风湿性心脏病患者围手术期甲状旁腺素与心功能变化关系的研究
【摘要】 目的 了解风湿性心脏病（风心病）患者围手术期甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH）的变化及其对心功能的影响。方法 将2018年1月-2019年6月76例风心病患者随机分为补钙组39例和对照组37例，两组患者在体外循环下行二尖瓣置换。体外循环停机即刻和停机后24h内每6小时测血气1次，补钙组出现低钙血症时给补葡萄糖酸钙1g，而对照组未予补钙治疗。两组患者在手术前（T1）、体外循环开始30min（T2）、体外循环停机即刻（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）5个时点抽取桡动脉血，测定血液PTH和钙离子（Ca2+）水平。结果 最终纳入71例患者，补钙组38例，对照组33例。两组患者PTH值先逐渐上升，T3时点达到高峰，然后逐渐恢复，两组间PTH值在T1、T2、T3时点比较差异无统计学意义（P>0.05），而在T4、T5时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。体外循环开始后两组患者Ca2+值逐渐降低，血液超滤后又逐渐上升，两组间Ca2+值在T1、T3时点比较差异无统计学意义（P>0.05），在T2、T4、T5时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。补钙组和对照组术后24h射血分数分别为（42.66±4.18）%、（40.76±3.39）%，术后24h肌钙蛋白T值分别为（1881.17±745.71）、（2725.30±1062.50）ng/L，术后72h内肾上腺素使用总量分别为（3.04±0.86）、（4.69±1.37）mg，组间差异均有统计学意义（P<0.05）。T4、T5时点血液PTH值与术后24h射血分数呈负相关（r=–0.324，P=0.006;r=–0.359，P=0.002），与术后24h肌钙蛋白T值（r=0.238，P=0.046;r=0.248，P=0.037）和术后72h内肾上腺素使用总量（r=0.324，P=0.006;r=0.383，P=0.001）呈正相关。结论 体外循环术后患者出现甲状旁腺功能亢进，补钙治疗能减轻其亢进程度。甲状旁腺功能亢进可能与术后心功能不全有关。[关键词] 风湿性心脏病;低钙血症;甲状旁腺素;心功能不全PerioperativechangesofparathyroidhormoneandcardiacfunctioninpatientswithrheumaticheartdiseaseXIAOZongwei,MAOLong,XIEFei,MAChenDepartmentofCardiothoracicSurgery,ChengduSecondPeople`sHospital,Chengdu,Sichuan610017,P.R.ChinaCorrespondingauthor:XIAOZongwei,Email:zongweixiao@163.com[Abstract]Objective Toinvestigatetheperioperativechangeofparathyroidhormone(PTH)anditseffectoncardiacfunctioninpatientswithrheumaticheartdisease.Methods FromJanuary2018toJune2019,76patientswererandomlydividedintocalciumsupplementgroup(n=39)andcontrolgroup(n=37).Mitralvalvereplacementwasperformedinbothgroupswithcardiopulmonarybypass(CPB).Bloodgaswasmeasuredimmediatelyandevery6hwithin24hafterCPB.Thepatientsinthecalciumsupplementgroupweregiven1gofcalciumgluconatewhenhypocalcemiaoccurred,whilethecontrolgroupreceivednocalciumsupplementation.ValuesofradialarterialbloodPTHandcalciumion(Ca2+)weremeasuredinthetwogroupsbeforeoperation(T1),at30minafterstartingCPB(T2),immediatelyafterstoppingCPB(T3),at24hafteroperation(T4),andat48hafteroperation(T5),respectively.Results Therewere71patientsenrolledinthisstudyfinally,including38inthecalciumsupplementgroupand33inthecontrolgroup.ThePTHvaluesofpatientsinthetwogroupsgraduallyincreased,reachedthepeakatT3time-point,thenbegantorecovergradually.TherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsatT1,T2orT3time-point(P>0.05),whilethereweresignificantdifferencesatT4andT5time-points(P<0.05).TheCa2+valuesofthetwogroupsgraduallydecreasedafterCPB, DOI:10.7507/1002-0179.202003037基金项目:四川省医学会科研基金（S18085）通信作者:肖宗位，Email:zongweixiao@163.comhttp://www.wcjm.org•1220•WestChinaMedicalJournal,Oct.2020,Vol.35,No.10andgraduallyincreasedafterbloodultrafiltration.TherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsatT1orT3time-point(P>0.05),whilethereweresignificantdifferencesatT2,T4andT5time-points(P<0.05).Thepostoperative24-hourvaluesofejectionfraction(EF)andcardiactroponinT(cTnT)andthe72-hourtotalamountofepinephrineusedinthecalciumsupplementgroupwere(42.66±4.18)%,(1881.17±745.71)ng/L,and(3.04±0.86)mg,respectively,andthoseinthecontrolgroupwere(40.76±3.39)%,(2725.30±1062.50)ng/L,and(4.69±1.37)mg,respectively.TherewerestatisticallysignificantdifferencesinEF,cTnTandthe72-hourtotalamountofepinephrineusedbetweenthetwogroups(P<0.05).ValuesofPTHatT4andT5time-pointswererespectivelynegativelycorrelatedwithpostoperative24-hourvalueofEF(r=-0.324,P=0.006;r=-0.359,P=0.002),positivelycorrelatedwithpostoperative24-hourvalueofcTnT(r=0.238,P=0.046;r=0.248,P=0.037)andthe72-hourtotalamountofepinephrineused(r=0.324,P=0.006;r=0.383,P=0.001).ConclusionsHyperparathyroidismoccuresafterCPB,andcalciumsupplementationcouldrelievethehyperparathyroidism.Hyperparathyroidismmayberelatedtopostoperativecardiacinsufficiency.[Keywords]Rheumaticheartdisease;Hypocalcemia;Parathroidhormone;Cardiacinsufficiency尽管体外循环心脏手术和心肌保护技术不断改善，但心肌缺血再灌注损伤引起的心肌功能障碍仍是心脏外科最常见的并发症和导致死亡的最主要原因之一[1-2]。心肌缺血再灌注损伤的机制曾先后提出氧自由基产生、钙稳态失衡、炎症介质释放等学说，随着研究深入，大家逐渐认识到氧自由基产生、钙稳态失衡是心肌缺血再灌注损伤的主要机制[3-4]。甲状旁腺是调节机体钙平衡的重要脏器，它能分泌甲状旁腺素（parathyroidhormone，PTH），提高血液钙浓度，同时还可作用于细胞膜受体，促进钙离子（Ca2+）内流，出现细胞内钙超载和钙稳态失衡，影响细胞功能。体外循环心脏手术是否会导致甲状旁腺功能改变、PTH分泌增多，加重缺血再灌注心肌细胞钙超载，恶化心肌功能，目前尚未见文献报道。本研究通过测定风湿性心脏病（风心病）患者围手术期血液PTH的变化，了解心脏瓣膜置换术后甲状旁腺功能变化及对心功能的影响。1 资料与方法1.1 研究对象前瞻性收集2018年1月-2019年6月在成都市第二人民医院行二尖瓣置换术的心脏瓣膜病患者76例。纳入标准:①经心脏彩色多普勒超声诊断为风湿性心脏瓣膜病（二尖瓣）拟行二尖瓣置换术;②患者及家属知情同意。排除标准:①甲状旁腺功能异常;②肝肾功能异常;③贫血;④胃肠道功能紊乱影响钙的吸收并用药物治疗。剔除标准:①术中体外循环预充时有血液成分;②非低钙血症引起严重并发症和对照组血游离Ca2+<1.0mmol/L需给补钙治疗。按照纳入排除标准，入组76例患者，由同一主管医师负责签署知情同意书，采用随机函数法把患者分成补钙组（n=39）和对照组（n=37）。本研究经成都市第二人民医院医 http://www.wcjm.org学伦理委员会审查通过，编号:2018056。1.2 方法所有患者入手术室后建立静脉通道，桡动脉置管用于测压、查血气和PTH。全身麻醉后患者取仰卧位，做胸骨正中切口，纵向锯开胸骨，切开心包并悬吊。升主动脉及上下腔静脉插管，建立体外循环，全身肝素化（3mg/kg肝素），当全血凝固时间>480s时，开始体外循环。体外循环期间患者维持中度低温、中度血液稀释、非搏动性血液灌注。所有患者均经右心房-房间隔路径行二尖瓣置换术。瓣膜置换结束后，逐渐复温并减少体外循环流量，最后停止体外循环。体外循环停机后即刻和停机后24h内每6小时测血气1次，补钙组于每次测血气出现低钙血症时给补葡萄糖酸钙1g，而对照组不给予补钙治疗。体外循环结束后常规对患者进行血液超滤。术后送患者至重症监护病房监护，给予呼吸机辅助呼吸、血管活性药物维持血流动力学稳定。1.3 测量指标分别于术前（T1）、体外循环开始30min（T2）、体外循环停机即刻（T3）、术后24h（T4）、术后48h（T5）5个时点从患者桡动脉抽取4mL血液，用离子选择电极法测定血清游离Ca2+含量，而用化学发光免疫法测PTH水平。记录患者术前和术后24h肌钙蛋白T（cardiactroponinT，cTnT）值和术后72h内患者血管活性药物（肾上腺素）使用总量（单位:mg）。心功能用左心室射血分数（ejectionfraction，EF）表示，于术前、术后24h采用彩色多普勒超声测量。1.4 统计学方法采用SPSS21.0统计软件进行统计分析。性别为计数资料，组间比较采用χ2检验。年龄、EF值、体表面积、主动脉阻断时间、体外循环时间、机血华西医学2020年10月第35卷第10期•1221•量、超滤量、输注红细胞悬液量、输注血浆量、cTnT值和术后肾上腺素使用量为计量资料，用均数±标准差表示，两组间比较用t检验，PTH值与术后EF值、cTnT值和肾上腺素使用量之间采用直线相关分析。PTH、Ca2+为计量资料，以均数±标准差表示，先行重复测量方差分析，若差异有统计学意义，则再分别采用重复测量数据多重比较配对t检验法（Bonferroni法）和多因素方差分析行同组不同时点两两比较和同一时点组间比较。双侧检验水准取α=0.05。2 结果2.1 术前两组患者一般资料比较按照纳入排除标准，入组76例患者，补钙组39例，对照组37例。按照剔除标准，剔除体外循环预充有血液成分的补钙组患者1例和血游离Ca2+<1.0mmol/L给补钙治疗对照组患者4例，最后入组71例患者，补钙组38例和对照组33例。两组患者在性别、年龄、体表面积、术前心功能和cTnT值方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），两组患者术前资料具有可比性。见表1。2.2 两组患者围手术期资料比较两组患者在体外循环时间、阻断时间方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）;在对血液Ca2+含量有直接影响的超滤量、机血量、输注红细胞悬液和血浆量方面，两组间比较差异也均无统计学意义（P>0.05）。见表2。2.3 两组患者术后资料比较两组患者术后均无低心排血综合征、呼吸功能和脑功能不全等严重并发症，术后均顺利出院。补钙组术后24hcTnT水平和术后72h内肾上腺素使用总量低于对照组，术后EF值高于对照组，两组间比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。2.4 血液PTH和游离Ca2+重复测量方差分析血液PTH、Ca2+值行重复测量方差分析，球形检验结果显示重复测量数据均不满足球对称性（MauchlyW=0.128，P<0.001;MauchlyW=0.761，P=0.031），用Greenhouse-Geisser法校正结果。血液PTH、Ca2+值组内、组间比较差异均有统计学意义（P<0.05），组内与组间交互效应也有统计学意义（P<0.05）。两组患者血液PTH值在围手术期随时间推移，先逐渐上升，T3时间点达到峰值（补钙组为基线的4.07倍，对照组为基线的3.37倍），然后开始下降，补钙组下降较快，更快恢复至正常值3倍以内，在T5时点接近术前水平（T5与T1比较P>0.05），而对照组下降缓慢，T5时点还处于轻度升高水平（T5与T1比较P<0.05）。两组间PTH值在T1、T2、T3时点比较差异无统计学意义（P>0.05），而经补钙治疗后PTH值在T4、T5时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者血液Ca2+值由于体项目性别（男/女，例）年龄（±s，岁）体表面积（±s，m2）术前EF（±s，%）术前cTnT（±s，ng/L）项目体外循环时间（min）阻断时间（min）机血量（mL）超滤量（mL）输注红细胞悬液量（U）输注血浆量（mL）表1 两组患者一般资料比较补钙组（n=38）16/2259.26±8.791.60±0.1249.84±3.7019.97±10.82对照组（n=33）11/2261.39±8.991.57±0.1149.82±4.9821.24±9.14表2 两组患者围手术期资料比较（）补钙组（n=38）159.03±14.63101.55±14.27457.89±99.001347.37±101.314.62±2.07623.68±189.50对照组（n=33）161.24±18.3598.12±19.59481.82±74.811418.18±199.155.36±1.86533.33±211.64检验统计量χ2=0.577t=–1.008t=0.982t=0.023t=–0.529t值–0.5660.832–1.157–1.846–1.1581.898表3 两组术后24hcTnT、EF值及术后72h内肾上腺素使用总量比较（）项目术后24hcTnT（ng/L）术后24hEF（%）术后72h内肾上腺素使用总量（mg）补钙组（n=38）1881.17±745.7142.66±4.183.04±0.86对照组（n=33）2725.30±1062.5040.76±3.394.69±1.37t值–3.9132.083–5.977P值0.4480.3170.3290.9820.598P值0.5730.4090.2510.0710.1170.062P值0.0000.0410.000http://www.wcjm.orgxxxx•1222•WestChinaMedicalJournal,Oct.2020,Vol.35,No.10外循环血液稀释出现降低，体外循环结束血液超滤后Ca2+逐渐上升，补钙组恢复较快，在T4时点已接近术前水平（T4与T1比较P>0.05），而对照组恢复缓慢，T5时点还处于轻度降低水平（T5与T1比较P<0.05）。两组间Ca2+值在T1、T3时点比较差异无统计学意义（P>0.05），在T2时点比较差异有统计学意义（P<0.05），而经补钙治疗后Ca2+值在T4、T5时点比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。2.5 不同时点PTH值与术后24hcTnT、EF值及术后72h内肾上腺素使用总量的相关性分析T4、T5时点的PTH值与术后24hcTnT值、术后72h内肾上腺素使用总量呈正相关（P<0.05），与术后24hEF呈负相关（P<0.05）。见表5。3 讨论尽管心脏手术和心肌保护技术不断改善，但心肌缺血再灌注损伤引起的心肌功能障碍仍是心脏外科最常见的并发症和导致死亡的最主要原因之一，而缺血再灌注后的心肌功能障碍程度又常常与患者术前心功能、体外循环时间、主动脉阻断时间等因素直接相关[5]。围手术期出现心功能障碍常用肾上腺素改善心肌功能[6]，肾上腺素作用于心肌细胞肾上腺素β受体，加强心肌收缩力，加快心率，增加心排量，其使用量的多少和时长（即术后早期使用总量）常常反映心肌功能障碍程度。cTnT是心肌肌钙调节蛋白复合体的一个亚单位，心肌出现损伤时cTnT释放至血液中，是心肌特异性损伤指标，体外循环术后24h释放达到高峰[7]。本研究显示补钙组与对照组术后24h心功能（EF）均出现不同程度下降，补钙组EF比对照组下降更少，术后24h的cTnT值更低，且术后72h内肾上腺素使用总量也比对照组更少，因此，尽管两组患者术后均未出现低心排、呼吸功能和脑功能不全等严重并发症，但心肌损伤和术后心功能仍存在细微差别。本研究还显示两组患者术前心功能、体外循环时间、主动脉阻断时间比较差异无统计学意义，表明患者术后心肌损伤和心功能差异与术前心功能、体外循环时间、主动脉阻断时间无关，因此，触发两组患者出现术后心肌损伤和心功能细微差异的机制尚不明确。心肌氧自由基产生、细胞内钙超载是缺血再灌注后心肌功能障碍的主要机制，但是心肌通过何种途径激发细胞钙超载目前尚不清楚。PTH是调节机体钙平衡的重要多肽类物质，其可以提高血液钙浓度，同时还可作用于细胞膜受体，促进Ca2+内流。体外循环心脏手术围手术期PTH是否出现改变，以及其变化是否与心脏手术后心肌功能障碍有关，目前未见报道。本研究发现术后24、48h的PTH值与术后24hEF值呈负相关关系，而与术后24hcTnT值和术后72h内肾上腺素使用总量呈正相关关系，因此，推测PTH不同分泌水平是造成术后心肌功能障碍差异的可能机制之一。PTH是由甲状旁腺主细胞合成及分泌的一种多肽类激素，其主要作用于骨骼、肾脏、小肠等靶器官，调节体内钙磷代谢的平衡[8]。PTH的合成及表4 两组患者血液PTH和游离Ca2+重复测量方差分析（）PTH（pg/mL）Ca2+（mmol/L）补钙组（n=38）1.15±0.041.08±0.05#*1.04±0.04#1.14±0.04*1.16±0.04*对照组（n=33）1.17±0.031.05±0.02#1.04±0.03#1.09±0.01#1.12±0.03#F=227.014，P<0.001F=13.460，P<0.001F=14.492，P<0.001补钙组（n=38）53.31±27.15120.47±60.94#216.39±80.32#89.89±42.94*#60.18±22.55*对照组（n=33）59.39±21.11118.83±46.95#199.56±85.22#149.72±57.29#118.23±49.71#时点T1T2T3T4T5时间效应组别效应交互效应*与同时点对照组比较，P<0.05;#与同组T1时点比较，P<0.05F=181.466，P<0.001F=4.163，P=0.045F=17.986，P<0.001表5 不同时点PTH与术后24hcTnT、EF值及术后72h内肾上腺素使用总量的相关性分析PTH与术后24hcTnTPTH与术后72h内肾上腺素使用总量PTH与术后24hEFP值0.7440.6270.4910.0460.037r值–0.0010.042–0.0390.3240.383P值0.9940.7280.7490.0060.001r值–0.212–0.078–0.177–0.324–0.359P值0.0750.5190.1410.0060.002时点T1T2T3T4T5r值0.039–0.059–0.0830.2380.248 http://www.wcjm.org华西医学2020年10月第35卷第10期•1223•控制其分泌的主要因素是血钙浓度的变化[9]。血钙浓度正常时，PTH维持基础分泌;高钙血症时，PTH的分泌受到抑制，但仍维持基础分泌。当血钙浓度由基线每降低0.2mmol/L时，1min后即可促使PTH分泌，但分泌速度较慢;但当血钙降至2mmol/L时，PTH分泌达到高峰[10]。血钙降低时，甲状旁腺主细胞首先将储存的PTH释放，尔后促进PTH合成增加，若长期出现低钙血症，则甲状旁腺发生肥大及增生，增加PTH的合成能力，出现继发性甲状旁腺功能亢进。慢性肾功能衰竭引起的长期低钙、高磷刺激甲状旁腺反应过度，因此，继发性甲状旁腺功能亢进常见于慢性肾功能衰竭患者[11-12]。血液中升高的PTH可立即反作用于骨细胞和破骨细胞，使骨盐溶解，骨钙释放入血，同时PTH还作用于肠道和肾小管，促进钙的吸收，从而使血钙迅速上升。Stedman等[13]在甲状腺癌甲状腺全切除术中研究发现每天补钙1g，可提高血钙浓度，相应时点出现PTH值下降。Liu等[14]在系统性评价研究中发现慢性肾功能衰竭患者长期进食含钙的食物能提高血液Ca2+水平，降低PTH值，减少全因死亡率。因此，多种途径引起的血钙升高又马上负反馈地使PTH合成、释放受到抑制，血液PTH值下降[15]。本研究发现体外循环血液稀释后Ca2+浓度降低，出现低钙血症，立即引起甲状旁腺合成、分泌PTH增加，体外循环结束时两组的PTH升高至术前3倍以上，出现继发性甲状旁腺功能亢进，随着体外循环结束、血液超滤，Ca2+浓度逐渐升高，PTH逐渐降低，而补钙组在体外循环结束后根据血气结果，有低钙血症时补充钙剂，血液中Ca2+浓度上升更快、更高，血液PTH值也相应地下降更快，术后24、48h两组间PTH值比较差异有统计学意义，术后48h补钙组PTH值恢复至正常水平。因此，体外循环血液稀释可引起机体出现甲状旁腺功能亢进，但补钙治疗能明显减轻其反应程度。PTH在体内以iPTH、N-PTH、C-PTH、M-PTH4种形式存在，前二者有生物活性，半衰期短，后二者无生物活性，半衰期长，他们会竞争性与靶器官PTH受体结合[16]。肾脏病预后质量指南指出在慢性肾脏病患者中将PTH控制在高于正常范围2~3倍时，有利于患者维持正常人一样的骨转换，促进骨钙释放和肾小管重吸收Ca2+以供机体需要[17]。而当PTH浓度高于机体正常水平3倍以上时，患者会出现无活性PTH在体内的堆积，竞争性与靶器官PTH受体结合，抑制靶器官升高血钙的作用，同时体内长期PTH过高浓度，可通过激活心肌细胞膜和心肌细胞肌质网上的钙通道，促进Ca2+内流和心肌肌质网钙释放，导致心肌细胞胞质内游离Ca2+水平升高，形成钙超载，而钙超载可导致心肌细胞线粒体代谢和能量产生障碍，引起细胞内氧化应激反应（如氧自由基产生），同时其还会造成心肌收缩不协调，最后造成心肌功能障碍[15]。本研究两组患者体外循环血液稀释后PTH值均很快升高至3倍以上，推测患者此时有较多的无活性PTH产生，影响心肌功能，造成术后两组患者EF下降。体外循环结束后补钙组根据血气结果，出现低钙血症时给予补钙治疗，血Ca2+更快升高，而PTH更快恢复至正常3倍以内，减少心肌损伤，使心室保留更好的EF值，减少肾上腺素使用量。总之，体外循环血液稀释会造成患者出现甲状旁腺功能亢进，其与术后心功能不全有密切关系，补钙治疗能减轻其反应程度及改善患者术后心功能。参考文献1WuMY,YiangGT,LiaoWT,etal.Currentmechanisticconceptsinischemiaandreperfusioninjury.CellPhysiolBiochem,2018,46(4):1650-1667.ZhouH,ZhouD,LuJ,etal.Effectsofpre-cardiopulmonarybypassadministrationofdexmedetomidineoncardiacinjuriesandtheinflammatoryresponseinvalvereplacementsurgerywithasevofluranepostconditioningprotocol:apilotstudy.JCardiovascPharmacol,2019,74(2):91-97.ChangJC,LienCF,LeeWS,etal.IntermittenthypoxiapreventsmyocardialmitochondrialCa2+overloadandcelldeathduringischemia/reperfusion:theroleofreactiveoxygenspecies.Cells,2019,8(6):564.SalamehA,DheinS,MewesM,etal.Anti-oxidativeoranti-inflammatoryadditivesreduceischemia/reperfusionsinjuryinananimalmodelofcardiopulmonarybypass.SaudiJBiolSci,2020,27(1):18-29.ErgünS,DedemoğluM,RabuşMB,etal.Short-termresultsofflangedBentalldeBonoandvalve-sparingDavidVproceduresforthetreatmentofaorticrootaneurysms.CardiovascJAfr,2018,29(4):241-245.SalgadoFM,BarralM,BarrucandL,etal.Arandomizedblindedstudyoftheleftventricularmyocardialperformanceindexcomparingepinephrinetolevosimendanfollowingcardiopulmonarybypass.PLoSOne,2015,10(12):e0143315.DanielssonT,SchreyerH,WokseppH,etal.Two-peakedincreaseofserummyosinheavychain-αaftertriathlonsuggestsheartmusclecelldeath.BMJOpenSportExercMed,2019,5(1):e000486.GranjonD,BonnyO,EdwardsA.Couplingbetweenphosphateandcalciumhomeostasis:amathematicalmodel.AmJPhysiolRenalPhysiol,2017,313(6):F1181-F1199.RanieriM.RenalCa2+andwaterhandlinginresponsetocalciumsensingreceptorsignaling:physiopathologicalaspectsandroleofCaSR-regulatedmicroRNAs.IntJMolSci,2019,20(21):5341.SchmittCP,HuberD,MehlsO,etal.Alteredinstantaneousand2345678910http://www.wcjm.org•1224•WestChinaMedicalJournal,Oct.2020,Vol.35,No.10calcium-modulatedoscillatoryPTHsecretionpatternsinpatientswithsecondaryhyperparathyroidism.JAmSocNephrol,1998,9(10):1832-1844.KocH,HoserH,AkdagY,etal.Treatmentofsecondaryhyperparathyroidismwithparicalcitolinpatientswithend-stagerenaldiseaseundergoinghemodialysisinTurkey:anobservationalstudy.IntUrolNephrol,2019,51(7):1261-1270.ChandranM,WongJ.Secondaryandtertiaryhyperparathyroidisminchronickidneydisease:anendocrineandrenalperspective.IndianJEndocrinolMetab,2019,23(4):391-399.StedmanT,ChewP,TruranP,etal.Modification,validationandimplementationofaprotocolforpost-thyroidectomyhypocalcaemia.AnnRCollSurgEngl,2018,100(2):135-139.LiuZ,SuG,GuoX,etal.Dietaryinterventionsformineraland11121314151617bonedisorderinpeoplewithchronickidneydisease.CochraneDatabaseSystRev,2015,16(9):CD010350.BrownSJ,RuppeMD,TabatabaiLS.Theparathyroidglandandheartdisease.MethodistDebakeyCardiovascJ,2017,13(2):49-54.D`AmourP.CirculatingPTHmolecularforms:whatweknowandwhatwedon`t.KidneyIntSuppl,2006(102):S29-S33.CozzolinoM,MessaP,BrancaccioD,etal.AchievementofNKF/K-DOQIrecommendedtargetvaluesforboneandmineralmetabolisminincidenthemodialysispatients:resultsoftheFARO-2cohort.BloodPurif,2014,38(1):37-45.收稿日期:2020-03-03 修回日期:2020-09-29本文编辑:孙艳梅 http://www.wcjm.org
