术中目标导向液体治疗在腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿中的应用
【摘要】 目的:探讨基于脉压变异度（PPV）的目标导向液体治疗（GDFT）在腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿中的应用。方法:择期行腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿64例，年龄0.5~3岁，ASAⅡ-Ⅲ级。随机将患儿分为目标导向液体治疗组（G组）和常规液体治疗组（C组），每组32例。G组以PPV为指导，根据GDFT方案进行液体管理，C组采用常规液体管理。记录手术开始（T1）、手术开始后1h（T2）、手术结束（T3）的MAP、CVP、PPV、Lac值、TNF-α、IL-6浓度。记录术中输注晶体液量、胶体液量、液体总量、出血量、尿量、手术时间、多巴胺使用率以及排气时间、术后住院时间和恶心呕吐发生率。结果:G组输注晶体液量显著少于C组（P<0.05），而输注胶体液量显著多于C组（P<0.05）。两组术中输注液体总量、出血量、尿量与多巴胺使用率方面差异无统计学意义。T2、T3时刻，G组PPV、TNF-α、IL-6显著低于C组（P<0.05），而两组间MAP、CVP、Lac在各时点差异无统计学意义。G组术后排气时间明显短于C组（P<0.05），而在术后恶心呕吐发生[收稿日期]2019-12-11[修回日期]2020-03-12[基金项目]保定市科技局科技计划项目（编号:1941ZF063）[作者单位]13北京儿童医院保定医院保定市儿童医院麻醉科;保定市儿童呼吸消化疾病临床研究重点实验室，河北保定0710002小儿外科，河北保定071000[作者简介]刘光（1983-），男，河北定州人，主治医师，主要从事儿童肿瘤麻醉与研究工作。E-mail:chaijin.1983@163.com[通讯作者]刘支娜（1971-），女，河北保定人，副主任医师，主要从事儿童肿瘤麻醉与研究工作。E-mail:wenwen9604@163.com·423·刘光，等术中目标导向液体治疗在腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿中的应用率和住院时间方面两组差异无统计学意义。结论:PPV指导的GDFT可以应用于腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿，能维持其血流动力学稳定，减少炎症因子IL-6、TNF-α释放，促进胃肠功能恢复，但对术后转归无明显影响。[关键词]目标导向液体治疗;脉压变异度;儿童;恶性肿瘤[中图分类号]R730.5[文献标识码]ADOI:10.3969/j.issn.1672-4992.2021.02.030[文章编号]1672-4992-（2021）02-0323-04儿童腹膜后恶性肿瘤以神经母细胞瘤、肾母细胞瘤常见，腹膜后腔隙狭窄且肿瘤常与大血管粘连，导致该类手术操作时间长、出血风险高[1]。加之恶性肿瘤患儿受肿瘤牵累和化疗影响体质羸弱，抗手术打击能力差，肿瘤巨大者更甚，故术中常出现血流动力学剧烈波动，进而影响其重要脏器的血供与氧供。如何做好该类患儿的术中液体管理稳定其循环，成为麻醉科医生的研究重点。目标导向液体治疗（GDFT）是指通过动态监测每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、心排血量等功能性血流动力学指标，指导术中进行容量管理，最终达到提高心排量和保障重要脏器氧供的目的。既往研究显示在成人肿瘤切除术中实施GDFT能够显著改善组织灌注与病人预后[2-3]。但由于儿童病理生理和麻醉手术的特殊性，很难从成人研究结果推断出儿科结论。目前有关GDFT在儿童腹膜后巨大恶性肿瘤切除术中的应用研究鲜有报道，故本前瞻性研究旨在通过与常规液体管理方法对比，探讨基于PPV的GDFT对腹膜后巨大恶性肿瘤切通路。麻醉维持采用丙泊酚闭环靶控输注（将Bis目标值设定为50±5），瑞芬太尼0.2~0.4μg/（kg·min），每30min追加顺式阿曲库铵0.05mg/kg。术后镇痛方案为舒芬太尼2μg/kg+昂丹司琼0.1mg/kg+生理盐水100mL。1.3液体管理方案G组以8mL/（kg·h）持续输注醋酸林格氏液作为基础补液量，以PPV≤13%作为监测目标，当PPV>13%时，则在10min内输注3mL/kg5%白蛋白，若达到目标则继续监测，若未达到目标则再次在10min内输注3mL/kg5%白蛋白，如重复三次仍未达标则泵注多巴胺至正常。C组采用常规液体治疗，输入液体总量=围手术期生理需要量+丢失量+第三间隙缺失与蒸发量。围手术期生理需要量按“4-2-1”方案给予醋酸林格氏液;丢失量按醋酸林格氏液与5%白蛋白2∶1比例补充;第三间隙缺失与蒸发量按6mL/（kg·h）给予醋酸林格氏液。SBP<80%基础值时则泵注多巴胺至正常。两组患儿术中Hb<85g/L时，根据出血量等量输注红除术患儿围手术期的影响。1资料与方法1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会批准（批准文号:2018011），并与患儿家长签署知情同意书。选择2018年1月至2019年10月在我院行腹膜后巨大恶性肿瘤（定义为直径>8cm）切除术患儿64例，性别不限，年龄0.5~3岁，采用随机数字表法将患儿分为PPV指导的目标导向液体治疗组（G组）和常规液体治疗组（C组），每组32例。纳入标准:ASAⅡ-Ⅲ级，术前已确诊为神经母细胞瘤或肾母细胞瘤，初次限期手术，由同一组外科医生完成。排除标准:严重心肺功能异常，凝血功能异常，贫血。1.2麻醉管理入室后开放静脉液路，监测HR、NIBP、RR、SpO2、脑电双频指数（Bis），诱导采用丙泊酚2.5mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，顺阿曲库铵0.25mg/kg，气管插管后机控呼吸，设定潮气量8~9mL/kg，呼吸频率20~28次/min，吸呼比1∶2，调整呼吸参数使PETCO2维持在35~40mmHg（1mmHg=0.133322kPa），行桡动脉穿刺监测有创动脉压与PPV，开放中心静脉细胞与血浆。1.4观察指标记录两组患儿一般情况，手术开始（T1）、手术开始后1h（T2）、手术结束（T3）的MAP、CVP、PPV、Lac值、TNF-α、IL-6浓度。记录术中输注晶体液量、胶体液量、液体总量、出血量、尿量、手术时间、多巴胺使用率以及排气时间、术后住院时间和恶心呕吐发生率。1.5统计学分析采用SPSS20.0软件进行统计分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（珋x±s）表示，两组间比较采用独立样本的t检验，不同时间点比较采用重复测量数据方差分析，计数资料比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1一般资料比较本研究入组患儿64例。两组患儿性别、年龄、体重、神经母细胞瘤INSS分期构成、肾母细胞瘤NWTS-5分期构成、ASA分级、手术方式、手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。表1两组患儿一般资料比较Tab.1ThegeneralcharacteristicsofpatientsintwogroupsAgeWilmsⅡ/ⅢNeuroblastomaGroupnMale/FemaleCG26/624/83232Weight（珋x±s，years）（珋x±s，kg）1.6±0.811.5±2.62.0±0.912.6±1.9Ⅲ/Ⅳ10/129/11ASAⅡ/Ⅲ29/327/5Operationtime（珋x±s，min）182.5±62.5202.6±72.26/47/52.2两组患儿术中出入量及多巴胺使用率比较G组输注晶体液量显著少于C组（P<0.05），而输注胶体液量显著多于C组（P<0.05）。两组术中输注液体总量、出血量、尿量与多巴胺使用率方面差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。2.3两组患儿术中血流动力学及炎症指标比较现代肿瘤医学2021年01月第29卷第02期MODERNONCOLOGY，Jan2021，VOL29，No02·523·于C组（P<0.05）;MAP、CVP、Lac在各时刻组间差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。T2、T3时刻，G组PPV显著低于C组（P<0.05）;组内比较T2、T3时刻，各组TNF-α、IL-6显著高于T1（P<0.05）;组间比较T2、T3时刻，G组TNF-α、IL-6显著低表2两组患儿术中出入量及多巴胺使用率比较Tab.2Comparisonofoutput，intakevolumeanddopamineuseratebetweenthetwogroupsUrinevolumeCrystalloidn（珋x±s，mL）（珋x±s，mL）310.8±52.680.8±22.53278.2±19.132240.3±45.4Bleedingvolume（珋x±s，mL）30.5±15.326.8±18.1Totalvolume（珋x±s，mL）324.5±35.2328.8±40.7Colloid（珋x±s，mL）18.4±12.284.2±22.1GroupCGDopaminecasen（%）7（22）5（16）注:与C组相比，P<0.05。Note:ComparedwithgroupC，P<0.05.T2T36.6±1.56.2±1.78.3±1.29.0±1.58.8±1.39.2±1.263.2±4.964.6±4.7Tab.3Comparisonofhemodynamicsandinflammatoryindexesbetween表3两组患儿术中血流动力学及炎症指标比较珋x±sthetwogroups珋x±sT161.3±4.860.8±5.763.5±5.161.9±6.0IndexMAP（mmHg）CGCVP（cmH2O）CGPPV（%）CGLac（mmol/L）CGTNF-α（pg/mL）CGIL-6（pg/mL）CG注:与C组相比，P<0.05;与T1相比，＃P<0.05。Note:ComparedwithgroupC，P<0.05.ComparedwithT1，＃P<0.05.27.5±5.844.3±12.2＃58.2±13.3＃24.9±6.336.4±11.8＃48.6±11.4＃32.1±8.562.5±14.7＃119.5±21.7＃29.6±7.752.3±15.6＃101.9±19.3＃10.2±2.49.7±2.210.1±2.78.4±1.61.2±0.40.9±0.41.0±0.31.1±0.39.2±1.68.1±1.80.8±0.30.9±0.42.4两组患儿术后恢复情况比较G组术后排气时间明显短于C组（P<0.05），而在术后恶心呕吐发生率和住院时间方面两组差异无统计学意义（P>0.05）（表4）。表4两组患儿术后恢复情况比较Tab.4ComparisonofpostoperativerecoverybetweenthetwogroupsPostoperativehospitalstaytime（珋x±s，d）GroupNauseaandnExhausttimevomiting（珋x±s，h）n（%）3235.8±12.44（13）CG3226.7±10.83（9）注:与C组相比，P<0.05。Note:ComparedwithgroupC，P<0.05.13.2±4.515.5±3.63讨论由于全身麻醉导致血管扩张，以及手术失血和术野蒸发注过量或不足均可导致术后并发症的发生[4-5]。儿童腹膜后巨大恶性肿瘤由于其位置深、瘤体大、出血多等特点，导致手术创伤大血压波动显著，麻醉管理中更需要实时准确的液体治疗。临床血流动力学监测指标如HR、BP、CVP等易受疼痛、药物等外界因素影响，常无法准确实时地体现血流动力学变化以及重要脏器灌注程度[6]。单纯以此为指导可出现术中补液过量或不足等情况的发生，进而引起组织器官水肿或灌注不足，精确恰当的液体治疗能够维持患者容量平衡、血流动力学稳定，并能够保障全身重要脏器的血供与氧供[7]。这促使人们寻求更好的监测指标来实时指导术中液体治疗。GDFT以改善组织灌注、优化组织氧供为目标，是目前外科手术中较为合理的液体治疗方式[8]，本研究中采用脉压变异度（PPV）指导下进行GDFT。既往研究[9]显示PPV能够准确预测室缺修补术患儿的容量反应并指导其容量治疗。PPV产生的主要机制为机械通气时肺小血管及毛细血管受压，其次是胸腔内大静脉受压，导致肺血流量与左心室每搏量随机械通气发生周期性变化。主动脉脉压与每搏量呈正相关，而与主动脉顺应性负相关[10]。当主动脉顺应性稳定时，PPV可以反映左心室每搏量，进而用于指导液体治疗。徐娜等[11]研究发现对于脊柱手术患者，应用PPV指导的GDFT优于常规液体治疗。本研究结果显示两组患儿在液体出入总量、多巴胺使用率、MAP和CVP方面差异无显著性，提示儿科腹膜后肿瘤手术常规液体治疗方案与GDFT均能维持术中血流动力学平稳。这可能由于儿科麻醉医师更了解小儿围术期的生理机能变化，擅长更精确的术中循环管理有关。术中术毕C组PPV虽然显著高于G组，但是均在小于13%的正常范围内也印证了上述观点。乳酸是无氧酵解的特异性产物，综合反映组织氧供、代谢及灌注情况。当机体由于低血压、缺氧等因素导致组织灌注不足时，乳酸浓度会升高。本研究中两组乳酸值在各时点均在正常范围内且组间差异无统计学意义，亦提示两种液体治疗方案均能有效保证全身组织充分灌注和氧供，在该类手术中均是可行方案。TNF-α、IL-6是急性反应期炎症因子，可视为机体创伤程度和应激反应的指标。儿童腹膜后巨大恶性肿瘤切除术操作时间长、手术创伤大，是引起应激反应的主要因素。本研究结果发现两组患儿术中和术毕的炎症因子显著高于手术开始时，但G组升高程度显著低于C组。回顾数据发等因素，术中液体治疗在麻醉管理中占有重要地位。液体输现，两组在液体输注总量和血流动力学无显著差异的前提·623·下，只有晶体胶体构成比例不同。相对于C组，G组输注了相对多的胶体和相对少的晶体，推测这可能是造成两组炎症因子释放差异的原因。这与陈炜佳等[12]在60例肠道肿瘤患者手术中发现，与常规液体治疗相比，GDFT组术中晶体输注量少且显著减少TNF-α、IL-6释放的结果相一致。既往促进炎症产生[13]。说明GDFT在保证组织灌注充分的前提动物模型研究亦发现，大量输注晶体液可加速胶原酶溶解并下，能够通过减少晶体液输注减轻机体应激反应与手术部位炎症反应。在术后转归方面，既往成人群体研究[11]显示GDFT的优势在于不仅能够降低术后并发症的发生率还能缩短住院时间。胃肠功能恢复是评估腹部手术术后恢复的重要环节，本研究中同样发现G组术后排气时间明显短于C组，考虑与胶体能够降低胃肠黏膜水肿促进术后胃肠功能较快恢复有关。既往研究[14]显示术中输注多量晶体能引起肠道水肿并引发术后肠道功能障碍，孟改革等[15]亦发现在肝切除术中应用目标导向液体治疗，采用胶体液填充能够促进受损胃肠功能的较快恢复。但本研究中两组患儿在术后不良反应恶心呕吐与住院时间方面差异无统计学意义，这与冯帅等[16]在癫痫病灶切除术患儿中发现PPV指导的GDFT对术后并发症与住院时间无明显影响的结果相一致。恶性肿瘤患儿受疾病和化疗影响抗打击能力差，且腹部巨大肿瘤切除术操作时间长手术创伤大，影响术后转归的因素多而复杂，因此GDFT未能在该群体术后转归方面显示出明显优势和影响力。综上所述，PPV指导的GDFT可以应用于腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿，能维持其血流动力学稳定，减少IL-6、TNF-α等炎症因子的释放，促进胃肠功能恢复，但对术后并发症发生率和住院时间无明显影响。目前GDFT在成人患者中应用比较成熟且对其术中术后指标的改善多有积极意义，但在儿童方面还处于探索阶段。本研究样本含量较小，针对PPV指导的GDFT对儿童恶性肿瘤围术期的影响仍需系统性大样本研究。[参考文献][1]TSENGWW，WANGSC，EICHLERCM，etal.Completeandsaferesectionofchallengingretroperitonealtumors:anticipationofmultiorganandmajorvascularresectionanduseofadjunctprocedures[J].WorldJSurgOncol，2011，9（1）:143.[2]高志峰，冯艺，谷洁，等.目标导向液体治疗在腹部肿瘤切除术中的应用[J].中国医药，2017，12（10）:1560-1564.GAOZF，FENGY，GUJ，etal.Applicationofgoal-directedfluidtherapyinpatientsundergoingretroperitonealtumorresection[J].ChinaMedicine，2017，12（10）:1560-1564.[3]王晶晶，孙西龙，陈秀霞.目标导向液体治疗在幕上肿瘤切除术中的应用研究[J].国际麻醉学与复苏杂志，2019，40（4）:302-306.WANGJJ，SUNXL，CHENXX.Applicationofthegoal-directedfluidtherapyinsupratentorialtumorresection[J].IntJAnesthResus，2019，40（4）:302-306.[4]MYLESPS，BELLOMOR，CORCORANT，etal.Restrictiveversusliberalfluidtherapyformajorabdominalsurgery[J].NEnglJMed，2018，378（24）:2263-2274.[5]NAVARROLH，BLOOMSTONEJA，AULERJOJR，etal.Periop刘光，等术中目标导向液体治疗在腹膜后巨大恶性肿瘤切除术患儿中的应用erative-uidtherapy:AstatementfromtheinternationalFluidOptimizationGroup[J].PerioperMed（Lond），2015，4（1）:1-20.[6]ANDERSWV，BIRGITTEB.Fluidtherapyintheperioperativesetting-aclinicalreview[J].JIntenCare，2016，4（27）:1-12.[7]ALLENSJ.Fluidtherapyandoutcome:Balanceisbest[J].JExtraCorporTechnol，2014，46（1）:28-32.[8]CHOISS，JUNIG，CHOSS，etal.Effectofstrokevolumevariation-directedfluidmanagementonbloodlossduringliving-donorrighthepatectomy:Arandomisedcontrolledstudy[J].Anaesthesia，2015，70（11）:1250-1258.[9]刘亚光，韩丁，欧阳川.脉压变异度和每搏量变异度在室间隔缺损患儿术中预测容量反应的探讨[J].中国体外循环杂志，2018，16（6）:334-338.LIUYG，HAND，OUYANGC.Predictionoffluidresponsivenessbypulsepressurevariationandstrokevolumevariationinchildrenwithventricularseptaldefectduringcardiacsurgery[J].ChinJECC，2018，16（6）:334-338.[10]BIAISM，NOUETTE-GAULAINK，COTTENEEAUV，etal.Cardiacoutputmeasurementinpatientsundergoinglivertransplantation:pulmonaryarterycatheterversusunealibratedarterialpressurewaveformanalysis[J].AnesthAnalg，2008，106:1480-1486.[11]徐娜，兰飞，姚东旭，等.目标导向液体治疗对脊柱手术老年患者预后的影响[J].临床麻醉学杂志，2018，34（7）:647-650.XUN，LANF，YAODX，etal.Effectsofgoal-directedfluidtherapyontheoutcomesofelderlypatientsundergoingspinalsurgery[J].JClinAnesthesiol，2018，34（7）:647-650.[12]陈炜佳，张树波，杨超杰，等.联合麻醉下目标导向液体治疗对炎症细胞因子的影响[J].实用医学杂志，2018，34（4）:604-608.CHENWJ，ZHANGSB，YANGCJ，etal.Effectsofgoal-directedfluidtherapyoninflammatorycytokinesundercombinedanesthesia[J].TheJournalofPracticalMedicine，2018，34（4）:604-608.[13]KULEMANB，TIMMES，SEIFERTG，etal.Intraoperativecrystalloidoverloadleadstosubstantialinflammationinfiltrationofintestinalanastomoses-ahistomorphologyanalysis[J].Surg（US），2013，154（3）:596-603.[14]MYLESPS，BELLOMOR，CORCORANT，etal.Restrictiveversusliberalfluidtherapyformajorabdominalsurgery[J].NEnglJMed，2018，378（24）:2263-2274.[15]孟改革，方卫平，张雷，等.目标导向液体治疗下晶体液与胶体液输注对肝切除术患者组织灌注和术后恢复的影响[J].临床麻醉学杂志，2017，33（6）:557-561.MENGGG，FANGWP，ZHANGL，etal.Effectsofgoal-directedfluidtherapyfilledwithcrystalliodsortherecoveryoftissueperfusionandpostoperativerecoveryinpatientsundergoinghepatectomy[J].JClinAnesthesiol，2017，33（6）:557-561.[16]冯帅，肖玮，王天龙.目标导向液体治疗对小儿癫痫病灶切除术术后转归的影响[J].北京医学，2018，40（6）:513-516.FENGS，XIAOW，WANGTL.Effectsofgoal-directedfluidtherapyonpostoperativeoutcomesinchildrenepilepsysurgery[J].BeijingMedicine，2018，40（6）:513-516.（编校:蔺癑）
