暗室瞳孔直径下NdYAG激光后囊膜切开术后屈光状态及视觉质量的变化
【摘要】 目的探讨暗室瞳孔直径下Nd:YAG激光后囊膜切开术后的屈光状态、高阶像差（higherorderaberration，HOA）、视觉相关生活质量变化特点。方法收集2017年9月至11月在我院就诊的后发性白内障患者57例73眼。所有患者均行Nd:YAG激光后囊膜切开术治疗，切开直径为暗室下瞳孔直径（3~4mm），观察激光术前后最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）、屈光状态及Catquest9SF量表总分和各问题得分的变化，应用KR1W视觉质量分析仪分别测量分析4mm和6mm瞳孔直径下激光术前后HOA的变化。结果Nd:YAG激光后囊膜切开术后BCVA（0.095±0.020）较术前（0.550±0.039）显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）;术前球镜度数、等效球镜度数分别为（-0.938±0.209）D、（-1.581±0.207）D，术后分别为（-0.658±0.218）D、（-1.204±0.213）D，手术前后差异均有统计学意义（均为P<0.05）;术后Catquest9SF量表总分及各问题得分均较术前显著提高，差异均有统计学意义（均为P<0.05）;4mm、6mm瞳孔直径下的全眼及眼内总HOA、三阶像差、四阶像差、三叶草像差、彗差、二阶像差术后较术前显著降低，差异均有统计学意义（均为P<0.05）。结论暗室瞳孔直径下Nd:YAG激光后囊膜切开术后，屈光状态呈远视漂移，高阶像差明显降低，视力及视觉相关生活质量问卷评分显著提高，患者视觉质量明显改善。[关键词]后囊膜混浊;Nd:YAG激光后囊膜切开术;屈光;高阶像差[中图分类号]R776后囊膜混浊（posteriorcapsuleopacification，PCO）是白内障术后最常见的远期并发症。尽管手术技术以及人工晶状体（intraocularlens，IOL）材料或设计有所改善，成人PCO发病率仍为8.0%~http://www.ykxjz.com·085·343%，儿童高达100.0%[13]。Nd:YAG激光后囊膜切开术是目前PCO主要的治疗方法。后囊膜切口存在争议。Holladay等[4]指出，后囊膜切开孔径为3.9mm时并发症最少，且可获得最大视功能改善，为最佳切口直径。Yilmaz等[5]研究则倾向于行暗室直径大小对术后屈光状态及视觉质量改善的影响尚瞳孔直径下后囊膜切开术。而目前国内有关小孔径下后囊膜切开术对视觉质量及屈光状态影响的相关研究较少。因此，本研究观察暗室瞳孔直径后囊膜切开术后的屈光状态、高阶像差（higherorderaberration，HOA）变化及视觉相关生活质量改善情况，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料前瞻性研究。收集2017年9月至11月于我院行Nd:YAG激光治疗的PCO患者56例73眼，其中男19例26眼、女37例47眼;年龄51~89（74.01±8.62）岁。纳入标准:（1）年龄相关性白内障术后6个月以上诊断为PCO且最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）≤0.5;（2）统一行白内障超声乳化吸除+IOL植入术，手术顺利完成，IOL植入在囊袋中，且术后IOL位置居中。排除标准:（1）除PCO外其他会影响视觉质量的眼部疾病（如青光眼等）;（2）散瞳后瞳孔直径<6mm;（3）既往除外白内障手术的内眼手术史;（4）患有视神经或中枢系统疾病者;（5）不能配合问卷调查者。1.2检查术前行眼屈光检查、KR1W视觉质量分析仪检查并填写Catquest9SF量表。采用综合验光仪（日本Topcon公司）进行屈光检查。HOA测量前使用复方托吡卡胺散瞳，测量4mm、6mm瞳孔直径下IOL眼的全眼、角膜、眼内像差的RMS值，对焦后要求患者快速眨眼2~3次，使泪膜分布均匀，以排除泪膜对HOA的影响，均测量3次取平均值。Catquest9SF包含9个问题，2个总体评估问题和7个日常生活相关问题。每个问题有4个困难度级别选项;第2个问题的选项是:1=非常不满意、2=比较不满意、3=比较满意、4=非常满意。其他问题的选项是:1=非常困难、2=比较困难、3=有点困难、4=没有困难。所有检查均由同一位医师完成，以减1.3手术方法手术由同一位经验丰富的医师完成。使用德国Zeiss公司的VISULASYAGⅡ型激光少误差。机。采用开罐式激光后囊膜切开方法:自后囊膜暗室下瞳孔边缘上方方位处开始，分别沿顺时针方向瓣，使其向后下翻转，完整切开后囊膜后再修整切口和逆时针方向逐步环形切开后囊膜，在下方600方位保留约1mm“蒂”不切开;再击射游离的后囊膜边缘，切开直径为3~4mm。激光的单次脉冲能量为2.0~5.0mJ，脉冲次数为5~20次。1.4术后随访术后1周、1个月行主觉验光检查，眼科新进展2019年6月第39卷第6期RecAdvOphthalmolVol.39No.6June2019术后1个月行KR1W视觉质量分析仪检查并填写Catquest9SF量表。1.5统计学方法数据分析采用SPSS23.0软件。BCVA以最小角度的对数值（logMAR）表示。所有结果以均数±标准差表示。手术前后的结果比较使用非参数Wilcoxon符号秩检验。P<0.05为差异有统计学意义。SE/D时间术前2结果2.1手术前后视力变化术后1周、1个月视力分别为0.103±0.021、0.095±0.020，均较术前（0550±0.039）明显提高，差异均有统计学意义（均为P<0.05），术后1个月与术后1周比较，差异无统计学意义（P>0.05）。2.2手术前后的屈光度变化术后1周及1个月的球镜、等效球镜（sphericalequivalent，SE）度数均较术前增加，差异均有统计学意义（均为P<005），术后1个月与术后1周的球镜、SE度数比较差异均无统计学意义（均为P>0.05）。术后1周、1个月的角膜散光、柱镜度数与术前以及术后1周、1个月之间比较差异均无统计学意义（均为P>005）。见表1。表1后囊膜切开术后的屈光度变化柱镜度数/D角膜散光/D差、二阶散光术后较术前明显降低，差异均有统计学球镜度数/D-0.938±0.209-1.288±0.123-0.829±0.074-1.581±0.207-0.650±0.205-1.046±0.089-0.833±0.073-1.173±0.209术后1周术后1个月-0.658±0.218-1.092±0.096-0.842±0.067-1.204±0.2132.3术后患者Catquest9SF量表总分的变化术后Catquest9SF量表总分为（34.00±0.89）分，较术前[（1848±0.75）分]提高，差异有统计学意义（P<0.05）。2.4手术前后4mm、6mm瞳孔直径下的HOA变化4mm、6mm瞳孔直径下的全眼及眼内球差术后与术前比较，差异均无统计学意义（均为P>0.05），全眼及眼内总HOA、三阶像差、四阶像差、三叶草、彗意义（均为P<0.05）;角膜HOA术后与术前比较差异均无统计学意义（均为P>0.05），见表2-表5。表2Nd:YAG激光术前后4mm瞳孔直径下全眼HOA比较P值0.471±0.0680.321±0.0350.000总HOA/μm0.421±0.0660.283±0.0320.000三阶像差/μm0.181±0.0160.141±0.0160.002四阶像差/μm0.285±0.0510.198±0.0300.010三叶草像差/μm0.278±0.0440.175±0.0150.012彗差/μm0.114±0.0130.089±0.0160.028四叶草像差/μm0.089±0.0090.066±0.0050.028二阶散光/μm球差/μm0.050±0.0090.053±0.0060.9232.5随访观察Nd:YAG激光后囊膜切开术后1周及1个月随访时所有患者眼压均在正常范围，IOL指标术前术后眼科新进展2019年6月第39卷第6期RecAdvOphthalmolVol.39No.6June2019无损伤，无虹膜睫状体炎、黄斑水肿、视网膜脱离、视网膜裂孔等并发症。术后指标术前表3Nd:YAG激光术前后4mm瞳孔直径下眼内HOA比较P值0.453±0.0650.306±0.0390.000总HOA/μm0.399±0.0640.270±0.0360.001三阶像差/μm0.171±0.0150.136±0.0170.002四阶像差/μm0.267±0.0500.169±0.0300.004三叶草像差/μm0.266±0.0420.192±0.0200.049彗差/μm0.106±0.0120.097±0.0170.343四叶草像差/μm0.090±0.0080.067±0.0060.012二阶散光/μm球差/μm-0.017±0.008-0.008±0.0060.405表4Nd:YAG激光术前后6mm瞳孔直径下全眼HOA比较P值1.883±0.2381.160±0.1100.000总HOA/μm1.385±0.1910.914±0.1020.001三阶像差/μm四阶像差/μm0.988±0.1310.601±0.0680.000三叶草像差/μm）0.946±0.1460.607±0.0940.001彗差/μm0.924±0.1260.592±0.0490.0060.561±0.0890.331±0.0640.000四叶草像差/μm0.507±0.0840.238±0.0260.000二阶散光/μm球差/μm0.372±0.0700.341±0.0260.375表5Nd:YAG激光术前后6mm瞳孔直径下眼内HOA比较术前指标术后术后术前P值1.829±0.2560.980±0.1140.0001.311±0.1980.773±0.1050.0010.952±0.1470.477±0.0690.0000.887±0.1510.462±0.0930.0000.890±0.1310.549±0.0510.0220.580±0.0960.320±0.0640.0000.526±0.0960.226±0.0270.0000.066±0.0790.037±0.0240.600指标总HOA/μm三阶像差/μm四阶像差/μm三叶草像差/μm彗差/μm四叶草像差/μm二阶散光/μm球差/μm3讨论PCO是由于残留晶状体上皮细胞增殖、迁移及转分化而形成的，可导致视力和对比敏感度下降、眩光及单眼复视。本研究显示，暗室瞳孔直径下后囊膜激光切开术后视力较术前显著提高，所有病例均未发生术中及术后并发症，因此小孔径Nd:YAG激光切开术是安全有效的。而许多研究也表明，最佳的激光后囊切开孔径应该等于或大于暗室下瞳孔大小，且不超过IOL光学面直径[68]。后囊膜切开术的并发症之一是IOL移位。Oztas等[9]运用Pentacam发现，Nd:YAG激光术后前房深度（anteriorchamberdepth，ACD）较术前减小，术后屈光状态呈近视漂移。Ozkurt等[10]报道，Nd:YAG激http://www.ykxjz.com·185·光术前后的ACD和SE未发生显著变化。Eliaik等[11]运用眼前节OCT发现，Nd:YAG激光术后ACD较术前加深。Karahan等[7]研究表明，Nd:YAG激光相关，切口直径大则IOL后移更明显。王燕等[12]报道，Nd:YAG激光术后ACD加深，呈远视漂移，远视术后屈光状态呈远视漂移，且切口大小与漂移程度视漂移。漂移程度与后囊膜切口大小无关。目前有关后囊膜激光切开术对屈光状态影响的研究结果尚不统一。的增加与角膜屈光手术后对比敏感度降低有差变化，结果发现术后除了四叶草像差外，其余各阶本研究发现，术后的球镜、SE较术前增加（均为P<005），由此可知术后屈光状态向远视漂移。推测其机制可能为，Nd:YAG激光的冲击波对悬韧带产生机械效应，引起IOL向玻璃体内移位，导致有效IOL位置增加，IOL成像焦点后移，故术后屈光状态呈远随着波前像差引入屈光学，有研究显示，眼HOA关[1314]。Oshika等[15]研究指出，对比敏感度与眼部HOA显著相关。Yotsukura等[16]的研究显示，视力≥1.0的PCO眼行后囊膜切开术后的HOA和彗差较术前显著降低，且总HOA和logMAR低对比度视力间（r=0.4978，P<0.05）及总HOA和logMAR功能性视力（r=0.5651，P<0.05）均有显著相关性。Wakamatsu等[17]研究发现，视力≥1.0的PCO眼行后囊膜切开术后的总HOA、球差较术前明显降低，且两者分别与logMAR功能性视力、logMAR低对比度视力间有明显相关性，表明PCO有可能引起球差和HOA增加，使视功能恶化。Levy等[18]运用NidekOPD测量PCO患者后囊膜切开术后的波前像像差均较术前显著降低。本研究发现术后4mm、6mm瞳孔直径下的全眼及眼内总HOA、彗差、三叶量明显改善，这与术后患者Catquest9SF量表总评分明显增高相一致，也与既往研究结果基本相符[1618]。然而本研究中的球差未发生明显变化，这与既往研究结果不统一[1618]，推测其原因可能是:首先，既往研究后囊膜切开孔径都在4mm以上，而本研究为3~4mm;其次，使用的测量仪器不同，使得两者间测量的HOA可能是不可比较的。且有研究报道运用HartmannShack方法和NidekOPD测量的HOA值是不可比的[19]。本研究存在局限性。首先，没有测量IOL偏心和倾斜，这可能会影响HOA。其次，未测量对比敏感度及比较其与HOA间的相关性。第三，未评估PCO的形态或严重程度及其与HOA间的相关性。综上所述，暗室瞳孔直径下Nd:YAG激光后囊膜切开术可显著提高PCO患者的视力及视觉质量，但将造成IOL在眼内位置的后移，术后呈远视漂移。参考文献[1]VASAVADAAR，PRAVEENMR.Posteriorcapsuleopacifica草像差均较术前显著降低，表明术后患者的视觉质·285·http://www.ykxjz.comtionafterphacoemulsification:annualreview[J].AsiaPacJOphthalmol，2014，29（8）:235240.[2]R?NBECKM，ZETTERSTR?MC，WEJDEG，KUGELBERGM.Comparisonofposteriorcapsuleopacificationdevelopmentwith3intraocularlenstypes:fiveyearprospectivestudy[J].JCataractRefractSurg，2009，35（11）:19351940.[3]AWASTHIN，GUOS，WAGNERBJ.Posteriorcapsularopacification:aproblemreducedbutnotyeteradicated[J].ArchOphthalmol，2009，127（4）:555562.[4]HOLLADAYJT，BISHOPJE，LEWISJW.Theoptimalsizeofaposteriorcapsulotomy[J].JAmIntraoculImplantSoc，1985，11（1）:1820.[5]YILMAZS，OZDILMA，BOZKIRN，MADENA.TheeffectofNd:YAGlasercapsulotomysizeonrefractionandvisualacuity[J].JRefractSurg，2006，22（7）:719721.[6]HAYASHIK，NAKAOF，HAYASHIH.Influenceofsizeofneodymium:yttriumaluminiumgarnetlaserposteriorcapsulotomyonvisualfunction[J].Eye，2010，24（1）:101106.[7]KARAHANE，TUNCERI，ZENGINMO.TheeffectofNd:YAGlaserposteriorcapsulotomysizeonrefraction，intraocularpressure，andmacularthickness[J].JOphthalmol，2014，2014:846385.[8]MONTENEGROGA，MARVANP，DEXLA，PIC?A，CANUTMI，GRABNERG，etal.Posteriorcapsuleopacificationassessmentandfactorsthatinfluencevisualqualityafterposteriorcapsulotomy[J].AmJOphthalmol，2010，150（2）:248253.[9]OZTASZ，PALAMARM，AFRASHIF，YAGCIA.TheeffectsofNd:YAGlasercapsulotomyonanteriorsegmentparametersinpatientswithposteriorcapsularopacification[J].ClinExpOptom，2015，98（2）:168171.[10]OZKURTYB，SENG?RT，EVCIMANT，HABOCˇLUM.Refraction，intraocularpressureandanteriorchamberdepthchangesafterNd:YAGlasertreatmentforposteriorcapsularopacificationinpseudophakiceyes[J].ClinExpOptom，2010，92（5）:412415.[11]ELIAIKM，BAYRAMLARH，ERDURSK，DEMIRCIG，GLKILIKG.Anteriorsegmentopticalcoherencetomographymeasurementafterneodymiumyttriumaluminumgarnetlasercapsulotomy[J].AmJOphthalmol，2014，158（5）:994998.[12]WANGY，OUY，YUANY，WANGL，PANGL.Changesofre眼科新进展2019年6月第39卷第6期RecAdvOphthalmolVol.39No.6June2019fractionandocularbiologicalparametersafterNd:YAGlasercapsulotomyforposteriorcapsuleopacification[J].RecAdvOphthalmol，2015，35（6）:569572.王燕，欧扬，袁远，王璐，庞龙.后发性白内障Nd:YAG激光后囊膜切开术后屈光状态及眼生物学参数的变化[J].眼科新进展，2015，35（6）:569572.[13]YAMANEN，MIYATAK，SAMEJIMAT，HIRAOKAT，KIUCHIT，OKAMOTOF，etal.Ocularhigherorderaberrationsandcontrastsensitivityafterconventionallaserinsitukeratomileusis[J].InvestOphthalmolVisSci，2004，45（11）:39863990.[14]TANABET，MIYATAK，SAMEJIMAT，HIROHARAY，MIHASHIT，OSHIKAT.Influenceofwavefrontaberrationandcornealsubepithelialhazeonlowcontrastvisualacuityafterphotorefractivekeratectomy[J].AmJOphthalmol，2004，138（4）:620624.[15]OSHIKAT，TOKUNAGAT，SAMEJIMAT，MIYATAK，KAWANAK，KAJIY.Influenceofpupildiameterontherelationbetweenocularhigherorderaberrationandcontrastsensitivityafterlaserinsitukeratomileusis[J].InvestOphthalmolVisSci，2006，47（4）:13341338.[16]YOTSUKURAE，TORIIH，SAIKIM，NEGISHIK，TSUBOTAK.Effectofneodymium:YAGlasercapsulotomyonvisualfunctioninpatientswithposteriorcapsuleopacificationandgoodvisualacuity[J].JCataractRefractSurg，2016，42（3）:399404.[17]WAKAMATSUTH，YAMAGUCHIT，NEGISHIK，KAIDOM，MATSUMOTOY，ISHIDAR，etal.Functionalvisualacuityafterneodymium:YAGlasercapsulotomyinpatientswithposteriorcapsuleopacificationandgoodvisualacuitypreoperatively[J].JCataractRefractSurg，2011，37（2）:258264.[18]LEVYJ，LIFSHITZT，KLEMPERERI，KNYAZERB，ASHKENAZYZ，KRATZA，etal.TheeffectofNd:YAGlaserposteriorcapsulotomyonocularwavefrontaberrations[J].CanJOphthalmol，2009，44（5）:529533.[19]BURAKGAZIAZ，TINIOB，BABABYANA，NIKSARLIKK，ASBELLP.Higherorderaberrationsinnormaleyesmeasuredwiththreedifferentaberrometers[J].JRefractSurg，2006，22（9）:898903.欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁欁《眼科新进展》杂志征订启事《眼科新进展》杂志是由新乡医学院主办的眼科学高级学术刊物，创刊于1980年，大16开，100页，国内外公开发行。1999年加入国家科技部《万方数据系统科技期刊群》和《中国学术期刊（光盘版）》，1997年被上海医科大学图书馆选定为医学类核心期刊，2000年被美国《化学文摘》收录，2001年被俄罗斯《文摘杂志》收录，自2002年连续入选中国科技论文统计源期刊（中国科技核心期刊），自2008年连续入选中国中文核心期刊，并连续被评为河南省二十佳科技期刊。2009年入选WHO西太平洋地区医学索引（WPRIM），并被评为RCCSE中国核心学术期刊。国际标准连续出版物号为:ISSN10035141，国内统一刊号:CN411105/R，邮发代号:3642。本刊辟有名家讲坛（述评）（Editorial）、实验研究（Experimentalstudy）、应用研究（Aplliedstudy）、文献综述（Reviewarticle）、海外信息（Overseasinformation）、消息（News）、读者来信（Letters）等栏目。本刊读者对象主要是眼科学临床、科研和教学工作者。欢迎国内外眼科医学工作者踊跃投稿和订阅。国内每期定价1000元，全年定价12000元。如错过邮局订阅，可直接汇款到我刊编辑部。联系地址:河南省新乡市金穗大道601号，新乡医学院期刊社《眼科新进展》杂志编辑部，邮编:453003。联系电话:03733029404;Email:ykxjz@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