOXO4的阳性率均无显著性差异（P>0.05）;T3-4期鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于T1-2期鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于T1-2期鼻咽癌组织（P<0.05）;N2-3期鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于N0-1期鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于N0-1期鼻咽癌组织（P<0.05）;M1期鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于M0期鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于M0期鼻咽癌组织（P<0.05）;临床分期III-IV期鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于临床分期I-II期鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于临床分期I-II期鼻咽癌组织（P<0.05），见表1。2.3miR-421和FOXO4的表达与鼻咽癌放疗敏感性的放疗不敏感的鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于放疗敏感的鼻咽癌组织，FOXO4的阳性率明显低于放疗敏感的鼻咽癌组织（P<0.05），见表2。2.4miR-421和FOXO4的表达与鼻咽癌预后的关系关系现代肿瘤医学2021年05月第29卷第10期MODERNONCOLOGY，May2021，VOL29，No10·9961·表1不同临床病理特征鼻咽癌组织中miR-421、FOXO4的比较Tab.1ComparisonofmiR-421，FOXO4innasopharyngealcarcinomawithdifferentclinicopathologicalfeaturesClinicopathologicalfeaturesGenderMaleFemaleAge（years）≥50<50TstageT1-2T3-4NstageN0-1N2-3MstageM0M1ClinicalstageI-IIIII-IVn533942505240444877153458miR-421expression（珋x±s）0.89±0.120.94±0.170.95±0.230.87±0.220.73±0.131.20±0.230.68±0.121.31±0.270.61±0.101.44±0.310.70±0.131.28±0.28t/P1.654/0.1021.702/0.09212.396/0.00014.237/0.00019.227/0.00011.363/0.000FOXO4positiveraten（%）18（33.96）13（33.33）14（33.33）17（34.00）22（42.31）9（22.50）21（47.73）10（20.83）22（28.57）9（60.00）18（52.94）13（22.41）χ2/P0.004/0.9500.005/0.9463.970/0.0467.432/0.0065.550/0.0188.941/0.003表2放疗不敏感和放疗敏感的鼻咽癌组织中miR-421、FOXO4的比较Tab.2ComparisonofmiR-421，FOXO4innasopharyngealcarcinomawhichsensitivitytoradiotherapyandinsensitivitytoradiotherapyRadiotherapysensitivitySensitivitytoradiotherapyInsensitivitytoradiotherapyt/χ2PnmiR-421expression（珋x±s）640.67±0.11FOXO4positiveraten（%）26（40.63）281.31±0.2915.3870.0005（17.86）4.5190.034在明确miR-421/FOXO4途径参与鼻咽癌的发生及病理进程后，本研究进一步分析了该途径对鼻咽癌放疗敏感性及预后的影响。放疗作为鼻咽癌最主要的治疗手段，癌细胞对放疗的敏感性直接决定了患者预后情况[15-16]，目前临床上尚缺乏能够有效预测鼻咽癌放疗敏感性的指标，单纯依靠病理特征能够判断鼻咽癌的恶性程度，但是对放疗敏感性的预测价值有限[17-18]。本研究在放疗后评价了疗效并判断了敏感性，放疗不敏感的鼻咽癌组织中miR-421的表达量明显高于放疗敏感的鼻咽癌组织、FOXO4的阳性率明显低于放疗敏感的鼻咽癌组织，说明miR-421/FOXO4途径的改变与鼻咽癌放疗敏感性的变化有关，miR-421的高表达、FOXO4的低表达可能通过促进细胞凋亡、抑制细胞增殖的方式来增加放疗敏感性。在此基础上对放疗后远期的病情转归进行了随访，FOXO4阳性表达的鼻咽癌患者的无进展生存期及总生存期均明显优于FOXO4阴性表达的鼻咽癌患者，说明miR-421高表达对FOXO4表达的抑制能够影响患者的远期生存、使病情转归恶化。图3鼻咽癌患者的生存曲线A为无进展生存期的生存曲线;B为总生存期的生存曲线。Fig.3SurvivalcurveofnasopharyngealcarcinomapatientsAindicatethesurvivalcurveofprogression-freesurvival;Bindicatethesurvivalcurveofoverallsurvival.综上所述，miR-421/FOXO4途径的改变与鼻咽癌发生、病理进程、放疗敏感性及远期预后均密切相关，miR-421表达增多并靶向抑制FOXO4的表达能够促进鼻咽癌的发生、病理进程的发展、放疗敏感性的下降及远期预后的恶化，今后可进一步设计离体细胞实验来验证miR-421/FOXO4途径对鼻咽癌细胞放疗敏感性的直接调控作用。·0071·杨甫文，等鼻咽癌中miR-421和FOXO4的表达及与放疗敏感性和预后的相关性[参考文献][1]LIUX，TANGLL，DUXJ，etal.Changesindiseasefailureriskofnasopharyngealcarcinomaovertime:analysisof749patientswithlong-termfollow-up[J].JCancer，2017，8（3）:455-459.[2]刘晓雪，张志将，宇传华.中国居民1987-2015年鼻咽癌死亡趋势[J].中南大学学报（医学版），2018，43（7）:760-766.LIUXX，ZHANGZJ，YUCH.MortalitytrendinnasopharynxcancerinChineseresidentfrom1987to2015[J].JournalofCentralSouthUniversity（MedicalScience），2018，43（7）:760-766.[3]虞鲁诗，宋启斌，韩光.2017鼻咽癌国际临床靶区勾画指南解读[J].肿瘤防治研究，2019，46（1）:85-92.YULS，SONGQB，HANG.Aninterpretationofinternationalguidelinefordelineationofclinicaltargetvolumesfornasopharyngealcarcinomain2017[J].CancerResearchonPreventionandTreatment，2019，46（1）:85-92.[4]洪朝欣，陈斌，罗丹凤，等.常规放疗与调强放疗对中晚期鼻咽癌患者早期不良反应及生存质量的影响[J].医学临床研究，2018，35（2）:401-403.HANGCX，CHENB，LUODF，etal.Effectsofconventionalradiotherapyandintensity-modulatedradiotherapyonearlyadversereactionsandqualityoflifeinpatientswithadvancednasopharyngealcarcinoma[J].JournalofClinicalResearch，2018，35（2）:401-403.[5]陈舒婷，杨帅，姜仁伟，等.鼻咽癌IMRT与VMAT治疗计划的比较[J].临床检验杂志（电子版），2018，7（4）:723-724.CHENST，YANGS，JIANGRW，etal.ComparisonofIMRTandVMATtreatmentplansfornasopharyngealcarcinoma[J].ClinicalLaboratoryJournal（ElectronicEdition），2018，7（4）:723-724.[6]CHENL，TANGY，WANGJ，etal.miR-421inducescellproliferationandapoptosisresistanceinhumannasopharyngealcarcinomaviadownregulationofFOXO4[J].BiochemBiophysResCommun，2013，435（4）:745-750.[7]LIY，CUIX，LIY，etal.UpregulatedexpressionofmiR-421isassociatedwithpoorprognosisinnon-small-celllungcancer[J].CancerManagRes，2018，13（10）:2627-2633.[8]HUTB，CHENHS，CAOMQ，etal.MicroRNA-421inhibitscaspase-10expressionandpromotesbreastcancerprogression[J].Neoplasma，2018，65（1）:49-54.[9]LIUH，GAOY，SONGD，etal.CorrelationbetweenmicroRNA-421expressionlevelandprognosisofgastriccancer[J].IntJClinExpPathol，2015，8（11）:15128-15132.[10]BERETTAGL，CORNOC，ZAFFARONIN，etal.RoleofFoxOproteinsincellularresponsetoantitumoragents[J].Cancers（Basel），2019，11（1）:E90.[11]BOURGEOISB，MADLT.RegulationofcellularsenescenceviatheFOXO4-p53axis[J].FEBSLett，2018，592（12）:2083-2097.[12]WANGJY，JINX，LIXF.KnockdownofTMPRSS3，atransmembraneserineprotease，inhibitsproliferation，migration，andinvasioninhumannasopharyngealcarcinomacells[J].OncolRes，2018，26（1）:95-101.[13]WANGH，CHENH，ZHOUH，etal.Cyclin-dependentkinaseinhibitor3promotescancercellproliferationandtumorigenesisinnasopharyngealcarcinomabytargetingp27[J].OncolRes，2017，25（9）:1431-1440.[14]ZENGR，TANG，LIW，etal.IncreasedexpressionofCullin3innasopharyngealcarcinomaandknockdowninhibitsproliferationandinvasion[J].OncolRes，2018，26（1）:111-122.[15]LOUJ，HUANGP，MAC，etal.Parotidglandradiationdose-xerostomiarelationshipsbasedonactualdelivereddosefornasopharyngealcarcinoma[J].JApplClinMedPhys，2018，19（3）:251-260.[16]YANGH，CHENX，LINS，etal.Treatmentoutcomesafterreductionofthetargetvolumeofintensity-modulatedradiotherapyfollowinginductionchemotherapyinpatientswithlocoregionallyadvancednasopharyngealcarcinoma:Aprospective，multi-center，random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