不同剂量左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭伴肾功能不全的临床对照研究
【摘要】 目的研究不同剂量左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭伴肾功能不全的临床疗效。方法前瞻性选取120例急性充血性心力衰竭伴肾功能不全患者作为研究对象，以随机数表法分为观察组与对照组，各60例。两组患者入院时均行常规治疗，对照组在常规治疗基础上给予大剂量的左西孟旦，观察组在常规治疗基础上给予小剂量的左西孟旦。观察两组患者用药前后左心室射血分数(LVEF)、血浆氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)、每搏输出量(SV)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、血清肌酐(Scr)、肾小球过滤率(GFR)、心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、呼吸频率(R)、6min步行试验各项临床指标变化，并统计两组患者用药后不良反应发生率。结果两组各时点LVEF、NT-porBNP、SV、LVEDD组间对比，差异均无统计学意义(P>0.05)，两组LVEF、SV用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升(P<0.05)，两组NT-porBNP、LVEDD用药后呈降低趋势，与用药前对比显著降低(P<0.05);两组各时点Scr、GFR组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，两组GFR用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升(P<0.05)，两组Scr用药后呈降低趋势，与用药前对比显著降低(P<0.05);两组各时点SBP、DBP、R、6min步行试验组间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，两组6min步行试验用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升(P<0.05)，对照组HR用药后24h、72h与用药前及观察组用药后对比显著上升(P<0.05);观察组用药后不良反应总发生率10.00%显著低于对照组33.33%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论大、小剂量左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭伴肾功能不全均可改善患者心、肾功能，临床效果满意，而小剂量左西孟旦不良反应发生风险低。[关键词]急性充血性心力衰竭肾功能不全左西孟旦剂量Studyondifferentdosesoflevosimendaninthetreatmentofacutecongestiveheartfailurewithrenalinsufficiency.LIJing1，LVGuo-fen2，LIUJun-fa3.1DepartmentofCardiology，TheSecondHospitalofHandan，HandanHebei056001，China;2DepartmentofCardiology，GuchengCountyHospital，GuchengHebei053800，China;3DepartmentofCardiology，TheFirstHospitalofHandan，HandanHebei056001，China.[Abstract]ObjectiveTostudytheclinicalefficacyofdifferentdosesoflevosimendaninthetreatmentofacutecongestiveheartfailurewithrenalinsufficiency.Methods120patientswithacutecongestiveheartfailureandrenalinsufficiencyadmittedtoourhospitalwereenrolledinthestudy.Theyweredividedintoobservationgroupandcontrolgroupbyrandomnumbertablemethod，60casesineachgroup.Bothgroupsre-ceivedroutinetreatmentonadmission.Thecontrolgroupreceivedalargedoseoflevosimendanonthebasisofconventionaltreatment.Theobserva-tiongroupreceivedasmalldoseoflevosimendanonthebasisofconventionaltreatment.TheclinicalindexesofLVEF，NT-proBNP，SV，LVEDD，Scr，GFR，HR，SBP，DBP，R，6minwalkingexperimentswereobservedbeforeandaftertreatment.Theincidenceofadversereactionsaftertreatmentwascomparedbetweenthetwogroups.ResultsTherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsateachtimepoint(LVEF，NT-porBNP，SV，LVEDD)(P>0.05).Aftertreatment，LVEFandSVofthetwogroupsshowedanupwardtrend，whichweresig-nificantlyhigherthanthosebeforetreatment(P<0.05).Aftertreatment，NT-porBNPandLVEDDofthetwogroupsshowedadecreasingtrend，whichweresignificantlylowerthanthosebeforeadministration(P<0.05).TherewasnosignificantdifferenceintheScrandGFRbe-tweenthetwogroups(P>0.05).Aftertreatment，GFRofthetwogroupsshowedanupwardtrend，whichwassignificantlyhigherthanthatbe-foretreatment(P<0.05).Aftertreatment，Scrofthetwogroupsshowedadecreasingtrend，whichwassignificantlylowerthanbeforetreatment(P<0.05).TherewerenosignificantdifferencesbetweenthetwogroupsatthetimepointsofSBP，DBP，R，and6minwalkingexperiments(P>0.05).Aftertreatment，6minutesofwalkinginthetwogroupsoftheratsshowedanupwardtrend，whichwassignificantlyhigherthanthatbeforetheadministration(P<0.05).Inthecontrolgroup，theHRwassignificantlyincreasedat24hand72hafteradministrationandaftertreatment(P<0.05).Thetotalincidenceofadversereactionsaftertreatmentintheobservationgroupwas10.00%，whichwassignificantlylow-erthanthatinthecontrolgroup(33.33%)，andthedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).ConclusionLargeandsmalldosesoflevosimendaninthetreatmentofacutecongestiveheartfailurewithrenalinsufficiencycanimprovetheheartandkidneyfunctionofpatients，clini-calresultsaresatisfactory，andtheriskofadversereactionsoflow-doselevosimendanislow.[Keywords]Acutecongestiveheartfailure;Renalinsufficiency;LeftWestMengdan;Dose·215·JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.18，No.5Mar.2019急性充血性心力衰竭为急性起病或慢性充血性心力衰竭急性失代偿[1]，以突发的严重呼吸困难为主要症状，临床表现为急性肺水肿或心源性休克，严重威胁患者生命，需要紧急处理[2]。有研究指出老年心力衰竭患者住院率、病死率较高，合并肾功能不全的发生率也高[3]。临床上多使用利尿剂、血管扩张剂等药物增强患者心肌收缩力，维持血流动力学稳定，缓解患者临床症状，急性充血性心力衰竭伴肾功能不全病情复杂，需同时改善心功能及肾功能。左西孟旦是一种新型的Ca2+增敏剂，不仅能提高心肌收缩性，还可以扩张血管，增加重要脏器血流灌注，改善患者肾功能，近年来已广泛应用于临床，但临床上在左西孟旦剂量的选择上仍存在一定争议[4]。因此本研究使用不同剂量左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭伴肾功能不全，现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料前瞻性选取邯郸市第二医院2017年3月至2018年3月收治的120例急性充血性心力衰竭伴肾功能不全患者纳入研究对象，以随机数表法分为观察组(n=60)与对照组(n=60)。观察组:男性34例，女性26例;年龄62~75岁，平均(68.64±5.46)岁;体质指数(BMI)(21.56±2.34)kg/m2;美国纽约心脏协会(NYHA)分级:Ⅲ级35例，Ⅳ级25例;吸烟史32例，饮酒史48例;对照组:男性33例，女性27例;年龄63~77岁，平均(69.77±5.50)岁;BMI(21.84±2.27)kg/m2;NYHA分级:Ⅲ级34例，Ⅳ级26例;吸烟史30例，饮酒史45例;两组基础资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经邯郸市第二医院伦理委员会批准同意。1.2纳入标准①符合中华医学会心血管病学分会《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[5]急性充血性心力衰竭相关诊断标准;②明确的肾功能不全，均属2期，肾小球滤过率(GFR)<60ml/(min·1.73m2)，肌酐(Scr)≥88.4μmol/L，胱抑素C≥1.03mg/dl且小于1.56mg/dl;③60~80岁;④经常规(抗感染、利尿、洋地黄等药物)治疗后效果不佳者;⑤超声图检测左心室射血分数<40%;⑥心功能分级(NYHA)Ⅲ~Ⅳ者[6];⑦患者及家属对本次研究知情同意，并签署知情同意书。1.3排除标准①近6个月有重大手术史或外伤史;②已知对本次研究用药过敏者;③严重心律失常，如非持续性室速、阵发性快速房颤等;④患有恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病或存在自身免疫疾病者;⑤肾功能分期5期需替代治疗者。1.4方法两组患者入院时均行常规治疗，包括洋地黄、利尿剂、血管扩张剂等。①对照组在常规治疗基础上给予大剂量的左西孟旦(生产批号:20110907，生产单位:成都圣诺生物制药有限公司):初始剂量以12μg/kg静脉注射，10min后以0.3μg/(kg·min)缓慢注射，持续泵注24h，5d后以同样方式行2次治疗。②观察组在常规治疗基础上给予小剂量的左西孟旦:初始剂量以12μg/kg静脉注射，10min后以0.1μg/(kg·min)缓慢注射，持续泵注24h，5d后以同样方式行2次治疗。1.5观察指标①观察两组用药前后LVEF、NT-porBNP、SV、LVEDD各项指标变化，分别于患者入院及用药后24h、72h检测;LVEF、LVEDD、SV使用深圳立开科技公司提供的SSI-500彩色多普勒超声诊断仪检测;NT-porBNP使用HPJ-1胶体金免疫检测仪和杭州普望生物技术有限公司提供的NT-porBNP试剂盒，以免疫荧光技术双抗体夹心法半定量检测。②观察两组用药前后Scr、GFR变化，分别于患者入院及用药后24h、72h检测;Scr、GFR使用美国罗氏800全自动生化分析仪检测。③观察两组用药前后HR、SBP、DBP、R、6min步行试验各项指标变化，分别于患者入院及用药24h、72h行生命体征检测;6min步行实验，要求患者在平行走廊以最快速度行走，测量6min步行距离，步行距离越远患者心功能恢复情况越好。④统计两组患者用药后不良反应情况。1.6统计学处理选用SPSS19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以均数±标准差(珋x±s)表示，组间比较行t检验;计数资料以比率(%)表示，组间比较行χ2检验，组内不同时点的比较采取重复测量的方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者用药前后心功能相关指标比较两组各时点LVEF、NT-porBNP、SV、LVEDD组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05);两组LVEF、SV用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升(P<0.05)，两组NT-porBNP、LVEDD用药后呈降低趋势，与用药前对比显著降低(P<0.05)。见表1。表1两组患者用药前后心功能相关指标比较(n=60，珋x±s)组别LVEF(%)用药前用药后24h用药后72hF值P值NT-proBNP(pg/ml)用药前用药后24h用药后72hF值P值观察组32.17±7.1039.12±8.41#40.40±9.05#17.3870.0003125.26±748.562784.45±505.79#2657.60±483.46#10.0280.000对照组32.22±7.1939.26±8.48#40.53±9.18#17.3510.0003137.52±747.782779.65±517.54#2666.92±480.48#10.2730.000t值0.0270.0640.0550.0630.0360.075P值0.9790.9490.9560.9500.9710.941注:与用药前对比，#P<0.05。·315·临床和实验医学杂志2019年3月第18卷第5期续表1两组患者用药前后心功能相关指标比较(n=60，珋x±s)组别SV(ml)用药前用药后24h用药后72hF值P值LVEDD(mm)用药前用药后24h用药后72hF值P值观察组54.37±11.3760.32±11.48#62.55±12.12#7.8900.00165.22±6.7461.43±4.54#60.46±4.53#13.1570.000对照组54.42±11.1360.33±11.50#62.74±12.40#8.0480.00065.18±6.7061.47±4.65#60.48±4.70#12.4720.000t值0.0170.0030.0600.0230.0340.017P值0.9860.9970.9520.9820.9730.987注:与用药前对比，#P<0.05。2.2两组患者用药前后肾功能相关指标比较两组各时点Scr、GFR组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05);两组GFR用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升(P<0.05)，两组Scr用药后呈降低趋势，与用药前对比显著降低(P<0.05)。见表2。表2两组患者用药前后肾功能相关指标比较(n=60，珋x±s)组别Scr(μmol/L)用药前用药后24h用药后72hF值P值GFR[ml/(min·1.73m2)]用药前用药后24h用药后72hF值P值观察组308.15±68.16253.44±57.18#243.46±55.43#19.8700.00047.36±9.4655.50±8.11#56.47±8.00#20.5500.000对照组308.20±68.13254.08±56.45#242.62±55.19#20.3080.00047.28±9.4555.53±8.06#56.42±8.02#20.9150.000t值0.0030.0440.0590.0330.0140.024P值0.9980.9650.9530.9740.9890.981注:与用药前对比，#P<0.05。2.3两组用药前后心率、血压、呼吸频率及6min步行试验比较两组各时点SBP、DBP、R、6min步行试验组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05);两组6min步行试验用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升(P<0.05)，对照组HR用药后24h、72h与用药前及观察组用药后对比显著上升(P<0.05)。见表3。表3两组用药前后心率、血压、呼吸频率及6min步行试验比较(n=60，珋x±s)组别HR(次/min)用药前用药后24h用药后72hF值P值SBP(mmHg)用药前用药后24h用药后72hF值P值DBP(mmHg)用药前用药后24h用药后72hF值P值观察组81.56±10.4283.16±10.4682.08±11.430.3440.709120.46±10.41122.40±10.48121.18±10.310.5330.58768.16±9.4967.21±9.1066.44±8.500.5450.581对照组80.57±10.7787.21±10.45#88.73±11.70#9.3610.000120.55±10.53122.37±10.50121.22±10.090.4720.62467.99±10.2867.29±9.2166.45±8.380.4100.664t值0.5122.1223.1490.0330.0110.0150.0670.0340.005P值0.6100.0360.0020.9740.9910.9880.9470.9730.996注:与用药前对比，#P<0.05。续表3两组用药前后心率、血压、呼吸频率及6min步行试验比较(n=60，珋x±s)组别R(次/min)用药前用药后24h用药后72hF值P值6min步行试验(m)用药前用药后24h用药后72hF值P值观察组25.16±3.7424.41±3.5324.47±3.830.7600.469312.46±59.40351.47±63.48#408.43±64.10#35.9390.000对照组25.22±3.6624.39±3.5124.45±3.790.9620.384311.61±58.41352.46±63.56#408.19±64.15#36.5760.000t值0.0630.0220.0290.0560.0600.014P值0.9500.9830.9770.9560.9520.989注:与用药前对比，#P<0.05。2.4两组患者用药后不良反应发生率比较观察组用药后不良反应总发生率10.00%显著低于对照组33.33%，差异有统计学意义(χ2=4.812，P<0.05)，其中2例血钾低患者在口服补钾药物后血钾恢复正常，其他患者未经特殊处理或短暂停药后不良反应消失，均按计划完成相应治疗。见表4。表4两组患者用药后不良反应发生率比较[n=60，n(%)]组别低血压头晕心悸血钾偏低总发生率观察组1(3.33)1(3.33)1(3.33)03(10.00)对照组3(10.00)2(6.67)3(10.00)2(6.67)10(33.33)3讨论心力衰竭是因心排血量不能满足机体代谢需要，导致组织、器官血液灌注不足，进而出现肺循环或体循环淤血，也是各类心脏病发展至严重阶段的临床综合征[7]。心力衰竭常伴随肾功能不全，肾功能不全也会诱发心力衰竭恶化，增加心力衰竭患者死亡风险[8]，因此在心力衰竭患者的临床治疗中及时纠正肾功能不全对改善患者生活质量，挽救患者生命具有重要意义。本次研究对我院收治的120例疗急性充血性心力衰竭伴肾功能不全患者经常规治疗后加用不同剂量左西孟旦，观察其临床疗效及不良反应情况，旨在为临床药物剂量的选择提供依据，使更多患者从中受益。左西孟坦是一种新型的Ⅱ型Ca2+增敏剂，可开放K+通道，扩张冠状血管、肺血管、脑血管等诸多组织，促进患者心功能恢复[9]。LVEF在反映心功能受损时相对于心输出量更敏感[10];在心肌损伤和心肌功能不全时，·415·JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.18，No.5Mar.2019心室容量负荷或压力负荷增加会合成并释放NT-porB-NP，血中NT-porBNP浓度上升[11，12]。本研究结果显示，两组LVEF、SV用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升，且两组NT-porBNP、LVEDD用药后呈降低趋势，与用药前对比显著降低，表明不同剂量左西孟坦均可改善急性充血性心力衰竭伴肾功能不全患者心功能，缓解患者临床症状。因此经常规治疗后加用不同剂量左西孟旦均可有效改善患者心功能。贾志等[13]指出左西孟旦治疗失代偿性心力衰竭可改善患者心功能，缓解临床症状，临床效果满意，本次研究结果与其基本相符。GFR指单位时间内两肾生成滤液的量，是诊断慢性肾脏病的主要指标，同时Scr在GFR下降时浓度上升，GFR上升时Scr浓度下降[14]。本研究结果显示，两组GFR用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升，且两组Scr用药后呈降低趋势，与用药前对比显著降低，表明不同剂量左西孟旦均可改善患者肾功能。两组加用左西孟旦后Scr水平显著降低，GFR水平显著提高，可能是左西孟旦开放血管平滑肌ATP敏感性钾通道，扩张外周血管，增加肾脏血液灌注，减少心经脉淤血，进而提高GFR水平，降低血清Scr水平。本研究与张宝等[15]、王晓琳等[16]研究基本结果相符。本研究结果显示，两组6min步行试验用药后呈上升趋势，与用药前对比显著上升，可能是两组患者用药后心功能得到改善，临床症状均得到缓解，从而提高6min步行距离。另外对照组HR用药后24h、72h与用药前及观察组用药后对比显著上升，表明大剂量左西孟旦可影响HR。另有曾光豪等[17]使用不同剂量左西孟旦治疗慢性心力衰竭指出大剂量左西孟旦可导致心率增快，心律失常风险上升，本次研究与其相符。本研究结果还显示，观察组用药后不良反应总发生率10.00%显著低于对照组33.33%，左西孟旦在临床上偶见头痛、眩晕、心悸等不良反应，本次研究中大剂量左西孟旦不良反应发生率高于小剂量，因此小剂量的不良反应风险相对较低，可能与左西孟旦不良反应呈剂量依赖性有关。4结论综上，大、小剂量左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭伴肾功能不全均可改善患者心、肾功能，临床效果满意，而小剂量左西孟旦不良反应发生风险低，临床价值更高。参考文献[1]邹武.新活素改善急性失代偿性心衰的临床效果观察[J].实用临床医药杂志，2017，21(5):143-144.[2]冯建宏，李彩霞，刘文操，等.血浆B型尿钠肽水平对急性心力衰竭的早期诊断价值[J].中国药物与临床，2014，14(3):362-363.[3]易旭，蔡松.老年慢性心力衰竭住院患者肾功能不全的发生情况及评价方法[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(8):964-965.[4]张锦秀，白春林.左西孟旦治疗急性充血性心力衰竭患者的疗效分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2015，13(5):682-683，684.[5]中华医学会心血管病学分会.急性心力衰竭诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，9(3):557-557.[6]薛金贵，王肖龙，许勇，等.心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭(气阳两虚、瘀血内阻证)的多中心随机对照研究[J].中国中西医结合杂志，2015，35(7):796-800.[7]朱俊，张超锋，王聪霞.呋塞米与螺内酯不同用药比例治疗慢性心力衰竭的疗效及对血钾水平的影响[J].广西医科大学学报，2017，34(11):1617-1620.[8]孙伟，霍艳明，黄琛.慢性心力衰竭合并肾功能不全患者临床特征的回顾性研究[J].现代中医临床，2017，24(1):35-38.[9]彭晓鹏，杨文聪，沈国刚，等.左西孟旦在重症瓣膜性心脏病外科手术心肌缺血预处理中的应用[J].中国医药导报，20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