心肌梗死后室间隔穿孔患者预后及介入治疗效果分析
【摘要】 目的研究急性心肌梗死后室间隔穿孔(PIVSR)患者临床特点、预后及介入治疗对预后的影响。方法回顾性分析2413年、月1日至2417年5月3)日河南省人民医院及阜外华中心血管病医院112例PIVSR患者入院时生命体组患者临床资料差异，并分析短期死亡的危险因素。对于短期存活患者随访、年，分析随访期死亡的危险因素。依据不同治征、心电图、超声心动图等临床资料。根据患者短期(2周)内是否存活分为短期死亡组(n=42)及短期存活组(n=74),比较2疗方法绘制患者Kap/n-Meior生存曲线，并行Log-onk检验进行比较。结果多因素-/-/回归分析结果显示，年龄大(OR=7.23,27%CT5.28~13.33)、入院时心率快(OR=422,95%CI:523~1527)、心尖部穿孔(OR=324,95%CI:、.4、~l/.73)为短期死亡的独立危险因素;LVEF数值高(OR=428,95%CI:4.32-4.24)、合并室壁瘤(0R=424,95%CI:428~427)为短期存活的获益因素。多因素Cox回归分析结果显示，穿孔直径(HR=224,95%CI:5+2~522)为随访期死亡的独立危险因素;行介入封堵治疗(HR=425,95%CI:4.02-4.12)、LVEF数值高(HR=42),95%CI:724-4.27)为随访期存活的获益因素。Kaplan-Meier曲线分析结果显示,行介入治疗患者生存预后明显优于保守治疗患者(P<4241)。结论年龄大、心尖部穿孔、入院时心率快为短期死亡的危险因素。穿孔直径为随访期死亡的危险因素。行介入封堵治疗可明显改善患者预后。[关键词]急性心肌梗死;室间隔穿孔;经皮介入封堵;预后[中图分类号]R54)[文献标志码]A[DOI]10.1977)/j.cnki.l/08V199.242).02.009[文章编号]1008V199(242、)42-416、-45AnalysisofprognosisandintervepUonaltherapyfeepatientswithpost-infarctionventricular86x111roptureJUNGYa-peng,SUNZi-ol,CHENTopg-feng,LIUYn-Pac,HANYan,HANYu(D€pmhdthfCiaiology,Henan.UniversPhPeople'sHospith.HennnProvinciciPeple飞Hospith.Zhengzhoo450000,Hennn,ChOm)[Abstroct]ObjectiveThispaperainistoinvestigatetheclinicalchaoc/OsticsandprognosisofpaPestswithpost-infaoPonvestricularseptalrupture(PIVSR)andtheehectofin/oestionaitherapponitsprognosis.MethodsClinicaldata,inclubingvitalsigns,eUctAcaOiogomandechocardiogram,of112PISRpaPestsonadmissionfromJanuary1,2413toDecember3),2019inHenanProvincialPeoplesHospitalandFuwalCestraiChinaCardiovuscylxrHospitalwereotospective/analyzed.Accordingtowhetherthepatientssurvivedwithin2weeds,theywerediviSeXintoshort-termdeathgogp(n=42)andshort-termsurvivalgogp(n=74).ThediNeoncesinclinicaldatabet/eesthetwogAdpswerecompared,andtheUshfactorsforshort-termdeathwereanalyzed.Theshort-termsurvivalpatientswerefollowedupfor1year,andtheUshfactorsfordeathduringthefollow-auperiodwereanalyzed.Kap-lan-MeiorsurvivalcurvesweredrawnaccordingtodiReresttreatwestmethods,andLog-ranktestwasconductedforcomparison.ResultsMul/vaUateLogisticoyossionanalysisshowedthatolUorage(OR=723,97%CI:1.63-1323),fastheartrateonadmission(OR=422,97%CI:123-1527),apexpeAoraPon(OR=324,97%CI:54、-1423)wereindepesdestOshfactorsforshorttermdeath;HighLVEFvalue(OR二428,97%CI:422-4.24)andcombinedwithveswicularanexosm(OR=424,97%CI:4.08-027)werethebenefitfactorsforshort-termsuoiva/Mul/vaUateCoxoyossionanalysisshowedthatpeAoraPondiame/r(HR-224,97%CI:1.10-7.32)wasanindepesdestUshfactorfordeathduringthefollow-aupeUod.In/oesPonaiocclusiontherapp(HR二0.45,97%CI:0.42-029)andhighLVEFvalue(HR=0.2),97%CI:024027)werethebesefitfactorsforsurvivalduringthefollow-aupeUod.TheresultsofKap/n-Meiorcurveanalysisshowedthatthesurvival基金项目:河南省医学科技攻关计划项目(225222439)作者单位:452002郑州，河南大学人民医院(河南省人民医院)心内科(蒋亚鹏、孙子瑞、陈同峰、刘煜昊、韩艳、韩宇)通信作者:刘煜昊,E-mail:5amWiu@19520m・142・医学研究生学报222)年2月第34卷第2期JMepPosfa,VW.34,Nw2,Feturm,222)proyuosisofpa/entsreceivinfintervenPonaiRerapywassignificanCybeRosthanthatofpa/entsreceivinfconservativePeatpen-(P<2.62)):ConclusionOlderago,apexpeUoraPotandfastheartrateonabmissRnareRoriskfactorsfosshort-termdeath;andyes-fora/otdiametoswasariskfactosfosdeathdurinfRofollow-sppemof.TheperchPueofsclosureasanintervenPonaiRerapycansic-nificanCyimproveRoproyuosisofPIOSRpatients.[Keywords]acotemyocardialinfarction;ventUcolasseptalrupture;perchPueofsclosure;proyuosis0引言心肌梗死后室间隔穿孔(postCnfarcOonveutCe-ulnsseptalruptura,PIVSR)是急性心肌梗死(ncoicmyocordialinfarction,AMI)的一种少见但致死性并发症。单用药物治疗患者1个月内病死率为94%,传统认为外科手术修补是唯一的治疗方法[)]0近年来随着介入技术发展，介入封堵也成为一种新的治疗措施。在急性期穿孔附近的心肌出现水肿、变薄、易碎等特征;且坏死组织周围无瘢痕形成，立即行封堵治疗容易造成穿孔进一步增大进而导致循环崩溃、封堵器脱落等事件[2]0研究证实,2~3周可使穿孔部位附近的心肌机化形成瘢痕组织，从而获得更佳的效果0本文回顾性分析PIOSR患者临床特点、预后及介入治疗对预后的影响,以期为该病的诊疗提供参考。1资料与方法12研究对象回顾性分析2213年1月1日至2219年12月31日在河南省人民医院及阜外华中心血管病医院112例诊断PIOSR患者的临床资料。其中，男50例、女62例，年龄47-94岁，平均(605土9.1)岁。AMI诊断符合2216年中华医学会心血管病学分会制定的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》关于非ST段高型心肌梗死的诊断标准[]或2210年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2219)》关于ST段抬高型心肌梗死的诊断标准⑷0VSR诊断主要依据超声心动图:室间隔可见连续性回声中断,彩色多普勒可见室水平左向右的分流信号。排除标准:①行介入封堵治疗，但手术未成功患者;②行外科修补手术。根据短期内(2周)是否存活将患者分为短期死亡组(n=42)及短期存活组(n=70)。依据进一步治疗方法对短期存活患者分为保守治疗组(n=19)及介入封堵治疗组(n=51)01.2观察指标1.22一般资料记录患者年龄、性别，既往高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死等疾病病史，吸烟史、饮酒史，包括心室率、呼吸频率、收缩压、舒张压及平均压等在内入院基本生命体征，心电图,有无心原性休克[符合2210年中华医学会心血管病学分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》关于心原性休克的定义]70穿孔前再灌注治疗包括溶栓及经皮冠状动脉支架植入术(yeucotaneosscoronaryintemeution,PCI)，且溶栓及介入治疗均在心肌梗死后24h内完成。再灌注治疗后罪犯血管均达到前向血流TIMI皿级。1.2.2超声心动图及化验室指标室间隔穿孔部位及穿孔直径大小、左心室舒张末期内径(Cfivet-tCcolnseut-4iaspllediametvs,LVEDD)、左心室射血分数((65vedtCcolnsejectionfraction,LVEF)、NT-ymBNP等。1-0治疗情况对于所有患者均给予AMI及心衰的规范化治疗，包括阿司匹林、替格瑞洛(或氯毗格雷)抗血小板治疗，抗凝，控制心室率，抑制心肌重构，降脂，并应用利尿剂、必要的血管活性药物及辅助机械设备。急性期内未行再灌注治疗患者若情况耐受于心肌梗死后7~10d行冠状动脉造影术及经皮冠状动脉支架植入术。对于短期存活的患者根据其及家属意见进一步选择继续保守治疗或经皮介入封堵治疗。两组患者均行严格的药物治疗及应用必要的辅助机械设备。本研究中所有介入封堵手术均于穿孔2周后完成。1.0统计学分析采用SPSS22.0软件进行分析。定量资料先作正态性检验(Shapim-WUU检验,a=0.19)，对来自正态分布总体的资料用&土s)描述，来自于非正态分布总体的资料用M(IQR、描述;分类资料以n(%)描述。符合正态分布定量资料的两组间比较采用两独立样本t检验;不符合正态分布定量资料及有序分类资料的组间比较采用Mant-Whii-teyU检验;二分类资料采用卡方检验;分别用多因素Lopistle回归(BncOwarU-FR逐步回归法)、多因素Caa回归(Foruard-LR逐步回归法)分析短期死亡及随访期死亡的危险因素;生存曲线用Kapltn-Meiar医学研究生学报202)年2月第34卷第2期JMedPostgo,Vol.34,No.2,Fedruary,202)-193•法，并用Lop-rand检验进行比较。以PW5.55为差异有统计学意义。2结果表1PIVSR短期死亡组与短期存活组临床资料对比Table1Compassionofnon-seevivorsofPIVSRShorS-termandseevivvrsofPIVSRShort-termabout4点41dato2.8短期死亡组与短期存活组比较52例患者中,44(37.5%)例患者2周内死亡，其中6例死于脑梗死、、例死于消化道出血、1例死于脓毒血症、5例死于恶性心律失常、22例死于心力衰竭。与存活组相比，死亡组患者年龄、LVEDD、肺动脉收缩压、血肌酹峰值、NT-qroBNP峰值、CRP峰值、MY0峰值、入院时的心率与呼吸频率、穿孔直径值更大，心尖部穿孔、前壁心肌梗死、应用人工肾脏替代治疗(continuousrenalreplucemesitherapy,CRRT)及呼吸机、合并心源性休克比例更高，穿孔前行再灌注治疗、合并室壁瘤比例更低，入院时的舒张压与平均压、LVEF值更小，差异均有统计学意义(P<6.65),见表5存活组与死亡组患者在病变血管数量、罪犯血管类型及再灌注治疗方式方面差异无统计学意义(P>6.65),见表2o2.2短期死亡影响因素的Logsitir回归分析LoyCtic回归分析结果显示，短期死亡的危险因素为年龄、入院时心率快、心尖部穿孔;LVEF数值高、合并室壁瘤为短期存活的获益因素(P<6.25)o见表3o2.2随访期死亡组与存活组比较对短期存活的76例患者随访1年。随访期内28列均死于心脏事件，其中19例死于心力衰竭、12例死于恶性心律失常。与随访期死亡患者相比,存活患者行介入封堵治疗比例更高(P<7.221),余资料差异均无统计学意义(P>7.75)。见表4o2.2介入治疗与保守治疗比较随访期内:行介入治疗的51例患者中，死亡5例;行保守治疗的19例患者中，死亡5例。Kaglan-Memr生存曲线显示行介入治疗患者的生存预后明显优于行保守治疗患者(P<7.071)o见图1。2.5随访期死亡危险因素的Cox回归分析多因素Cax回归分析结果显示，随访期死亡的危险因素为穿孔直径;行介入治疗、LVEF数值高为随访期存活的获益因素(P<7.55)，见表5;且通过交互作用分析，治疗方式与穿孔直径及LVEF数值间均无交互影响。项目年粼岁)女性[(%)]高血压[(%)]糖尿病[”(%)]高麵症[”(%)]既往脑梗塞例(%)冠心病病史[g(%)]陈旧性心肌梗死[g(%)]吸烟[(%)]饮酒[(%)]ST段抬高型心肌梗死[”(%)]前壁心肌梗死[g(%)]心尖部穿孔[g(%)]穿孔前行再灌注治疗[(%)]入院时心率(次/min)入院时呼吸(次/min)入院时收缩压(mmHe)入院时舒张压伽H/入院时平均压(mmHe)LVEDD(mm)LVEF(%)肺动脉收缩压(mmHe)二尖瓣反流面积伽5)三尖瓣反流面积伽5)Ln(CRP峰值)Le(NT-puuBNP峰值)(pe/mL)MYO峰值(ng/mL)血肌酐峰值SmhL)应用IDBP[o(%)]应用CRRT[n(%)]应用血管活性药物[(%)]应用呼吸机[g(%)]合并肺部感染[g(%)]穿孔直径伽)室壁瘤[”(%)]附壁血栓[(%)]心源性休克[g(%)]1mmHg-7.I55kPa短期死亡组短期存活组(a=20)4a0±4003(543)19(20.5、5(25.0)719.0)15(03.5)3r5•9)50-0)5(14-3)3(4J)25967)33(7±5、33(63.8)14(33.3)110.5+0).403J±3•5150.5+20.467.8+19.075±14.053J±3J20J±±871.5+5.33.8(1.5)48(3.0)45±554I+/0209-8(344)1863(185)20(504)19(03.5、25967)5(355)16(20•9)18.0+3.51525.0)50-0)29(69.5)(g=77)67•9±±034(5O9)6r563、03(09)14(2/5)19(04J)5(050)3(4J)巩加)14(2/5)66(94J)40(6/5)4(70.9)37509)9/5+14-I2/5+3.019±6±5•5700+1/0±25±5J3/5±3•0249±60358±1550.0(55)326(323)0.5+583.5+/033•9(9510/8(54)29(250)76.3)4(70.9)3r4J)16(03•0)150+3.940(6/9)0(0.9)17(20.9)m肿值p值5319535352566591553035301530350(次/min)LVEF/%合并室壁瘤心尖部穿孔-SEOR值0216723)2430220222)229-0.13)0235028-).92)02350.20020432429397%/1)28-13231.33-15.37022〜024028〜027)2)〜1023P值020702)6<020)42070227表4随访期死亡与存活患者临床指标比较Tabie4Compassionofnon-suevivvrsandsuevivvrsinfot10可6小3卩period项目年龄(土i,岁)女性[n(%)]冠心病病史[n(%)]前壁心肌梗死[n(%)]心尖部穿孔[n(%)]穿孔前行再灌注治疗[n(%)]室壁瘤[n(%)]穿孔直径(mm)人院时心率(%土p次/min)介人治疗[n(%)]随访期死亡者随访期存活者hhX值8(n=25)672±72刃2•0)(。(9心24(⑷2(⑷((加口厲出14.912.992.1±1620(372)(n=42)^27.0±7.0328^临"324242628^“119仇102±5275.9±14221⑼2)-1271135441200496477195"J------"J"J-1257-020432256P值024109660342032702629307096002800245<0.901表5随访期死亡危险因素的Cox回归分析Tabie5MultivvriateCoxrevressionresuitofOsUfactorsfoefollow-Epmortalito变量介入治疗穿孔直径>19mmLVEF/%-SEHR值99%/1-8275922922322274249298-92999235921224-220120-324224-227P值<929122209206图1短期存活患者随访1年Kaplan-Meier生存曲线Figure1Kaplan-MeiercurvesofsurvivorsofPIVSR科修补及经皮介入封堵。有文献研究显示两种治疗方式对预后影响无差异⑹;但因外科手术修补与介入封堵治疗选择患者标准不一致，外科手术往往更倾向于选择血流动力学更加稳定，一般情况更好的患者,故本研究未将两者进行对比。虽然所有患者均已给予阿司匹林、氯毗格雷(或替格瑞洛)双联抗血小板治疗及抗凝治疗,短期内死亡患者中，仍有6例直接死于脑梗死，且均未发现房颤及附壁血栓情况。心衰可以激活交感神经系统及肾素-血管紧张素-醛固酮系统出现高凝状态,血小板聚集增加,纤溶功能降低，还可能出现内皮功能障碍、大脑功能紊乱,均为引起缺血性脑卒中的原因⑼。本组患者中共3例出现消化道出血,2例改用氯毗格雷单抗治疗后消化道出血停止，1例为结肠息肉切除术后12突发急性心肌梗死，给予急诊PC1治疗后发生室间隔穿孔,PC1术后第2天出现消化道出血，完全停用抗凝及抗血小板药物后出血仍不能停止，最终导致死亡。短期死亡组与短期存活组患者相比应用血管活性药物、呼吸机、CRRT比例更高。原因在于此类患者基础情况更差，需要血管活性药物及辅助机械设备应用来维持循环稳定。由于体夕卜膜肺氧合(exWacooooatmembranaoxypex-a/op,ECMO)及左心室辅助设备价格较为昂贵本中心未常规应用其治疗PITSRo本研究中短期存活组与短期死亡组病人应用主动脉球囊反搏(intovoOlcballoocpump,ITBP)比例差异无统计学意义。但在本中心另一项通过对心导管数据分析发现ITBP可在不影响全身灌注的前提下，降低室间隔穿孔患者的左心室后负荷，从而降低左心室收缩压，减少左向右分流,进一步降低左心室前负荷，改善心功能J4]0对于辅助机械设备的合理应用可以保证患者渡过穿孔急性期，待穿孔附近心肌机化形成瘢痕后行进一步的干预措施以提高预后。对于PITSR患者由于每搏输出量的减少，为维持心输出量会代偿的引起心率增快。在心衰急性期，心率增快是一种代偿机制。心率的增快一部分原因是心衰代偿引起的，另一部分原因对于PITSR患者往往低血压需要血管活性药物来维持血压,这Short-termpaUentsfollow-Ep1)^6^些药物的应用会增快心率。心率不仅是一个生理指3讨论近年来随着pct技术的普遍开展,pitsr的发病率降低027%~0.31%[4];但患者一旦出现此类并发症仍将会有较差的预后。目前主要治疗方法为外标，而且可以反应入院时血流动力学损害的严重程度，在窦性心律的心衰患者中心率超过77次/mis将会增加死亡[、]o一项研究表明，心衰患者入院时心率与住院死亡率呈J型关系[14]o急性心肌梗死后坏死的心肌由纤维组织替代可形成室壁瘤,形成室壁瘤的地方心脏丧失收缩能力甚至出现反常医学研究生学报2221年2月第34卷第2期JMepPostya,VW24,Nc.2,Fetruam,222)-160-运动。在VSR患者中室壁瘤可以使左、右心室间的压差变小,左向右的分流量减少，起到“压力缓冲”作用,减轻血流对缺血心肌进一步损害,从而改善早期预后[1]0虽然早期（2周内）行封堵手术死亡率较高，但对于那些仅行保守治疗早期高死亡风险患者仍需权衡手术⑷。穿孔直径越大造成心室左向右分流越大,每搏输出量越少;且使右心室负荷越重，特别对于合并右心室梗死的患者，更易出现心原性休克等致死性事件。对于穿孔直径过大的患者，无论行外科手术治疗还是行介入封堵治疗，均会大大增加手术难度，且都更易形成较大的术后残余分流，对长期预后造成影响。对于PIOSR患者仅行保守治疗预后很差。本研究中所有行保守治疗患者1年的死亡率为95.0%（60/61）0行介入封堵治疗是一项行之有效的治疗措施。本中心共有55例患者尝试行介入封堵治疗,成功51例,手术成功率为92.5%,且手术均在局部麻醉下完成,封堵器均应用“A7B3高10mm”室间隔穿孔封堵器（上海形状记忆），封堵器直径一般较穿孔直径大19mm,输送鞘选择19F房间隔缺损封堵输送鞘,封堵方法采用Ampler法,类似于室间隔缺损封堵方法。本组患者除1例出现术中心脏游离壁破裂4例出现术后大量二尖瓣反流外，余均无术中及术后并发症（如封堵器脱落、机械性溶血等）发生。术后住院期间病死8例，病死率为10.5%（8/51）0美国胸外科医师学会研究数据显示,1099-2210年间共2577名成人行心肌梗死后室间隔穿孔修补术，手术死亡率为42.2%[12]o介入封堵治疗手术成功率高，术中及术后的并发症少,且行介入封堵治疗患者术后一旦好转出院具有良好的长期预后[5]。另外目前有报道介入封堵的同时利用介入方法治疗其他AMI并发症，如用MitraCOp治疗二尖瓣关闭不全[14]0本研究样本量有限，可能进一步影响结论的外推性。本研究回顾性分析PIOSR临床特点、短期及随访期死亡的危险因素。目前该病的预后仍较差，相较于行保守治疗，行介入封堵治疗可以大大的改善预后。对于AMI患者应早诊断，尽早开通罪犯血管，减少此类并发症发生。一旦出现此类并发症可根据患者具体情况选择合理的治疗措施,并在合适的时机行外科手术或行介入封堵治疗。充质干细胞外泌体对心肌梗死后心功能的影响[]•医学研究生学报,2626,35(7):078A85.[2]BimbaumY,FiskbeinMC,BlancheC,etaiVeutCcolasseptalmpturoa/o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