降低精神科住院患者跌倒发生率的品管圈实践
【摘要】 目的探讨品管圈活动在精神科住院患者跌倒管理中的应用与实践，旨在降低住院患者跌倒的发生率。方法根据患者跌倒不良事件报告表，回顾2016年1-12月32例精神科患者跌倒状况，运用品管圈管理方法，成立品管圈小组，通过现状调查与分析原因，按照80/20原则选定造成跌倒的3项主要原因为:防护措施不足、跌倒风险评估不到位、陪护培训不到位。经真因验证，确定跌倒7项真因:地面湿滑、洗手间不安全、医疗保护措施不足、跌倒风险评估量表敏感度低、风险评估质控不到位、宣传资料不完善、培训方式单一。运用头脑风暴及评价法制定防范措施:改善设施设备、完善跌倒风险评估、规范陪护培训。比较品管圈活动前后跌倒发生率、陪护人员对患者跌倒风险的认知状况。结果陪护人员对跌倒风险的认知程度明显高于实施前，差异有统计学意义（P<0.01），实施品管圈后患者跌倒发生率由活动前的0.507‰降至活动后的0.285‰，差异有统计学意义（P<0.05）。结论应用品管圈活动实施精神科住院患者跌倒管理，能有效降低住院患者跌倒发生率。
