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医学
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应用心脏磁共振Tissuetracking探讨右室长轴心肌应力与年龄性别的关系
目的 应用心脏磁共振Tissuetracking评估健康中国人右心室心肌长轴应力参数范围，以及分析其与年龄性别的关系。材料与方法 以在中国医科大学附属第一医院接受心脏磁共振扫描的100名健康志愿者为研究对象，年龄20~70岁，平均年龄(45.4±15.3)岁，10岁一个年龄段分为5组，每组20人，应用德国SiemensVerio3.0TMR自由进动稳态序列采集右心室电影序列图像，实施组织追踪技术获取右室长轴应力及应力率，并对结果进行统计学分析。纳入标准:无先天性或者获得性心脏疾病、无高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖以及全身性疾病，左室收缩和舒张功能正常。结果 整体长轴应力峰值(globallongitudinalstrain，GLS)为(-24.2±4.6)%，女性与男性比较差异无统计学意义[(-24.7±5.3)%vs(-23.5±3.6)%，P>0.05];整体长轴应力峰值与年龄无相关性(P>0.05)，长轴收缩期应力率(GLSS')为-1.6±0.6(1/s)，女性与男性比较差异无统计学意义[-1.7±0.6(1/s)vs-1.5±0.7(1/s)，P>0.05)];长轴舒张期应力率(GLSD')为1.3±0.4(1/s)，女性与男性比较差异无统计学意义[1.3±0.3(1/s)vs1.4±0.4(1/s)，P>0.05];长轴收缩期应力率(GLSD')与年龄无相关性(P>0.05);长轴舒张期应力率(GLSD')与年龄亦无相关性(P>0.05)。结论 应用心脏磁共振Tissuetracking可以有效且可重复性获取右心室心肌应力参数，健康中国人右心室心肌长轴应力及应力率与年龄性别不存在显著相关性，因此右心室长轴心肌应力及应力率正常参数可以为临床右心室心脏疾病早期诊断提供参考标准。[关键词]心脏磁共振成像;组织追踪;右心室;应力;应力率;心肌;磁共振成像TherelationshipbetweenrightventricularmyocardialstrainandagegenderbycardiacmagneticresonancetissuetrackingWANGCongcong,LIUTing,ZHAOYu,LIPeiling*DepartmentofRadiology,theFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China*Correspondenceto:LiPL,E-mail:lipeilingcmu@163.comReceived15Jun2018,Accepted31Jul2018AbstractObjective:Usingcardiacmagneticresonancetissuetracking(CMR-TT)toevaluatethenormalrangeoflongitudinalstrainandstrainrateintherightventricularmyocardiumofhealthyChinesepeople,andtoanalyzeitsrelationshipwithageandgender.MaterialsandMethods:Acohortof100healthysubjectsfromeachdecadeoflifebetweenthe20and70infirsthospitalofChinaMedicalUniversitywithoutknowncongenitaloracquiredcardiovasculardisease,hypertension,diabetes,dyslipidaemiaandsystemicinflammatorydisordersunderwentCMR-TTassessmentofrightventricular(RV)myocardialstrainandstrainrate.TheirLVsystolicanddiastolicfunctionwerenormal.Results:Globallongitudinalstrain(GLS)(-24.2±4.6)%,femalevsmale[(-24.7±5.3)%vs(-23.5±3.6)%,P>0.05];thecorrelationbetweengloballongitudinalstrainandageP>0.05,longitudinalsystolicstrainrate(GLSS')-1.6±0.6(1/s),femalevsmale[-1.7±0.6(1/s)vs-1.5±0.7(1/s),P>0.05];longitudinaldiastolicstrainrate(GLSD')1.3±0.4(1/s),femalevsmale[1.3±0.3(1/s)vs1.4±0.4(1/s),P>0.05];thecorrelationbetweenlongitudinalsystolicstrainrateandageP>0.05;thecorrelationbetweenlongitudinaldiastolicstrainrateandageP>0.05.Conclusions:ThenormalvaluerangesoflongitudinalstrainandstrainrateoftherightventricularmyocardiuminhealthyChinesepeoplewereacquiredusingcardiacmagneticresonancetissuetracking.Andthelongitudinalstrainandstrainrateintherightventricularmyocardiumhavenocorrectionwithageandgender.Thereforethenormalvaluesoflongitudinalstrainandstrainratecanbeasensitivestandardfortheclinicalpre-diagnosis.Keywords cardiacmagneticresonance;tissuetracking;rightventricular;strain;strainrate;myocardium;magneticresonanceimaging作者单位:中国医科大学附属第一医院放射科，沈阳110001通信作者:李佩玲，E-mail:lipeilingcmu@163.com收稿日期:2018-06-15接受日期:2018-07-31中图分类号:R445.2;R337.2文献标识码:ADOI:10.12015/issn.1674-8034.2019.02.010Citethisarticleas:WangCC,LiuT,ZhaoY,etal.Therelationshipbetweenrightventricularmyocardialstrainandagegenderbycardiacmagneticresonancetissuetracking.ChinJMagnResonImaging,2019,10(2):126-129.本文引用格式:王聪聪,刘婷,赵宇,等.应用心脏磁共振Tissuetracking探讨右室长轴心肌应力与年龄性别的关系.磁共振成像,2019,10(2):126-129.应用心脏磁共振Tissuetracking探讨右室长轴心肌应力与年龄性别的关系王聪聪，刘婷，赵宇，李佩玲*·127·磁共振成像2019年第10卷第2期ChinJMagnResonImaging,2019,Vol10,No2http://www.cjmri.cn临床研究|ClinicalArticles近年来，越来越多的研究者认识到右室功能对于心血管疾病诊断的重要性，但受限于右室复杂的构造、浓密的心肌小梁、心室位于胸骨后的解剖结构以及复杂的运动等因素，使其测量手段受到极大限制[1]。虽然超声心动图以及斑点追踪技术在临床上应用相对较多，但其缺乏标准的参考点，并且手法依赖性极强[2]。另外，临床上较多应用左右心室射血分数对心血管疾病进行评估[3]，但越来越多的研究倾向于心肌应力及应力率。研究表明，心脏磁共振技术获取心肌应力是早期发现心血管功能紊乱的敏感指标[4]。心脏磁共振组织追踪(cardiacmagneticresonancetissuetracing，CMR-TT)技术可以快速准确地获取右室高质量的电影图像评估右室功能状态[5]。本研究的目的在于应用心脏磁共振Tissuetracking评估健康中国人右心室心肌长轴应力及应力率正常参数，进一步探讨其与年龄性别的相关性。1材料与方法1.1研究对象将在中国医科大学附属第一医院接受心脏磁共振扫描的100名健康志愿者(20~70岁)，10岁为一个年龄段分为5组，每组20人，平均年龄(45.4±15.3)岁。纳入标准:无高血压、糖尿病、肥胖、血脂异常以及心血管疾病，左室收缩和舒张功能正常。1.2扫描设备及方法应用德国SiemensVerio3.0TMR扫描仪及32通道表面相控阵心脏线圈。成像序列为自由进动稳态序列电影成像，应用心电门控和呼吸门控，患者取仰卧位，采集右心室基底部至心尖部短轴位电影及长轴位四腔心电影图像，主要成像参数:FOV286mm×340mm，矩阵216×256，TR3.40ms，TE1.70ms，时间分辨率40ms，层厚8mm。1.3图像处理将获取图像导入CVI42(5.9.1)后处理软件进行脱机工作，选定右心室长轴及短轴舒张时相，软件会应用特定右心室轨迹工具确定心内膜及心外膜，由经验丰富的操作者核查轨迹的准确性，必要时作适当调整，心肌小梁将被小心排除，在长轴标记三尖瓣平面和心尖位置，最后以右心室短轴舒张期时相任意点为追踪起点，获取长轴整体及局部应力和应力率峰值。1.4重复性观察者之间的差异性通过两名研究者用获取的心脏电影图像在20名被试中进行分析。同样的图像由操作者分别分析，独立记录结果进行盲评。观察者内部的差异性由一名观察者在7~10d的不同时间点分别对20名被试进行评估。1.5统计学分析对于标准分布，连续变量用平均值±标准差来表示。数据分析用SPSS软件进行。用Shapiro-Wilk测试来检测标准度。独立样本t检验用来比较不同性别的差异。Spearman'sRho相关测试用来评估应力及应力率和年龄之间的关系。通过Bland-Altman分析和组内相关系数计算平均偏差和一致性的95%区间来测试一致性。P<0.05认为差异有统计学意义。2结果2.1研究对象的基本情况对符合纳入标准的100名志愿者进行心脏磁共振扫描，具体的临床情况见表1，女性的身高、体重、体表面积以及左右心室舒张末期容积均小于男性(P<0.05)，但所有数值均在正常范围内。所有纳入的志愿者左右心室的射血分数均大于50%，男女无明显差异。2.2应力及应力率结果应力及应力率与性别的相关性具体参数、与年龄相关性具体参数见表2。研究表明，右心室心肌应力及应力率与年龄性别均没有显著相关性，见表3。3讨论3.1右心室心肌长轴应力及应力率的临床实用性该研究应用心脏磁共振组织追踪技术获取右心室长轴心肌应力及应力率的正常参数，并进一步得到其与年龄性别不存在显著相关的结论。因此，获取正常人的右心室心肌应力及应力率正常参数具有重要的临床研究价值，心肌应力及应力率作为心脏疾患预诊表1100名健康志愿者基本信息Tab.1Basicinformationof100healthyvolunteers性别年龄(岁)身高(cm)体重(kg)BSA(m2)LVEF(%)LVEDVi(mL/m2)LVESVi(mL/m2)RVEF(%)RVEDVi(mL/m2)RVESVi(mL/m2)女性(n=55)47.2±13.4163.4±3.160.3±7.51.6±0.169.0±8.159.8±8.920.6±6.562.5±7.652.4±7.223.6±7.1男性(n=45)43.3±13.3172.0±5.273.4±12.21.8±0.268.5±7.563.1±10.922.1±6.462.6±8.260.1±13.123.0±7.0总计(n=100)45.4±15.3167.3±6.666.2±11.81.7±0.268.7±7.361.3±10.021.3±6.562.6±7.855.9±10.923.3±7.1P值0.049<0.0010.001<0.0010.3900.0140.8500.879<0.0010.736注:BSA:体表面积;LV:左心室;RV:右心室;EF:射血分数;EDVi:舒张末期容积;ESVi:收缩末期容积·128·磁共振成像2019年第10卷第2期ChinJMagnResonImaging,2019,Vol10,No2http://www.cjmri.cn临床研究|ClinicalArticles断的敏感指标，可以更有效地为临床工作提供指导。Truong等[6]发表了包括50名(男22名，女28名)健康志愿者的心肌应力数据，整体长轴应力峰值与性别相关性为P>0.05，该研究未涉及心肌应力率。Liu等[7]报道了100名来自英国伯明翰大学心血管研究中心的正常志愿者右室长轴的正常参数。该两篇报道关于右心室长轴正常参数具有一致之处，即健康人右心室长轴应力不会随年龄性别的改变而发生变化，因此获取健康人的右心室长轴应力正常参数可以作为心肺疾病预诊断及愈后的更敏感的参照标准，可以为临床的早期、准确诊断与及时治疗提供良好的指导。3.2心脏磁共振Tissuetracking技术的优势目前临床上较多应用超声相关技术对患者心脏功能做出评价，超声技术虽经济、简便，可快速对全心结构及功能做出初步判断[8-9]，但其空间分辨率较低以及受限于声窗，并且手法依赖性极强，不同观察者之间的差异性也影响了观察结果的可信度[10-12]。而3.0TMR具有较高的空间分辨率，并且能够准确评估右心室整体及局部功能，心脏磁共振是测量心脏功能参数的金标准，采集的右室基底部至心尖部短轴位电影及长轴位四腔心电影图像，能够用来反复测量获取右室心肌应力、应力率及心功能参数，并且可以用于不同观察者之间的可重复性分析(图1)。射血分数(ejectionfraction，EF)值是评估心脏功能受损的另一种重要手段，在临床心血管疾病中有较多应用[13-14]，但临床上许多症状明显的疾病EF值并未出现显著下降，而是处于心脏自我保护的代偿阶段。因此，单凭EF值评价心功能并不可靠[15-16]，而心肌应力及应力率是发现亚临床心血管疾病更为敏感的指标[7，17-18]，能够在疾病初期EF值并未出现显著改变的情况下作为心功能受损的参考指标。3.3局限性该技术虽然应用了心电门控及呼吸门控，可以有效实时监测并提高图像质量，但该技术对患者心率具有严格要求，心率大于70次/min会对图像质量产生不同程度的影响[19-20]，并且该研究属于小样本研究，年龄跨度未能充分体现差异性。相信随着心脏磁共振技术的发展及研究者的努力，这些局限性均能得到克服。现阶段受限于各方面的原因，关于右心室心肌应力及应力率的相关研究很少，技术尚不成熟。因此该参数还未能在临床上广泛开展应用，但该数据全面、超前、准确等特点具有很高的临床实用性，相信未来会有更多的研究者参与研究，并且会将该技术运用于不同的右室疾病的患者中。表2右心室心肌应力及应力率(%)Tab.2Strainandstrainrateintherightventricular(%)性别GLSGLSS'GLSD'女性(n=55)-24.7±5.3-1.7±0.61.3±0.3男性(n=45)-23.5±3.6-1.5±0.71.4±0.4总计(n=100)-24.2±4.6-1.6±0.61.3±0.4P值0.1870.2250.072注:GLS:长轴整体应力峰值;GLSS':长轴收缩应变率峰值;GLSD':长轴舒张应变率峰值表3 应力随年龄变化情况(%)Tab.3Strainbyagedecile(%)年龄(岁)GLSGLSS'GLSD'20~29-24.5±3.6-1.79±0.41.41±0.4330~39-22.9±4.3-1.46±0.921.37±0.3740~49-24.6±4.4-1.42±0.811.38±0.3250~59-23.3±6.3-1.55±0.381.22±0.3060~69-25.5±3.9-1.78±0.331.33±0.31P值0.8550.2360.893注:GLS:长轴整体应力峰值;GLSS':长轴收缩应变率峰值;GLSD':长轴舒张应变率峰值图1 A:四腔心长轴应力;B~D分别为短轴周向应力基底部、中间部、心尖部应力。所有的图像均为舒张期。图中所示白色线内为对右心室的追踪，每个曲线图显示了右室每25个时相的应力值，包括峰值Fig.1 A:Longitudinalstraininthefourchamberview;B-D:Circumferentialstrainatbase,mid-cavityandapexrespectivelyintheshortaxisview.Allimagesshownareindiastole.Thewhitecolorontheimagesshowsthetrackingoftheventricle.Eachgraphshowsthestressvaluesforevery25phasesoftherightventricle,thepeakvaluewasrecorded.1A1B1C1D·129·磁共振成像2019年第10卷第2期ChinJMagnResonImaging,2019,Vol10,No2http://www.cjmri.cn临床研究|ClinicalArticles利益冲突:无。参考文献 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基于运气学说探析《脾胃论》升阳除湿法防治早期新型冠状病毒肺炎思路
中医学重视人与自然的整体联系，把人与自然看作密切相关的统一体，早在《黄帝内经》中就确定了“天人相应”的思想。根据运气学说推演，己亥年全年土运不及，岁末（终之气）脾虚最甚，形成了天地清气不升、浊气不降、阴阳不交的大环境。“人与天地相参”，内外相感，这种环境因素造成了人体脾虚湿重的状态。1232年（壬辰年）与2019年（己亥年）的气候环境相似，李东垣采用升阳除湿法治疗发生于1232年（壬辰年）的疫病，取得良好效果。新型冠状病毒肺炎患者发病早期多有脾虚湿重的症状，治疗上可借鉴李东垣《脾胃论》治疗疫病的思路，早期以升阳扶阳为主，健脾除湿为辅，兼以芳香辟秽。
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阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿的心功能情况及其与病情严重程度的相关性
目的探讨阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患儿的心功能情况及其与病情严重程度的相关性。方法纳入80例OSAHS患儿及100例健康儿童(对照组)，根据多导睡眠监测结果将OSAHS患儿分为轻度组23例、中度组37例、重度组20例。检测所有儿童的血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平以及超声心动图参数。分析OSAHS患儿病情严重程度与生化指标、超声心动图参数之间的相关性。结果中度组、重度组患儿血清CK-MB和cTnI水平及阳性率均高于对照组，且重度组上述指标水平及阳性率高于轻度组(P<0.05);中度组和重度组的左房内径(LAD)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室短轴缩短率(LVFS)异常率及射血分数异常率均高于对照组(均P<0.05)，轻度组、中度组、重度组LAD、LVESD、LVEDD均依次升高，重度组的射血分数异常率高于轻度组(均P<0.05)。OSAHS患儿的CK-MB和cTnI水平与LVESD呈正相关，与LVFS和射血分数呈负相关(均P<0.05)，与LAD和LVEDD均无相关性(均P>0.05)。结论OSAHS可影响患儿的心脏功能，且病情程度越严重，心脏功能受损越明显。[关键词]阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征;儿童;心脏功能;病情严重程度;相关性[中图分类号]R725.6[文献标识码]A[文章编号]0253-4304(2020)23-3061-04DOI:10.11675/j.issn.0253-4304.2020.23.14CardiacfunctionanditscorrelationwithdiseaseseverityinchildrenwithobstructivesleepapneahypopneasyndromeCHENJing-lin，CHENGLi，HUANGChong-gang(DepartmentofPediatricRespiratoryMedicine，QinghaiWomenandChildren'sHospital，Xining810000，China)[Abstract]ObjectiveToinvestigatecardiacfunctionanditscorrelationwithdiseaseseverityinchildrenwithobstructivesleepapneahypopneasyndrome(OSAHS).MethodsEightychildrenwithOSAHSand100healthychildren(controlgroup)wereenrolled，andOSAHSchildrenweredividedintomildgroup(n=23)，moderategroup(n=37)andseveregroup(n=20)accordingtotheresultsofpolysomnographicmonitoring.AllthechildrenreceiveddetectionofserumcreatinekinaseisoenzymeMB(CK-MB)andcardiactroponinI(cTnI)levelsaswellasechocardiographicparameters.ThecorrelationofdiseaseseveritywithbiochemicalindicatorsorechocardiographicparameterswasanalyzedinOSAHSchildren.ResultsBycomparisonwiththecontrolgroup，themoderategroupandtheseveregrouppossessedhigherserumlevelsorpositiveratesofCK-MBandcTnI，andtheseveregrouphadhigherlevelsorpositiveratesofaforementionedindexesthanthemildgroup(P<0.05);themoderategroupandtheseveregroupyieldedhigherleftventriculardiameter(LAD)，leftventricularend-systolicdiameter(LVESD)，leftventricularend-diastolicdiameter(LVEDD)，abnormityratesofleftventricularfractionalshortening(LVFS)andejectionfractionascomparedwiththecontrolgroup(allP<0.05)，LAD，LVESDandLVEDDincreasedinturninthemildgroup，themoderategroupandtheseveregroup，theseveregroupreportedincreasedabnormityrateofejectionfractionthanthemildgroup(allP<0.05).InOSAHSchildren，thelevelofCK-MBorcTnIpositivelycorrelatedwithLVESD，andnegativelycorrelatedwithLVFSandejectionfraction(allP<0.05)，butexhibitednocorrelationwithLADorLVEDD(allP>0.05).ConclusionOSAHSmayaffectchildren'scardiacfunction，andtheimpairmentofcardiacfunctionisproportionaltotheseverityofthedisease.[Keywords]Obstructivesleepapneahypopneasyndrome，Children，Cardiacfunction，Diseaseseverity，Correlation作者简介:陈静琳(1983~)，女，本科，主治医师，研究方向:小儿呼吸内科。2603GuangxiMedicalJournal，Dec.2020，Vol.42，No.23，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHSOSAHS的发病率为通气量下降，进而出现呼吸暂停、obstructive)是在睡眠期sleepapneahypopneasyndrome间因呼吸道受阻血、氧饱和度下降并导致机体出现缺血缺氧性病理表现。在各个年龄段均可发病，有流行病学调查数OSAHS据显示，儿童目前与心血管系统疾病之间关系的研究有关成人较多，但儿童儿童正处于机体的生长发育阶段，可导致患儿生长发育受阻，损害多个器官或系统的功能，导致患儿出因此，本研究通过现高血压患儿的心肌酶与相关超声心动图参数，观察患儿心脏功能，并分析评估病情严重程度与心脏功能的相关性肺心病等严重疾病[、OSAHSOSAHS的相关研究报道较少3%~6%OSAHSOSAHSOSAHSOSAHS[]1。。。]2。91/h80。。《。32例年年≥5]中2019)岁月至6~12OSAHS[2》次9.2±1.7女性、1资料与方法1.1临床资料选取我院儿科收治的例例，年龄2018OSAHS(6~11岁健康儿童作为对照组纳入同期在我院进行体检的48准:患儿诊断均符合气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐)相关标准(呼吸暂停低通气指数术治疗;年龄检查疾病患儿;合并与中枢性低通气关疾病患儿月患儿作为观察组，男性纳入标儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通的);均未行手岁;均能配合本研究所需的各项排除标准:合并其他重要脏器功能不全或严重中枢性呼吸暂停相、例岁;排除标准:存在基女、根据多导睡眠例，其中男)岁;中度6~12。均能配合本研究所需的各项检查础疾病或潜在疾病的儿童性。监测结果，将观察组患儿分为:轻度组性组(9.2±1.6例，年龄龄等一般资料差异均无统计学意义(均有可比性儿童的监护人对本研究均知情同意表16~10女性8、年、)，具本研究经我院医学伦理委员会批准;纳入(6~11女性、例，其中男性)岁例例，其中男性209.2±1.822)岁;重度组9.1±1.615例，年龄例组儿童的性别对照组中男性1006~12纳入标准:例，年龄例，年龄女性、9.4±1.6P>0.056~126~111437)岁。4例例。。4323。。57129((2/h/h/h。。36次次次7h>405~2021~40，最低血氧饱和度病情严重程度判断标准[65%~84%，最低血氧饱和度血氧饱和度及胸腹运动等参数、导睡眠系1.2多导睡眠监测方法采用飞利浦以上，详细记录统进行多导睡眠监测，连续监测儿童口鼻气流要求儿童监测前排空大小便，监测期间监护人与儿童同住]:轻度指呼吸暂停一室;低通气指数为≥85%，最低血中度指呼吸暂停低通气指数为;重度指呼吸暂停低通气指氧饱和度为数1.3血清心肌酶检测多导睡眠监测后次日清晨采集所有儿童的空腹静脉血离心型全自，2500r/min，取上层血清，采用迈瑞公司产5min动血生化仪检测血清肌酸激酶同工酶(BS-620creatinekinase，cardiacCK-MB)浓度，试剂均为仪器厂家原厂配套试浓isoenzyme-MBtroponinI剂(批号:度1.4心功能评估入院当日或体检当日采用飞利浦型彩超仪评估所有儿童的心功能，收集左室收5500缩末期内径(，)和心肌肌钙蛋白，cTnI180347CK-MB。>18U/L、cTnI判断为阳性>0.2μg/Lleftventricularend-systolicdiameter<65%。浓度)，5mLI(leftventricularend-diastolicleftatrialdiameter、，leftventricularfractionalshortening的正常参考范围为，LAD)。LVFS;射血分数的正常参考范围为SPSS20.050%~75%。软件进行统计分)表示，多组间均数比较采用多检验;计数资料以例数χ2检验;相关性分析采为差异具有统计以P<0.05)左室舒张末期内径(LVESD、，左房内径()、LVEDDdiameter左室短轴缩短率()。射血分数等指标、计量资料以(LVFS25%~45%1.5统计学分析采用析个独立样本Kruskal-WallisH(百分比)表示，组间比较采用用学意义相关性检验x±sPearson。。2结果4组儿童心肌酶指标比较中度组和重度组患水平及阳性率均高于对照水平及阳性率均2.1和儿的血清组，重度组患儿血清高于轻度组(均CK-MB和见表cTnIcTnICK-MB。)P<0.054组血清CK-MB和cTnI水平及阳性比较CK-MB)血清浓度()]，μg/Lx±scTnI)血清浓度(，ng/mLx±s组别对照组轻度组中度组重度组n100233720H/χ2值值P注:与对照组比较，0.27±0.110.46±0.150.67±0.18*0.98±0.21*△4.7420.027*P<0.05;与轻度组比较，△P<0.05。(阳性[n(5(5(18(165.021.748.680.0%)))*)*△65.721<0.0010.14±0.090.27±0.150.41±0.17*0.58±0.19*△3.8060.0351。)](阳性[n(4(4(16(154.017.443.275.0%)))*)*△62.305<0.001广西医学2020年12月第42卷第23期36032.2组患儿的、LVEDD率及射血分数异常率均高于对照组(均4组儿童超声心动图参数比较中度组和重度异常);轻、LVESDLAD值值值、LVFSP<0.05、中度组重度组的度组、LVEDD值依次增高，重度组的射血分数异常率高于轻度组(均、LVESD见表LAD值值、)2。n100233720(，mm)x±sLAD22.4±3.623.6±4.126.8±5.3*△30.7±6.5*△☆组别对照组轻度组中度组重度组H/χ2值值P表2(LVESDx±sP<0.05。4组的超声心动图参数值比较，LVFSmm，mmLVEDDx±s)()22.8±4.324.1±4.728.5±5.6*△33.8±5.9*△☆34.4±6.335.9±7.140.3±6.9*△45.8±7.1*△☆68%(3((3.0异常[n)))*)*2((16.28.740.0)]射血分数异常[n()]%((42(4.08.7)))*)*△7(918.945.04.4180.0315.0140.0225.9740.01727.752<0.00128.144<0.001注:与对照组比较，;与轻度组比较，;与中度组比较，*P<0.05△P<0.052.3观察组患儿CK-MB和cTnI水平与超声心动图参数变化的相关性OSAHScTnI呈正相关，与和射血分数呈负水平与相关(均均无相关性(均LVFS和P<0.05患儿的LVEDDCK-MBLVESD)，与见表LAD和)P>0.05。3。表3观察组患儿CK-MB和cTnI水平与超声心动图参数的相关性cTnICK-MBP值r值0.1080.6350.113-0.512-0.5770.0870.0240.0820.0390.035值r0.0950.5740.126-0.473-0.482值P0.1160.0360.0640.0410.044超声心动图参数LADLVESDLVEDDLVFS射血分数3讨论]3-4]5。OSAHSOSAHSOSAHSOSAHS。OSAHS与成年患者相比，对机体的影响复杂且广泛，可导致多系统及多器官损害，其引起的心血管系统疾病是长期综合作用的结果[患儿的病史相对较短，且较少存在可导致心血管疾病的其他因素，因此在儿童中引起的心血管系统并作为儿童心血管系统发症往往更为隐蔽[疾病的重要病因已引起了广泛的重视，患儿长期慢性缺氧不仅使其正常的生长发育进程受阻，还可引发心血管系统和神经系统等多种并发症，甚至可能导致患儿死亡[患儿病情严重程度与心功能变化的相关性的研究报道仍然比较少见患儿存在明显的心脏功能受损，并可能与血脂代谢紊乱相关。为了进一步研究患儿的病情变化与心功能改变之间的相关性，本研究选取可反映心肌受损的生化在正常情况下，和指标在血清中含量较低，当心肌受损时其]8CK-MB血清水平升高，且与心肌的损伤程度呈正相关[。本研究结果显示，观察组中的中度组和重度组患儿的然而，目前关于]研究发现，CK-MB和朱佩强等[进行分析OSAHSOSAHSOSAHScTnIcTnI。。。]67☆P<0.05。CK-MBcTnICK-MB)水平及阳性率均高于对照组，重血清和度组患儿血清水平及阳性率均高于轻度组(均患儿发生心肌损伤的风险较高，究其原因可能与睡眠期间呼吸受长期反复的通气不足使心肌缺血缺氧，从而使心阻、肌细胞发生损伤有关[和cTnI这提示P<0.05OSAHS。]9。10]11-13。和LVESDLVEDD。LVFS也能反映心肌结构病变的状态[OSAHS入组儿童的超声心动图参数前评价左心室收缩功能最常用的指标，反映左室的收缩功能状态，而心脏扩大的主要指标[组中的中度组和重度组患儿的超声心动图能够清晰显示心腔大小及功能改变，]，因此为了观察患儿的心脏功能改变情况，本研究还监测了和射血分数是目主要是判别LAD本研究结果显示，观察值、异常率及射血分数异常率均高于对照);轻度组值、值依次增高，重度组的射血分数异常相关性分析结果水平与呈)，与)，提示患儿的心脏收缩功能受累更明显，舒张功能受患者的心脏功能受损LVESD、LVEDD率高于轻度组(均显示，正相关，与和射血分数呈负相关(均均无相关性(均。Pearson和重度组的、P<0.05值中度组、LVEDD组(均P>0.05患儿的、LVESDP<0.05P<0.05LVEDDCK-MBOSAHSLVESD、LVFSLVFSLADLADLADcTnI值值和)OSAHS累较轻，且病情越重，越重OSAHS。综上所述，OSAHS可影响患儿的心脏功能，且病情程度越严重，心脏功能受损越明显患儿的血清能变化情况CK-MBcTnI和监测OSAHS水平有助于判断心脏功。。参考文献[]陈元菁，赵娅，艾红军，等1阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人运动心肺功能与病情及预后的相关]性[J.安徽医药，267-269.，212017):2(.(下转第页)30888803GuangxiMedicalJournal，Dec.2020，Vol.42，No.23改善胰岛素抵抗，还能调节血脂紊乱，至鼠空腹血糖、于其改善胰岛素抵抗的具体机理还需要进一步探讨。参考文献[]葛均波，徐永健，王辰1.卫生出版社，2018:725.内科学[M].9版.北京:人民[]肖明珠2.]益气滋阴活血方治疗糖尿病的效果研究[J.中医临床研究，28[]吴刚强，温小凤，谭军，等32020(，12):患者胰岛素抵抗和超敏导报，2017，ZhangM4，WuT，23GaoY):(101-103.[]4123-125.滋膵通脉饮对.型糖尿病2]反应蛋白的影响[J.中医药C，etal.EffectsofD-pinitoloninsulinresistancethroughthePI3K/Aktsignalingpathwayintype，63.JAgricFoodChem，2015[]J2diabetesmellitusrats():6019-6026.26[]陆梓华，吕雄，曹明满，等5鼠糖脂代谢异常中医药大学学报，PI3K/AKT(，3712020[]李岩，刘春龙，邱昌龙6型糖尿病大2舒正颗粒对.]信号通路的影响[J.):128-134.广州参黄降糖汤对气阴两虚型2]糖尿病患者的相关代谢指标及炎症指标的影响[J.医药通报，):(.型中342-44，41.，18益气养阴活血法治疗型糖尿病的临2]血脂的影响[中医临床研究，、J..床效果及对患者血糖2019[]沈孝伦，杨林7(，102):201874-75.(上接第[]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉头颈外科23063页)杂志编委会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊]疗指南草案(乌鲁木齐)[J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，(，42):20072[]张倩，张丙芳3.83-84.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征与高]血压的相关分析[J.心脏杂志，2015(，274):486-489.[]4MaederMT，SchochOD，RickliH.Aclinicalapproachtoobstructivesleepapneaasariskfactorforcardiovasculardisease.VascHealthRiskManag[]J，2016，12:85-103.[]李丹，李晓惠5.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合]征与心血管系统疾病的关系[J.心肺血管病杂志，(，36):20171042-1045.[]吴献懿，王晓，范婧尧，等612.阻塞性睡眠呼吸暂停严重程度与冠状动脉粥样硬化性心脏病患者冠状动脉病变]的相关性[J.中国医药，(，13):2018儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通321-325.3[]朱佩强，刘德中，潘崇平7.]气综合征与部分血清生化指标的相关性分析[J.中国呼吸与危重监护杂志，2018(，172):169-171.[]刘剑明8.中医温阳健脾法联合降糖药治疗2中国实用医药，型糖尿病胰，112016岛素抵抗患者的效果分析[]J.():8180-181.[]徐志猛，朱晶晶，江振洲，等9病小鼠的降血糖作用[]J.():3337-341.山茱萸总萜对.中国药科大学学报，db/db糖尿，472016[]赵洪伟，张宁，李自辉，等10鼠降糖作用的研究[].J玄参多糖对.2中医药信息，型糖尿病大):，(2017345[118-12.]张艳霞]况[J.鬼箭羽在糖尿病中的实验研究及临床应用概.全科口腔医学电子杂志，):，(520183231-32.[]许艳玲，赵玉珠12丹参多酚酸盐对糖尿病患者的血管保.]水平的影响[J.现代[13护作用及血浆中西医结合杂志，ET-1、VEGF、PIGF):(，27162018]周少英，苏静，阚敏宸，等1778-1780.山楂叶总黄酮对病大鼠血糖血脂和抗氧化能力的影响[]J.药，):(.，482016579-82.型糖尿2江苏中医[]卜献春，李佑生，宁泽璞，等14粘血症并脑循环障碍104，(11):199518-21..滋膵通脉饮治疗糖尿病高]例[湖南中医药导报，J.[]黄建强，卜献春15疗效观察[]J.(收稿日期:.湖南中医杂志，滋膵通脉饮治疗糖尿病性冠心病，39.，268-9):(6520103修回日期:2020-07-272020-11-03例)[]徐靖，丁宁，陈亮，等8.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征夜间血压波动特点及其继发高血压病的):]相关因素[J.中华老年多器官疾病杂志，，1720189(682-686.，PanzicaLBhatTA[]9，KalathilSGinpatientswithchronicobstructivepulmonarydiseaseAnnAmThoracSoc，12]张政，洪斌，罗溶，等，2015(.，etal.Immunedysfunction][J.):Suppl2阻塞性睡眠呼吸暂停低通S169-S175.[10[11[12[13(5):2018，24气综合征患者病情严重度与血清脂联素水平的关]系[J.内科急危重症杂志，]王晓蕊，郑志君，邱涛，等原发性高血压伴阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征对患者左心室功能及结构的]影响[J.685-688.，]韩丽丽，杨松青，刘攀，等河北医学，367-369.24阻塞性睡眠呼吸暂停低通中华医学杂]气综合征患者心脏结构和功能的观察[J.志，2018):):4((..200942]曹玮，王岳恒2980-2982.重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合，89.]征患者心脏结构及左心室功能变化研究[J.验医学杂志，(收稿日期:修回日期:474-477.，162017):5(2020-04-172020-07-22)临床和实
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甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的相关危险因子研究
目的:探讨甲状腺乳头状癌（PTC）颈侧区淋巴结转移的相关危险因子。方法:回顾性分析我院甲状腺外科2016年2月至2018年2月首次手术治疗并确诊为甲状腺乳头状癌的200例患者的临床资料，Logistic回归分析甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的相关危险因子。结果:肿瘤直径、中央区转移、性别、包膜侵犯、伴发桥本甲状腺炎、多灶病变与甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移有关（P<0.05）;Lo-gistic回归分析显示，上述指标均是甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结转移的危险因子。结论:对甲状腺乳头状癌患者应实施个体化的清扫，以减少颈侧区淋巴结转移。
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EXT在骨巨细胞瘤中的表达及其意义
目的探讨乙酰肝素共聚合酶(exostoses，EXT)表达在骨巨细胞瘤中的表达及其意义。方法选择骨巨细胞瘤患者101例作为研究对象，取所有患者的病灶组织标本与瘤旁组织标本，采用免疫组化法检测EXT表达水平，分析患者的临床资料、预后，并进行影响因素分析。结果在101例患者中，病灶组织的EXT表达阳性率为66.3%，显著高于瘤旁组织的9.9%(P<0.05)。在骨巨细胞瘤的病灶组织中，EXT表达阳性率与Jaffe病理分级、分化情况、淋巴结转移、肺转移、肝转移都有显著相关性(P<0.05)。随访到2019年8月，101例患者中生存87例，死亡14例，死亡率为13.9%。多元回归logistic分析显示肺转移、肝转移、Jaffe病理分级与EXT表达阳性率为影响骨巨细胞瘤预后死亡的主要因素(P<0.05)。结论EXT在骨巨细胞瘤中呈现高表达状态，与患者的临床病理特征密切相关，可以作为预测骨巨细胞瘤患者预后的有效指标。
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焦氏头针结合言语训练对脑卒中后失语症患者语言功能的影响
目的观察焦氏头针结合言语训练对脑卒中后失语症（post-strokeaphasia，PSA）患者语言功能康复的影响。方法将60例PSA患者随机分为治疗组（焦氏头针联合言语训练）及对照组（神经系统电刺激仪联合言语训练），每组30例，每周治疗6次，共治疗6周。治疗前后分别采用汉语标准失语症检查（Chinareha-bilitationresearchcenteraphasiaexamination，CRRCAE）量表评定语言功能，采用日常生活交流能力（communi-cationabilitiesindailyliving，CADL）量表评定交流能力，采用简易智力状态检查（mini-mentalstateexamination，MMSE）量表评定认知功能，并通过波士顿诊断性失语症检查法（Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE）评价临床疗效。结果与治疗前比较，治疗后两组患者CRRCAE量表各领域评分均明显升高（P<0.05），CADL、MMSE评分也明显升高（P<0.05）;治疗组治疗前后MMSE量表评分差值明显大于对照组（P<0.05），CRRCAE量表的听、说、朗读、抄写评分差值显著大于对照组（P<0.05）。结论焦氏头针结合言语训练的治疗方案能够提高PSA患者语言功能、日常生活交流能力以及认知功能，尤其在改善听、说、朗读及抄写方面疗效显著。[关键词]焦氏头针;脑卒中后失语症;言语训练[中图分类号]R245.32+1[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2021.02.014失语症是以口语、书面语的理解表达障碍为主要表现的一种疾病，外侧裂周皮质语言带、皮质下核团功能区的损伤是疾病发生的根本原因[1]。失语症是脑卒中患者常见的临床表现之一，相关数据表明，至少26%的脑卒中患者伴有脑卒中后失语症（post-strokeaphasia，PSA）[2]，严重影响患者日常生活及重返社会。随着全球脑卒中患者的不断增多，基金项目:安徽省“十三五”省级中医重点专科建设项目（中医药服务秘(2017)567号）作者简介:罗金发（1984-），男，硕士，主治医师通信作者:肖洪波（1970-），男，主任医师，2845134995@qq.comPSA已成为一个日益突出且亟待解决的问题。针灸作为治疗PSA的有效方法之一，已得到充分认可[3]。头针具有改善脑循环，促进语言活动神经环路重建，激活大脑半球语言区的作用[4]。焦氏头针已广泛应用于脑源性疾病的治疗，可促进PSA语言功能的恢复[5]。言语训练是PSA患者重要的康复治疗手段之一，通过听觉、视觉及言语发音器官的反复刺激训练，以激活言语中枢功能低下的神经细胞，令残存的语言功能得以充分利用[6]。已有研究[7]表明，头针及言语训练均在PSA的治疗过程中发挥着重要作用，故笔者尝试将焦氏头针与言语训练相结合应用于PSA的临床治疗中，观察此联合方apoptosisrate，thelevelofMDA，andmRNAexpressionlevelsofCaspase-3andCaspase-9（P<0.05）.Comparedwiththemodelgroup，thetreatmentgroupshadsignificantincreasesinthelevelofSODandmRNAexpressionlevelsofSIRT1，PGC-1α，andBcl-2（P<0.05）andsignificantreductionsinthelevelofMDAandmRNAexpres-sionlevelsofCaspase-3andCaspase-9（P<0.05）.Thereweresignificantdifferencesintheaboveindicesbetweenthecombinationgroupandtheelectroacupuncturegrouporrehabilitationgroup（P<0.05）.ElectroacupuncturecombinedwithenrichedrehabilitationtraininghadsynergisticinteractiononthelevelsofMDA，SODandmRNAexpressionlevelsofSIRT1andPGC-1α（P<0.05），buthadnointeractiononmRNAexpressionlevelsofCaspase-3，Caspase-9andBcl-2（P>0.05）.ConclusionElectroacupuncturecombinedwithenrichedrehabilitationtrainingcanimproveantioxidantcapacity，alleviatenervecellinjury，andexertaneuroprotectiveeffectbyregulatingtheSIRT1/PGC-1αpathway.[Keywords]Electroacupuncture;Cerebralischemia;Oxidativestress;Rehabilitationtraining;Silentinfor-mationregulator1;Peroxisomeproliferator-activatedreceptorgammacoactivator-1alpha35Websitehttp://xuebao.ahtcm.edu.cnE-mailahxbbjb@163.com安徽中医药大学学报第40卷第2期2021年4月JANHUIUNIVCHINESEMEDVol.40No.2Apr.2021案对PSA语言功能康复的影响，并以神经系统电刺激结合言语训练作为对照，现将研究结果报道如下。1临床资料1.1诊断标准①脑卒中诊断标准参照中华医学会第四届全国脑血管病学术会议修订的《各类脑血管疾病诊断要点》[8]，经头颅CT或MRI明确诊断为脑出血或脑梗死。②经汉语失语成套测验（apha-siabatteryofChinese，ABC）[9]明确诊断为失语症。1.2纳入标准①符合上述脑卒中及失语症诊断标准者。②患者年龄范围为22~83岁。③发病前患者意识、记忆及智力正常。④未参加其他语言功能相关康复治疗者。⑤患者知情同意。1.3排除标准①年龄小于22岁或大于83岁者。②存在严重听力、视力障碍者。③资料不全影响疾病判断者。④有严重内科疾病或精神疾病者。⑤非脑卒中原因所致的语言功能障碍者。1.4一般资料研究对象均来自安徽中医药大学第一附属医院针灸康复一科自2020年1月1日至2020年7月31日收治的PSA患者。将符合纳入标准的患者按随机数字表法分为治疗组、对照组。共纳入患者62例，治疗过程中两组各脱落1例，两组研究对象各30例。其中对照组男27例，女3例，平均年龄（58.20±14.67）岁，平均受教育时间（7.92±3.36）年;治疗组男21例，女9例，平均年龄（51.30±14.77）岁，平均受教育时间（8.63±3.26）年。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（性别:χ2=3.750，P=0.053;年龄:t=-1.815，P=0.075;受教育年限:t=0.831，P=0.410）。2方法2.1治疗方法2.1.1对照组采用神经系统电刺激联合言语训练治疗。（1）神经系统电刺激采用神经系统电刺激仪（长沙华力生物科技有限公司，HL-0817B），操作时调频设置为21.1Hz，调比设置为80%通断比，模式选定为吞咽言语训练，治疗时间设定为15min。（2）言语训练①发音器官训练:进行鼓腮、呲牙、噘嘴、伸缩舌等构音器官及发音训练，初始训练以口形及声音支配控制唇舌运动练习为主，先进行韵母、声母训练，后以近似音的练习为主。②听觉刺激:通过广播、视频等多媒体渠道进行文字、听觉理解训练，通过反复提供语言信号刺激思维。③发音肌肉训练:失语症患者多伴有发音动作相关肌肉不同程度的废用性萎缩，重点对舌、口腔肌肉进行训练，促进发音的准确性。④构音功能训练:利用口部肌肉运动训练发音转化能力，并逐渐延长发音时间，按照字、词、词组、句子、短文顺序进行训练。⑤日常生活交流训练:通过充分调动患者家属积极性，嘱其多对患者进行表扬、关心、鼓励，在对话交流过程中强化听、说、读、写训练，增加词汇量，改善语言表达能力。每日训练30min。（3）疗程神经系统电刺激仪治疗及言语训练每周6次，共治疗6周。2.1.2治疗组采用焦氏头针联合言语训练治疗。（1）焦氏头针①取穴:言语一区（上点在前后正中线正中点向后0.5cm处，下点在眉枕线和鬓角发际前缘相交处，治疗部位为运动区的下2/5）、言语二区（顶骨结节后下方2cm处引一平行于前后正中线的直线，向下取3cm长直线）、言语三区（从耳尖直上1.5cm处，向前及向后各引2cm的水平线，共4cm）。②操作:患者坐位，局部经75%乙醇常规无菌操作后，施术者一手持无菌针灸针（苏州天协牌，0.25mm×40mm），另一手固定针刺区域，斜刺15°夹角由前向后进针，待针尖至帽状腱膜下层时，使针与头皮平行刺入约25~30mm。行捻转提插手法，频率为每分钟180~300次，维持1~2min，留针30min。（2）言语训练操作与对照组一致。（3）疗程焦氏头针及言语训练每周6次，共治疗6周。2.2观察指标2.2.1中国康复研究中心汉语标准失语症检查（Chinarehabilitationresearchcenteraphasiaexam-ination，CRRCAE）量表[10]由30个分测验组成，分为9类项目（听、说、复述、朗读、阅读、抄写、描写、听写、计算），考虑纳入患者数学水平差异，故不进行计算能力测验。每项测验满分6分，3s内回答正确计6分，15s内回答正确计5分，提示后回答正确计3分，提示后回答不正确计1分。2.2.2日常生活交流能力（communicationabili-tiesindailyliving，CADL）量表[11]0~33分为交流过程需全面辅助，34~67分为需大部分辅助，68~92分为能在家庭内独立交流，>92分为交流能力达实用水平，满分100分，分值越高，表示交流能力越好。2.2.3简易智力状态检查量表（mini-mentalstateexamination，MMSE）[12]共19项，分值范围0~30分，分值越高，表示认知功能越好。2.3疗效评价标准疗效评价标准参考PSA相关研究[6]。选用波士顿诊断性失语症检查法（Bostondiagnosticaphasiaexamination，BDAE）。BDAE将45Websitehttp://xuebao.ahtcm.edu.cnE-mailahxbbjb@163.com安徽中医药大学学报第40卷第2期2021年4月JANHUIUNIVCHINESEMEDVol.40No.2Apr.2021失语程度由重到轻分为0~5级，0级表示无有意义的言语或听觉理解能力，5级表示语言功能基本接近正常，患者主观可能存在困难，但听者无明显觉察。治疗前后分别对患者进行BDAE评估，根据治疗后BDAE失语症严重程度分级改善水平来判定疗效。①治愈:BDAE分级=5级;②显效:BDAE分级<5级，但增加≥2级;③有效:BDAE分级<5级，但增加1级;④无效:BDAE分级增加0级。2.4统计学方法应用SPSS25.0软件进行统计学处理。连续型变量采用“均数±标准差（珚x±s）”表示。组间比较采用两个独立样本t检验;两组数据不完全符合正态分布时，采用Mann-WhitneyU检验;两组率的比较采用χ2检验;组内治疗前后均数比较采用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。3结果3.1两组治疗前后CRRCAE评分比较治疗前两组患者CRRCAE各项评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，两组患者治疗后CRRCAE量表各项评分均明显升高（P<0.05）;两组患者治疗前后CRRCAE量表评分差值比较，治疗组在听、说、朗读及抄写方面评分高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。表1两组治疗前后CRRCAE评分比较（珚x±s）组别n听评分治疗前治疗后差值说评分治疗前治疗后差值对照30114.13±31.80130.07±28.38*15.93±41.6931.00±7.5161.10±10.26*30.10±10.62治疗30119.93±27.94163.23±21.38*43.30±33.08＃30.93±5.5266.17±8.51*35.23±11.91＃组别n复述评分治疗前治疗后差值朗读评分治疗前治疗后差值对照3065.23±18.1885.47±16.64*20.23±27.2750.27±9.8265.87±7.96*15.60±14.46治疗3064.27±13.4194.93±12.70*30.67±17.8748.07±8.5175.67±5.68*27.60±10.42＃组别n阅读评分治疗前治疗后差值抄写评分治疗前治疗后差值对照3076.47±7.0787.93±11.81*11.47±15.0068.70±10.2483.03±10.50*14.33±11.29治疗3079.27±7.9594.03±9.19*14.77±10.8071.63±8.8098.03±11.72*26.40±15.51＃组别n描写评分治疗前治疗后差值听写评分治疗前治疗后差值对照3055.73±6.4975.77±8.28*20.03±10.7053.33±7.2864.73±5.95*11.40±10.23治疗3058.40±6.2579.87±7.45*21.47±10.4151.73±7.8168.03±5.39*16.30±9.03注:与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，＃P<0.053.2两组患者治疗前后CADL、MMSE量表评分比较治疗前两组患者CADL、MMSE量表评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;与治疗前比较，两组患者治疗后CADL、MMSE量表评分均明显升高（P<0.05）;两组患者治疗前后MMSE量表评分差值比较，治疗组高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。3.3两组临床疗效比较两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。表2两组CADL、MMSE量表评分比较（珚x±s）组别nCADL评分治疗前治疗后差值MMSE评分治疗前治疗后差值对照3056.07±13.1180.40±13.10*24.33±21.0717.40±5.8622.07±4.50*4.67±6.90治疗3057.50±10.6989.00±15.94*31.50±20.7018.40±4.8826.97±5.31*8.57±7.67＃注:与治疗前比较，*P<0.05;与对照组比较，＃P<0.05表3两组临床疗效比较组别n治愈/例显效/例有效/例无效/例平均秩次Z值P值对照303812732.95治疗3041013328.05-1.1490.2514讨论PSA患者大多神志清醒，无口咽部肌肉器质性病变，却无法用语言清楚地表达，表现为发声困难、说话费力、表达不连贯、阅读障碍、书写异常等。本病属中医“喑痱”范畴，“喑”指舌强不能言，“痱”指足废不能用。《景岳全书·辨经脏诸证》:“舌强不能言者，心肾经病。”中医认为PSA病位在脑，病机可归纳为风、火、瘀、痰四邪伤及心、肝、脾、肾四脏。现55Websitehttp://xuebao.ahtcm.edu.cnE-mailahxbbjb@163.com安徽中医药大学学报第40卷第2期2021年4月JANHUIUNIVCHINESEMEDVol.40No.2Apr.2021代研究[13]发现，脑血管病变可能直接损伤语言功能区，而远隔效应及镜像区代偿作用也是导致语言功能区出现异常的重要原因。因此，重建新的语言功能网络，并加强语言系统残存功能是促进语言功能恢复的核心要求。诸多研究证实针灸疗法尤其是头针对PSA疗效确切[14]，头针对头面部穴位的刺激能够调节全身的经络气血运行，在脑卒中及脑卒中后遗症的康复过程中显现出独特的优势[15]。焦氏头针是以大脑皮质功能定位作为理论基础的针刺疗法，通过针刺头皮上大脑皮质功能的投射定位区，形成“皮质-丘脑-皮质”的神经调节通路，以达到治疗效果[16]。焦氏头针理论中，言语一区、言语二区及言语三区分别对应大脑皮质功能区域的Broca区、Wernicke区及颞叶晕听区，这些区域受到损伤分别表现为运动性失语、命名性失语及感觉性失语。故本研究选择言语一区、言语二区、言语三区施行焦氏头针治疗，以求激活大脑整体语言区域传导功能，达到加速语言功能恢复的目的。言语训练是PSA患者康复治疗体系的重要组成部分，通过反复训练听觉、视觉以及语言发音器官，形成“刺激-反应-反馈回路”，加强脑功能的代偿，最终实现中枢神经功能重组，促进语言功能康复。言语训练已在PSA康复治疗中得到了广泛应用，是PSA康复的基础疗法。本研究采用包括发音器官、发音肌肉、构音、听觉刺激及日常生活交流等训练在内的言语训练，结合焦氏头针疗法，能够最大限度地促进PSA患者语言功能的恢复，帮助其融入未来生活、工作的沟通交流之中。本研究选用CRRCAE量表全面评估PSA患者的听、说、复述、朗读、阅读、抄写、描写、听写、计算等语言功能，选用CADL量表评估其日常生活交流能力，选用MMSE量表评估其认知功能，这些量表都已在临床得到广泛认可。另外，选用BDAE失语症严重程度分级作为疗效评价指标[17]，该量表可以同时检查患者的语言功能及非语言功能，可以对语言特征进行定性分析，从而确定失语症的类型及严重程度。本研究结果显示，与治疗前比较，治疗组治疗后CRRCAE量表各个领域评分均有明显改善（P<0.05），CADL、MMSE量表评分也有明显提高（P<0.05）。这说明焦氏头针结合言语训练能够提高PSA患者语言功能、日常生活交流能力以及认知功能。一项Meta分析[18]显示，头针治疗PSA有较好的疗效，能够改善患者口头表达能力、理解力以及读写功能，这与本研究结果一致。两组临床疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗组治疗前后CRRCAE量表中听、说、朗读及抄写方面评分差值高于对照组（P<0.05），MMSE评分差值亦明显高于对照组（P<0.05），说明焦氏头针结合言语训练治疗PSA总体上优于神经系统电刺激仪结合言语训练，焦氏头针在听、说、朗读及抄写方面疗效突出。有研究[19]指出，电刺激结合针刺及语言训练治疗缺血性PSA疗效显著，下一步研究可以采用三者结合的方式进行。综上所述，焦氏头针结合言语训练是PSA的有效治疗方案，在提高患者的语言能力、日常生活交流能力以及认知功能方面均具有良好疗效。同时，此方案安全简便，经济可行。参考文献:[1]谢琪，刘雁.语言功能区的功能磁共振研究进展[J].医学综述，2011，17（21）:3315-3317.[2]ROHDEA，WORRALLL，LEDORZEG.Systematicreviewofthequalityofclinicalguidelinesforaphasiainstrokemanagement[J].JEvalClinPract，2013，19（6）:994-1003.[3]张淑君，李景新，王振楠，等.针灸治疗中风后遗症:运动性失语[J].中医临床研究，2018，10（29）:68-69.[4]邢军，王炎，张怡，等.通督开窍针刺法联合语言训练治疗缺血性中风失语症的临床观察[J].中医药导报，2017，23（10）:103-105.[5]贾博惟，王鹏琴.头针结合经颅直流电刺激治疗卒中后失语症的个案研究[J].实用中医内科杂志，2020，34（5）:21-23.[6]杨玲，郭耀光.头电针配合言语训练治疗脑卒中后失语的临床研究[J].中国康复医学杂志，2017，32（3）:305-308，312.[7]刘兰兰，黄兵，宋曼萍.头针联合舌三针治疗脑卒中后运动性失语症分析[J].长春中医药大学学报，2020，36（5）:944-947.[8]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点（1995）[J].临床和实验医学杂志，2013，12（7）:559.[9]高素荣.失语症[M].2版.北京:北京医科大学出版社，2006:436-444.[10]邓娜.美金刚治疗缺血性脑卒中后失语的疗效观察[D].重庆:重庆医科大学，2015.[11]全玲玲.针刺舌三针为主穴治疗中风后运动性失语的临床观察[D].沈阳:辽宁中医药大学，2019.[12]方雅靖.赖氏通元法治疗脑卒中后失语症的临床研究[D].广州:广州中医药大学，2018.[13]TIPPETTDC.Updateinaphasiaresearch[J].CurrNeurolNeurosciRep，2015，15（8）:49.65Websitehttp://xuebao.ahtcm.edu.cnE-mailahxbbjb@163.com安徽中医药大学学报第40卷第2期2021年4月JANHUIUNIVCHINESEMEDVol.40No.2Apr.2021[14]DONGXS，SONGGF，WUCJ，etal.Effectivenessofrehabilitationtrainingcombinedwithacupunctureonaphasiaaftercerebralhemorrhage:asystematicreviewprotocolofrandomizedcontrolledtrial[J].Medicine（Baltimore），2019，98（24）:e16006.[15]贺建强，韩润霞，李明睿，等.头针带针状态进行康复训练治疗中风后假性球麻痹吞咽障碍疗效观察[J].湖北中医杂志，2020，42（2）:28-30.[16]杨丹，韩宝杰.针刺头针言语一区与言语三区治疗中风后失语35例观察[J].山西中医，2011，27（10）:33-34.[17]汪洁，张清丽，吕艳玲，等.波士顿诊断性失语症检查汉语版的测验量表:105例患者测验结果的初步总结[J].中国康复理论与实践，1996，2（3）:111-116.[18]TANGHY，TANGW，YANGF，etal.Efficacyofacupunctureinthemanagementofpost-apoplectica-phasia:asystematicreviewandmeta-analysisofran-domizedcontrolledtrials[J].BMCComplementAlternMed，2019，19（1）:282.[19]肖建华，王立峰.神经肌肉电刺激辅助针刺、语言训练治疗运动性失语症[J].中国听力语言康复科学杂志，2017，15（5）:379-382.（收稿日期:2020-09-01）EffectofJiaosScalpAcupunctureCombinedwithSpeechTrainingonLanguageFunctioninPatientswithPost-strokeAphasiaLUOJin-fa，XIAOHong-bo，LAIZhong-tao，ZHANGLiang-nan（TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiUniversityofChineseMedicine，AnhuiHefei230031，China）[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectofJiaosscalpacupuncturecombinedwithspeechtrainingonlanguagefunctionrehabilitationinpatientswithpost-strokeaphasia（PSA）.MethodsAtotalof60pa-tientswithPSAwererandomlydividedintotreatmentgroup（Jiaosscalpacupuncturecombinedwithspeechtraining）andcontrolgroup（electricalnervestimulatorcombinedwithspeechtraining），with30pa-tientsineachgroup.Thepatientsweretreatedsixtimesaweekfor6weeksintotal.Beforeandaftertreatment，Chinarehabilitationresearchcenteraphasiaexamination（CRRCAE）wasusedtoevaluatelan-guagefunction，communicationabilitiesindailyliving（CADL）wasusedtoevaluatecommunicationabili-ty，mini-mentalstateexamination（MMSE）wasusedtoevaluatecognitivefunction，andBostondiagnosticaphasiaexamination（BDAE）wasusedtoevaluateclinicaloutcome.ResultsAftertreatment，thetwogroupshadsignificantimprovementsineachdimensionofCRRCAEscale（P<0.05）andsignificantincrea-sesinCADLandMMSEscores（P<0.05）.Comparedwiththecontrolgroup，thetreatmentgrouphadasignificantlygreaterchangeinMMSEscoreaftertreatment（P<0.05），aswellassignificantlygreaterchangesinthescoresofauditorycomprehension，speaking，readingaloud，andcopyinginCRRCAEscale（P<0.05）.ConclusionThetreatmentregimenofJiaosscalpacupuncturecombinedwithspeechtrainingcanimprovelanguagefunction，communicationabilityindailyliving，andcognitivefunctioninpatientswithPSAandhasamarkedeffectinimprovingauditorycomprehension，speaking，readingaloud，andcop-ying.[Keywords]Jiaosscalpacupuncture;Post-strokeaphasia;Speechtraining75Websitehttp://xuebao.ahtcm.edu.cnE-mailahxbbjb@163.com安徽中医药大学学报第40卷第2期2021年4月JANHUIUNIVCHINESEMEDVol.40No.2Apr.2021
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关节镜辅助经皮钢板固定胫骨平台骨折
目的]通过与常规开放复位钢板内固定比较，评价关节镜辅助微创经皮钢板内固定术（SchatzkerⅡⅢ）治疗、型胫骨平台骨折的疗效。[方法]60、型胫骨平台骨折患者行手术治疗。其中，例采用关节镜辅助治sivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO2019ⅢSchatzkerⅡ12120ORIF例组手术时间、术中出血量、住院时间显著优于组。两组患者随访个月，平均（）300211minimallyinva⁃2016~1MIPPO年月12.12±MIPPOORIFSP>活动，组月，对MIPPOMIPPOHSS年60疗，1.57完成手术，）个月。时间VAS11.67%PGE2、NPY0.05为例采用常规治疗。比较两组临床资料、实验室检测应激指标和血清炎性因子。[结果]所有患者均顺利组下地行走时间和完全负重活动时间均显著早于评分和膝伸屈评分、，两组间差异具有统计学意义（P、CRP、和IL-8MIPPOIL-1β7d），但是，术后时，ROM均显著优于<0.05ORIF<0.05）。实验室检测方面，相较于术前，术后时两组患者、均显著增加（P组各指标水平均显著低于）。术前ORIF0.05两组间上述指标的差异均无统计学意义（P治疗胫）。[结论]关节镜辅助MIPPO组（P<6~18<0.05MIPPO1d组为7d组（P）。末次随访时，1.67%ORIFORIF<0.051d组（P）。总并发症率骨平台骨折，显著减轻了医源性损伤，表现为应激反应和炎性反应显著减轻，并取得更好的临床结果。关键词:胫骨平台骨折，关节镜术，微创经皮钢板内固定术，切开复位内固定术A1005-8478202024-2236-05R683.42中图分类号:文献标志码:文章编号:（）,:[,China,China;MethodsObjective3000703002112.TianjinTedaHospital,TianjinPercutaneousplateosteosynthesisunderarthroscopicassistancefortibialplateaufractures//LIUXing-guo113.TianjinMedicalUniversity,Tianjin.TianjinHospital,TianjinAbstract2,MA300457Jian-xiong3,MAXin-long3.,]Toevaluatetheclinicaloutcomesofminimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis(MIPPO)China;underarthroscopicassistanceforSchatzkertypeⅡandⅢtibialplateaufracturesbycomparisionwithconventionalopenreduc⁃]FromJanuary2016toDecember2019,atotalof120patientsunderwenttionandinternalfixationwithplate(ORIF).[surgicaltreatmentsinourhospitalforSchatzkertypeⅡandⅢtibialplateaufractures.Ofthem,60patientsreceivedMIPPOunderarthroscopicassistance,whiletheremaining60patientshadconventionalORIFperformed.Theclinicaldocumentsandlaboratorytestsinvolvingstressreactionandinflammatoryfactorswerecomparedbetweenthetwogroups.[]Allpatientsinbothgroupshadoperationfinishedsuccessfully.TheMIPPOgroupwassignificantlysuperiortotheORIFgroupinoperationtime,intraoperativebloodlossandhospitalstay(<0.05).Thefollow-upperiodlastedfor6~18monthswithanaverageof(12.12±1.57)months.TheMIPPOgroupreturnedtoambulationandfull-weightbearingactivitysignificantlyearlierthantheORIFgroup(<0.05).Atthelatestfollow-up,theMIPPOgroupprovedsignificantlysuperiortotheORIFgroupregardingto<0.05).Thetotalcomplicationratewas1.67%intheMIPPOVASscoreinactivity,HSSscoreandflexion-extensionROM(group,whereas11.67%intheORIFgroup,whichwasofstatisticalsignificance(<0.05).Intermoflaboratorytest,theSP,PGE2,NPY,CRP,IL-1βandIL-8significantlyincreasedat7dayspostoperativelycomparedwiththoseat1daybeforeopera⁃tioninbothgroups(<0.05).Althoughnostatisticaldifferencewasnoticedbetweenthetwogroupsinanyofaforesaidparame⁃tersbeforeoperation,theMIPPOgrouphadsignificantlylowerlevelofSP,PGE2,NPY,CRP,IL-1βandIL-8thantheORIFgroupat7daysafteroperation(]TheMIPPOunderarthroscopicassistancedoesreduceiatrogenictrau⁃ma,whichpresentsdeclineofstressandinflammatoryreac⁃tions,andachieveimprovedclinicaloutcomesfortibialpla⁃teaufractures.arthroscopy,minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis(MIP⁃liuxingguogkyy@163.com13512089386tibialplateaufracture,mjx969@163.<0.05).[KeywordsConclusion，（电子信箱）ResultsPPPPP:PDOI:10.3977/j.issn.1005-8478.2020.24.07作者简介:刘兴国，医师，医学硕士，研究方向:创伤骨科，（电话）通信作者:马信龙，（电话），（电子信箱）*13672021002com2236第282020PO),卷第年期2412openreductionandinternalfixation(ORIF)月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol.28,No.24Dec.20209.2%胫骨平台骨折临床上较为常见，其发生率在胫骨骨折中约占，主要表现为关节面塌陷和移1位[]。胫骨平台作为人体膝关节重要负荷结构之一，若不予以积极有效的治疗，将会对膝关节功能产生严2重影响，继而引发创伤性关节炎等并发症[]。目前，临床上主要采用切开复位内固定术（tionandinternalfixation,ORIFopenreduc⁃）治疗胫骨平台骨折，该术式创伤大，术后感染、组织坏死等并发症发生率3高[]。随着近年来微创技术的不断完善及微创理念的日益增强，微创经皮钢板内固定术（vasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPOminimallyin⁃~2019）由于具有创伤小、恢复快等优势，已应用于多种四肢骨折4疾病的治疗，且效果明显[]。本文回顾性分析年平台骨折患者，比较关节镜辅助种方法的临床效果。SchatzkerⅡMIPPOⅢORIF型胫骨两2016月收治的、和121月年11.1资料与方法纳入与排除标准纳入标准:（1型的胫骨平台骨折（图检查确诊;（）年龄MIPPO3ORIF或手术治疗。1排除标准:（）骨折分型为1a>2024SchatzkerⅡX型或线片或）;（岁;（）均经）采用关节镜辅助ⅢCT23）其他类型的胫骨平台骨折;（））合并糖尿病等影响预后的内）未采用关节镜5既往膝关节病变者;（科疾病;（辅助）存在手术禁忌证者;（和一般资料ORIF~20194MIPPO2016治疗。1.2121年月年月，共例患者符合上述标准，纳入本研究。依据医患沟通结果将患者分为两组，两组患者术前一般资料见表。两组患者年龄、性别、致伤原因、骨折类型等基线数据的差异无统计学意义（P>0.05）。12011MIPPO表ˉ±年龄（岁，x指标s）//性别（例，男女）伤因（例，坠落Schatzker车祸）II/III分型（例，）））组（组（ORIF两组患者术前一般资料与比较n=6035.35±5.3134/2623/30/729/31n=6035.28±5.2935/2522/32/631/29t统计值=-0.072=0.034x2=0.164x2=0.133x2P值0.9430.8530.5200.7153~5cm1.3手术方法所有手术均由同一组医生完成，均在全身麻醉或神经阻滞麻醉下完成。MIPPO组:经膝关节前外侧入口，置入关节镜，明确骨折情况（图），清除关节内的瘀血及骨折碎片，若带有关节面，则应尽量予以保留，对关节1b2cm胫骨结节外腔实施灌洗处理。于关节平面下下方作一长约的直切口，采用空心钻钻骨，置入顶推器将塌陷的骨块顶起并植骨。随后在关节镜直视条件下完成骨折复位（图），将钢板置于皮下，近端平行于关节面，按照骨折程度，分别经皮拧入螺钉进行固定（图1d1c）。1a1b1c1d1SchatzkerⅡ49b岁，患者，女，图台爆裂、塌陷示骨折解剖复位，关节面平整，内固定物位置良好:术中关节镜显示骨折区域关节面存在塌陷型胫骨平台骨折，采用关节镜辅助MIPPOac:术前正位:关节镜下复位后关节面已恢复平整术式治疗Xd线片示胫骨外侧平:术后正位线片X2237期中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChina10cm±<0.05应用2412第卷第282020ORIF年月CX组:于膝关节前外侧作一长约切口，充分暴露胫骨平台和胫骨上端，切开关节囊并掀起外侧半月板，直视下复位塌陷的外侧关节面，确保恢复关节面高度，植骨后用钢板螺钉完成内固定。术中线透视证实骨折复位、关节面及内固定型臂物满意。评价指标记录围手术期资料，采用疼痛视觉模拟评分）、美国特殊外科医院膝评）和膝关节伸屈活1.4visualanaloguescale,VASHospitalfoSpecialSurgery,HSSrangeofmotion,ROM1d5ml实验室检测，在术前）评价临床结果。（分（动度（采集所有患，分别测定疼痛应激指标，及术后）、前列腺素（）;血清炎性因子，包括-1βE2IL-1βPSP物质（NPY者的清晨空腹静脉血包括肽（（）、白细胞介素YCRP8IL-81.5）。（统计学方法7dPGE2）以及神经-反应蛋白C（）以及白细胞介素Vol.28,No.24Dec.2020SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料标准差表示，组间比较采用独立样本t检以均数验，组内比较采用配对T检验;计数资料采用x2检验。P22.1为差异有统计学意义。结果2半月板等医源性损伤。两组患者临床资料见表MIPPOORIFMIPPO于患者随访临床结果全部患者均顺利完成手术，术中无神经、血管及。手术时间、术中出血量和住院时间均显著优6~18组，差异均有统计学意义（P）。两组）个月。组下地行走时间和完全负重活动时间均显著组活<0.0512.12±1.57）。末次随访时，个月，平均（<0.05ORIFROM组（P<0.05MIPPOORIF），而MIP⁃组早于动时ORIFVAS组（PPOHSS评分显著小于<0.05（P组的评分和膝伸屈显著大于2表手术时间（指标minml）dd术中出血量（）住院时间（）下地行走时间（）完全负重活动时间（周）VAS末次随访活动时评分（分）末次随访评分（分）末次随访关节活动度（）°HSS1）。ˉ±两组患者围手术期及随访结果（xORIFMIPPO）组（n=6073.25±13.2925.18±2.417.72±3.353.46±0.4314.84±3.241.54±0.1892.74±7.69128.05±5.41）组（s）与比较n=6085.64±15.7360.56±8.3811.73±4.085.48±1.2618.23±2.182.07±0.3985.57±6.34116.47±6.72t值-4.569-31.429-5.884-11.753-6.724-9.5585.57310.397P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001MIPPO）。组出现ORIF例关节僵硬，无切口感染、组织坏死等手术并发症，总并发症发生率为;例组织坏死和例关，两组间差异具有统例切口感染、组出现211.67%=0.0282=4.8211.67%3实验室检测结果两组患者实验室检测结果见表2，术后和节僵硬，总并发症率为2.2计学意义（x2，P7ddNPYPGE2IL-81βPGE2SPIL-8，均显著增加（P间、MIPPO标的差异均无统计学意义（P0.05时，异均有统计学意义（P<2238NPY、、和）。时两组患者应激指标水平，包括;以及炎性指标水平，包括、）。术前、），但是，术后<0.05CRP>0.05CRP1dIL-8IL-1β、和，两组指7dORIF组上述指标水平均显著低于组，差1SPIL-、。相较于术前3讨论ORIF胫骨平台骨折临床治疗的主要目的在于恢复膝关5节功能力线，关节面平整以及膝关节活动度[]。传统的治疗虽可于直视条件下完成关节复位，但手术操作难度相对较大，需切开关节囊，暴露范围大，对关节结构产生的破坏相对较多，手术创伤大，术后易发生感染、膝关节僵硬、疼痛等并发症，不利于功能康复。关节镜辅助手术微创，可直接观察关节面复位情况，修整关节软骨，清理关节内积血、炎性组织和游离骨碎片，同时可处理损伤半月板和韧带，减少创伤性关节炎发生，利于术后早期康复锻炼和改善关节功能[MIPPO]。6-8282020第2412卷第年期月中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChinaVol.28,No.24Dec.2020指标SPng/L（）PGE2pg/ml（）NPYCRPpg/ml（）mg/L（）IL-1βpg/ml（）IL-8pg/ml（）3表1d7d时间点术前术后1d7d1d7d1d7d1d7d1d7dT值P值术前术后T值P值术前术后T值P值术前术后T值P值术前术后T值P值术前术后T值P值ˉ±两组手术前后疼痛应激指标检测结果（xORIFMIPPO组（）n=603.12±0.315.72±0.44-37.417组（）s）与比较n=603.11±0.347.62±0.70-75.926<0.001100.73±11.28126.72±11.74-12.365<0.001150.17±12.34173.02±3.47-13.808<0.0015.72±0.687.64±0.90-13.185<0.0012.15±0.333.54±0.18-28.643<0.0019.54±1.7511.78±4.25-3.775<0.001101.05±10.54152.82±12.58-24.434<0.001152.66±12.51192.09±3.12-23.689<0.0015.74±0.519.16±0.94-24.771<0.0012.28±0.415.44±0.51-37.406<0.0019.87±1.3013.24±4.02-6.178<0.001<0.001t值0.168-19.224-0.161-11.749-1.098-12.148-0.182-9.047-1.913-27.212-1.173-1.933P值0.867<0.0010.873<0.0010.275<0.0010.856<0.0010.058<0.0010.2430.056MIPPOSchatzker型和ORIF关节镜辅助MIPPOⅡⅢMIPPO技术在本研究中的适应证为胫骨平台骨折型，这主分型中的要是由于复杂的胫骨平台骨折进行切开复位术式手术难度已经很高，若应用关节镜辅助技术难度将更高，对预后反而不利。本研究中，组术组，显示了关节镜辅助中及术后指标均优于术式的优势，同时可有效改善膝关节活动度，恢复患肢功能。分析原因，笔者认为关节镜辅助属于微创术式，仅需于骨折区远端行小切口，并自骨膜外置入内固定钢板，无需暴露骨折区域，亦无需剥离骨膜，减少了组织损伤及血运破坏，有助于膝关节功能恢复，从而为术后康复创造了有利条件。MIPPOMIPPO不同的手术方式会造成不同的术后机体应激情况，是机体受到不良影响的重要指标，反映机体应激9的方式包括疼痛应激、炎性应激等[]。本研究中，术7dMIPPOORIFMIPPO组的疼痛应激指标和血清炎性因子水平后均低于术式有利组，说明关节镜辅助于减轻术后疼痛程度及炎症反应。主要原因微创技术可减少对机体内环境的影响，从而促进术后快速恢10复，达到缓解术后疼痛和减轻炎症反应的目的[]。同时也说明监测疼痛应激指标和血清炎性因子可更加全面的反映病情。MIPPO本研究中组，提示关节镜辅助POMIPPO组术后并发症发生率低于术式安全性更高，ORIFMIP⁃术可有效清理关节腔内碎骨块和脱落滑膜，且固定后稳定性良好，可降低术后切口感染、组织坏死、11MIPPO关节僵硬等并发症的发生率[]。综上所述，关节镜辅助可有效提高胫骨平台骨折膝关节活动度，减轻疼痛及炎症反应程度，有效减少术后并发症的发生，实现早期功能锻炼，利于功能恢复，具有较高的临床推广应用价值。2239卷第期中国矫形外科杂志OrthopedicJournalofChina282020第2412年月参考文献1[][]黄松陈敬有WilsonJM,KukoskiNR,LunatiMP,etal.Tibialplateaufracturewithipsilateralsyndesmoticinjury:apreviouslyundescribedmai⁃sonneuve-equivalentinjurypattern:acasereport[J].JBJSCaseConnect,2020,10(1):280-281.ShenS,WangP,LiX,etal.Pre-operativesimulationusingathree-dimensionalprintingmodelforsurgicaltreatmentofoldandcomplextibialplateaufractures[J].SciRep,2020,10(1):6044-6045.,,.等关节镜辅助经皮接骨板内固定技术应用于期生活质量的影响中华骨与关节外科杂志型胫骨平台骨折治疗的疗效及对患者远,2017,10(5):428-432.RowER,KomatsuDE,WatsonJT,etal.Stagedprone/supinefixa⁃tionofhigh-energymulticolumnartibialplateaufractures:amulti⁃centeranalysis[J].JOrthopTrauma,2018,32(4):e117-e122.,SchatzkerⅡ~Ⅲ[J].魏优秀.2[]354[][]陈锦富经皮微创钢板内固定手术与常规手术治疗胫骨平台,2016,20(11):120-[J].骨折的疗效比较121.实用临床医药杂志Vol.28,No.24Dec.20206[]7[]8[][]910[]11[]LvH,ZhangQ,ChenW,etal.Epidemiologicalstudyoftibialpla⁃teaufracturescombinedwithintercondylareminencefractures[J].OrthopSurg,2020,12(2):561-569.HuoY,XuG,YinZ,etal.Effectsofsurgicalapproachesandmor⁃phologicalcharacteristicsonthefollowupoutcomesofpatientswithposterolateraltibialplateaufractures[J].Med(Baltimore),2020,99(17):19854-19855.ZhangJ,YinB,ZhaoJ,etal.CombinedlateralperipatellarandposteromedialapproachesforSchatzkertypeIVtibialplateaufracturesinvolvingposteromedialplane:aprospectivestudy[J].BMCMusculoskeletDisord,2020,21(1):229-230.SauaiaA,MooreFA,MooreEE.Postinjuryinflammationandorgandysfunction[J].CritCareClin,2017,33(1):167-191.EgolKA,CantlonM,FishenN,etal.PercutaneousrepairofaSchatzkerIIItibialplateaufractureassistedbyarthroscopy[J].JOrthopTrauma,2017,31(3):12-13.ChangH,ZhengZ,YuY,etal.Theuseofbidirectionalrapidre⁃ductorinminimallyinvasivetreatmentofbicondylartibialplateaufractures:preliminaryradiographicandclinicalresults[J].BMCMusculoskeletDisord,2018,19(1):419-420.2020-09-30（收稿:）读者·作者·编者本刊关于学术不端处理意见的声明为维护学术刊物的严肃性和科学性，也为维护本刊的声誉和广大作者的正当权益，本着对广大读者、作者负责的精神，本刊编辑部再次重申坚决反对剽窃、抄袭他人稿件的行为;一经查实，给予如下处理:撤稿、杂志和网站通告、通知作者单位给予相应处理、年内不刊登该作者为第一作者的稿件。对信息虚假及数据伪造、篡改和剽窃、一稿两投、一稿两用等学术不端行为，据其性质、情节轻重以及造成的影响程度，给予如下处理:如稿件未刊登一律退稿，如稿件已刊登一律撤稿，并通知32作者单位，年内不刊登该作者为第一作者的稿件。为倡导优良学风，规范学术行为，净化学术空气，凡向本刊投稿的作者均须严格遵守《中华人民共和国著作权法》等国家有关法律、法规，杜绝学术不端行为。附:一稿两投和一稿两用的认定:凡属原始研究的报告，同语种一式两份投寄不同的杂志，或主要数据和图表相同，只是文字表达可能存在某些不同之处的两篇文稿，分别投寄不同的杂志，属一稿两投;一经为两个杂志刊用，则为一稿两用。会议纪要、疾病的诊断标准和防治指南、有关组织达成的共识性文件、新闻报道类文稿分别投寄不同的杂志，以及在一种杂志发表过摘要而将全文投向另一种杂志，不属于一稿两投。但作者若要重复投稿，应向有关杂志编辑部作出说明。中国矫形外科杂志编辑部2240
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伴有失眠的老年病人的述情特征
目的探讨伴有失眠的老年病人的述情特征。方法通过方便取样对152例来我院精神科就诊的伴有失眠的≥60岁老年病人进行多伦多抒情障碍量表测验、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）测验，并将调查结果与150例健康志愿者进行比较。结果伴有失眠的老年病人多伦多抒情障碍因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ得分高于对照组（t=487、725、456，P均<0001）;伴有失眠的老年人其PSQI量表得分与其多伦多述情障碍量表因子Ⅳ呈正相关（r=1000，P<0001）。结论伴有失眠的老年人具有一定的述情障碍，并与睡眠障碍相互影响，提示医护人员应重视对失眠病人抒情障碍的评估。
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生长因子受体结合蛋白7和人表皮生长因子受体2在子宫内膜癌中的表达及其意义
目的探讨生长因子受体结合蛋白7（GRB7）和人表皮生长因子受体2（HER2）在子宫内膜癌中的表达及其临床意义。方法采用免疫组织化学法检测2015年5月至2017年9月上海交通大学第六人民医院52例子宫内膜癌组织、38例子宫内膜不典型增生组织和30例正常子宫内膜组织中GRB7和HER2的表达，并分析两者的表达水平与子宫内膜癌患者临床病理特征的关系。结果GRB7在子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生及正常子宫内膜组织中的阳性表达率分别为71.2%（37/52）、39.5%（15/38）和13.3%（2/30），组间比较差异有统计学意义（χ2=35.14，P<0.05）;HER2在子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生及正常子宫内膜组织中的阳性表达率分别为67.3%（35/52）、34.2%（13/38）和10.0%（3/30），组间比较差异有统计学意义（χ2=29.36，P<0.05）。不同临床分期、组织学分级和病理类型子宫内膜癌患者的GRB7阳性表达率比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）;不同临床分期、组织学分级、淋巴结转移和肌层浸润深度子宫内膜癌患者的HER2阳性表达率比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。在子宫内膜癌中GRB7的表达与HER2表达呈正相关（r=0.375，P<0.05）。结论GRB7和HER2在子宫内膜癌组织中均高表达，且其表达与子宫内膜癌的恶性程度密切相关。[关键词]子宫内膜肿瘤;生长因子受体结合蛋白7;人表皮生长因子受体2;肿瘤分期DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2019.01.001Expressionsofgrowthfactorreceptorbindingprotein7andhumanepidermalgrowthfactorreceptor2inendometrialcarcinomaandtheirsignificancesCaoZuozeng,AiZhihong,TengYinchengDepartmentofGynecology,theSixthPeople'sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200233,ChinaCorrespondingauthor:TengYincheng,Email:teng_yc@126.com[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheexpressionsofgrowthfactorreceptorbindingprotein7(GRB7)andhumanepidermalgrowthfactorreceptor2(HER2)inendometrialcarcinomaandtheirclinicalsignificances.MethodsImmunohistochemistrywasusedtodetecttheexpressionsofGRB7andHER2in52endometrialcarcinomatissues,38endometrialatypicalhyperplasiatissuesand30normalendometrialtissuescollectedfrompatientsintheSixthPeople'sHospitalofShanghaiJiaoTongUniversityfromMay2015toSeptember2017.TherelationshipbetweentheexpressionsofGRB7andHER2andclinicopathologicalfeaturesofendometrialcarcinomapatientswasanalyzed.ResultsThepositiveexpressionratesofGRB7inendometrialcarcinoma,endometrialatypicalhyperplasiaandnormalendometrialtissueswere71.2%(37/52),39.5%(15/38),and13.3%(2/30),respectively,andthedifferencewasstatisticallysignificant(χ2=35.14,P<0.05).ThepositiveexpressionratesofHER2inendometrialcarcinoma,endometrialatypicalhyperplasiaandnormalendometrialtissueswere67.3%(35/52),34.2%(13/38),and10.0%(3/30),respectively,andthedifferencewasstatisticallysignificant(χ2=29.360,P<0.05).ThepositiveexpressionratesofGRB7inendometrialcarcinomapatientswithdifferentclinicalstages,histologicalgradesandpathologicaltypeswerestatisticallysignificant(allP<0.05).ThepositiveexpressionratesofHER2inendometrialcarcinomapatientswithdifferentclinicalstages,histologicalgrades,lymphnodesmetastasisandmyometrialinvasionwerestatisticallysignificant(allP<0.05).TheexpressionofGRB7inendometrialcarcinomawaspositivelycorrelatedwiththeexpressionofHER2(r=0.375,P<0.05).ConclusionThehighexpressionsofGRB7万方数据2··肿瘤研究与临床2019年1月第31卷第1期CancerResearchandClinic,January2019,Vol.31,No.1andHER2inendometrialcarcinomaarecloselyrelatedtothemalignantdegreeofendometrialcarcinoma.[Keywords]Endometrialneoplasms;Growthfactorreceptorbindingprotein7;Humanepidermalgrowthfactorreceptor2;NeoplasmstagingDOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2019.01.001子宫内膜癌是常见的女性生殖系统肿瘤，其发病率达20%~30%[1]。随着人们生活习惯的改变，子浸泡和磷酸盐缓冲液（PBS）洗涤后，将切片放入0.01mmol/LpH值6.0柠檬酸盐缓冲液。在微波炉宫内膜癌发病率和死亡率逐步增高，并呈年轻化趋势[2-4]。然而，目前关于子宫内膜癌的发病机制并不明中低温加热10min，待室温冷却后，再加热5min，冷却。PBS洗涤后，加封闭用血清，水浴30min，弃血清，确。生长因子受体结合蛋白7（GRB7）是一种重要的加入1∶200稀释的一抗（抗GRB7抗体或抗HER2衔接蛋白，可通过与受体酪氨酸激酶（RTK）结合，参抗体），于4℃下反应过夜。PBS洗涤后，加EnVision与胚胎发育、血管形成、代谢调控和肿瘤形成等病理二抗，常温下反应30min，再经PBS洗涤，加入二氨基生理过程。人表皮生长因子受体2（HER2）是HER联苯胺（DAB）显色5min。以自来水冲洗后，滴加苏家族成员，其通过与HER家族其他成员形成同源或木精染色，再进行梯度乙醇脱水，二甲苯透明和中性异源二聚体，在肿瘤细胞的生物活动中发挥作用。树胶封固。显微镜观察:先在100倍视野下选取肿瘤GRB7和HER2在卵巢癌、子宫颈癌和乳腺癌等多种高密度区，再于400倍视野下观察每个组织的细胞着肿瘤中呈高表达，其与肿瘤的发生、发展和预后有着色情况，随机选取5个视野。GRB7和HER2蛋白主很大的相关性[5-7]。然而GRB7在子宫内膜癌组织中要定位于细胞质或细胞膜，以细胞质或细胞膜内有棕的表达及临床意义以及其与HER2相关性鲜见报道。黄色颗粒者为阳性染色细胞。细胞质和细胞膜不着色本研究旨在探讨GRB7和HER2在子宫内膜癌中的为阴性，细胞质或细胞膜淡棕色颗粒为弱阳性，棕黄表达与临床病理特征的关系及二者间的相关性，为子色颗粒为阳性，深棕黄色颗粒为强阳性。宫内膜癌的诊断和治疗提供新的线索和依据。1.3统计学方法1资料与方法1.1临床资料选取2015年5月至2017年9月在我院手术治疗的子宫内膜癌患者52例（子宫内膜癌组），年龄（45.2±3.8）岁;子宫内膜不典型增生患者38例（不典型增生组），年龄（43.6±5.7）岁;并选取30例在采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差（x±s）表示，组间比-较采用方差分析;计数资料组间比较采用χ2检验;相关性分析采用Spearman相关分析法。P<0.05表示差异有统计学意义。2结果我院行子宫切除或刮取的正常子宫内膜标本为正常2.1GRB7和HER2在不同子宫内膜组织中对照组，年龄（42.9±5.5）岁;3组年龄差异无统计学的表达意义（P>0.05）。所有纳入患者在术前均未接受激素子宫内膜癌组、不典型增生组和正常对照组中治疗、放疗和化疗等，切除的组织标本均经病理学检GRB7和HER2阳性表达率差异有统计学意义（P<查。其中，52例子宫内膜癌患者参照2009年国际妇0.05）（表1）。与正常对照组相比，不典型增生组和产科联盟（FIGO）标准进行临床分期:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分子宫内膜癌组中GRB7和HER2的阳性表达率均升别有31、12、9例;参照2003版世界卫生组织高（均P<0.05），且子宫内膜癌组中两种蛋白的阳性（WHO）标准进行组织学分级:G1、G2、G3级分别有表达率高于不典型增生组（P<0.05）（图1、2）。25、16、11例;组织学类型包括子宫内膜样腺癌42例，2.2GRB7表达与子宫内膜癌患者临床病理浆液性子宫内膜癌10例。特征的关系1.2免疫组织化学法检测GRB7、HER2表达在有无淋巴结转移、是否绝经和不同肌层浸润深将收集到的标本立刻放入10%甲醛溶液中固定，度的子宫内膜癌组织中，GRB7阳性表达率差异均无并进行石蜡包埋。4μm厚连续切片，60℃干燥机中统计学意义（均P>0.05）。不同临床分期、组织学分烤片2h后，依次置于二甲苯、无水乙醇、95%乙醇和级、病理类型的子宫内膜癌组织中GRB7阳性表达率80%乙醇中进行石蜡切片脱蜡水化，经3%H2O2溶液差异均有统计学意义（均P<0.05）（表2）。万方数据肿瘤研究与临床2019年1月第31卷第1期CancerResearchandClinic,January2019,Vol.31,No.13··1A1B1C图1不同子宫内膜组织生长因子受体结合蛋白7（GRB7）免疫组织化学检测结果EnVision×4001A:子宫内膜癌组织;1B:子宫内膜不典型增生组织;1C:正常子宫内膜组织2A2B2C图2不同子宫内膜组织人表皮生长因子受体2（HER2）免疫组织化学检测结果EnVision×4002A:子宫内膜癌组织;2B:子宫内膜不典型增生组织;2C:正常子宫内膜组织表1免疫组织化学法检测不同子宫内膜组织中生长因子表2不同临床病理特征子宫内膜癌患者生长因子受体受体结合蛋白7（GRB7）、人表皮生长因子受体2结合蛋白7（GRB7）表达比较[例（%）]（HER2）的阳性表达情况[例（%）]临床病理特征例数阳性表达χ2值P值组别例数GRB7阳性HER2阳性临床分期子宫内膜癌组不典型增生组正常对照组χ2值P值52383037（71.2）ab15（39.5）a35（67.3）ab13（34.2）a2（13.3）3（10.0）35.14<0.0529.36<0.05注:正常对照组为子宫切除或刮取的正常子宫内膜标本;与正常对照组比较，aP<0.05;与不典型增生组比较，bP<0.052.3HER2表达与子宫内膜癌患者临床病理特征的关系不同临床分期、组织学分级、肌层浸润深度和有无淋巴结转移的子宫内膜癌组织中HER2的阳性表ⅠⅡⅢ组织学分级G1G2G3淋巴结转移有无病理类型子宫内膜样腺癌浆液性子宫内膜癌达率差异均有统计学意义（均P<0.05），在分期高、分级高、有淋巴结转移和肌层浸润深度≥1/2的子宫内膜癌组织中HER2的阳性表达率均高（均P<绝经是否0.05）;是否绝经和不同病理类型子宫内膜癌组织中肌层浸润深度HER2的阳性表达率差异均无统计学意义（均P>0.05）（表3）。<1/2≥1/22016162516119434210351727259（45.0）12（75.0）7.920<0.0514（87.7）13（52.0）15（93.8）13.720<0.0511（100.0）7（77.8）38（88.4）15（35.7）7（70.0）19（54.3）10（58.8）12（44.4）14（56.0）0.717>0.053.890<0.050.096>0.050.693>0.05万方数据4··肿瘤研究与临床2019年1月第31卷第1期CancerResearchandClinic,January2019,Vol.31,No.1表3不同临床病理特征子宫内膜癌患者人表皮生长因子受体2（HER2）表达比较[例（%）]癌中高表达，并且与肿瘤分级、肿瘤大小、淋巴结转移和临床分期等有关。Zhao等[6]研究显示，GRB7在子临床病理特征例数阳性表达χ2值P值宫颈癌中的阳性表达率为34.2%，高于癌旁组织，与患者年龄、肿瘤大小、分化程度、肿瘤分期、淋巴结转移等有关;此外，GRB7阳性表达患者的总体生存率低于无GRB7表达的患者，并且可能起着促进癌细胞侵袭和抑制细胞凋亡的作用。李培亮等[10]发现，在胃肠道间质瘤中，GRB7蛋白的阳性表达率为83.3%，与肿瘤大小、肿瘤细胞特殊排列结构和肿瘤中心有无坏死等病理特征关系密切。李荣等[11]在研究子宫内膜腺癌细胞侵袭的分子机制时发现，Hsa-miR-193可能通过靶向抑制GRB7蛋白表达，抑制了HEC-1B细胞的侵袭，提示GRB7参与了子宫内膜癌的发生发展过程，但其在子宫内膜癌组织中的表达情况及与临床病0.674>0.05理特征的关系并不清楚。因此，本研究采用免疫组织化学法检测子宫内膜癌、子宫内膜不典型增生和正常子宫内膜组织中GRB7的表达情况。结果发现，子宫0.239>0.05内膜癌组织中GRB7阳性表达率明显高于子宫内膜临床分期ⅠⅡⅢ组织学分级G1G2G3淋巴结转移有无病理类型子宫内膜样腺癌浆液性子宫内膜癌绝经是否肌层浸润深度<1/2≥1/220161625161194342103517272511（55.0）13（81.3）7.600<0.0515（93.8）10（40.0）13（81.3）9.440<0.054.261<0.059（81.8）6（66.67）13（30.2）14（33.3）2（20.0）16（45.7）9（52.9）14（51.9）20（80.0）4.544<0.052.4子宫内膜癌组织中GRB7和HER2表达的相关性与HER2阴性表达的子宫内膜癌组织相比，HER2阳性表达的子宫内膜癌组织GRB7的阳性表达率升高，差异有统计学意义[97.2%（35/36）比62.5%（10/16），χ2=11.464，P<0.05]。子宫内膜癌组织中GRB7和HER2的表达呈正相关（r=0.375，P<0.05）。3讨论不典型增生和正常子宫内膜组织。进一步分析GRB7与临床资料的关系发现，GRB7高表达与子宫内膜癌的临床分期高、组织学分级高和病理类型为浆液性子宫内膜癌有关。提示GRB7在子宫内膜癌的发展过程中具有重要作用，其可能是评估子宫内膜癌病理类型的重要指标。HER2是RTK家族成员，HER2/neu在正常情况下是非激活状态，一旦受到刺激，其结构或表达发生改变，进而参与肿瘤细胞增殖、黏附、转移和分化等生理过程，在多种肿瘤中高表达，与肿瘤的发生发展关系密切。目前抗HER2靶向药物已在乳腺癌的治疗中得到应用[12]。Lei等[13]发现，HER2过度表达与胃癌患者预后不良有关，HER2阳性率可能与患者的性别、肿瘤部位、TNM分期、远处转移、淋巴结转移、病子宫内膜癌起源于子宫内膜上皮细胞，多见于围理分级和分化程度有关。李丽坤等[14]指出，结直肠癌绝经期和绝经后的女性[8]。在我国，子宫内膜癌是发中HER2的阳性表达率为34.7%，与肿瘤浸润深度、病率仅次于子宫颈癌的第二大生殖系统恶性肿瘤，严淋巴结转移和TNM分期显著相关。Bivin等[7]对浸润重威胁着女性的身体健康和生命质量。目前，我国子性乳腺癌的研究发现，GRB7的高表达与HER2高表宫内膜癌分子诊断和预后的标志物还处在空白期，寻达密切相关;Zeng等[5]研究发现，GRB7可能介导找有效的分子标志物对子宫内膜癌的诊断和治疗具HER2/neu蛋白的信号转导，促进肿瘤的形成。为了有重要意义。探讨子宫内膜癌GRB7的高表达与HER2表达的相GRB7是GRB7家族的重要成员，包含N末端关性，本研究先观察了HER2高表达与子宫内膜癌临（含有脯氨酸）、中间结构（GM区）和C末端（SH2床病理参数的关系。结果发现，HER2阳性表达与临结构域）3个保守的区域，C末端可识别细胞膜上的床分期、组织学分级、淋巴结转移和肌层浸润深度等受体，在细胞的信号转导途径中扮演着重要角色，参有关。这一结果与于江燕和张一琼[15]关于HER2在与肿瘤的发生发展。Ramsey等[9]发现，GRB7在乳腺79例子宫内膜癌组织中的表达和临床意义相吻合。万方数据肿瘤研究与临床2019年1月第31卷第1期CancerResearchandClinic,January2019,Vol.31,No.15··同时，本研究还发现，与HER2阴性表达的子宫内膜GuoJH，LiuDM，QiaoAQ，etal.Relationshipbetweenmismatch癌组织相比，HER2阳性表达的子宫内膜癌组织中GRB7的阳性表达率升高，GRB7和HER2的表达呈正相关。提示GRB7和HER2在子宫内膜癌中可能存repairproteinexpressionandclinicopathologicalfeaturesofendometrialcancer[J].CancerResearchandClinic，2017，29（10）:649-652，666.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2017.10.001.[9]RamseyB，BaiT，HanlonNA，etal.GRB7proteinover-expression在着共表达的关系，共同促进肿瘤的恶性发展。andclinicaloutcomeinbreastcancer[J].BreastCancerResTreat，综上所述，GRB7和HER2在子宫内膜癌组织中2011，127（3）:659-669.DOI:10.1007/s10549-010-1010-0.高表达，与肿瘤的恶性程度关系密切;两者可能存在着某些相互作用关系，共同促进了子宫内膜癌的发生发展。本研究结果为子宫内膜癌的诊断和治疗提供了新的线索和方向。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献[10]李培亮，焦彦如，王红山.Grb7蛋白和HSP70蛋白在胃肠道间质瘤中的表达及临床意义[J].中国实验诊断学，2013，17（5）:870-872.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2013.05.024.LiPL，JiaoYR，WangHS.ClinicalsignificanceofGrb7,HSP70expressioningastrointestinalstromaltumor[J].ChineseJournalofLaboratoryDiagnosis，2013，17（5）:870-872.DOI:10.3969/j.issn.1007-4287.2013.05.024.[11]李荣，陈雪梅，何俊琳，等.Hsa-miR-193b抑制人子宫内膜腺癌细[1]TangjitgamolS，KhunnarongJ，SrijaipracharoenS.Medical胞株HEC-1B侵袭能力[J].第三军医大学学报，2011，33（15）:morbiditiesinendometrialcancerpatients[J].IntJGynecolCancer，1594-1597.2014，24（9）:1623-1627.DOI:10.1097/IGC.0000000000000291.LiR，ChenXM，HeJL，etal.Hsa-miR-193bsuppressesinvasionof[2]杨慧.Ⅱ型子宫内膜癌研究进展[J].肿瘤研究与临床，2016，28humanendometriumadenocarcinomaHEC-1Bcells[J].Acta（4）:276-279.DOI:10.3760/cma.j.issn.1006-9801.2016.04.015.AcademiaeMedicinaeMilitarisTertiae，2011，33（15）:1594-1597.YangH.ResearchprogressoftypeⅡendometrialcancer[J].Cancer[12]NguyenQNT，NguyenHQ，O'NeillC.AcriticalreviewofeconomicResearchandClinic，2016，28（4）:276-279.DOI:10.3760/cma.j.evaluationsoftrastuzumabinthetreatmentofearlystageHER2issn.1006-9801.2016.04.015.positivebreastcancer[J].Pharmacoeconomics，2017，2（1）:111.[3]BohîlteaRE，FurtunescuF，DosiusM，etal.EvaluationofDOI:10.4172/2472-1042.1000111.endometrialcancerepidemiologyinRomania[J].JMedLife，2015，[13]LeiYY，HuangJY，ZhaoQR，etal.Theclinicopathological8（2）:218-225.parametersandprognosticsignificanceofHER2expressioningastric[4]YeS，WenH，JiangZ，etal.Theeffectofvisceralobesityoncancerpatients:ameta-analysisofliterature[J].WorldJSurgclinicopathologicalfeaturesinpatientswithendometrialcancer:aOncol，2017，15（1）:68.DOI:10.1186/s12957-017-1132-5.retrospectiveanalysisof200Chinesepatients[J].BMCCancer，[14]李丽坤，邸雅南，彭德银，等.HER2在结直肠癌中的表达及其与2016，16:209.DOI:10.1186/s12885-016-2230-4.预后的关系[J].胃肠病学，2017，22（10）:616-618.DOI:[5]ZengM，YangZ，HuX，etal.Grb7geneampl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低剂量螺旋CT引导胸部穿刺活检的临床价值分析
目的探讨低剂量螺旋CT引导胸部结节或肿块穿刺活检的应用价值ꎮ方法选取我院确诊的120例胸部结节或肿块患者ꎬ经CT引导下行胸部穿刺活检ꎬ对照组(60例)应用常规剂量参数:管电压120kV、自动毫安秒ꎬ探测器宽度20mmꎬ螺距1.375ꎬ旋转时间0.8s/转ꎬ重建层厚2.5mmꎮ观察组(60例)应用低剂量参数:管电流30mAꎬ其余参数与对照组相同ꎮ比较两组图像质量、穿刺成功率、诊断符合率、特异性、敏感性、并发症发生率、容积剂量指数(CTDIvol)和总剂量长度乘积(DLP)ꎬP<0.05说明差异具有统计学意义ꎮ结果对照组和观察组图像质量优良率、穿刺成功率均为100%ꎬ诊断符合率、敏感性、特异性、并发症发生率分别为98.3%、97.8%、100%、43.3%和96.7%、96.3%、100%、30%ꎬ差异均无统计学意义(P>0.05)ꎮ两组CTDIvol、DLP分别为(7.95±2.63)mGy、(294.43±80.22)mGycm和(1.42±0.26)mGy、(50.36±11.14)mGycmꎬ差异具有统计学意义(P<0.05)ꎮ结论低剂量CT引导胸部穿刺活检的诊断符合率、特异性、敏感性与常规剂量CT比较无明显差异ꎬ不会降低穿刺成功率ꎬ图像质量无明显下降ꎬ患者在检查中所受辐射剂量显著降低ꎮ[关键词]胸部病变ꎻ体层摄影术ꎬX线计算机ꎻ活检ꎻ辐射剂量中图分类号:R734.2ꎻR814.42Theclinicalapplicationstudyoflow~doseCT~guidedthoracicpuncturebiopsyHUOXianghui1ꎬYANGShuli2ꎬGUOZongtong31.ImagingDepartmentofLaiyangpeople'sHospitalꎬLaiyang265200ꎬP.R.China2.DepartmentofUltrasoundꎬMaternalandChildHealthHospitalꎬPuyangCityꎬPuyang457300ꎬP.R.China3.ImagingDepartmentofShandongFeichengMiningCenterHospitalꎬFeicheng271608ꎬP.R.China[Abstract]ObjectiveToevaluatetheapplicationoflow~dosehelicalCT~guidedbreastnoduleormass~penetratingbiopsy.MethodsAretrospectiveanalysisof120casesofbreastnodulesormassesdiagnosedinourhospitalfromJune2017toApril2018wasreviewed.AlltheCTimagingswereconductedattheconditionsasbelow:voltage120kVꎬautomaticmilliamperesec~ondꎬdetectorwidth20mmꎬthepitch1.375ꎬrotationtime0.8s/randreconstructionlayerthickness2.5mm.Forcontrolgroup(60cases)ꎬthetubecurrentwasappliedatconventionaldosemAꎬwhileitwaslowdoseat30mAintheobservationgroup(60ca~ses).Thedifferencesbetweentwogroupsonimagequalityꎬrateofpunctureꎬdiagnosticcoincidencerateꎬspecificityꎬsensitivityꎬcomplicationrateꎬvolumedoseindex(CTDIvol)andtotaldoselengthproduct(DLP)werecompared.ResultsTherewereex~cellentimagequalityinbothgroupswiththediagnosticcoincidencerateof100%.thesensitivityꎬthespecificityandthecompli~cationratewere98.3%vs97.8%ꎬ100%vs43.3%ꎬ96.7%vs96.3%ꎬand100%vs30%ꎬrespectively(P>0.05).OntheotherhandꎬCTDIvolandDLPwere(7.95±2.63)mGyand(294.43±80.22)mGycmforcontrolgroupꎬwhile(1.42±0.26)mGyand(50.36±11.14)mGycmforobservationgroupꎬwithsignificantdifferences(P<0.05).ConclusionTherearenosignificantdifferencesbetweenconventionaldosegroupandlowdosegroupinthediagnosticcoincidencerateꎬspeci~ficityandsensitivityofCTguidedchestbiopsies.Lowdosedoesnotreducethesuccessrateofpunctureꎬincreasetheincidenceofcomplicationsꎬandsignificantlydecreasetheimagequalityꎬwhielonthetherhandꎬitsignificantlyreducestheradiationdoseofpatientsintheexaminationꎬwhichisworthyforclinicalapplication.[Keywords]ChestlesionsꎻTomographyꎬX~raycomputerꎻBiopsyꎻRadiationdosag作者简介:霍祥辉(1985~)ꎬ男ꎬ山东莱阳人ꎬ医学硕士ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像诊断与介入治疗工作通信作者:郭宗通副主任医师医学硕士E~mail:15053803650@163.com8222CT引导下经皮肺穿刺活检术(percutaneoustransthoraciclungbiopsyꎬPTLB)手术过程中ꎬ需要病灶部位多次重复扫描ꎬ增加患者接受X线辐射剂JMedImagingVol.30No.122020医学影像学杂志2020年第30卷第12期量ꎬ如何在手术安全有效进行的情况下减少患者所受辐射量值得临床研究[1~3]ꎮ我院将120例胸部肿瘤样病变患者分为常规剂量组和低剂量组ꎬ探讨低剂量螺旋CT引导下PTLB的应用价值ꎮ1资料与方法1.1一般资料选取2017年6月~2018年4月经我院诊断为胸部肿瘤样病变并行CT引导下穿刺活检的患者120例ꎬ其中男性76例ꎬ女性44例ꎬ年龄36~82岁ꎬ平均年龄65.7岁ꎮ病灶大小1.0~12.0cmꎬ平均4.0cmꎮ根据扫描参数不同随机分为对照组(常规剂量组)和观察组(低剂量组)各组60例ꎮ对照组:男性35例ꎬ女性25例ꎬ年龄36~81岁ꎬ平均年龄(65.52±10.92)岁ꎮ观察组:男性41例ꎬ女性19例ꎬ年龄37~82岁ꎬ平均年龄(65.88±8.64)岁ꎮ本文经医院伦理委员会同意并批准ꎮ1.2检查方法采用GE32层螺旋CT机ꎬ活检针:日本TSK18G同轴半自动活检针(长度9cm或15cm)ꎬ依病灶深度选择合适长度ꎮ扫描参数:对照组采用120kVꎬ自动毫安秒ꎬ探测器宽度20mmꎬ螺距1.375ꎬ旋转时间0.8s/转ꎬ重建层厚2.5mmꎮ观察组设置为30mAꎬ其他参数与对照组相同ꎮ术前准备:根据患者影像资料(增强CT)选择合适体位及穿刺路径ꎬ尽量选择最短路径ꎬ避开肋骨、肺大泡、叶间裂、较大血管和坏死区ꎮ和患者或其家属沟通后签署知情同意书ꎮ常规开通静脉通路ꎬ连接心电监护ꎬ辅导患者憋气ꎮ手术过程:在患者体表放置定位格栅后扫描出定位像ꎬ在病灶上下5~10cm范围扫描选出最佳穿刺点ꎮ穿刺点消毒铺巾ꎬ局部麻醉ꎬ在穿刺点上下做小范围(2~3cm)重复扫描ꎬ按步进法将同轴穿刺针穿刺至病灶边缘ꎬ拔出针芯ꎬ再插入半自动活检针切割组织条ꎮ为保证病理诊断需求ꎬ每次切割取出组织条数量均不少于3条ꎬ将组织条放入固定液固定后送病理科ꎮ结束后扫描患者全胸部范围观察是否有气胸、出血、空气栓塞的并发症出现ꎮ如无严重并发症ꎬ将患者安返病房ꎮ扫描过程中用铅围裙、铅围脖对患者进行辐射防护ꎮ1.3评价指标1.3.1图像质量术中由两名高年资主治医师根据肺血管、病灶边缘、穿刺针尖是否清晰、图像是否有伪影等情况对CT扫描所得图像进行综合评估ꎬ分为A级、B级、C级三个等级ꎬ以此判断是否符合引导穿刺的需求ꎮA级:图像质量优ꎬ肺血管、病灶边缘、穿刺针尖显示清晰ꎬ无伪影ꎮB级:图像质量良ꎬ肺血管、病灶边缘、穿刺针尖可显示ꎬ边缘毛糙ꎬ或有轻度伪影ꎮC级:图像质量差ꎬ肺血管、病灶边缘、穿刺针尖显示不清晰ꎬ或有重度伪影ꎮA级和B级图像可进行引导穿刺活检ꎬC级图像不适合引导ꎮ图像优良率=(A级+B级)/总数ꎮ窗宽窗位包括肺窗、纵膈窗和窗宽2000、窗位~300的特定观察窗[4]ꎮ1.3.2辐射剂量分别记录两组病例术后由通用GE32层螺旋CT机根据扫描参数自动计算得出的容积剂量指数(CTDIvol)和总剂量长度乘积(DLP)ꎮ1.3.3穿刺准确率和并发症发生率对比观察组和对照组诊断符合率、特异性、敏感性和并发症发生率是否存在明显差异ꎬ判断低剂量CT引导的可行性和安全性ꎮ1.4统计学分析采用SPSS21.0统计软件ꎬ计量资料用(x±s)表示ꎬ比较采用t检验ꎮ计数资料用百分比表示ꎬ比较采用2检验ꎬ以P<0.05为差异有统计学意义ꎮ2结果2.1病理结果120例患者的穿刺成功率为100%ꎬ其中腺癌35例ꎬ鳞癌24例ꎬ腺鳞癌4例ꎬ大细胞肺癌3例ꎬ小细胞肺癌21例ꎬ转移瘤3例ꎬ弥漫大B淋巴瘤2例ꎬ未定分型恶性肿瘤4例ꎬ胸腺瘤1例ꎬ畸胎瘤1例ꎬ化脓性炎5例ꎬ慢性炎症12例ꎬ炎性假瘤1例ꎬ结核1例ꎬ霉菌感染1例ꎬ肺纤维化1例ꎬ间皮、纤维组织1例ꎮ对照组阳性率为73.3%(44/60)ꎬ假阴性率为1.7%(1/60)ꎬ1例患者经穿刺活检诊断为间皮、纤维组织ꎬ后经支气管镜检查诊断为小细胞肺癌ꎮ观察组阳性率为86.7%(52/60)ꎬ假阴性率为3.3%(2/60)ꎬ2例经穿刺活检诊断为慢性炎的患者ꎬ1例经支气管镜检查诊断为腺癌ꎬ1例随访证实为恶性肿瘤ꎮ对照组和观察组的诊断符合率分别为983%和96.7%ꎬ敏感性分别为97.8%和96.3%ꎬ特异性均为100%ꎬ两组间无统计学差异(P>005)ꎬ见表1、(图1ꎬ2)ꎮ2.2并发症对照组出现气胸8例(13.3%)ꎬ出血13例(21.7%)ꎬ气胸并出血5例(8.3%)ꎻ观察组出现气胸4例(6.7%)ꎬ出血11例(18.3%)ꎬ气胸并出血39222组别对照组观察组P值医学影像学杂志2020年第30卷第12期JMedImagingVol.30No.122020表1对照组与观察组病理结果情况比较诊断符合率98.3%(59/60)96.7%(58/60)P>0.05敏感性97.8%(44/45)96.3%(52/54)P>0.05特异性100%(15/15)100%(6/6)P>0.05表2对照组与观察组并发症、辐射剂量比较穿刺成功率100%100%P>0.05组别对照组观察组气胸84并发症出血1311气胸并出血53合计26182=2.297P=0.13DLP(mGycm)294.43±80.2250.36±11.14t=23.34P<0.01CTDIvol(mGy)7.95±2.631.42±0.26t=19.15P<0.012.4图像质量对照组图像质量优58例(96.7%)ꎬ良2例(33%)ꎬ差0例ꎻ观察组中优53例(883%)ꎬ良7例(11.7%)ꎬ差0例ꎬ图像优良率均为100%ꎬ两组间图像质量无明显差异(P=0.163)ꎮ3讨论肺癌早发现早治疗尤为重要ꎬ王拢拢等[5]建议外周肺方式来确诊ꎬ还应根据病灶的特征(大小、支气管充气征、位置、是否富含血管、周围肺大泡等)和患者特点(是否慢阻肺、心功能情况等)来综合评价ꎬ选取合适的活检方式ꎮ其中ꎬ断的灵敏度较高(90%)ꎮ袁冬梅等[1]阐述肺穿刺活检具有较高的诊断准确率(94.8%)和较低的并发症发生率(18.5%)ꎬ在胸部病变的诊断中具有极高的临床价值ꎮ螺旋CT是引导肺穿刺活检的主要手段ꎬ其具有良好的空间分辨率和密度分辨率ꎬ在2.5mm层厚下ꎬ能够很好的显示病灶的大小、深度、边缘以及周围器官的解剖关系ꎮ低剂量CT扫描是近些年新兴的用于早期肺癌筛查的检查方法ꎬ通常以大幅降低管电流(20~30mA)来实现ꎬ低剂量扫描还可以降低X线球管的损耗ꎬ延长球管寿命ꎮ由于胸部各器官对X射线吸收结节应该尽可能的选择活检的肺穿刺活检对周围型肺癌的诊图1Aꎬ1B观察组术中图片和剂量报表ꎬ患者男ꎬ69岁ꎮ病理结果为低分化腺癌ꎬ图像质量良图2Aꎬ2B观察组术中图片和剂量报表ꎬ患者女ꎬ67岁ꎮ病理结果为小细胞肺癌ꎬ图像质量优例(5%)ꎮ对照组并发症发生率(43.3%)与观察组并发症发生率(30%)无统计学差异(2=2.297ꎬP=0.13)ꎬ见表2ꎮ两组均未出现因手术死亡病例ꎮ2.3辐射剂量对照组CTDIvol和DLP分别为(7.95±2.63)mGy和(294.43±80.22)mGycmꎬ观察组CTDIvol和DLP分别为(1.42±0.26)mGy和(50.36±1114)mGycmꎬ两组之间均存在明显差异(P<0.01)ꎮ0322医学影像学杂志2020年第30卷第12期量的差异大ꎬ使得低剂量参数在胸部扫描中得以应用ꎮ本文中常规剂量组2例病灶由于位于心脏左旁ꎬ受心脏搏动影响ꎬ评价图像质量为良ꎬ低剂量组图像质量7例被评价为良ꎬ虽然较对照组多ꎬ但两者比较无统计学差异(P=0.163)ꎬ两组穿刺成功率均为100%ꎬ这和国内外学者研究结果相似ꎬ说明低剂量组在明显降低患者所受辐射剂量的情况下ꎬ也可以很好的显示病变和穿刺针的位置关系ꎬ完成对肺穿刺活检的引导ꎮ覃正宏等[6]使用与本实验相同低剂量参数ꎬ研究得出低剂量组患者受X线辐射剂量仅为常规剂量组的25%~30%ꎬ本组中与其结果大致相同ꎮ也有较少学者将管电流设置为30mA以下ꎬBarbaraKFrisch等[7]比较得出常规剂量组和低剂量组(20mAs)的诊断准确率、图像质量和并发症发生率一致ꎬ低剂量组明显减少了辐射剂量ꎮ史爱道等[8]更是将管电流进一步降低至10mAꎬ也获得了相似的研究结果ꎮ能否使用更低的剂量引导肺穿刺活检值得我们下一步进行研究ꎮ符合率和并发症发生率两者无明显差异ꎬ进一步说明了低剂量CT引导肺穿刺活检在肺部病变诊断中的可行性和安全性ꎮ术前对照增强CT有两点突出的优点:一是在对肺部中央型肿瘤穿刺时ꎬ增强CT可以显示其周围血管分布ꎬ避免对周围尤其是肺门血管的损伤ꎬ二是选择有强化的病灶部分穿刺取材ꎬ避开坏死或动脉期无强化部分ꎬ可以提高穿刺活检的准确率ꎮ笔者将周围出血、胸水、咯血统一归类为出血ꎬ而穿刺针道的少量出血是不可避免的ꎬ不做统计ꎮ王东旭等[9]研究得出穿刺深度深、取材次数多、病灶小以及位于下叶会明显增加出血的发生率ꎬ肺气肿、穿刺胸膜次数多、取材次数多、病灶小、位于本文中低剂量组与常规剂量组的穿刺活检诊断JMedImagingVol.30No.122020上/中叶会明显增加气胸的发生率ꎮ本文对照组和观察组中出血的发生率分别为21.7%、18.3%ꎬ仅观察组1例经胸腔置管引流后好转ꎬ其余病例在应用止血药物后都明显好转ꎮ对照组和观察组中气胸的发生率分别为13.3%、6.7%ꎬ均未行闭式引流ꎬ其中5例患者气胸量较多(宽度>2cm)ꎬ术中经针鞘抽气后好转ꎮ综上所述ꎬ相对于常规剂量ꎬ低剂量CT引导胸部穿刺活检诊断符合率、特异性、敏感性无明显差异ꎬ还可获得优良的图像质量和穿刺成功率ꎬ明显降低了患者所受辐射剂量ꎬ值得临床推广应用ꎮ参考文献:[1]袁冬梅ꎬ宋勇.应重视经皮肺穿刺活检术对肺部疾病的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志ꎬ2015ꎬ38(12):881~882.[2]SmithJCꎬJinDHꎬWatkinsGEꎬetal.Ultra~low~doseprotocolforCT~guidedlungbiopsies[J].JournalofVascularInterven~tionalRadiologyꎬ2011ꎬ22(4):431~436.[3]冉艮龙ꎬ何闯ꎬ叶伦ꎬ等.低剂量扫描在CT引导下经皮肺穿刺活检术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)ꎬ2012ꎬ6(12):3402~3403.[4]许彪ꎬ陈刚ꎬ韦璐ꎬ等.多层螺旋CT导向经皮肺穿刺活检的临床应用[J].医学影像学杂志ꎬ2008ꎬ18(11)1336~1338.[5]王拢拢ꎬ李静.孤立性肺结节的活检方式进展[J].临床肺科杂志ꎬ2018ꎬ23(10):1904~1907.[6]覃正宏ꎬ许彪ꎬ陈刚ꎬ等.MSCT引导经皮肺穿刺活检低剂量扫描临床应用[J].医学影像学杂志ꎬ2014ꎬ(8):1318~1320.[7]BarbaraKFrischꎬKarinSlebockiꎬKamalMammadovꎬetal.Im~plementationofultra~low~doselungprotocolsinCT~guidedlungbiopsies:feasibilityandsafetyintheclinicalsetting[J].JournalofInternationalMedicalResearchꎬ2017ꎬ45(6):2101~2109.[8]史爱道ꎬ王志康.低剂量CT扫描在肺部穿刺活检术中的应用价值[J].中国基层医药ꎬ2015ꎬ22(8):1163~1165.[9]王东旭ꎬ张啸波ꎬ肖越勇ꎬ等.CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素与处理方法[J].中国介入影像与治疗学ꎬ2019ꎬ16(9):522~526.(收稿日期:2020~01~15)1322
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长春市二道区女性高危型HPV感染及基因亚型分布情况
目的探讨长春市二道区女性高危型人乳头瘤病毒（HPV）的感染及亚型分布情况，为本地区宫颈癌的早期防治及疫苗的接种提供参考依据。方法采用PCR-膜杂交法，对2016-08/2018-08就诊的9750例女性的宫颈脱落细胞标本进行HPV基因分型检测。组间差异比较采用χ2检验。结果高危型HPV感染率为29.74%，并以单一基因型（54%）感染为主，分别以16型、52型、58型及56型居多。多重感染占46%，以52型合并16、51、58型的二重基因型感染（29.66%）多见。HPV感染率在不同年龄组差异有统计学意义（P<0.05），具有20岁（71.43%）和>60岁（44.15%）两个感染高峰。≤结论本地区高危型HPV基因型分布具有年龄特异性，有年轻化趋势，最常见的单一型感染为16型、52型及58型。HPV基因型检测有助于宫颈癌的早期防治。
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山柰酚调控PI3K-Akt-mTOR通路诱导人结直肠癌RKO细胞自噬
目的研究山柰酚对人结直肠癌RKO细胞增殖和自噬的影响及其诱导自噬的作用机制。方法CCK-8法检测山柰酚溶液处理RKO细胞24h和48h后的细胞活力，计算半数抑制浓度（IC50）;流式细胞仪检测山柰酚对RKO细胞周期的影响;TUNEL染色检测山柰酚对RKO细胞凋亡的影响;MDC荧光染色检测山柰酚对RKO细胞自噬的影响;Westernblot检测山柰酚处理RKO细胞后自噬相关蛋白Beclin1和LC3及信号通路蛋白PI3K、Akt、p-Akt、mTOR和p-mTOR的表达水平。结果山柰酚处理RKO细胞24h和48h后的IC50分别为（41.52±1.09）、（25.07±0.81）mg·L-1。山柰酚能阻滞RKO细胞周期停留在G0/G1期。TUNEL染色实验显示山柰酚可诱导RKO细胞凋亡，且呈现浓度依赖性。MDC荧光染色结果表明，山柰酚诱导RKO细胞自噬体的形成，而自噬抑制剂3-MA可抑制山柰酚诱导RKO细胞自噬体的形成。Westernblot结果显示，在山柰酚的作用下，RKO细胞中自噬标志蛋白Beclin1表达水平上升、LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ比值降低;而3-MA抑制山柰酚引起的Beclin1蛋白表达水平上升和LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ比值降低。信号通路蛋白研究表明，山柰酚显著降低PI3K、p-Akt和p-mTOR蛋白表达，而Akt和mTOR蛋白表达量无明显变化。结论山柰酚可抑制人结直肠癌RKO细胞增殖并诱导其凋亡，同时可能通过下调PI3K/Akt/mTOR信号通路诱导RKO细胞自噬。关键词:山柰酚;结直肠癌;RKO细胞;自噬;PI3K/Akt/mTOR信号通路中图分类号:R285文献标识码:A文章编号:1672-2981(2020)10-1668-06doi:10.7539/j.issn.1672-2981.2020.10.010KaempferolinducesautophagyviaregulatingPI3K/Akt/mTORpathwayinRKOhumancolorectalcancercellsGUChao,WANGKai-chun,XUQin-fen,LIUWei,HUDao-de*(DepartmentofClinicalPharmacy,ShanghaiGeneralHospital,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200080)Abstract:ObjectiveTodeterminetheeffectofkaempferolontheproliferationandautophagyofRKOhumancolorectalcancercellsanditsmechanismofinducingtheautophagy.MethodsThecellviabilityoftheRKOcellstreatedwithkaempferolatdifferentconcentrationsfor24hand48hwasdetectedbyCCK-8assay,andtheIC50valuesweremeasured.TheeffectofkaempferolonthecellcycleoftheRKOcellswasexaminedbyflowcytometry.TUNELstainingwasusedtodetecttheeffectofkaempferolontheapoptosisofRKOcells.TheeffectofkaempferolonautophagyoftheRKOcellswasdetectedbyMDCfluorescencestaining.Autophagy-relatedproteinsBeclin1,LC3andsignalingpathway-relatedproteinsPI3K,Akt,p-Akt,mTORandp-mTORintheRKOcellstreatedwithkaempferolweredeterminedbyWesternblot.ResultsTheIC50valuesofkaempferolactingontheRKOcellsfor24hand48hwere(41.52±1.09)mg·L-1and(25.07±0.81)mg·L-1respectively.KaempferolblockedRKOcellstoremaininG0/G1phase.TUNELstainingshowedthatkaempferolinducedtheapoptosisoftheRKOcellsinaconcentration-dependentmanner.MDCfluorescencestainingshowedthatkaempferolinducedtheformationofautophagosomesintheRKOcells,whiletheautophagyinhibitor3-MAinhibitedtheformationofautophagosomes.Westernblotshowedthattheexpressionofautophagy-relatedproteinBeclin1wasincreasedandtheLC3-Ⅰ/LC3-ⅡratiodecreasedinRKOcells,while3-MAinhibitedtheincreaseofBeclin1andthedecreaseoftheLC3-Ⅰ/LC3-Ⅱratio.Studiesonsignalingpathway-relatedproteinsshowedthatkaempferolsignificantlyreducedtheexpressionofPI3K,p-Aktandp-mTOR,whiletheexpressionofAktandmTORdidnotsignificantlychange.ConclusionKaempferolcan基金项目:上海市转化医学协同创新中心项目（No.TM201816）;上海市科委项目（No.16401901400）。作者简介:顾超，男，硕士研究生，主要从事药学方面的研究，E-mail:13661785852@163.com*通信作者:胡道德，男，教授，硕士研究生导师，主要从事药学方面的研究，E-mail:shanghaiyao@sina.com1668中南药学2020年10月第18卷第10期CentralSouthPharmacy.October,Vol.18No.10inhibittheproliferationandinducetheapoptosisoftheRKOhumancolorectalcancercells,andmayinducetheautophagythroughtheinhibitionofPI3K/Akt/mTORsignalingpathway.Keywords:kaempferol;colorectalcancer;RKOcell;autophagy;PI3K/Akt/mTORsignalingpathway结直肠癌（colorectalcancer，CRC）是一种常见的消化道恶性肿瘤。在全球恶性肿瘤中，其发病率排名第三位，死亡率排名第二位[1]。我国结直肠癌发病例数居于恶性肿瘤发病例数的第三位，死亡例数居于第五位[2]。结直肠癌的治疗方式主要有手术治疗，放射治疗和药物化疗。然而在治疗过程中可能会出现严重药物不良反应和肿瘤复发等情况，给患者造成极大的伤害，这些问题亟待解决。研究表明天然化合物如槲皮素[3]、姜黄素[4]和白藜芦醇[5]等对结直肠癌有潜在的治疗效果，并且几乎没有毒性，使用较为安全。山柰酚（kaempferol，KF）是一种在自然界中广泛分布的天然黄酮类化合物，它存在于多种水果和蔬菜中，例如苹果、草莓、西兰花和豆类等[6]，其化学结构式如图1所示。研究显示山柰酚有抗肿瘤、抗氧化和抗炎等作用[7]。有研究显示，山柰酚可抑制人结直肠癌RKO细胞的增殖[8]，但是具体的作用机制尚未完全阐明。本研究的目的是探究山柰酚对人结直肠癌RKO细胞凋亡和自噬的影响及其可能的作用机制，以期为结直肠癌的临床治疗提供潜在药物的可能。图1山柰酚的化学结构式Fig1Chemicalstructuralofkaempferol1材料1.1试药山柰酚（纯度≥98%，货号:B21126，上海源叶生物科技有限公司），人结直肠癌RKO细胞株（上海市第一人民医院普外科惠赠），DMEM培养基、胎牛血清和胰蛋白酶（Gibco公司），双抗（0.5%青霉素-链霉素，杭州吉诺生物科技有限公司），CCK-8试剂盒（日本同仁公司），碘化丙啶（PI，美国BD公司），TUNEL检测试剂盒（上海翊圣生物科技有限公司），DAPI染色液（碧云天生物科技有限公司），单丹磺酰尸胺（MDC，北京索莱宝科技有限公司），3-甲基腺嘌呤（3-MA，上海源叶生物科技有限公司），LC3、Beclin1、PI3K、Akt、p-Akt、mTOR、p-mTOR和GAPDH抗体（美国CST公司）。1.2仪器AL104电子分析天平（梅特勒-托利多仪器有限公司），CO2培养箱（SANYO公司），W2010数控恒温水浴锅（上海申胜生物技术有限公司），倒置显微镜（德国Leica公司），高速台式离心机（Heraeus公司），酶标仪（Bio-Tek公司），BDAccuriC6流式细胞仪（美国BD公司），荧光显微镜（德国Leica公司），凝胶图像分析仪（美国Bio-rad公司）。2方法2.1细胞培养复苏RKO细胞，置于细胞培养皿中，加入含有10%胎牛血清和1%双抗的DMEM培养基，置37℃、5%CO2的细胞培养箱中培养。2.2CCK-8法检测细胞活力取对数生长期的RKO细胞，调整细胞浓度为8×104个·mL-1，按每孔100μL的细胞悬液接种于96孔板，在培养箱中培养12h贴壁后弃去培养基。设置只加培养基的空白组、含有细胞和培养基的对照组和山柰酚10、20、40、80mg·L-1组，每孔保证最终体积为100μL，每组设5个复孔。细胞培养24h和48h后，吸去培养液，每孔加入10μL的CCK-8试剂和90μL的DMEM，继续培养2h后，酶标仪于450nm波长处测定各孔的吸光值A。细胞活力=（A实验组-A空白组）/（A对照组-A空白组）×100%，计算山柰酚对RKO细胞的半数抑制浓度（IC50）。实验重复3次。2.3细胞周期检测取对数生长期的RKO细胞，均匀加样于6孔板中，1×106个细胞/孔，置于培养箱中培养12h贴壁后，弃去培养基，设置阴性对照组和山柰酚10、20、40mg·L-1组，培养24h后，收集各孔细胞，加入95%预冷的乙醇，在4℃下固定12h后，用PBS清洗，加入100μL100μg·mL-1的RNaseA，37℃水浴30min，再加入500μLPI溶液，避光染色30min后，用流式细胞仪检测细胞周期，用Modfit软件分析结果。实验重复3次。2.4TUNEL染色检测细胞凋亡细胞接种和培养同“2.3”项下操作。设置阴性对照组和山柰酚10、20、40mg·L-1组，培养24h后，收集细胞悬液，离心洗涤后，重悬于PBS中，加在多聚赖氨酸包被的载玻片上，用4%多聚甲醛固定30min，PBS洗涤2次，再加入含0.2%TritonX-100的PBS中，室温孵育5min，PBS洗涤2次，加入50μLTUNEL检测液，37℃避光孵育1h，PBS洗涤2次，然后加入含2μg·mL-1DAPI的PBS中，室温孵育5min，去离子水洗涤3次，立即在荧光显微镜下观察并计数凋亡细胞，计算凋亡率。实验重复3次。2.5MDC荧光染色检测细胞自噬体细胞接种和培养同“2.3”项下操作。设置阴性对照组、山柰酚40mg·L-1组、自噬抑制剂3-MA组和1669CentralSouthPharmacy.October,Vol.18No.10中南药学2020年10月第18卷第10期3-MA+山柰酚40mg·L-1组（5mg·mL-1的3-MA预处理RKO细胞1.5h后加入40mg·L-1山柰酚），培养24h后，弃去培养基，用去离子水冲洗1次，每孔加入50μmol·L-1MDC溶液，室温避光染色30min，去离子水冲洗2次，在荧光显微镜下拍照，用ImageJ软件计算荧光强度。实验重复3次。2.6Westernblot检测蛋白表达水平细胞接种和培养同“2.3”项下方法操作。设置阴性对照组、山柰酚10、20、40mg·L-1组、3-MA组和3-MA+山柰酚40mg·L-1组，处理RKO细胞24h后，弃去培养基，加入预冷的细胞裂解液，冰上裂解30min，4℃、15000×g离心10min，取上清液，BCA法进行蛋白质定量，存于-20℃冰箱备用。SDS凝胶电泳后，转移至PVDF膜，在4℃加入一抗Beclin1、LC3、PI3K、Akt、p-Akt、mTOR、p-mTOR和GAPDH（1∶1000稀释）孵育过夜，二抗（1∶1000稀释）室温孵育2h，ECL法显色，用ImageJ软件处理结果。实验重复3次。2.7统计分析处理采用GraphPadPrism7.0统计软件进行分析，数据符合正态分布以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用方差分析（ANOVA），以P<0.05表示差异有统计学意义。3结果3.1山柰酚对RKO细胞增殖的影响从图2可以看出随着山柰酚浓度的升高（10、20、40、80mg·L-1）和作用时间的延长，细胞活力出现降低。山柰酚能够抑制RKO细胞增殖，且呈现出浓度和时间依赖性。山柰酚对RKO细胞在24h和48h的IC50分别是（41.52±1.09）、（25.07±0.81）mg·L-1，故后续实验选择10、20、40mg·L-1。图2山柰酚对RKO细胞增殖的影响Fig2EffectofkaempferolonRKOcellproliferation注:与对照组比较，**P<0.01。Note:Comparedwiththecontrolgroup，**P<0.01.3.2山柰酚对RKO细胞周期的影响山柰酚各浓度组细胞周期见图3和表1，山柰酚10、20、40mg·L-1组细胞G0/G1期比例显著高于对照组（P<0.01），山柰酚20、40mg·L-1组细胞S期比例显著低于对照组（P<0.05，P<0.01），而山柰酚各浓度组细胞G2/M期与对照组比较无明显变化。以上结果提示，山柰酚能通过抑制RKO细胞从G1期转变为S期，从而抑制细胞的增殖，使细胞阻滞于G0/G1期。1670图3山柰酚对RKO细胞周期的影响Fig3EffectofkaempferolonRKOcellcycleA.对照组（controlgroup）;B.山柰酚10mg·L-1组（kaempferol10mg·L-1group）;C.山柰酚20mg·L-1组（kaempferol20mg·L-1group）;D.山柰酚40mg·L-1组（kaempferol40mg·L-1group）表1山柰酚对RKO细胞周期的影响(%，x±s，n=3)Tab1EffectofkaempferolonRKOcellcycle(%，x±s，n=3)组别G0/G1期S期G2/M期（group）（G0/G1phase）对照组山柰酚10mg·L-1山柰酚20mg·L-1山柰酚40mg·L-1（Sphase）43.94±3.7942.15±1.6737.53±0.98*30.76±3.28**注:与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01。Note:Comparedwiththecontrolgroup，*P<0.05，**P<0.01.（G2/Mphase）16.23±2.8312.93±1.1816.44±0.5620.65±1.8939.83±0.9644.92±0.49**46.03±0.41**48.60±1.39**3.3TUNEL染色检测细胞凋亡TUNEL染色检测结果显示，凋亡细胞发出绿色荧光，非凋亡细胞发出蓝色荧光。对照组细胞凋亡率为（9.11±0.89）%，山柰酚10、20、40mg·L-1组细胞凋亡率分别为（22.97±0.68）%、（43.56±0.93）%和（62.61±1.25）%。与对照组相比，山柰酚组凋亡率显著增高，差异有统计学意义（P<0.01），见图4。实验结果表明，山柰酚可诱导RKO细胞凋亡。3.4MDC荧光染色检测细胞自噬体MDC荧光染色结果显示，与对照组相比，山柰酚组荧光强度显著增强，差异有统计学意义（P<0.01）。利用自噬抑制剂3-MA对细胞进行预处理后发现，与山柰酚组比较，3-MA+山柰酚组荧光强度显著减弱，差异有统计学意义（P<0.01），见图5。表明山柰酚可诱导RKO细胞自噬体的形成，而3-MA抑制山柰酚诱导的RKO细胞自噬体的形成。3.5山柰酚对RKO细胞自噬蛋白表达的影响Westernblot法检测自噬相关蛋白的表达，山柰酚作用于RKO细胞24h后，检测出山柰酚各组Beclin1蛋白表达水平上升、LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ比值降低，与对照组相比，差异有统计学意义（P<0.01），见图6。3-MA预处理后的3-MA+山柰酚组与山柰酚组比较，Beclin1蛋白表达水平下降且LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ比值升高（P<0.01），见图7。表明山柰酚激活RKO细胞自噬相关蛋白分子的表达，而3-MA抑制自噬相关蛋白分子的表达。3.6山柰酚对RKO细胞相关信号通路蛋白表达的影响Westernblot法检测不同浓度山柰酚对RKO细胞PI3K/Akt/mTOR信号通路中关键蛋白表达的影响，山柰酚作用于RKO细胞24h后，检测出PI3K、p-Akt和p-mTOR蛋白表达量显著降低，与对照组相比，差中南药学2020年10月第18卷第10期CentralSouthPharmacy.October,Vol.18No.10图4山柰酚对RKO细胞凋亡的影响Fig4EffectofkaempferolonapoptosisofRKOcellsA.对照组（controlgroup）;B.山柰酚10mg·L-1组（kaempferol10mg·L-1group）;C.山柰酚20mg·L-1组（kaempferol20mg·L-1group）;D.山柰酚40mg·L-1组（kaempferol40mg·L-1group）图5山柰酚对RKO细胞自噬的影响Fig5EffectofkaempferolonautophagyofRKOcellsA.对照组（controlgroup）;B.3-MA组（3-MAgroup）;C.山柰酚组（kaempferolgroup）;D.3-MA+山柰酚组（3-MA+kaempferolgroup）注（Note）:与对照组比较，**P<0.01;与山柰酚组比较，##P<0.01（Comparedwiththecontrolgroup，**P<0.01;comparedwiththekaempferolgroup，##P<0.01）。图73-MA预处理后山柰酚对自噬蛋白表达的影响Fig7Effectofkaempferolontheexpressionofautophagyproteinafter3-MApretreatment注（Note）:与对照组比较，**P<0.01;与山柰酚组比较，##P<0.01（Comparedwiththecontrolgroup，**P<0.01;comparedwiththekaempferolgroup，##P<0.01）。异有统计学意义（P<0.05，P<0.01），而Akt和mTOR蛋白表达量无明显变化（P>0.05），见图8。图6山柰酚对RKO细胞自噬蛋白表达的影响Fig6EffectofkaempferolontheexpressionofautophagyproteininRKOcells注（Note）:与对照组比较，**P<0.01（Comparedwiththecontrolgroup，**P<0.01）。图8山柰酚对RKO细胞信号通路蛋白表达的影响Fig8EffectofkaempferolontheproteinexpressionofRKOcellsignalingpathway注（Note）:与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01（Comparedwiththecontrolgroup，*P<0.05，**P<0.01）。4讨论山柰酚是一种常见的天然黄酮类化合物，有研究报道，山柰酚具有对抗多种肿瘤的作用，包括胃癌[9]、食道癌[10]和乳腺癌[11]等。本文结果显示山柰酚有明1671CentralSouthPharmacy.October,Vol.18No.10中南药学2020年10月第18卷第10期显抑制RKO细胞增殖的作用，具有浓度依赖性和时间依赖性。细胞周期检测发现山柰酚能阻滞RKO细胞周期停留在G0/G1期。TUNEL染色实验常用于检测细胞的凋亡情况[12]，本次实验结果显示山柰酚可诱导RKO细胞凋亡且凋亡作用呈现浓度依赖性。以上结果表明山柰酚具有明显的抗肿瘤作用，是结直肠癌临床治疗潜在的高效、低毒性的药物或者先导化合物。自噬是一种细胞内的降解机制，是细胞内的囊泡包被特定的物质或细胞器，并与溶酶体融合形成自噬溶酶体，进行降解和再循环的过程[13]。细胞正常情况下保持着一种很低的、基础的自噬活性以维持稳态，而这种自噬基准水平会随着细胞内外各种诱导因素的变化而变化并达到平衡[14]。自噬对实现细胞代谢需要、更新细胞中的细胞器和维持细胞内稳态具有非常重要的作用[15]。自噬在肿瘤的发展和抗肿瘤治疗过程中既发挥促肿瘤作用又发挥抗肿瘤作用。自噬可以通过清除功能失调的蛋白或受损的细胞器来维持细胞稳态和基因组稳定性，从而在肿瘤发生早期阶段抑制肿瘤的形成[13]。当外界诱导因素刺激细胞时，细胞自噬水平会迅速升高，然而一旦自噬水平失调，过度的细胞自噬可以导致细胞凋亡[16]。有研究表明，山柰酚可以通过激活自噬诱导肿瘤细胞死亡[9，17]。MDC是一种常用于检测自噬体形成的标记染色剂[18-19]。本研究以MDC荧光染色结果发现，山柰酚显著诱导RKO细胞自噬体的形成。3-MA是常用的自噬抑制剂，可以抑制自噬前体的形成[20]。加入3-MA预处理RKO细胞后，自噬体形成显著减少。Beclin1和LC3蛋白是自噬过程中重要的蛋白。Beclinl是酵母自噬蛋白Atg6的同源物，是细胞自噬过程中最重要的正调节因子，通常通过自身的3个结构域与其他蛋白家族结合从而调控自噬[21]。LC3是参与自噬发生的关键蛋白，正常情况下，LC3的C端被Atg4蛋白酶酶切后生成胞质型LC3-Ⅰ。在自噬过程中，胞质型LC3-Ⅰ会被泛素化转变为膜型LC3-Ⅱ，吸附在自噬体膜上，从而将LC3与自噬小泡联系起来[22]。自噬体中LC3的存在，及其向LC3-Ⅱ的转化被用于指示自噬的发生。因此，Beclin1和LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ常用来作为评价自噬的指标[23-24]。本研究Westernblot结果可以看出山柰酚处理RKO细胞后，Beclin1蛋白表达水平上升，LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ比值降低，山柰酚能够诱导RKO细胞发生自噬。3-MA预处理RKO细胞后，Beclin1蛋白表达水平降低，LC3-Ⅰ/LC3-Ⅱ比值升高，表明自噬受到抑制，这与MDC荧光染色所观察到的结果一致。以上结果表明，山柰酚具有诱导RKO细胞自噬的作用。为进一步探讨山柰酚诱导RKO细胞自噬的分子机制，对PI3K/Akt/mTOR信号通路中的关键蛋白进行检测。PI3K/Akt/mTOR信号通路是参与细胞代谢、增殖和存活的重要信号通路，同时也是调控细胞自噬非常重要的一条信号通路[25]。PI3K/Akt/mTOR信号通路是一条抑制性通路，将其激活后可以抑制自噬使细胞免受凋亡，而抑制该通路则可以诱导细胞自噬[26]。PI3K是存在于胞质中的磷酸肌醇激酶，根据其蛋白结构和功能的差异可分为3型，其中对Ⅰ型PI3K的研究最为广泛。Ⅰ型PI3K激活后可使Akt磷酸化，Akt即蛋白激酶B，是PI3K下游的一个重要蛋白，具有丝/苏氨酸蛋白激酶活性，在Ⅰ型PI3K作用下形成p-Akt。PI3K/Akt在自噬的信号转导及细胞的存活、增殖和分化中起着关键性的作用。p-Akt可使mTOR激活形成p-mTOR，mTOR是哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofrapamycin），是PI3K/Akt下游的一种重要的蛋白激酶，mTOR通过调节葡萄糖代谢、蛋白质合成和基因转录在细胞的存活、生长、增殖、凋亡等生命活动中起着重要作用，同时也是自噬相关信号通路的核心[27]。mTOR对细胞自噬具有重要的负调控作用，即mTOR的激活能够抑制自噬，而抑制mTOR可以诱导自噬[28]。根据Westernblot结果发现，山柰酚具有下调PI3K/Akt/mTOR信号通路的作用，说明山柰酚可能通过PI3K/Akt/mTOR信号通路诱导RKO细胞发生自噬。综上所述，山柰酚可抑制人结直肠癌RKO细胞增殖并诱导其凋亡，同时可能通过下调PI3K/Akt/mTOR信号通路诱导RKO细胞自噬。这为山柰酚的临床应用提供了一定的理论参考，为结直肠癌的治疗提供了新的策略。参考文献[1]BrayF，FerlayJ，SoerjomataramI，etal.Globalcancerstatistics2018:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries[J].CACancerJClin，2018，68（6）:394-424.[2]孙可欣，郑荣寿，张思维，等.2015年中国分地区恶性肿瘤发病和死亡分析[J].中国肿瘤，2019，28（1）:1-11.[3]DarbandSG，KavianiM，YousefiB，etal.Quercetin:Afunctionaldietaryflavonoidwithpotentialchemo-pre-ventivepropertiesincolorectalcancer[J].JCellPhysiol，2018，233（9）:6544-6560.[4]GuptaMK，VaddeR，SarojammaV.Curcumin-Anoveltherapeuticagentinthepreventionofcolorectalcancer[J].CurrDrugMetab，2019，20（12）:977-987.[5]LiuZ，WuX，LvJ，etal.Resveratrolinducesp53incol-orectalcancerthroughSET7/9[J].OncolLett，2019，17（4）:3783-3789.[6]ChenAY，ChenYC.Areviewofthedietaryflavonoid，kaempferolonhumanhealthandcancerchemopreven-tion[J].FoodChem，2013，138（4）:2099-2107.[7]ChoiJB，KimJH，LeeH，etal.Reactiveoxygenspeciesandp53mediatedactivationofp38andcaspasesiscritical-lyinvolvedinkaempferolinducedapoptosisincolorectalcancercells[J].JAgricFoodChem，2018，66（38）:9960-9967.[8]BudisanL，GuleiD，JurjA，etal.Inhibitoryeffectof1672中南药学2020年10月第18卷第10期CentralSouthPharmacy.October,Vol.18No.10CAPEandkaempferolincoloncancercelllines-possibleimplicationsinnewtherapeuticstrategies[J].IntJMolSci，2019，20（5）:1199.[9]KimTW，LeeSY，KimM，etal.KaempferolinducesautophagiccelldeathviaIRE1-JNK-CHOPpathwayandinhibitionofG9aingastriccancercells[J].CellDeathDis，2018，9（9）:875.[10]YaoS，WangX，LiC，etal.Kaempferolinhibitscellproliferationandglycolysisinesophagussquamouscellcar-cinomaviatargetingEGFRsignalingpathway[J].TumourBiol，2016，37（8）:10247-10256.[11]ZhuL，XueL.Kaempferolsuppressesproliferationandinducescellcyclearrest，apoptosis，andDNAdamageinbreastcancercells[J].OncolRes，2019，27（6）:629-634.[12]吴岩，王伟宏.伏利诺他联合顺铂对A549细胞的抑制作用及其机制研究[J].中南药学，2019，17（6）:836-841.[13]OnoratiAV，DyczynskiM，OjhaR，etal.Targetingauto-phagyincancer[J].Cancer，2018，124（16）:3307-3318.[14]曾丽君，凌江红，邓静，等.柴胡疏肝散对功能性消化不良大鼠胃窦肌间Cajal间质细胞自噬的影响[J].时珍国医国药，2017，28（5）:1041-1044.[15]刘虹，邵荣光.自噬在肿瘤发生与发展过程中的调节作用[J].药学学报，2016，51（1）:23-28.[16]贾亚萌，佟晓哲，范敬炎.巴西苏木素对舌癌Tca8113细胞凋亡和自噬的影响及分子机制[J].南方医科大学学报，2019，39（3）:351-356.[17]El-KottAF，ShatiAA，Al-KahtaniMA，etal.Kaemp-ferolinducescelldeathinA2780ovariancancercellsandincreasestheirsensitivitytocisplatinbyactivationofcyto-toxicendoplasmicreticulum-mediatedautophagyandinhi-bitionofproteinkinaseB[J].FoliaBiol（Praha），2020，66（1）:36-46.[18]ChengY，LiZ，XieJ，etal.MiRNA-224-5pinhibitsau-tophagyinbreastcancercellsviatargetingSmad4[J].Bio-chemBiophysResCommun，2018，506（4）:793-798.[19]YangX，ZhangJ，JiQ，etal.AutophagyprotectsMC3T3-E1cellsuponaluminum-inducedapoptosis[J].BiolTraceElemRes，2018，185（2）:433-439.[20]YangJW，ZhangQH，LiuT.Autophagyfacilitatesanti-cancereffectof5-fluorouracilinHCT-116cells[J].JCan-cerResTher，2018，14（12）:1141-1147.[21]李思漫，张金秀，朱晔，等.结直肠癌组织中Tricellu-lin、LC3和Beclin1的表达及意义[J].山东医药，2018，58（41）:1-5.[22]孔志伟，姚婷婷.自噬相关基因Beclin1和LC3与子宫内膜异位症的研究进展[J].医学综述，2019，25（21）:4166-4173.[23]JiangJ，DaiJ，CuiH.VitexinreversestheautophagydysfunctiontoattenuateMCAO-inducedcerebralischemicstrokeviamTOR/Ulk1pathway[J].BiomedPharmacother，2018，99:583-590.[24]WehKM，HowellAB，KrestyLA.Expression，mod-ulation，andclinicalcorrelatesoftheautophagyproteinBeclin-1inesophagealadenocarcinoma[J].MolCarcinog，2016，55（11）:1876-1885.[25]WangBJ，ZhengWL，FengNN，etal.TheeffectsofautophagyandPI3K/AKT/m-TORsignalingpathwayonthecell-cyclearrestofratsprimarysertolicellsinducedbyzearalenone[J].Toxins，2018，10（10）:398.[26]李鑫峰.苏木提取物对PI3K/Akt/mTOR信号通路介导的细胞自噬的影响[D].哈尔滨:黑龙江中医药大学，2019.[27]王鹏伟，高杉，徐一兰，等.基于mTOR信号通路探讨中医药干预冠心病研究进展[J].中草药，2018，49（21）:5191-5196.[28]FengFB，QiuHY.EffectsofArtesunateonchondrocyteproliferation，apoptosisandautophagythroughthePI3K/AKT/mTORsignalingpathwayinratmodelswithrheu-matoidarthritis[J].BiomedPharmacother，2018，102:1209-1220.（收稿日期:2020-05-07;修回日期:2020-07-14）1673
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1991-2015年我国九省（自治区）成年人膳食微量营养素摄入的变化趋势及其人口学特征
背景]我国居民生活方式发生了深刻的变化，居民营养素摄入状况随之改变，微量营养素摄入不足成为主要营养问题之一。[目的]本研究旨在分析我国九省（自治区）18~59岁成年人微量营养素摄入的长期变化趋势，为改善成年人膳食及指导营养干预提供依据。[方法]利用“中国健康与营养调查”1991-2015年膳食随访数据，以18~59岁的成年人作为研究对象，删除人口学信息缺失和膳食数据缺失及能量摄入异常的观测值后，共选取63723个观测对象进行研究。采用连续“3天24小时膳食回顾法”和家庭称重记账法（食用油和调味品）收集膳食资料，借助食物成分表将食物消费量转换成能量及微量营养素摄入量。[结果]1991-2015年，调整年龄后，我国九省（自治区）18~59岁成年人硫胺素、尼克酸、钾、钠、钙、磷、镁、铁、锰、锌和铜的平均摄入量均呈下降的趋势，视黄醇、维生素E、硒的平均摄入量波动上升，核黄素无明显变化。2015年成年人视黄醇及硫胺素、核黄素、尼克酸、维生素C、维生素E、钾、钠、钙、磷、镁、铁、锰、锌、铜和硒的平均摄入量分别为682.99μg/d（以视黄醇活性当量计）及0.85、0.75、14.49、81.13、29.87、1555.19、4520.84、345.03、909.84、267.67、21.64、5.54、10.29、1.66mg/d和43.56μg/d。男性的钙摄入量高于女性;低年龄组（18~44岁）人群视黄醇、硫胺素、尼克酸摄入量高于高年龄组（45~59岁），低年龄组维生素E、钠、钙摄入量低于高年龄组;中、高收入水平人群尼克酸、钾、磷、铁、锌、铜摄入量大于低收入人群，高收入水平人群硫胺素摄入量大于低收入水平人群，中收入水平人群维生素C摄入量高于低收入人群，核黄素、维生素E、钙、硒的平均摄入量随收入水平增加而增高;城市成年人硫胺素、核黄素、尼克酸、钾、钙、磷、镁、铁、锌、铜、硒的摄入量高于农村。视黄醇、硫胺素和维生素C摄入量小于平均需要量的成年人比例超过50%，核黄素、钙摄入不足人口比例分别超过85%、95%。[结论]我国九省（自治区）成年人微量营养素摄入不足的发生率较高，钙缺乏问题严重。建议优化膳食结构，增加富含微量营养素食物的摄入以提高微量营养素的摄入水平。关键词:成年人;微量营养素;膳食;变化趋势Seculartrendsindietarymicronutrientintakesanddemographiccharacteristicsofadultsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinafrom1991to2015HUANGQiu-min,WANGLiu-sen,ZHANGBing,WANGHui-jun,WANGZhi-hong(NationalInstituteforNutritionandHealth,ChineseCenterforDiseasesControlandPrevention,Beijing100050,China)Abstract:[Background]Chineseresidentshasundergoneprofoundchangesinlifestyle,followedbytheintakeofnutrients,andthelackofmicronutrientintakeshasbecomeoneofthemainnutritionalproblems.[Objective]Theaimofthisstudyistoanalyzethelong-termtrendsofmicronutrientintakesinadultsaged18-59yearsinnineprovinces(autonomousregions)ofChina,andtoprovideevidenceforimprovingadultdietandguidingnutritionalinterventions.[Methods]ThedataofChinaHealthandNutritionSurveysfrom1991to2015wereused.Inthisstudy,theadultsaged18-59yearswereselectedasstudysubjects.Afterexcludingthosewithmissingdemographicanddietarydataorwithabnormalenergyintake,atotalof63723subjectswereincludedinthestudy.Dietaryintakeswerecollectedby3-day24-hourdietaryrecall,andedibleoilandcondimentintakeswerecollectedbyweighingmethod.FoodconsumptionwasDOI10.13213/j.cnki.jeom.2019.19089组稿专家王志宏（中国疾病预防控制中心营养与健康所），E-mail:wangzh@ninh.chinacdc.cn基金项目中国疾病预防控制中心和美国北卡罗来纳大学人口中心合作项目（R01-HD30880，DK056350，R01-HD38700）;国家财政项目（13103110700015005）作者简介黄秋敏（1995-），女，硕士生;E-mail:qmhuangx@qq.com通信作者王志宏，E-mail:wangzh@ninh.chinacdc.cn伦理审批已获取利益冲突无申报收稿日期2019-02-25录用日期2019-03-21文章编号2095-9982(2019)05-0410-08中图分类号R153文献标志码A▲引用黄秋敏，王柳森，张兵，等.1991-2015年我国九省（自治区）成年人膳食微量营养素摄入的变化趋势及其人口学特征[J].环境与职业医学，2019，36（5）:410-417.▲本文链接www.jeom.org/article/cn/10.13213/j.cnki.jeom.2019.19089FundingThisstudywasfunded.CorrespondencetoWANGZhi-hong,E-mail:wangzh@ninh.chinacdc.cnEthicsapprovalObtainedCompetinginterestsNonedeclaredReceived2019-02-25Accepted2019-03-21▲TociteHUANGQiu-min,WANGLiu-sen,ZHANGBing,etal.Seculartrendsindietarymicronutrientintakesanddemographiccharacteristicsofadultsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinafrom1991to2015[J].JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine,2019,36(5):410-417.▲Linktothisarticlewww.jeom.org/article/en/10.13213/j.cnki.jeom.2019.19089www.jeom.org|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)411convertedintoenergyandvariousmicronutrientintakesbyanestablishedfoodcompositiontable.[Results]From1991to2015,theage-adjustedaverageintakesofthiamine,niacin,potassium,sodium,calcium,phosphorus,magnesium,iron,manganese,zinc,andcopperinadultsaged18-59yearsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinashoweddownwardtrends;whereastheage-adjustedaverageintakesofretinol,vitaminE,andseleniumshowedupwardtrends,andriboflavinintakewasbasicallyflat.In2015,theaveragedailyintakesofretinol,thiamine,riboflavin,niacin,vitaminC,vitaminE,potassium,sodium,calcium,phosphorus,magnesium,iron,manganese,zinc,copper,andseleniumwere682.99μg(inretinolactivityequivalent),0.85mg,0.75mg,14.49mg,81.13mg,29.87mg,1555.19mg,4520.84mg,345.03mg,909.84mg,267.67mg,21.64mg,5.54mg,10.29mg,1.66mg,and43.56μg,respectively.Thecalciumintakeofmaleswashigherthanthatoffemales.Theintakesofretinol,thiamine,andniacinintheyoung-agegroup(18-44years)werehigherthanthoseoftheold-agegroup(45-59years),andtheintakesofvitaminE,sodium,andcalciumintheyoung-agegroupwerelowerthanthoseoftheold-agegroup.Theintakesofniacin,potassium,phosphorus,iron,zinc,andcopperwerehigherinthemiddle-andhigh-incomegroupsthaninthelow-incomegroup;theintakeofthiaminewashigherinthehigh-incomegroupthaninthelow-incomegroup;theintakeofvitaminCwashigherinthemiddle-incomegroupthaninthelow-incomegroup;theaverageintakesofriboflavin,vitaminE,calcium,andseleniumincreasedwithhigherincomelevel.Theurbanadultshadhigherintakesofthiamine,riboflavin,niacin,potassium,calcium,phosphorus,magnesium,iron,zinc,copper,andseleniumthantheruraladults.Theproportionsofadultswithintakesofretinol,thiamine,andvitaminClessthanestimatedaveragerequirementsallexceeded50%oftotalsurveyedadults.Theproportionsofadultswithriboflavinandcalciumintakeslessthancorrespondingestimatedaveragerequirementsexceeded85%and95%respectively.[Conclusion]Theadultsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinashowhighlyprevalentmicronutrientinsufficiency,especiallycalciumdeficiency.Therefore,itissuggestedtoincreasefooddiversityandintakesofmicronutrient-richfoodstoincreasemicronutrientintakes.Keywords:adult;micronutrient;diet;seculartrend微量营养素是维持人体正常生命活动所必需的物质，对人体健康和某些慢性非传染性疾病的防治有重要作用。随着中国社会、经济和文化持续发展，城镇化和老龄化加剧，中国居民食物消费数量与质量明显提高，能量摄入充足，蛋白质营养状况有所改善，但仍普遍存在微量营养素摄入不足的问题[1]。及时反映中国现阶段成年人的微量营养素摄入水平，是对其开展针对性膳食指导，以及进行相关疾病预防的重要基础，也是评价、指导居民促进营养与健康的根本。本研究拟利用“中国健康与营养调查”数据，分析成年人微量营养素摄入趋势，以及不同特征人群微量营养素摄入量分布和存在摄入不足风险比例的差异，以期评价成年人膳食微量营养素摄入状况，为改善成年人膳食和指导营养干预提供依据。1材料与方法1.1数据来源本研究数据来源于中国疾病预防控制中心营养与健康所和美国北卡罗来纳大学合作的“中国健康与营养调查”开放式纵向追踪研究。该项目在1989、1991、1993、1997、2000、2004、2006、2009、2011、2015年开展了共10轮随访调查，在黑龙江（1997年开始参加）、辽宁（1997年未参加）、山东、江苏、河南、湖南、湖北、广西和贵州九省（自治区）进行，2011年增加了北京、上海、重庆三个直辖市，2015年增加了陕西、云南、浙江三省;尽量追访调查对象，保持调查户的稳定性和一致性。调查采用多阶段分层整群随机抽样，在每个省（自治区）选取2个城市和4个县，在每个选中的城市点随机选择2个街道居委会和2个郊区村，在每个选中的县选择1个县政府所在地居委会和3个自然村，在每个调查点（居委会/村）随机选取20户家庭，对调查户内的所有家庭成员进行住户调查、体格测量、膳食调查和社区调查等。为了保证历次追踪调查数据质量，该项目严格按照既定的质量控制规范执行，采用统一培训、统一调查方法和调查表格，并确定质量控制员，负责现场及调查全过程的质量控制。具体抽样方法、调查方案和质量控制措施参见文献[2-4]。该项目通过中国疾病预防控制中心营养与健康所伦理审查委员会审查（批准号:201524），所有调查对象在调查之前均签署了知情同意书。1.2研究对象该项目1989年仅调查了18~45岁人群，因此本研究选择参加过1991-2015年间9轮研究的九省（自治区）18~59岁成年人作为调查对象。删除人口学信息缺失（年龄、性别、收入、城乡）、膳食数据缺失和每日能量摄入异常（男性:能量摄入高于25080kJ或低于3344kJ;女性:能量摄入高于16720kJ或低于2508kJ）[5]的观测值后，共有63723个观测对象纳入分析。1.3膳食调查及微量营养素摄入评价方法采用连续“3天24小时膳食回顾法”收集个人食物摄入量，采用家庭称重记账法收集3d的食用油和调味品消费量，将家庭食用油和调味品消费量按家庭www.jeom.org412|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)中个人能量消费比例分配到个人。依据《中国食物成分表》[6]进行营养成分分析，计算平均每人每日膳食中各类微量营养素摄入量，结果以平均每人每日摄入量的“均数±标准差”表述。平均需要量（estimatedaveragerequirement，EAR）指满足某一特定性别、年龄及生理状况群体中50%个体需要量的摄入水平，用于评估群体中某营养素摄入不足的发生率[7]。依据《中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）》[8]中微量营养素的EAR，分析成年人易于出现的视黄醇、硫胺素、核黄素、维生素C、钙和铁摄入不足风险（平均每人每日摄入量低于EAR）的人口比例特点，评价成年人膳食微量营养素摄入情况。1.4统计学分析应用SAS9.2软件进行数据的整理分析。不同年份微量营养素摄入量采用协方差分析比较，结合差异性比较结果和均数变化判断增减趋势。2015年不同人群微量营养素摄入量在性别、年龄、城乡间的比较采用Willicox秩和检验，在收入水平（以收入水平的1/3为界，分为低、中、高3层）间的两两比较采用Dwass-Steel-Critchlow-Fligner秩和检验（统计量为DSCF），主要微量营养素摄入量与EAR的比较采用χ2检验。各年份小于EAR人群比例的变化趋势采用Cochran-Armitage趋势检验。检验水准α=0.05。2结果2.1基本信息1991-2015年，我国九省（自治区）纳入分析的18~59岁成年人数分别为7484、7202、7517、8175、7302、6967、7071、6309、5696名，其人口学特征分布见表1。Table1Demographiccharacteristicsofadultsrecruitedinnineprovinces(autonomousregions)ofChinafrom1991to2015表11991-2015年我国九省（自治区）成年人的人口学特征（n，%）1991199319972000200420062009201120156.58mg/d（表2）。2015年成年男、女各种维生素的平均摄入量差异均无统计学意义（P>0.05）。在不同年龄组，视黄醇、硫胺素、尼克酸和维生素E的平均摄入量差异有统计学意义（Z分别为2.41、1.96、3.10、-5.80，P<0.05），18~44岁年龄组成年人视黄醇、硫胺素和尼克酸平均摄入量高于45~59岁年龄组，但维生素E的平均摄入量低于后者。在不同收入水平，中、高收入成年人尼克酸的平均摄入量大于低收入水平（DSCF分别为7.98、9.25，P<0.05）;高收入水平硫胺素平均摄入量大于低收入水平（DSCF=3.33，P<0.05）;中收入3573（47.74）3462（48.07）3753（49.93）4050（49.54）3536（48.43）3364（48.28）3436（48.59）2993（47.44）2754（48.35）3911（52.26）3740（51.93）3764（50.07）4125（50.46）3766（51.57）3603（51.72）3635（51.41）3316（52.56）2942（51.65）5614（75.01）5319（73.85）5207（69.27）5250（64.22）4110（56.29）3864（55.46）3691（52.20）3065（48.58）2574（45.19）1870（24.99）1883（26.15）2310（30.73）2925（35.78）3192（43.71）3103（44.54）3380（47.80）3244（51.42）3122（54.81）2495（1287.90）2401（1267.35）2504（1681.18）2726（1780.07）2433（2016.46）2324（2277.11）2358（3770.11）2103（4615.38）1898（4514.99）2494（2875.09）2400（2959.47）2508（3815.69）2725（4717.95）2436（5664.50）2319（6527.78）2356（9452.50）2105（11868.54）1899（15094.34）2495（5099.20）2401（6144.93）2505（7467.75）2724（9441.44）2433（13108.86）2324（15070.14）2357（21368.47）2101（25151.44）1899（34564.35）5051（67.49）5120（71.09）5327（70.87）5837（71.40）5225（71.56）4954（71.11）4979（70.41）4388（69.55）4024（70.65）2433（32.51）2082（28.91）2190（29.13）2338（28.60）2077（28.44）2013（28.89）2092（29.59）1921（30.45）1672（29.35）7484（100.00）7202（100.00）7517（100.00）8175（100.00）7302（100.00）6967（100.00）7071（100.00）6309（100.00）5696（100.00）类别（Characteristic）性别（Gender）男（Male）女（Female）年龄（岁）（Age，years）18~4445~59Householdincome收入水平*低（Low）中（Middle）高（High）城乡（Area）农村（Rural）城市（Urban）总计（Total）[注]*:收入水平括号中内容为中位数收入。[Note]*:Medianhouseholdincomeinbrackets.2.2微量营养素摄入趋势2.2.1维生素调整年龄后，1991-2015年，我国九省（自治区）18~59岁成年人硫胺素和尼克酸的平均摄入量呈逐渐下降的趋势，视黄醇和维生素E摄入量波动上升，维生素C摄入量波动下降，核黄素摄入量无明显的变化趋势（表2）。2015年成年人视黄醇和硫胺素、核黄素、尼克酸、维生素C、维生素E的平均摄入量分别为682.99μg/d和0.85、0.75、14.49、81.13、29.87mg/d;与1991年相比，硫胺素、尼克酸、维生素C的平均摄入量分别降低了0.37、2.65、14.83mg/d，视黄醇、维生素E的平均摄入量分别增加了56.88μg/d、www.jeom.org|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)413水平成年人维生素C的平均摄入量略高于低收入水平（DSCF=5.01，P<0.05）;核黄素（DSCF分别为14.12、4.70、9.48，P<0.05）、维生素E（DSCF分别为9.21、4.03、5.40，P<0.05）平均摄入量随收入水平增加而增加。城乡对比显示，城市成年人硫胺素、核黄素和尼克酸的平均摄入量高于农村地区（Z分别为2.25、6.90、5.48，P<0.05），但视黄醇摄入量低于农村地区（Z=5.31，P<0.05）（表3）。2.2.2矿物质调整年龄后，1991-2015年，我国九省（自治区）18~59岁成年人钾、钠、钙、磷、镁、铁、锰、锌和铜的平均摄入量波动下降，硒的平均摄入量波动上升（表2）。2015年成年人钾、钠、钙、磷、镁、铁、锰、锌、铜和硒的平均摄入量分别为1555.19、4520.84、345.03、909.84、267.67、21.64、5.54、10.29、1.66mg/d和43.56μg/d;与1991年相比，钾、钠、钙、磷、镁、铁、锰、锌、铜的平均摄入量分别降低了221.12、2683.42、27.43、284.66、60.60、1.61、3.18、1.80、0.79mg/d，硒的平均摄入量上升了7.57μg/d（表2）。2015年成年男性钙的平均摄入量高于成年女性（Z=2.39，P<0.05）。18~44岁年龄组成年人钠和钙的平均摄入量低于45~59岁年龄组（Z分别为-6.29、-3.34，P<0.05）。在不同收入水平，高收入水平成年人钠的平均摄入量高于中、低收入水平（DSCF分别为4.17、5.57，P<0.05）;中、高收入水平成年人钾（DSCF分别为11.09、7.86，P<0.05）、磷（DSCF分别为6.99、3.77，P<0.05）、铁（DSCF分别为7.67、5.90，P<0.05）、锌（DSCF分别为8.53、6.01，P<0.05）、铜（DSCF分别为7.99、7.86，P<0.05）的平均摄入量高于低收入水平者;钙（DSCF分别为12.59、4.22、8.79，P<0.05）、硒（DSCF分别为10.08、5.59、4.63，P<0.05）平均摄入量随收入水平增加而增加。城乡对比显示，城市成年人钾、钙、磷、镁、铁、锌、铜和硒的平均摄入量高于农村地区（Z分别为5.85、5.27、4.90、2.22、4.24、5.77、2.78、7.57，P<0.05）（表3）。Table2Theaveragedailymicronutrientintakesofadultsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinafrom1991to2015表21991-2015年我国九省（自治区）成年人平均每日微量营养素摄入情况(x±s)5517.35±72.04ce5202.26±71.55e5567.16±75.87c4520.84±79.931.16±0.01NiacinPotassium16.58±0.08a15.21±0.08c1.07±0.01b0.80±0.01bcRetinolThiamineRiboflavin91.29±0.87bVitaminCVitaminE1991199319972000200420060.79±0.01abc33.02±0.27cd2009201186.77±0.91cd1.00±0.010.89±0.011.08±0.01b1.08±0.01b0.82±0.01c0.78±0.01abd1.22±0.01a1.21±0.01a23.29±0.26a22.9±0.27a17.14±0.0816.72±0.08a32.18±0.26c31.99±0.25c31.99±0.26cMicronutrient0.75±0.01ad0.77±0.01abd84.56±0.90d79.21±0.96e15.78±0.07b15.60±0.08b0.78±0.01abd0.80±0.01bc95.96±0.88a98.56±0.90a90.65±0.84bc90.17±0.89bc14.99±0.08cd14.79±0.08de593.98±10.02a606.48±9.89ab598.75±9.47ab596.55±10.27ab630.18±10.20ab642.24±10.81bc626.11±9.97ab592.87±10.14a1820.55±8.89b1731.28±8.51ce1705.36±9.00cde1771.28±9.23ad1776.31±8.96ad1793.29±9.11ab7204.26±69.92a6657.13±71.13b6828.59±69.41b6847.88±66.41b5600.82±70.27c微量营养素视黄醇（μg）*硫胺素（mg）核黄素（mg）尼克酸（mg）维生素C（mg）维生素E（mg）钾（mg）钠（mg）钙（mg）磷（mg）镁（mg）铁（mg）锰（mg）锌（mg）铜（mg）硒（μg）[注]具有不同字母者差异有统计学意义。*:以视黄醇活性当量计。[Note]Statisticalsignificantdifferencesbetweentwogroupsaremarkedwithdifferentsuperscriptletters.*:Inretinolactivityequivalent.1743.37±9.17de1712.56±9.72e1040.10±4.36ab401.70±2.87bcde411.64±2.83bce411.79±2.71be328.27±1.57ab329.54±1.60ab1035.06±4.01a1055.32±4.25b1194.50±4.231168.11±4.30372.46±2.85a374.53±2.90a398.82±2.94cde398.18±2.92d385.01±3.09de330.97±1.49a323.91±1.58b43.28±0.34bef41.89±0.32b45.38±0.35de44.54±0.37ef11.92±0.04ab11.88±0.05abc1013.38±4.33960.05±4.59304.27±1.61292.29±1.7135.99±0.34a36.33±0.35a12.09±0.05a11.86±0.05bc22.58±0.13b21.77±0.14c33.49±0.27d36.49±0.2823.25±0.1221.77±0.13c44.92±0.34cef45.91±0.35cde6.57±0.06cd6.69±0.07d11.34±0.0510.84±0.052.45±0.01a2.33±0.011099.87±4.2025.73±0.1224.53±0.1223.29±0.13a7.13±0.06a7.09±0.06ab2.39±0.01a2.21±0.018.72±0.068.24±0.0623.05±0.13ab2.13±0.01b2.12±0.01b2.03±0.011.85±0.01359.44±1.56315.60±1.62SodiumCalciumZincCopperPhosphorusMagnesium7.77±0.0612.44±0.056.81±0.06bc11.71±0.05cIronManganeseSelenium2015682.99±11.39c0.85±0.010.75±0.01d14.49±0.09e81.13±1.01de29.87±0.301555.19±10.24345.03±3.26909.84±4.83267.67±1.8021.64±0.14c5.54±0.0710.29±0.051.66±0.0143.56±0.39fwww.jeom.org414|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)表32015年我国九省（自治区）不同特征成年人平均每日微量营养素摄入情况(x±s)Table3Theaveragedailymicronutrientintakeofadultsgroupedbydemographiccharacteristicsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinain201520.60±10.46aMicronutrientsRetinolNiacin79.14±163.06a338.95±194.00a896.90±333.84a266.39±122.11a21.30±10.71a686.90±1450.49a1526.80±756.59a324.97±199.44a886.41±340.98a14.13±6.21a81.21±150.07a30.53±26.24a1471.44±711.30aIronManganesePotassiumSodiumCalcium0.70±0.34a13.64±6.11a性别（Gender）PhosphorusMagnesium0.84±0.39a0.73±0.33aThiamineRiboflavinVitaminCVitaminE城乡（Urbanandrural）收入水平（Householdincome）年龄（岁）（Age，years）18~4445~59低（Low）0.86±0.39a0.84±0.39b0.84±0.39a高（High）0.75±0.35a0.75±0.35a男（Male）0.86±0.40a0.84±0.38a5.53±3.70a5.49±5.91a0.76±0.37a0.74±0.33a0.75±0.31b0.80±0.38c14.62±6.07a14.30±6.51b0.85±0.39ab0.86±0.39b14.63±6.59a14.28±6.05a14.71±6.00b14.99±6.75b28.45±23.50a31.42±25.39b21.61±10.94a21.64±10.73a27.86±23.40a29.68±21.59b32.70±28.11c30.79±26.50a29.42±22.65a21.93±11.14a21.33±10.51a中（Middle）女（Female）77.83±121.86a84.62±166.32a82.94±155.04a80.25±140.94a354.35±211.49a340.3±187.46b79.91±123.59b85.59±154.21ab265.41±122.03a270.19±120.09a908.67±336.34a909.39±334.08a338.73±193.00a353.99±204.56b266.15±125.81a264.75±107.08a273.19±128.81a农村（Rural）271.00±129.74a265.25±112.12a922.45±359.38a896.53±310.15a345.20±171.04b371.09±222.25c904.32±311.74b936.45±349.60b1579.66±815.36a1532.59±666.36a1548.15±728.03a1561.28±754.19a684.33±1330.66a679.02±1367.62a737.31±1478.11a635.65±1232.30b687.38±1587.17a711.37±1220.74b646.02±1206.80b1557.81±643.90b1636.75±848.54b城市（Urban）4651.90±5989.12a4310.41±3085.88a4348.44±4498.37a4459.81±4103.97a4846.61±6876.15b4594.02±5739.32a4512.00±4866.83a4204.24±4414.93a4838.09±5926.90b668.81±1069.42b0.87±0.39b0.80±0.39b15.20±6.53b82.37±142.66a29.01±20.08a1624.06±702.74b微量营养素视黄醇（μg）*硫胺素（mg）核黄素（mg）尼克酸（mg）维生素C（mg）维生素E（mg）钾（mg）钠（mg）钙（mg）磷（mg）镁（mg）铁（mg）锰（mg）锌（mg）铜（mg）硒（μg）[注]具有不同字母者差异有统计学意义。*:以视黄醇活性当量计。[Note]Statisticalsignificantdifferencesbetweentwogroupsaremarkedwithdifferentsuperscriptletters.*:Inretinolactivityequivalent.2.3微量营养素摄入状况2.3.1微量营养素摄入量分布的变化趋势1991-2015年，我国九省（自治区）钙摄入量小于EAR的成年人比例超过了95%，核黄素摄入量小于EAR的成年人比例超过了85%;视黄醇、硫胺素和维生素C摄入量小于EAR的成年人比例均大致在50%以上，其中出现视黄醇摄入不足风险的人口比例超过了60%;铁摄入量小于EAR的成年人比例保持在1%左右。成年人可能出现视黄醇（Z=4.53，P<0.05）、维生素C（Z=25.38，P<0.05）和硫胺素（Z=51.52，P<0.05）摄入量不足的人口比例呈增长趋势，可能出现核黄素（Z=-5.11，P<0.05）、钙（Z=-6.04，P<0.05）和铁（Z=-4.70，P<0.05）摄入量不足的人口比例呈下降趋势（图1）。2.3.2不同人群微量营养素摄入量分布2015年我国九省（自治区）成年人的下述微量营养素的平均摄入量低于EAR的人口比例的性别差异有统计学意义（P<0.05），其中视黄醇、硫胺素和核黄素为男性高于女性，维生素C、钙和铁为女性高于男性（图2）。视黄醇和维生素C的平均摄入量低于EAR的人口比例在高、低年龄组中也有差异（P<0.05），视黄醇为高年龄组高于低年龄组，维生素C为低年龄组高于高年龄组（图3）。核黄素、维生素C、钙和铁的平均摄入量低于EAR的人口比例在不同收入人群中有差异（P<0.05），核黄素、维生素C和铁缺乏的比例随着收入水平的增高而降低，钙缺乏的比例从高到低依次为中、低、高收入人群（图4）。视黄醇、核黄素和钙的平均摄入量低于EAR的人口比例的城乡有差异（P<0.05），均为城市低于农村（图5）。366.68±211.08b938.34±336.34b271.98±118.18b22.40±11.06b5.52±5.09a10.72±4.09b1.72±0.93b46.98±24.14b21.87±10.59b22.40±11.32b44.12±22.87a42.85±22.00a40.83±20.48a43.24±21.39b46.32±24.86c43.40±22.44a43.52±22.43a10.29±3.76b10.64±4.20b10.42±4.25a10.12±3.75a10.32±4.01a10.23±3.99a1.67±0.83b1.73±0.86b1.70±0.90a1.63±0.80a5.49±3.71a5.57±6.33a5.46±4.48a1.65±0.88a1.67±0.82a5.62±6.81a5.42±2.59a9.88±3.99a1.59±0.85a5.50±4.91a10.08±3.95a1.64±0.81aZincCopperSelenium42.01±21.52awww.jeom.org|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)415示下降趋势（P<0.05）。[注]采用Cochran-Armitage趋势检验，a表示上升趋势（P<0.05），b表[Note]ResultsfromCochran-Armitageanalysis,a:upwardtrend(P<0.05),图11991-2015年我国九省（自治区）成年人微量营养素摄入量低于平均需要量（EAR）的比例（%）b:downwardtrend(P<0.05).[注（Note）]*:P<0.05。图42015年我国九省（自治区）不同收入水平成年人平均每日微量营养素摄入低于平均需要量（EAR）的比例（%）averagerequirementsinnineprovinces(autonomousregions)withaveragedailymicronutrientintakeslowerthanestimatedFigure4TheproportionofadultsgroupedbyhouseholdincomeofChinain2015Figure1Theproportionofadultswithaveragedailymicronutrientintakeslowerthanestimatedaveragerequirementsinnineprovinces(autonomousregions)ofChinafrom1991to2015[注（Note）]*:P<0.05。图22015年我国九省（自治区）不同性别成年人平均每日微Figure2Theproportionofadultswithgender-specificaveragedailymicronutrientintakeslowerthanestimatedaveragerequirementsin量营养素摄入低于平均需要量（EAR）的比例（%）nineprovinces(autonomousregions)ofChinain2015[注（Note）]*:P<0.05。图32015年我国九省（自治区）不同年龄成年人平均每日微Figure3Theproportionofadultswithage-groupedaveragedailymicronutrientintakeslowerthanestimatedaveragerequirements量营养素摄入低于平均需要量（EAR）的比例（%）innineprovinces(autonomousregions)ofChinain2015ofChinain2015[注（Note）]*:P<0.05。图52015年我国九省（自治区）不同地区成年人平均每日微dailymicronutrientintakeslowerthanestimatedaverageFigure5Theproportionofadultsgroupedbyareawithaverage量营养素摄入低于平均需要量（EAR）的比例（%）requirementsinnineprovinces(autonomousregions)3讨论1991-2015年，我国九省（自治区）18~59岁成年人核黄素的平均摄入量保持稳定，视黄醇、维生素E和硒的平均摄入量波动上升，其余微量营养素的整体摄入水平呈现下降的趋势。该结果虽然没有采用标准人日计算方法，且只纳入了60岁以下成年人的数据，但是总体上与2002-2012年中国居民微量营养素摄入量水平的趋势一致[9]。虽然近二十年来中国居民的生活水平逐渐提高，但本研究结果表明，大部分微量营养素的平均摄入量未随着生活水平的提高而上升，其原因可能是:我国居民谷类、蔬果类食物的摄入量明显下降，动物性食物摄入增多[10]，而植物性食物是www.jeom.org416|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)我国居民最主要的微量营养素来源[11]，因此植物性食物摄入水平的变化会比其他食物更能对微量营养素的摄入水平产生影响;此外，本研究是开放式纵向追踪研究，高年龄组成年人比例会随着研究的开展而上升，而年龄结构的变化可能对最终结果产生影响。经济收入水平是影响居民膳食营养素摄入和膳食结构的重要因素，与微量营养素摄入呈明显正相关[12]。虽然本次研究结果未呈现出明显的收入水平越高，微量营养素摄入状况越好的趋势，但大部分中、高收入水平成年人的微量营养素摄入水平高于低收入水平，且城市成年人多数微量营养素摄入量高于农村，可见经济因素在一定程度上影响了微量营养素的摄入。钠的摄入量与心脑血管等疾病存在一定的关联[13]，许多国家已制定控盐措施来预防心脑血管疾病并取得明显的效果[14-15]。我国提出的《中国减盐行动（2010-2020行动计划）》《中国食物与营养发展纲要（2014-2020年）》《预包装食品营养标签通则》等均将控盐和低钠列为目标[16]。2015年我国成年人钠的每日平均摄入量为4520.84mg，虽然未达到世界卫生组织2012年提出的建议值（小于2g），但相较1991年和2011年，钠的平均摄入量分别降低了2683.43mg和1046.32mg，可见我国的减盐行动已取得一定的效果。此次研究结果中，2015年高年龄组和高收入成年人钠摄入量均处于较高水平，提示我国仍需积极宣传和推广使用低钠盐，严格执行和宣贯营养标签，根据不同人群的特点开展针对性的减盐工作。2015年我国九省（自治区）成年人视黄醇、硫胺素、核黄素和维生素C摄入量小于EAR的人群比例超过了一半，其中出现核黄素摄入不足风险的人口比例超过了85%。根据目前的各种维生素建议值[17]，我国成年人低于膳食维生素摄入量的比例较高，可能存在维生素缺乏的问题。建议成年人适当补充营养素补充剂，多食富含维生素的食物来提高其维生素的摄入水平，尤其注意增加全谷物和粗杂粮的比例以提高核黄素的摄入量。我国成年人的钙摄入一直处于较低水平[18-19]。本次研究显示，2015年我国成年人钙的摄入量仅为345.03mg/d，小于EAR的人群比例超过了95%，是摄入不足比例最高的微量营养素，这与历次全国调查结果相似[20]，说明钙摄入不足在成年人群中普遍存在。有研究表明，适量膳食钙的摄入可能利于控制肥胖、糖尿病、血脂异常和高血压，但高膳食钙水平是心血管疾病的一个危险因素[21]。豆类和奶类是人体钙的良好来源，摄入奶制品可以满足机体的营养需求，并可预防常见的慢性疾病[22]。建议成年人增加奶制品和豆制品等富含钙的食物的摄入，并进行适量户外运动增加日照，但不提倡长期服用钙补充剂来保障钙摄入足量。综上所述，本调查对我国九省（自治区）成年人微量营养素摄入的情况进行了研究，结果提示大多数成年人存在多种微量营养素摄入不足的状况，特别是核黄素、钙的缺乏尤为严重。本研究存在一定的不足:数据来源于开放性纵向追踪研究，样本地域分布不均，加之跟踪人群的年龄构成不具有稳定性，研究结果只能在一定程度上代表我国成人膳食微量营养素的摄入水平;另外，本研究未包括从营养素补充剂和强化食品中摄取的微量营养素的量，在一定程度上低估了总体微量营养素摄入水平。但是，食物始终是微量营养素的主要来源，因此建议我国成年人应以2016年新发布的中国居民膳食指南为基础[23]，优化膳食结构，增加富含维生素和矿物质食物的摄入以提高微量营养素的摄入水平。（志谢:感谢“中国健康与营养调查”和“中国居民营养状况变迁的队列研究”项目组所有参与的工作人员和调查对象对于我们工作的支持与配合）参考文献[1]郭齐雅，赵丽云，何宇纳，等.2010-2012年中国居民营养素摄入状况[J].中华预防医学杂志，2017，51（6）:[2]POPKINBM，DUS，ZHAIF，etal.CohortProfile:theChinasocio-economicandhealthchangeinChina，1989-2011[J].IntJEpidemiol，2010，39（6）:1435-1440.[3]“中国健康与营养调查”项目组.1989-2009年中国九省区居民膳食营养素摄入状况及变化趋势（一）健康与营养调查项目总体方案[J].营养学报，2011，33（3）:234-[4]张兵，王惠君，杜文雯，等.队列研究的进展及其对中国健康与营养调查的启示[J].中华预防医学杂志，2011，45（4）:295-298.[5]王志宏，张兵，王惠君，等.中国成年人红肉摄入量对体重指数、体重及超重危险性影响的多水平纵向研究[J].中华流行病学杂志，2013，34（7）:661-667.HealthandNutritionSurvey-monitoringandunderstanding519-522.236.www.jeom.org|JournalofEnvironmentalandOccupationalMedicine|2019,36(5)417522-526.[6]杨月欣，王光亚，潘兴昌.中国食物成分表[M].北京:北京大学医学出版社，2009:3-301.[7]荫士安.平均需要量（estimatedaveragerequirement）[J].中华预防医学杂志，2001，35（6）:380.[8]中国营养学会.中国居民膳食营养素参考摄入量（2013版）[M].北京:科学出版社，2014:656.[9]于冬梅，何宇纳，郭齐雅，等.2002-2012年中国居民能量营养素摄入状况及变化趋势[J].卫生研究，2016，45（4）:527-533.[10]赵丽云，房玥晖，何宇纳，等.1992-2012年中国城乡居民食物消费变化趋势[J].卫生研究，2016，45（4）:[11]何宇纳，王竹，赵丽云，等.2010-2012年中国居民膳食维生素摄入状况[J].营养学报，2017，39（2）:112-115.[12]王志宏，翟凤英，何宇纳，等.经济收入水平对中国城乡居民膳食营养素摄入及膳食结构的影响[J].卫生研究，2008，37（1）:62-64.[13]O`DONN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PKC在神经病理性疼痛机制中的研究进展
蛋白激酶C(PKC)是一种磷脂和钙依赖性蛋白激酶ꎬ参与了细胞内信号的转导ꎬ调节细胞的增殖和死亡ꎬ增加基因的转录和翻译ꎬ调节离子通道和受体等ꎬ与疼痛、癌症、糖尿病以及心力衰竭等疾病的发生相关ꎮPKC对神经病理性疼痛的调节作用是疼痛机制研究的热点ꎮ神经病理性疼痛是一种慢性疼痛ꎬ极大降低了患者的生活质量ꎬ其发生基础是中枢敏化和外周敏化ꎮPKC通过调节离子通道和受体引起外周敏化和中枢敏化ꎬ参与神经病理性疼痛ꎬ但其具体机制尚不清楚ꎮ目前ꎬ离子通道(电压门控钠通道、电压门控钙离子通道、超极化激活的环核苷酸门控阳离子通道、瞬时受体电位通道)、兴奋性/抑制性神经递质及其受体、P2X受体家族和sigma~1受体等在神经病理性疼痛发生机制中研究较多ꎬ有望为神经病理性疼痛的治疗提供新思路ꎮ
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水凝胶敷料治疗慢性创面研究进展
慢性创面是目前广泛存在的临床问题，给个人、家庭和社会造成了沉重的负担。慢性创面存在感染、缺血、缺氧等复杂情况，结构功能单一的水凝胶敷料不能满足需求。新型多功能水凝胶敷料包括生物活性水凝胶敷料、可注射水凝胶敷料和智能水凝胶敷料等。负载抗菌剂的水凝胶敷料可延长抗生素作用时间，减少给药次数;负载细胞或细胞因子的水凝胶敷料可促进细胞增殖，加快创面血管化与再上皮化，缩短伤口愈合时间。可注射水凝胶敷料较传统水凝胶敷料使用更加灵活，可紧密贴合创面。而智能水凝胶敷料在以上多种新型水凝胶敷料优势的基础上，能实现创面愈合情况监测反馈及药物释放智能调控。该文就水凝胶敷料治疗慢性创面研究进展作一综述。
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早孕期超声诊断头联体寄生胎1例
无摘要
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非靶向脂质组学在子痫前期预测中的应用
目的采用非靶向脂质组学寻找能早期预测子痫前期的生物标志物。方法选取子痫前期高危孕妇，根据后期是否发生子痫前期分为子痫前期组（33例）和无子痫前期组（对照组，33例）。采用超高效液相色谱（UPLC）-飞行时间质谱（TOF）联用技术对所有对象的血清样本进行脂质组学检测。采用差异倍数、非参数Wilcoxon秩和检验、主成分分析（PCA）和偏最小二乘判别（PLS-DA）筛选生物标志物，并对定性的生物标志物进行代谢通路和富集分析。采用受试者工作特征（ROC）曲线评价筛选出的代谢物对子痫前期的诊断价值。结果共筛选出42种生物标志物，其中甘氨胆酸、二十二碳五烯酸和磷脂酰肌醇（PI）（16:1（9Z）/16:0）水平在子痫前期组中明显升高，胆固醇酯（CE）[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]、二酰甘油（DG）[18:0/20:1（11Z）/0:0]水平明显降低。含2种以上生物标志物的代谢通路分别为鞘脂类代谢途径、甘油磷脂代谢途径和初级胆汁酸生物合成途径，主要参与α-亚麻酸和亚麻酸代谢、缩醛磷脂合成、长链饱和脂肪酸的线粒体β氧化、鞘脂代谢及胆汁酸生物合成。ROC曲线分析结果显示，CE[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]、DG[18:0/20:1（11Z）/0:0]、二十二碳五烯酸、PI[16:1（9Z）/16:0]及甘氨胆酸诊断子痫前期的曲线下面积分别为0.723、0.715、0.678、0.669和0.660。结论非靶向脂质组学筛选出的生物标志物能有效区分子痫前期患者和无子痫前期孕妇。甘油磷脂代谢、初级胆汁酸代谢、α-亚麻酸和亚麻酸代谢、胆碱代谢与子痫前期发病有关。关键词:非靶向脂质组学;子痫前期;质谱Utilityofnon-targetedlipidomicsinpredictingpreeclampsiaCAOZheng1，DONGYing1，ZHAOShenglong2，WANGJing1，ZHANGChunhong1，CHENLu1，LIUJingrui1，SHENMin2，ZHAIYanhong1，LIUXiaowei3.（1.DepartmentofClinicalLaboratory，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026，China;2.ReferenceLaboratory，MedicalSystemBiotechnologyCo.，Ltd.，Ningbo315104，Zhejiang，China;3.DepartmentofObstetrics，BeijingObstetricsandGynecologyHospital，CapitalMedicalUniversity，Beijing100026，China）Abstract:ObjectiveUsingnon-targetedlipidomicstoidentifybiomarkersfortheearlypredictionofpreeclampsia.MethodsPregnantwomenidentifiedwithhighriskpreeclampsiafactorswereenrolledandclassifiedintopreeclampsiagroup（33cases）andnon-preeclampsiagroup（controlgroup，33cases）accordingtowhetherornottheydevelopedpreeclampsiainsubsequentfollow-upperiod.Serumsamplesfromallthesubjectswereanalyzedforlipidomicsbyultraperformanceliquidchromatography（UPLC）/quadrupoletime-of-flight（TOF）massspectrometry.Univariatestatisticalanalysiswithfoldchangevalue，Wilcoxonranksumtestofnonparametrictest，principalcomponentanalysis（PCA）andpartialleastsquarediscriminantanalysis（PLS-DA）wereusedforscreeningmetabolites.Differentialmetaboliteswereanalyzedformetabolicpathwaysandthedegreeofenrichment.Receiveroperatingcharacteristic（ROC）curvewasusedtoassessthevalueofscreenedmetabolitesinthediagnosisofpreeclampsia.ResultsAtotalof42differentialmetaboliteswererecognized，andglycocholicacid，docosapentaenoicacidandphosphatidylinositol（PI）[16:1（9Z）/16:0]wereincreased，基金项目:北京市医院管理局青年人才培养青苗计划（QML20171401）作者简介:曹正，男，1982年生，博士，副主任技师，主要从事临床质谱应用及疾病标志物研究。通信作者:刘晓巍，E-mail:lxw1092@sohu.com。万方数据检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2·101·whilecholesterylester（CE）[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]anddiacylglycerol（DG）[18:0/20:1（11Z）/0:0]weredecreasedinpreeclampsiagroup.Themetabolicpathwayscontainingmorethan2differentialmetabolitesweresphingolipidmetabolism，glycerolipidmetabolismandprimarybileacidbiosynthesis.Differentialmetabolitesweremainlyinvolvedinalpha-linolenicacidandlinolenicacidmetabolism，plasmalogensynthesis，mitochondrialoxidationoflong-chainsaturatedfattyacids，sphingolipidmetabolismandbileacidbiosynthesis.ROCcurveanalysisshowedthattheareasunderROCcurvesofCE[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]，DG[18:0/20:1（11Z）/0:0]，docosapentaenoicacid，PI[16:1（9Z）/16:0]andglycocholicacidwere0.723，0.715，0.678，0.669and0.660，respectively.ConclusionsLipidomicscaneffectivelydistinguishpreeclampsiaornot.Glycerophospholipidmetabolism，primarybileacidmetabolism，alpha-linolenicacidandlinolenicacidmetabolismandcholinemetabolismmaycontributetopreeclampsiapathogenesis.Keywords:Non-targetedlipidomics;Preeclampsia;Massspectrometry子痫前期是妊娠20周后以高血压和蛋白尿为主要临床特征的妊娠期疾病，发病率为3%~5%，每年在全世界范围内导致超过500000例胎儿或新生儿以及70000例孕产妇死亡[1-2]。子痫前期的发病机制至今尚未完全阐明，胎盘缺血、子宫螺旋动脉重铸不足、可溶性FMS样酪氨酸激酶-1（solublefms-liketyrosinekinase-1，sFlt-1）和可溶性内皮素（solubleendoglin，sEng）释放入血导致高血压和蛋白尿的发生发展、氧化应激产生的活性氧引起血管内皮细胞损伤、蛋白多糖和透明质酸结构改变介导母胎界面功能障碍以及全身炎症反应如胎盘、肾脏、白细胞过表达Toll样受体4导致炎症因子释放和胎盘、肾脏功能障碍等机制可能与子痫前期的发生有关[1，3]。子痫前期唯一有效的治疗方法是终止妊娠。低分子肝素、小剂量阿司匹林、维生素D及钙补充对子痫前期的预防有一定的价值[4-6]。目前常用的一些实验室检查项目，如sFlt-1、胎盘生长因子（placentalgrowthfactor，PLGF）、可溶性内皮素、多普勒超声等预测子痫前期的价值较低。有研究结果显示，尽管sFlt-1/PLGF比值对子痫前期的阳性预测率较低，但具有较高的阴性排除价值[7]。寻找准确而可靠的预测子痫前期的生物标志物已成为一个临床亟待解决的问题。代谢组学是继基因组学、转录组学、蛋白组学后被提出的新兴的组学技术。作为一种高通量的、基于小分子代谢物的组学技术，代谢组学已被广泛用于疾病标志物的研究。代谢产物处于DNA、信使RNA和蛋白质的下游，主要包括核苷酸、醛类、酮类、脂肪酸、氨基酸等。由于代谢组学研究是对实际发生或发生过程的整体代谢状态的反映，因此相较于蛋白组学、基因组学，代谢组学更有利于解释疾病表型和相关临床表现的原因，阐明疾病发生、发展的机制。目前，基于代谢组学的、针对子痫前期预测标志物的研究通常为回顾性研究。有研究结果显示，子痫前期患者血清酰基肉碱水平明显升高，肉碱是将脂质从细胞质运输至线粒体进行能量代谢的载体，其水平升高可能是为了适应大量脂质的氧化代谢，提示子痫前期与脂质代谢紊乱存在密切联系[8-9]。本研究拟应用非靶向脂质组学寻找能早期预测子痫前期的生物标志物，并通过通路分析和富集分析，阐述与子痫前期发病相关的代谢通路。1材料和方法1.1研究对象选取2017年8月-2018年2月首都医科大学附属北京妇产医院门诊的子痫前期高危孕妇66例，年龄25~45岁。排除已诊断为子痫前期或HELLP综合征的患者以及在过去3个月中接受过子痫治疗的患者。子痫前期定义为妊娠20周后新发的收缩压≥18.62kPa（140mmHg）或舒张压≥11.97kPa（90mmHg）（间隔4h测量），合并出现蛋白尿、24h尿蛋白定量>300mg或中段尿尿蛋白定性达“++”[10]。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会批准通过，所有对象均知情同意。1.2子痫前期高危人群的判断标准[7]年龄≥18岁，单胎妊娠，孕周为20~36周，且满足以下条件之一:（1）平静时测量血压，收缩压>15.96kPa（120mmHg）或舒张万方数据·102·检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2压>10.64kPa（80mmHg）;（2）尿蛋白阳性;（3）上腹部不适;（4）水肿;（5）子宫动脉切迹;（6）胎儿宫内生长受限;（7）体质量增加>1kg/周;（8）头痛;（9）视力障碍;（10）血小板降低;（11）丙氨酸氨基转移酶和天门冬氨酸氨基转移酶升高。1.3试剂和仪器异丙醇（质谱级）、乙腈（质谱级）、甲酸氨（质谱级）和甲酸（质谱级）购自美国ThermoFisher公司;Waters2777CUPLC仪，WaterXevoG2-XSQTOF质谱仪及ACQUITYUPLCCSHC18色谱柱均购自美国Waters公司。1.4样本采集和预处理采用含惰性分离胶的促凝管采集所有对象肘静脉血3mL，离心分离血清，-80℃保存，统一检测。对所有对象进行随访，直至分娩，记录是否发生子痫前期。根据后期是否发生子痫前期将前瞻性队列分为子痫前期组和无子痫前期组（对照组）。由于代谢产物的个体差异较大，因此选取33例子痫前期患者[年龄（30.45±5.39）岁，采血孕周为（34.28±4.83）周]和33例无子痫前期孕妇[年龄（31.53±4.30）岁，采血孕周为（34.28±4.83）周]进行检测，2个组之间年龄和采血孕周差异均无统计学意义（P>0.05）。检测前将血清样本置于室温下充分融解，取40μL血清，加入120μL冷异丙醇，震荡混匀1min，室温下静置10min，于4℃2000×g离心40min，吸取25μL上清液加入225μL脂质复溶液（异丙醇∶乙腈∶水=2∶1∶1），制备成待测样本。从66份待测样本中各取20μL，充分混匀，制成1份质控样本。从66例待测样本和1份质控样本中各取60μL，分别加入96孔板后上机检测。1.5样本检测采用超高效液相色谱（ultraperformanceliquidchromatography，UPLC）-飞行时间质谱（time-of-flight，TOF）联用技术对样本进行色谱分离和质谱分析。色谱条件:上样体积为10μL，色谱柱柱温为55℃，流速为0.4mL/min。流动相A为乙腈（acetonitrile，ACN）∶水=60∶40，含0.1%甲酸和10mmol/L甲酸铵（即在1L流动相A中吸去1mL，加入1mL纯甲酸，充分混匀后再加入0.63g甲酸铵固体至完全溶解）。流动相B为异丙醇（iso-propylalcohol，IPA）∶ACN=90∶10，含0.1%甲酸和10mmol/L甲酸铵（即在1L流动相B中吸去1mL，加入1mL纯甲酸，充分混匀后再加入0.63g甲酸铵固体至完全溶解）。梯度洗脱（0~2min，40%~43%流动相B;2.1~7.0min，50%~54%流动相B;7.1~13.0min，70%~99%流动相B;13.1~15.0min，40%流动相B。质谱条件:分别采用正、负离子模式采集从色谱柱上洗脱下来的小分子。正离子模式下，毛细管电压和锥孔电压分别为3.0kV和40.0V;负离子模式下，毛细管电压及锥孔电压分别为2.0kV和40.0V。采用全信息串联质谱模式进行centroid数据采集，正离子一级扫描范围为100~2000，负离子为50~2000，扫描时间为0.2s，对所有母离子按19~45eV的能量进行碎裂，采集所有碎片的信息，扫描时间为0.2s。每隔10份样本检测1次质控样本，用于评估样本检测过程中仪器状态的稳定性。1.6统计学方法将原始检测数据导入ProgenesisQI2.2软件（美国Waters公司）进行峰对齐、峰提取和归一化。对峰面积数据进行log2转换。采用SIMCA-P13.0软件（瑞典Umetrics公司）对数据进行Paretoscaling缩放调整，随后进行主成分分析（principalcomponentanalysis，PCA）和偏最小二乘判别分析（partialleastsquarediscriminantanalysis，PLS-DA）。根据PLS-DA模型中的变量投影重要性值（variableimportanceinprojection，VIP）对各代谢物变量进行初筛，VIP≥1表示相应的代谢物变量有统计学意义。组间比较采用差异倍数和非参数Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。将同时满足VIP≥1、P<0.05和差异倍数≥1.2或≤0.8333的代谢物作为潜在的生物标志物，基于华大实验室自建数据库和人类代谢组数据库（http://www.hmdb.ca）对筛选出的生物标志物进行定性分析。采用SPSS21.0软件对VIP排名前5位的生物标志物进行受试者工作特万方数据检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2·103·征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲线分析，评价代谢物对子痫前期的诊断价值。2结果2.1生物标志物的筛选对子痫前期组和对照组的非靶向脂质代谢数据进行分析。在负离子模式下，PCA图无法区分子痫前期组与对照组;在正离子模式下，PCA图显示子痫前期组与对照组有一定的差异，但差异不明显，见图1。PCA图中质控点高度聚集，说明整个分析过程处于稳定状态。6040200]2[t-20-40-60-80-60-40-202040600t[1]（a）]2[t3020100-10-20-30-40-40-30-20-101020300t[1]（b）注:（a）正离子模式;（b）负离子模式;■对照者;■子痫前期患者;■质控样本图1子痫前期组、对照组和质控样本血清非靶向脂质组学PCA图无论在正离子模式还是负离子模式下，PLS-DA图均能明显区分子痫前期组和对照组，见图2。根据筛选条件（同时满足VIP≥1、P<0.05和差异倍数≥1.2或≤0.8333），正离子模式下筛选出差异性母离子273种，负离子模式下筛选出135种。根据保留时间和二级离子碎片信息，在正离子模式下筛选出生物标志物139种，负离子模式下筛选出32种。通过代谢通路筛选确定其中42种生物标志物。见表1。]2[t3020100-10-20-30-40-40-30-20-101020300t[1]（a）]2[t20100-10-20-30-25-20-15-10-551015200t[1]（b）1.00.50.0-0.5-1.0值2Q或2R1.00.50.0值2Q或2R-0.500.20.40.60.81.0相关系数（c）00.20.40.60.81.0相关系数（d）注:（a）正离子模式下的PLS-DA图;（b）负离子模式下的PLS-DA图;（c）正离子模式下的PLS-DA模型置换检验图[R2=（0.0，0.6804），Q2=（0.0，-0.4114）];（d）负离子模式下的PLS-DA模型置换检验图[R2=（0.0，0.7557），Q2=（0.0，-0.3910）];■对照者;■子痫前期患者;●R2;■Q2图2子痫前期组和对照组血清非靶向脂质组学PLS-DA图和置换检验结果2.2生物标志物的通路分析和富集42种代谢物的通路分析和富集分析结果显示，含2种以上生物标志物的代谢通路分别为鞘脂类代谢途径、甘油磷脂代谢途径和初级胆汁酸生物合成途径。见表2。对通路的富集分析结果显示，这42种生物标万方数据·104·检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2保留时间/min离子化模式序号1负离子0.652负离子2.053正离子10.834正离子11.405负离子4.506负离子6.867正离子7.518负离子8.289正离子11.0110正离子10.5711正离子11.0412正离子8.4113正离子8.5514负离子7.7715负离子1.7616正离子7.8117正离子8.2618正离子8.2319正离子7.7720正离子5.7721负离子7.5122负离子1.6923负离子8.2324正离子8.1925负离子8.6126正离子10.5327负离子8.6128正离子1.1429负离子7.9130正离子2.7431正离子8.5832正离子11.1433正离子5.7234正离子8.1135正离子8.2336正离子8.9137正离子10.7338正离子11.2039正离子8.6240负离子5.7241正离子1.0242正离子8.25表1子痫前期组和对照组基于非靶向脂质代谢组学的42种生物标志物质荷比代谢物名称464.299甘氨胆酸329.248二十二碳五烯酸723.605CE[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]633.582DG[18:0/20:1（11Z）/0:0]807.504PI[16:1（9Z）/16:0]1207.766神经节苷脂GM3[d18:1/20:0]β-谷甾醇24-亚甲基胆甾醇631.567DG[18:2（9Z，12Z）/20:0/0:0）826.641磷脂酰乙醇胺[20:2（11Z，14Z）/22:0]397.382381.350699.605CE[20:2（6Z，9Z）]799.595磷脂酰胆碱[18:1（11Z）/18:3（9Z，12Z，15Z）]620.539DG[18:0/18:2（9Z，12Z）/0:0]733.622鞘磷脂[d18:0/18:0]391.285鹅去氧胆酸573.488DG[16:1（9Z）/18:2（9Z，12Z）/0:0]1264.839神经节苷脂GM3[d18:1/24:0]618.523DG[18:1（9Z）/18:2（9Z，12Z）/0:0]658.540DG[18:2（9Z，12Z）/20:4（5Z，8Z，11Z，14Z）/0:0]781.622鞘磷脂[d18:0/22:2（13Z，16Z）（OH）]889.574PI[18:0/20:2（11Z，14Z）]283.264硬脂酸653.496DG[18:1（9Z）/18:2（9Z，12Z）/0:0）]565.543神经酰胺（d18:1/18:0）628.543神经酰胺（d18:1/20:0）1005.792乳糖神经酰胺（d18:1/25:0）8，11，14-二十碳三烯酸818.629半乳糖神经酰胺（d18:1/22:0）568.338溶血磷脂酰胆碱[22:6（4Z，7Z，10Z，13Z，16Z，19Z）]305.248449.281三烯生育酚842.665磷脂酰胆碱[18:2（9Z，12Z）/22:0]935.805DG[18:1（9Z）/20:1（11Z）/20:4（5Z，8Z，11Z，14Z）]594.523DG[18:1（9Z）/16:0/0:0]566.491DG[16:0/16:1（9Z）/0:0]761.653鞘磷脂（d18:0/20:0）622.555DG[18:0/18:1（9Z）/0:0]645.558CE[16:1（9Z）]632.634神经酰胺（d18:1/24:0）773.652鞘磷脂（d18:0/22:0）835.535PI[16:1（9Z）/18:0]543.333溶血磷脂酰胆碱[20:4（8Z，11Z，14Z，17Z）]891.673磷脂酰胆碱[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）/22:1（13Z）]VIP差异倍数P值3.2082.7400.0333.1842.4410.0052.9710.6110.0012.9130.6230.0022.8421.5750.0142.7540.7520.0272.7310.7830.0202.6150.7510.0002.5540.6450.0052.5230.7040.0032.3960.6650.0112.3860.7560.0022.3681.2950.0072.3451.3800.0082.2760.6520.0462.2731.2430.0052.2190.7260.0142.2061.2920.0062.1761.2900.0032.1711.3030.0102.1260.7990.0082.0981.2380.0222.0751.2970.0032.0621.2830.0022.0551.3210.0182.0480.7300.0162.0450.7790.0022.0371.3710.0122.0261.2590.0432.0101.3710.0101.9740.8150.0021.9570.7900.0031.9141.2600.0091.9121.2170.0241.9041.2440.0071.8501.2340.0311.8251.3990.0411.8020.8210.0031.7661.2690.0111.7621.2350.0221.7391.3570.0401.6320.8200.017注:CE为胆固醇酯（cholesterylester）;DG为二酰甘油（diacylglycerol）;PI为磷脂酰肌醇（phosphatidylinositol）万方数据检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2·105·代谢通路分析鞘磷脂代谢途径甘油磷脂代谢途径初级胆汁酸合成代谢途径表2子痫前期组和对照组生物标志物代谢通路分析代谢途径中的生物标志物神经酰胺、乳糖神经酰胺、半乳糖神经酰胺、鞘磷脂磷脂酰乙醇胺、磷脂酰胆碱、溶血磷脂酰胆碱鹅去氧胆酸、甘氨胆酸-logP值10.1455.5982.869志物主要参与α-亚麻酸和亚麻酸代谢、缩醛磷脂合成、长链饱和脂肪酸的线粒体β氧化、鞘脂代谢及胆汁酸生物合成。见图3。2.3VIP值前5的生物标志物预测子痫前期发病能力比较VIP值居前5位的生物标志物分别为甘氨胆酸、二十二碳五烯酸、CE[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]、DG[18:0/20:1（11Z）/0:0]和PI[16:1（9Z）/16:0]。与对照组比较，子痫前期组中甘氨胆酸、二十二碳五烯酸、PI[16:1（9Z）/16:0]水平升高，CE[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]和DG[18:0/20:1（11Z）/0:0]水平降低。见图4。ROC曲线分析结果显示，CE[22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）]、DG[18:0/20:1（11Z）/0:0]、二十二碳五烯酸、PI[16:1（9Z）/16:0]及甘氨胆酸的ROC曲线下面积（areaundercurve，AUC）分别为0.723、0.715、0.678、0.669和0.660。见图5、表3。α-亚麻酸和亚麻酸代谢α-亚麻酸和亚麻酸代谢缩醛磷脂代谢缩醛磷脂代谢长链饱和脂肪酸的线粒长链饱和脂肪酸的体β氧化线粒体β氧化胆汁酸生物合成胆汁酸生物合成鞘磷脂代谢鞘磷脂代谢P值P值0.20.50.8积面峰对相2420166543210E（22:4（7Z，10Z，13Z，16Z））甘氨胆酸（18:0/20:1（11Z）/0:0）二十二碳五烯酸PI（16:1（9Z）/16:0）DGC注:相对峰面积经对照组峰面积平均值转化;□子痫前期组;■对照组图4子痫前期组和对照组中VIP居前5位的生物标志物的相对峰面积100806040200/%性感敏020406080100100-特异性/%0.00.51.01.52.02.5富集倍数图3子痫前期组和对照组42种生物标志物通路富集分析结果注:甘氨胆酸;二十二碳五烯酸;CE（22:4（7Z，10Z，13Z，16Z））;DG（18:0/20:1（11Z）/0:0）;PI（16:1（9Z）/16:0）图55种生物标志物诊断子痫前期的ROC曲线表35种生物标志物预测子痫前期发病的效能生物标志物AUC（95%可信区间）最佳临界值（峰面积）敏感性/%0.660（0.533~0.772）甘氨胆酸0.678（0.551~0.788）二十二碳五烯酸CE(22:4（7Z，10Z，13Z，16Z）)0.723（0.599~0.826）0.715（0.591~0.820）DG(18:0/20:1（11Z）/0:0)PI(16:1（9Z）/16:0)0.669（0.542~0.780）632.981159.349372.2034660.7433824.5263.672.763.675.884.8特异性/%69.757.678.866.742.4万方数据·106·3讨论检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2目前，代谢组学研究分为2种:代谢物靶标分析和代谢物轮廓分析（也称非靶向代谢组学），前者是对一种或几种目标代谢物进行着重分析，后者是对待测样本进行尽可能多的小分子代谢物检测。当机体受毒性物质、代谢障碍或生理因素影响时，细胞、组织，甚至整体水平会发生代谢的变化应答，导致生物体液中的代谢物种类和浓度发生变化。非靶向代谢组学是基于生物体整体代谢状态的分析方法。本研究采用非靶向脂质组学对脂类进行研究，结果显示脂类和类脂代谢改变能区分子痫前期患者和对照者。通过VIP、P值及差异倍数筛选并定性的42种生物标志物中，VIP居前5位的代谢物中有4种代谢物分别参与了初级胆汁酸生物合成通路、甘油磷脂代谢通路和鞘脂代谢通路，这4种代谢物分别为甘氨胆酸、磷脂酰乙醇胺（20:2/22:0）、磷脂酰胆碱（18:1/18:3）、鞘磷脂（18/18）。甘氨胆酸属于结合型胆汁酸，由游离型胆酸的24位羧基与甘氨酸结合生成。子痫前期组甘氨胆酸水平明显升高，差异倍数高达2.74，VIP高达3.208。胆汁中所含的胆汁酸以结合型为主，含量最丰富的甘氨胆酸和牛磺胆酸的比例是3∶1。LUNZER等[11]在1986年就发现孕15~40周的孕妇血清甘氨胆酸水平明显升高，但每次检测结果的中位数均在参考区间（0~1.5μmol/L）内。BRITES等[12]的研究结果显示，甘氨胆酸>2.0μmol/L对妊娠期肝内胆汁淤积具有早期诊断价值。目前尚未发现有甘氨胆酸与子痫前期或高血压疾病的相关报道。1999年，WU等[13]为了研究胆汁酸在调节人和大鼠血压中所起的作用，对人和大鼠进行了胆汁酸的检测，结果显示高血压组血浆总胆汁酸水平明显高于正常组，且在大鼠模型中，胆汁酸能诱发高血压。磷脂酰乙醇胺和磷脂酰胆碱是细胞膜磷脂的重要组成部分。BAHADO-SINGH等[2]和CHEN等[14]的研究结果显示，子痫前期患者血清中有1种磷脂酰胆碱水平明显高于健康对照者。而AUSTDAL等[15]的研究结果显示，子痫前期患者和妊娠高血压患者的血清磷脂酰胆碱水平明显下降。本研究结果与AUSTDAL等[15]的研究结果一致。磷脂酰胆碱水万方数据平降低提示胆碱代谢发生改变。胆碱与减弱免疫炎症和抑制氧化应激反应相关。有研究结果显示，孕晚期母体摄入较高水平的胆碱可以降低胎盘和血液循环中抗血管生成因子FMS样酪氨酸激酶-1的水平[16-17]。脂肪酸是脂肪、胆固醇酯和磷脂的重要组成成分。本研究筛选出的42种生物标志物中有8种代谢物能提供亚油酸(18:2（9Z，12Z）)、亚麻酸(18:3（9Z，12Z，15Z）)和花生四烯酸(20:4（5Z，8Z，11Z，14Z）)残基侧链，其中6种属于DG、1种属于磷胆酰胆碱、1种属于三酰甘油。JAIN等[18]对子痫前期患者和正常妊娠妇女的胎盘进行代谢组学研究，结果显示脂肪酸含量升高，升高的脂肪酸以花生四烯酸为主。花生四烯酸是生成前列腺素、血栓烷及白三烯的前体，而亚油酸和亚麻酸可在人体合成花生四烯酸。2018年，DAS等[19]发现花生四烯酸及其代谢物脂氧素A4（lipoxinA4，LXA4）和氧化四烯酸（epoxyeicosatrienoicacid，EET）通过调节平滑肌细胞功能和增殖、电压门控离子通道、细胞膜流动性和细胞膜受体、G蛋白偶联受体等参与血压的调节和糖尿病的发生、发展。花生四烯酸通过细胞色素P450环氧化物酶产生环氧基，转化为5，6-EET、8，9-EET、11，12-EET和14，15-EET。有研究结果显示，子痫前期患者的胎盘中EET水平明显升高，提示α-亚麻酸与亚麻酸代谢通路与子痫前期的发病有关[20]。还有研究结果显示，子痫前期患者的胎盘中细胞色素亚家族2J2上调，其代谢产物5，6-EET、14，15-EET及其相应的双羟基二十碳四烯酸水平升高[21]。EET可影响胚胎滋养层细胞入侵子宫螺旋动脉，导致螺旋小动脉重铸不足，使胎盘血流减少，最终导致胎盘缺血缺氧。此外，子痫前期患者血液中升高的5，6-EET可转换成血栓烷类物质，血栓烷类物质可引起血小板聚集，促进血管收缩。因此，花生四烯酸及其代谢物在子痫前期中的具体作用值得进一步研究。线粒体β氧化是脂肪酸分解的核心过程，子痫前期患者脂肪动员增加，因此脂质代谢异常与子痫前期有密切联系。综上所述，本研究通过非靶向脂质组学方法，确定了子痫前期患者与非子痫前期孕妇代检验医学2020年2月第35卷第2期LaboratoryMedicine，February2020，Vol.35，No.2·107·toobstetriccholestasis[J].Gastroenterology，1986，91（4）:825-829.[12]BRITESD，RODRIGUESCM，VAN-ZELLERH，etal.Relevanceofserumbileacidprofileinthediagnosisofintrahepaticcholestasisofpregnancyinanhighincidencearea:Portugal[J].EurJObstetGynecolReprodBiol，1998，80（1）:31-38.[13]WUP，ZHANGY，LIUY，etal.Effectsofcholicacidonbloodpressureandproductionofvascularaldosteroneandcorticosterone[J].Steroids，1999，64（4）:291-295.[14]CHENT，HEP，TANY，etal.Biomarkeridentificationandpathwayanalysisofpreeclampsiabasedonserummetabolomics[J].BiochemBiophysResCommun，2017，485（1）:119-125.[15]AUSTDALM，TANGERÅSLH，SKRÅSTADRB，etal.Firsttrimesterurineandserummetabolomicsforpredictionofpreeclampsiaandgestationalhypertension:aprospectivescreeningstudy[J].IntJMolSci，2015，16（9）:21520-21538.JIANGX，BARHY，YANJ，etal.Ahighermaternalcholineintakeamongthird-trimesterpregnantwomenlowersplacentalandcirculatingconcentrationsoftheantiangiogenicfactorfms-liketyrosinekinase-1（sFLT1）[J].FASEBJ，2013，27（3）:1245-1253.[16][17]MEHTAAK，SINGHBP，ARORAN，etal.Cholineattenuatesimmuneinflammationandsuppressesoxidativestressinpatientswithasthma[J].Immunobiology，2010，215（7）:527-534.JAINS，JAYASIMHULUK，CLARKJF.Metabolomicanalysisofmolecularspeciesofphospholipidsfromnormotensiveandpreeclamptichumanplacentaelectrosprayionizationmassspectrometry[J].FrontBiosci，2004，9:3167-3175.[18][19]DASUN.Arachidonicacidinhealthanddiseasewithfocusonhypertensionanddiabetesmellitus:areview[J].JAdvRes，2018，11:43-55.[20]DALLEVEDOVEF，FAVAC，JIANGH，etal.Increasedepoxyeicosatrienoicac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