内固定取出术后感染死亡医疗损害鉴定1例
【摘要】 某年月836.1℃日入院主诉:左小腿软骨瘤术后年，，左外踝部要求拔除内固定。体格检查:体温可见手术瘢痕，踝尖部皮肤愈合欠佳。左小腿线片示:左小腿软骨瘤术后，钢板及螺钉在位。初步诊断:日血常规:白细胞左腓骨下端软骨瘤术后。X84~1015×109/L月）]。[正常参考值（3.65×109/L268月日手术记录:沿原手术切口依次切开，见原手术切口窦道内有脓液渗出，逐层分离，显露钢板螺钉，专器予逐一取出。冲洗伤口，修剪窦道部皮缘，92月缝合切口。82739.5℃93月日至日，患者诉伤口疼痛，发热（体），腹泻，足背皮温稍高，切口有少量脓性液温体。予物理降温、止泻处理。抢救记录:2223日:月患者突发抽搐，意识不清，呼之不应，立即给予对症治疗，心室颤动予电），除颤。经抢救后患者血压氧饱和度转90/60mmHg/min37，心率波动在22（次。::215012.0/8.0kPa90~110ICU97%02病房。94月日13:，患者一直浅昏迷，四肢肌张力高，85%四肢抽搐，痰液较多不易咳出，经皮血氧饱和度左右。接呼吸机辅助呼吸，血压进一步下降，予去甲1230950800:肾上腺素泵入。全院大会诊，患者发热后出现腹泻、休克表现，考虑感染原因所致休克可能性较大，且血清降钙素偏高，提示体内细菌感染，考虑病灶可能为踝尖部伤口。根据会诊意见，予以亚胺培南西司他丁钠、替考拉宁抗感染处理。32.78×109/L0945。:日月:5409，白细胞，患者出现心率下降、深度昏迷、双侧瞳孔散大固定、对光反射消失，颈动脉搏动未及，持续予以肾上腺素泵入、胸外按压等处理，，患者呈深度昏迷状态，血压需大剂量升压药物维持。，气管插管接呼吸机辅助呼吸，在去甲肾上腺素等药物维持下，血压），双侧瞳孔散大、光反射消失，双下肢可见花斑。80/50mmHg恢复心搏。30100011:::（10.7/6.7kPa602/min03日943:::031.3月次抢救记录:患者于心率下降，心电监护示室性逸搏心律，心音消失、大至动脉搏动消失，血压和血氧饱和度测不出，经持续抢救患者未能恢复自主心律，02某医院尸体解剖病理诊断书尸体检验:左外踝部上方见长约手术切口缝线，切口周围皮肤表皮剥脱、水肿，切开该切口，暴露腓骨，钢板螺钉已取出;双侧胸腔见淡黄色清亮积液共约;腹腔、盆腔积液共1250mL1450mL宣布临床死亡。13.5cm10mL，心包积液。0220组织病理学检验:蛛网膜下隙及脑间质水肿，肺泡腔内见淋巴细胞及中性粒细胞;心肌间质水肿，心外膜下水肿伴少量炎症细胞浸润;肝细胞大片状凝固性坏死，以中央静脉周围为著;左小腿手术切口处上皮乳头状增生，伴肉芽组织增生。）肺炎;（组织病理学诊断:（）胸、腹腔大量积液;（死亡原因:尸体解剖未见机械性窒息及机械性损伤，未见肺动脉栓塞。结合病史及病理所见，考虑江）左小腿手术瘢痕。）休克肝;（）脑水肿;（31245作者简介:尹长玉（1989-），女，硕士，主要从事法医病理学和法医临床学鉴定;E-mailyinchangyu3@163.com:法医学杂志2019年8月第35卷第4期475··某系心脏性猝死。1.4组织病理学切片复检心内膜包括心瓣膜广泛性高度增厚伴纤维化及玻璃样变，表面有大小不一的感染性赘生物及多个感染性附壁血栓形成，赘生物及血栓内均有以中性粒细胞为主的大量炎症细胞浸润;心肌层心肌间质增宽，纤维性增生及玻璃样变，部分间质内小动脉壁增厚及玻璃样变，部分区域见炎症细胞浸润，心肌细胞萎缩，少量肥大;心外膜层中性及淋巴细胞浸润。肺小支气管及其分支周围间质淋巴组织增生及淋巴细胞浸润，部分肺叶（以左右下叶为主）肺泡壁毛细血管扩张、充血，肺泡腔内充满渗出液及炎症细胞，以中性粒细胞为主。肝小叶可见，汇管区多量淋巴细胞浸润。肾盂黏膜淋巴细胞浸润，肾包膜下肾间质淋巴单核细胞浸润。皮肤溃疡形成，新、旧肉芽组织增生伴炎性浸润，表面有坏死及炎性渗出物。法医病理学诊断:感染性心内膜炎伴感染性赘生物及感染性附壁血栓形成，心肌病变，肺炎，胸、腹腔积液，肾间质、肝汇管区炎症细胞浸润（轻度）。鉴定意见根据病史材料、尸体检验及组织病理切片复检结果综合分析认为，江某符合因感染性休克死亡;某市立医院在江某的诊疗过程中存在过错行为，与江某死亡后果之间存在因果关系，系主要原因。讨论1.522.1见及冠状动脉未描述，组织病理学诊断中未见有关心脏疾病的诊断，最终却分析认为江某的死亡原因系心脏性猝死，乃是排他性意见，江某的死亡原因仍不明确。鉴于此，某市人民法院再次委托笔者所在鉴定机构依据现有材料对江某的死亡原因进行重新鉴定。通过复检江某的组织病理学切片，发现江某心内膜包括心瓣膜广泛性增厚伴纤维化及玻璃样变，表面有大小不一的感染性赘生物及多个感染性附壁血栓形成，赘生物及血栓内均有以中性粒细胞为主的大量炎症细胞浸润，心肌层心肌间质增宽、纤维性增生及玻璃样变等。以此可作出感染性心内膜炎伴感染性赘生物及感染性附壁血栓形成、心肌病变的病理学诊断。再结合其临床病史综合分析认为，江某在原有心肌病变的基础上遭受血行途径的细菌侵袭，引起感染性心内膜炎并形成感染性赘生物及附壁血栓;手术记录记载见原手术切口有窦道及脓液渗出，提示手术野有化脓性感染灶，故存在内固定取出术造成细菌扩散可能。细菌扩散后，除侵犯心内膜外，继续生长繁殖可产生细菌毒素，从而造成患者出现高热、白细胞增高、低血压、意识障碍等中毒症状，最终因感染性休克而死亡。故江某的直接死亡原因应为感染性休克。2.2关于医方的医疗过错据手术记录记载，江某原手术切口有窦道形成且内有脓液，医方应根据脓液性状及量的多少，决定是否开放切口或引流处理，并留取脓液进行细菌培养;术后亦应该常规使用抗生素，防止手术切口深部等进一步感染。医方仅“进行冲洗、修剪窦道部皮缘”后即缝合切口，未放置引流，亦未留取脓液进行细菌培养，存在处理不当过错;且在围手术期未预防性使用抗生素，亦不符合感染（污染）切口的处理常规，存在过错。此外，行内固定取出术后，江某出现体温反复升高、腹泻等临床表现，术后第天腹泻仍未缓解且手术切口有脓液渗出，说明其已有全身感染的表现。医方针对上述临床表现的处理措施为物理降温、止泻，未曾考虑给予江某血常规、血沉、降钙素原等有助于诊断感染性疾病的相关实验室检查，可以认为医方并未考虑到江某存在全身感染的可能性。故医方在此阶段未尽到充分注意义务，存在对病情判断和处置不当的过错。3d6[3]后江某突发心室颤动，虽经抢救后恢复自主心率，但其低血压及感染症状凸显，白细胞高达32.78×109/L9月日3[1-2]关于死亡原因对于涉及医疗损害案件的死亡原因鉴定，尸体检验前的信息采集及分析尤为重要。检验人应仔细审阅死者的病历资料，根据病历资料分析可能的死亡原因，并有针对性地制订解剖方案、解剖程序，明确解剖重点，避免发生疏漏。本例中，根据江某生前的诊治过程及检验化验结果，可以判断其存在严重的全身感染，且感染的发生时间与手术时间具有关联性。发生的心律失常是其病情发生变化的关键节点，可以判断江某心血管系统存在病变的可能性较大，故本例的尸体检验设计应包含尸体一般情况、手术区域皮肤状态、手术区域窦道状态、心脏各腔大体解剖所见、冠状动脉等重点。组织病理学检验亦应根据大体剖验所见及可能的死亡原因而有所侧重，除常规重要器官取材外，手术区皮肤及窦道的取材及镜下观察亦是重点。2150:2江某死亡第天，某医院病理科对江某进行尸体检验。尸体检验报告书对江某左小腿窦道是否存在及切口内是否有脓液等未描述，心脏各腔大体解剖所，已经出现感染性休克。虽医方给予了积极的治疗，江某终因感染性休克无法纠正，循环衰竭而死亡。477（下转第页）法医学杂志2019年8月第35卷第4期477··和呕血，夹层压迫上腔静脉可出现上腔静脉综合征，压迫气管表现为呼吸困难，压迫颈胸神经节出现霍纳综合征等。主动脉夹层因临床表现复杂多变，容易漏诊、误诊，首诊时易误诊为急性冠脉综合征、急性心肌梗死、脑血管意外、急性肺栓塞、胸腰段椎间盘突出症、肾绞痛等。[3]患者张某入院时临床检查见其咽喉壁充血、喉部黏膜充血肿胀、左侧声带活动差，当日纤维喉镜检查示急性喉炎、声带麻痹，由耳鼻喉科收住入院，入院诊断为急性喉炎、声带麻痹，入院后予抗感染、止咳、化痰等对症治疗。但是声带麻痹很难用炎症解释，现有病史资料中也未对导致声带麻痹的原因进行分析。而本案例尸体检验见食管内血凝块附着处食管壁坏死、糜烂，内见食管残留破裂口，相应主动脉破裂口处夹层内有一囊性肿物，结合病理改变，考虑其主动脉夹层长时间压迫食管致食管壁变性坏死，压迫喉返神经出现声带麻痹，最终瘤体不断扩大突破变性坏死的食管壁并破裂出血，继而出现呕血症状。患者入住耳鼻喉科诊疗过程中，院方未考虑主动脉夹层复发的可能，在患者未提供历史就诊记录的等相关检查，只情况下也未予以复查胸腹部增强6cm×3cm×3cmCT[4]综上，BStanfordA是针对喉炎、声带麻痹进行治疗，未深究导致声带麻痹的原因，耳鼻喉科医师对主动脉夹层缺乏认识，经验不足，思路过于狭窄是导致本次误诊的原因之一。市医院在对患者张某的诊疗过程中存在未能尽到谨慎注意义务的过错，对主动脉夹层缺乏认型主动脉夹层的病情发展症识，忽视了状，经验不足，造成误诊，且市医院的医疗过错行为使张某丧失了可能存在的生存机会，与张某死亡的损害后果之间存在因果关系，该过错为次要因素。B参考文献:[1]黄雷，刘双高，黄翠，等.主动脉夹层破裂致死63例法医病理学分析[J].法医学杂志，2013，29（4）:273-275.[2]楚军民，卫金花，常谦，等.StanfordA型主动脉夹层术后死亡和严重并发症的危险因素[J].中国胸心血管外科临床杂志，2017，24（3）:211-216.[3]程光全.主动脉夹层的误诊原因分析[J].蛇志，2015，27（3）:256-258.[4]杨爱琴，鲍丽霞，吕卓人.急性主动脉夹层误诊原因分2019-01-08析[J].内科急危重症杂志，2005，11（1）:32-33，42.（收稿日期:）（本文编辑:邹冬华）475页）（上接第2.34关于医疗过错与因果关系江某左腓骨下段内固定物已存在体内年，医方行切开取出内固定术有手术指征，术前发现皮肤伤口愈合欠佳，予以换药处理亦符合诊疗常规。考虑到江某体表（左踝部位）感染已久，故也不能排除其体内存在隐匿感染，外科手术可以诱使隐匿感染加重，发生全身性感染。组织病理学检验提示江某存在心肌病变，血液中细菌及其成分在原有心肌病变的基础上更容易形成心内膜赘生物及附壁血栓，进而诱发心律失常，故其自身亦存在多方面的不利因素。综合分析认为，医方存在的过错行为是造成江某死亡的主要原因，医方应承担主要责任，江某自身不利因素承担次要责任。参考文献:[1]张凤芹.规范医疗纠纷尸检工作的几个重要环节[J].中国司法鉴定，2008（S1）:62-64.[2]常林.论法医学鉴定意见与案情的关系[J].证据科学，2007，14（4）:311-315.[3]《抗菌药物临床应用指导原则》修订工作组.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）[M].北京:人民卫生出版社，2015.2018-03-14（收稿日期:）（本文编辑:张建华）
