妊娠期高血压疾病产妇子宫动脉和胎儿脐动脉超声参数预测妊娠结局的临床价值
【摘要】 目的探讨妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP)产妇子宫动脉和胎儿脐动脉超声参数与胎儿预后的关系。方法选择秦皇岛市妇幼保健院2015年3月至2017年3月收治的147例HDCP患者为观察组，同期153例正常孕妇为对照组。分别于妊娠早期(10~14周)、妊娠中期(20~26周)、妊娠晚期(30~36周)对两组产妇进行多普勒超声血流成像检查，比较两组子宫动脉和胎儿脐动脉的动脉搏动指数(pulsationindex，PI)、阻力指数(resistanceindex，RI)、收缩压最大血流速度/舒张末期最大血流速度(systolic/diastolic，S/D)，并比较两组的妊娠过程、结局及新生儿体重、Apgar评分。采用ROC曲线判断晚期超声参数对不良妊娠结局的诊断价值。结果两组子宫动脉PI、RI、S/D在妊娠早期差异无统计学意义(P>0.05)。观察组子宫动脉PI、RI、S/D在妊娠早、中、晚期先升高后降低，且在妊娠中、晚期均高于对照组;对照组则持续降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组脐动脉的PI、RI、S/D在妊娠中晚期均持续降低，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。观察组早产、剖宫产、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息等不良预后发生率均显著高于对照组(P<0.05)，新生儿体重低于对照组(P<0.05)，新生儿出生后1min、5min的Apgar评分<7分的比例均高于对照组(P<0.05)。晚期子宫动脉和胎儿脐动脉PI、RI、S/D的ROC曲线下面积为0.742~0.785，灵敏度77.55%~87.75%，特异度77.78%~88.24%。结论多普勒超声可准确检测孕妇子宫动脉和胎儿脐动脉的PI、RI、S/D指数变化，可为HDCP的诊断及干预提供参考，晚期参数对不良妊娠结局具有较高的诊断价值。[关键词]妊娠期高血压疾病;子宫动脉;胎儿脐动脉;多普勒血流成像;妊娠结局[中图分类号]R445.1[文献标志码]A[文章编号]1674-4020(2019)01-077-04doi:10.3969/j.issn.1674-4020.2019.01.21TheclinicalvalueofultrasonicparametersofuterinearteryandfetalumbilicalarteryinpredictingpregnancyoutcomeofwomenwithhypertensivedisordercomplicatingpregnancyPANGJing2*，NIEHong-yan1，CHENWei-wei1，WANGLi-shun1，QINGui-lian1，BAILi-wei21.DepartmentofUltrasound;2.DepartmentofObstetrics，QinhuangdaoMaternalandChildHealthHospital，QinhuangdaoHebei066000，P.R.China*Correspondingauthor，E-mail:hohoemi0127@126.com[Abstract]ObjectiveToanalyzeclinicalvalueofultrasonicparametersofuterinearteryandfetalumbilicalarteryinpredictingpregnancyoutcomeofwomenwithhyportensivedisondercomplicatingpregnancy(HDCP).Methods147casesofpatientswithHDCPfromMarch2015toMarch2017inQinhuangdaoMaternalandChildHealthHospitalwereselectedasobservationgroup，153casesofnormalpregnantwomeninthesameperiodwereselectedascontrolgroup.Dopplerultrasoundimagingwasperformedontwogroupsofwomeninearlypregnancy(10~14weeks)，midpregnancy(20~26weeks)andlatepregnancy(30~36weeks)separately.Thepulsatilityindex(PI)，resistanceindex(RI)，systolicbloodflowvelocity(S)/diastolicmaximumbloodflowvelocity(D)ofuterine·87·CHINESEJOURNALOFFAMILYPLANNING&GYNECOTOKOLOGYVolume11Number12019arteryandfetalumbilicalarteryoftwogroupswerecompared.Thepregnancycourse，outcome，neonatalweightandApgarscorewerecomparedbetweenthetwogroups.TheROCcurvewasusedtoevaluatethediagnosticvalueoflateultrasoundparametersforadversepregnancyoutcomes.ResultsInearlypregnancy，PI，RI，S/Doftwogroupsshowednosignificantdifference(P>0.05);thePI，RI，S/Doffetalumbilicalarteryofobservationgroupincreasedthendecreasedduringearly，midandlatepregnancy，whichweresignificantlyhigherthancontrolgroupinmidpregnancyandlatepregnancy(P<0.05);whilethePI，RI，S/Dinthecontrolgroupweredecreasedcontinuously.ThePI，RI，S/Dofumbilicalarteryoftwogroupsweredecreasedsignificantly，andobservationgroupsignificantlyhigherthancontrolgroup(P<0.05).Theincidenceofprematuredelivery，cesareansection，fetalgrowthrestriction，fetaldistressandneonatalasphyxiaintheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Theneonatalweightoftheobservationgroupwassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(P<0.05)，andproportionofApgarscore<7pointsin1minand5minafterbirthintheobservationgroupwasmorethanthatofthecontrolgroup(P<0.05).TheareaunderROCcurveoflatepregnancyofPI，RI，S/Dwere0.742~0.785，thesensitivitywere77.55%~87.75%，thespecificitywere77.78%~88.24%.ConclusionDopplerultrasoniccanpreciselydetectthechangeofPI，RI，S/Dofuterinearteryandfetalumbilicalarteryofpregnantwomen，whichcanprovidereferenceforthediagnosisandinterventionofHDCP，andlatepregnancyparametershaveahighvalueinthediagnosisofadversepregnancyoutcome.[Keywords]hypertensivedisordercomplicatingpregnancy;uterineartery;fetalumbilicalartery;Dopplerultrasonicbloodflowimaging;pregnancyoutcome妊娠期高血压疾病(hypertensivedisordercomplicatingpregnancy，HDCP)一般发病于妊娠中、晚期。妊娠期胚病等;④全程在我院进行建档、产检和生产，病历资料完整;⑤已获得患者及家属知情同意书。胎的发育依赖于子宫的血流灌注，HDCP会引起供血障排除标准:①双胎以及多胎妊娠;②伴有前置胎盘碍，损伤器官，若子宫的血流不足还会导致胚胎发育停止，可引发一系列并发症和合并症，甚至威胁母婴生命安全[1]。子宫动脉是子宫的血液来源，负责向胎儿提供生长发育所需要的营养，其血流情况能反映子宫和胎盘的血液循环状况;脐动脉的血流检测则是胎盘和子宫血液循环情况的最直观反映，其血流动力学检测是一项传统的血流动力检测指标[2]。彩色多普勒利用多普勒原理进行血流显像，能通过血流搏动指数(pulsationindex，PI)、阻力指数(resistanceindex，RI)、收缩压最大血流速度/舒张末期最大血流速度(systolic/diastolic，S/D)反映动脉血流情况，具有无创、全面、费用低、无禁忌证、可重复检测等优点，在临床各种疾病诊断上有广泛应用[3]。本研究对我院进行产检的正常产妇和HDCP患者的子宫动脉、胎儿脐动脉的超声血流参数进行回顾分析，并探究对妊娠结局的预测价值，旨在为临床诊断治疗提供证据，现报道如下。1资料与方法1.1基本资料以2015年3月至2017年3月在秦皇岛市妇幼保健院妇产科收治的147例HDCP患者为观察组，同期进行产检的正常孕妇153例为对照组。观察组年龄22~38岁，平均(29.1±2.3)岁;经产妇89例，初产妇58例。对照组年龄21~38岁，平均(30.4±2.6)岁;经产妇83例，初产妇70例。两组对象年龄、产次等基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。1.2观察组纳入和排除标准纳入标准:①尿蛋白检测为阳性，症状符合HDCP诊断标准[4]，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg;②单胎妊娠;③产妇无严重心脏疾病、肝肾疾病、糖尿或凶险性前置胎盘;③伴有血液系统、内分泌系统疾病;④排除慢性高血压并发子痫前期的孕妇;⑤胎儿伴有先天畸形;⑥排除子宫肌瘤、子宫腺肌病、卵巢囊肿、子宫畸形孕妇。1.3方法1.3.1检测方法分别于妊娠早期(10~14周)、妊娠中期(20~26周)、妊娠晚期(30~36周)对两组产妇进行多普勒超声血流成像检查。所有孕妇受检时取仰卧位，采用美国GE730彩色多普勒超声诊断仪进行检测，检查前孕妇保持静息，探头频率设置为3.5~5MHz，于胎盘附着点5cm内定位脐带胎盘，于孕妇两侧子宫动脉呈十字交叉通过髂外动脉1cm处，显示双侧子宫动脉，调整超声入射角度，尽量降低其与子宫动脉的夹角，设置脉冲多普勒取样容积为2mm3，获得连续4个稳定的、连续的心动周期的胎儿脐动脉和子宫动脉的频谱。1.3.2观察指标①比较两组不同妊娠时期脐动脉和子宫动脉血流动力学参数，包括PI、RI、S/D。②记录两组妊娠过程并比较胎儿结局。③比较两组新生儿出生体重、出生后1min、5minApgar评分。1.4统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料用例数(%)表示，组间比较采用χ2检验;计量资料以x±s表示，组间两两比较采用t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析;采用受试工作者特征曲线(ROC曲线)评价各超声参数对不良妊娠结局的诊断价值，P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组子宫动脉血流动力学比较中国计划生育和妇产科2019年第11卷第1期·97·妊娠早期，两组子宫动脉PI、RI、S/D比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组PI、RI、S/D在妊娠早、中、晚期的变化趋势均是先升高后降低，且在中、晚期均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05);对照组PI、RI、S/D在妊娠早、中、晚期的变化趋势是逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表1。2.2两组胎儿脐动脉血流动力学比较两组脐动脉PI、RI、S/D在妊娠中、晚期的变化趋势均是逐渐下降，差异有统计学意义(P<0.05);同一时间点观察组PI、RI、S/D均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表2。2.3两组妊娠结局比较观察组早产、剖宫产、新生儿窒息、胎儿生长受限、胎儿窘迫发生率、新生儿1min与5minApgar评分<7分的比例均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。表1两组子宫动脉血流参数比较(x±s)组别例数早期PI中期晚期早期RI中期晚期早期S/D中期晚期观察组对照组组间不同时间点组间·不同时间点1471.41±0.231.47±0.17*1.21±0.13#0.59±0.070.74±0.13*0.66±0.07#3.15±0.223.50±0.28*3.19±0.24#1531.35±0.221.16±0.19*0.91±0.16#0.62±0.090.57±0.08*0.48±0.06#3.14±0.192.87±0.15*2.61±0.12#F=123.38，P=0.000F=86.651，P=0.000F=205.84，P=0.000F=91.147，P=0.000F=70.925，P=0.000F=137.16，P=0.000F=131.960，P=0.000F=93.274，P=0.000F=161.328，P=0.000注:*中期与早期相比，P<0.05;#晚期与中期相比，P<0.05。组别例数表2两组胎儿脐动脉血流参数比较(x±s)PIRIS/D妊娠中期妊娠晚期t值P值妊娠中期妊娠晚期t值P值妊娠中期妊娠晚期t值P值观察组1471.36±0.181.01±0.2015.9110.0000.77±0.110.69±0.135.7620.0003.42±0.273.09±0.2211.5790.000对照组1531.22±0.170.82±0.1422.2830.0000.73±0.080.57±0.1012.7290.0003.20±0.242.78±0.2518.3810.000t值P值6.9280.0009.5630.0005.1590.00016.4900.0007.4660.00015.0950.000表3两组妊娠结局比较[例(%)]组别例数早产剖宫产新生儿胎儿生长窒息受限胎儿窘迫新生儿体重(g)新生儿Apgar评分<7分1min5min147153观察组对照组χ2/t值P值65(44.22)110(74.83)9(6.12)56(38.10)25(17.01)2865.4±320.725(17.01)12(8.16)16(10.46)22(14.38)1(0.65)8(5.23)4(2.61)3116.9±342.56(3.92)3(1.96)43.351111.1900.0000.0006.960.00848.2640.00011.1130.0016.5570.00013.8520.0006.0700.0142.4ROC曲线评价妊娠晚期超声参数的诊断价值3讨论分别以妊娠晚期子宫动脉和胎儿脐动脉PI、RI、S/D值为自变量，是否发生不良妊娠结局为因变量绘制ROC曲线图。各项指标对不良妊娠结局预测的ROC曲线下面积为0.742~0.785，均具有较高的诊断价值，同时具有较高的灵敏度和特异度，详见图1(封三)、表4。表4各超声参数ROC曲线诊断价值组别ROC曲线下面积标准差95%置信灵敏度特异度区间(%)(%)脐动脉PI0.7460.0280.692-0.80178.9186.27RI0.7790.0260.728-0.83081.6382.35S/D0.7550.0290.699-0.81277.5588.24子宫动脉PI0.7320.0270.678-0.78580.2784.96RI0.7850.0240.733-0.83887.7577.78S/D0.7420.0300.684-0.80085.0379.08HDCP发病率约为10%，并发症发生率较高，严重影响产妇健康和胎儿发育[5]。正常孕妇在妊娠期间子宫动脉的血流阻力会逐渐下降，但HDCP孕妇由于发生小动脉痉挛，会降低胎盘的血流灌注，引起螺旋动脉紧缩，其内径缩小会引发管腔狭窄甚至发生完全阻塞，阻碍子宫动脉血流血液循环，引发内皮细胞受损、胎盘缺血缺氧，最重可能发生累及多器官的病变[6]。HDCP通常要在妊娠20周以后才可观察到明显症状，但此时孕妇和胎儿已经受到损伤，因此，尽早发现对疾病的治疗有重要意义。彩色多普勒血流显像技术，能通过监测血流参数反映动脉血流情况，在妇产科临床检测上具有重要作用，具有无创、全面、费用低、无禁忌证、可重复检测等优点。正常情况，在胚胎着床后，子宫为了满足胎儿发育需求，提供充足营养，局部血管开始出现重塑，通过增大·08·CHINESEJOURNALOFFAMILYPLANNING&GYNECOTOKOLOGYVolume11Number12019小动脉的口径，来提高血流量，最终发育成为子宫胎盘价值。动脉。在妊娠5~7周后，胎盘滋养细胞开始浸润子宫内膜螺旋小动脉，在8周后进一步浸润子宫动脉和弓状动脉。整个过程会持续至22~28周，其中12~28周是浸润重塑的高峰期，在28周后浸润趋于平稳，在37周后基本停止[7]。子宫动脉起自髂内动脉(是髂内动脉的前干分支)，管腔粗大，沿盆侧壁向前下内行，经子宫前缘，到达卵巢，最后与卵巢动脉吻合[8]。通过多普勒超声可以在子宫下段和宫颈交接处两侧检测到明显的血流信号，获得子宫动脉血流频谱。正常情况下，子宫动脉血流阻力应该随着妊娠时间增长逐渐下降[9]。本研究中对照组子宫动脉PI、RI、S/D的变化趋势是随着孕周增加逐渐下降，但观察组从早期到中期是先升高后下降，且除妊娠早期外，其余时期均显著高于对照组(P<0.05)。这是因为正常妊娠时，随着胚胎发育，胎盘滋养细胞不断浸润，子宫动脉血管重塑加强，管腔不断增大、管壁弹性减小，子宫的血流由孕前的高阻力低流速转变成为低阻力、高流速。HDCP孕妇胎盘滋养细胞对动脉浸润能力不足，血管重铸作用力度和数量不够，血管壁的肌层仍保持较大弹性，血管阻力下降不显著甚至增大，通过多普勒超声表现为妊娠中期PI、RI、S/D值升高，晚期下降但仍高于对照组[10]。胎盘是连接胎儿与母体的纽带，也是彼此进行物质交换的唯一方式。脐动脉从胎儿心脏发出，胎儿依赖母体胎盘脐动脉来转移代谢废物和二氧化碳，传输营养物质，对胎儿的生长发育有重大影响[11]。正常妊娠时绒毛血管随着血流灌注逐渐增多，以保证向胎儿提供充足的综上所述，多普勒超声血流成像检测产妇子宫动脉和胎儿脐动脉的血流动力参数能反映子宫-胎盘、胎盘-胎儿间的血液循环状况和胎儿的发育情况，与妊娠结局息息相关。其能作为HDCP的临床筛查监测项目之一，可作为不良妊娠结局的预测指标。[参考文献][1]HabasE，RayaniA，GanterieR.Thrombocytopeniainhypertensivediseaseofpregnancy[J].JObstetGynaecolIndia，2013，63(2):96-100.[2]洪喜萍.彩色多普勒超声检测脐动脉和子宫动脉血流在妊娠期高血压疾病诊治中的应用价值[J].中国妇幼保健，2017，32(17):4260-4262.[3]黄祯，余玉华，陈丽珍，等.子宫动脉超声多普勒血流监测在妊娠期高血压疾病晚期中的应用价值分析[J].河北医学，2015，21(8):1373-1376.[4]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].第8版.北京:人民卫生出版社，2013:64-65.[5]SHIQingquan，LENGWenying，YAOQiang，etal.Oralnifedipineversusintravenouslabetalolforthetreatmentofseverehypertensioninpregnancy[J].IntJCardiol，2015，178(178c):162-164.[6]PodymowT，AugustP.Newevidenceinthemanagementofchronichypertensioninpregnancy[J].SeminNephrol，2017，37(4):398-403.[7]PayneBA，GroenH，UkahUV，etal.Developmentandinternalvalidationofamultivariablemodeltopredictperinataldeathinpregnancyhypertension[J].PregnancyHypertension:AnInternationalJournalofWomen＇sCardiovascularHealth，2015，5(4):315-321.血流供应。HDCP患者由于胎盘滋养细胞的浸润能力不[8]YuN，CUIHongyan，CHENXu，etal.Firsttrimestermaternal足，子宫螺旋小动脉发生重铸的数量锐减，且其重铸的程度停留于蜕膜段，血管弹性较大[12]。这加大了胎儿与胎盘间的循环血流阻力，胎盘有效交换面积下降，血液有效灌注不足，会引起胎儿缺血缺氧，导致不良妊娠结局[13]。脐动脉血流与胎儿生长、生存状况以及预后密切相关，脐动脉血流动力学参数的测定能反映胎儿与胎盘间的循环状况，了解胎儿的供氧情况。本研究结果显示妊娠中、晚期观察组脐动脉PI、RI、S/D异常升高，表明HDCP患者脐动脉血流阻力高，血流量小，这是因为胎盘阻力升高导致的母儿血循环障碍。同时，本文还比较了两组的妊娠结局，发现观察组妊娠不良结局发生率显著升高(P<0.05)，新生儿体重偏小，Apgar评分低于对照组(P<0.05)，这是因为脐动脉阻力升高，胎盘血液循环受阻，胎儿营养交换及供氧不足，导致胎儿发育迟缓，影响妊娠结局[14]。彭静等[15]报道HDCP胎儿出生体重显著低于正常妊娠胎儿，胎儿不良结局的发生率显著升高，本研究结果与其相似。最后，本研究采用ROC曲线图评价了晚期子宫动脉和胎儿脐动脉PI、RI、S/D值对不良妊娠结局的诊断价值，结果发现ROC曲线下serumanalytesandsecondtrimesteruterinearteryDopplerinthepredictionofpreeclampsiaandfetalgrowthrestriction[J].TaiwanJObstetGynecol，2017，56(3):358-361.[9]KumarM，SharmaK，SinghR，etal.Roleofmaternalfactors，PAPP-A，andDopplerinscreeningforearly-andlate-onsetpregnancyhypertensioninAsianpopulation[J].HypertensioninPregnancy，2016，35(3):382-393.[10]安景，白睿.妊娠期高血压患者子宫动脉及胎儿脐动脉血流动力学研究[J].海南医学院学报，2017，23(2):152-154.[11]肖学茹，张陈彦，孙东霞，等.妊娠中期脐动脉血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