混合痔选择性痔上黏膜吻合术278例荷包缝合高度与深度的选择姑丽尼格尔·吾不力哈斯木
【摘要】 目的探讨荷包缝合距齿状线高度的选择以及荷包缝合深度对选择性痔上黏膜吻合术（B响。方法回顾性分析年157料，按荷包缝合高度分为两组:148共月至组病人的荷包缝合高度在齿状线上月新疆医科大学第一附属医院用，共例。按术中切除标本的病理检查结果分为两组:1.51302.5cmβ年201812~51例，组病人病理结果未见肌层，表明荷包缝合只达黏膜下层，共A术后并发症的发生。术后随访B缝扎吻合口活动性出血例数、术后出血量比较，均差异无统计学意义（均P>0.05α组（均P<组与术后肛缘水肿及肛门坠胀不适感发生率显著低于β间、术后疼痛评分比较，均差异无统计学意义（均P>cm组（均P<量、术后肛缘水肿及肛门坠胀不适感发生率均低于0.050.05个月。结果）。结论组与）。）。αTST121αB~2.54.0cm组病人在齿状线上术治疗的例，）治疗混合痔临床疗效的影例混合痔病人的临床资，组病人病理结果中可见肌层，表明荷包缝合深度达直肠壁肌层，共例。分别从两种分组方法观察各组病人术中情况及）、手术时间、术中出血量、术中组病人）、手术时组病人术中出血量、术中缝扎吻合口活动性出血例数、术后出血、组病人术后疼痛评分高于、）。组的治愈率（分别为98.35%AB96.92%组的治愈率（分别为96.82%97.97%0.05β组，A~1.52.5TST术中降低荷包高度为距齿状线上~可有效减少术后肛缘水肿及肛门坠胀不适感发生率，悬吊效果佳，但是病人术后疼痛明显。荷包缝合深度应至直肠黏膜下层，可减少出血及术后并发症。关键词:痔;结直肠外科手术;缝合技术;水肿;疼痛，手术后;治疗结果;选择性痔上黏膜吻合术SelectionofheightanddepthofTSTfor278patientswithmixedhemorrhoidsGULINIGEERWubulihasimuMAMUTIJIANGAbabaikere，830054AuthorAffiliation:DepartmentofAnorectalDiseases，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，，，:，，，ChinaMethodsatotalof121casesatotalof148cases.ThepathologicalresultsoftheβgroupshowednomusclelayerUrumqi，XinjiangUygurAutonomousRegionToexploretheeffectofthechoiceofthedentatelineofthepurse⁃stringsutureheightandthedepthoftheTheclinicaldataof278patientswithmixedpurse⁃stringsutureontheclinicalefficacyofthemixedhemorrhoidsinTST.Abstract:ObjectivehemorrhoidstreatedwithTSTintheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversityfromJanuary2016toDecember2018wereretrospectivelyanalyzed.TheyweredividedintotwogroupsaccordingtotheheightofthepursestitchingTheheightofpurse⁃stringsutureingroupAwas1.5cmto2.5cmonthedentatelineandingroupBpatientswere2.5cmto4.0atotalof157cases.Thepathologicalexaminationresultsofthesurgicallyremovedspecimensweredividedcmonthedentatelineinαgroupintotwogroupsindicatingthatthepurse⁃stringsuturedepthreachedtherectalwallmusclethemusclelayerwasseenlayerindicatingthatthepurse⁃stringsutureonlyreachedthesubmucosallayeratotalof130cases.Theintraoperativeconditionsandpostoperativecomplicationsofeachgroupwereobserved.Thepatientswerefollowedupfor1to5months.98.35%intraoperativebloodlossandpostopera⁃operationtimeand96.82%Resultsboth.ThepostoperativepainscoreofgroupAwashigherthanthatofgroupBtivebleedingbetweengroupAandgroupB0.05.Theincidenceofpostoperativeanaledemaandanalbulgediscomfortinandthedifferencewasstatisticallysignificant0.05P>groupAwassignificantlylowerthanthatingroupB0.0597.97%and（P<）respectively96.92%.Theintra⁃（PTherewerenosignificantdifferencesinthecurerateintraoperativesutureanastomoticactivebleedingandthedifferencewasstatisticallysignificantespectively），，0.050.05both（P<（P<），（），，）:，，，，，）），（（，），，（.，，··安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2020Mar464IntheTSTtheheightofthepurseisreducedfrom1.5cmto2.5cmfromthedentatelinedenceofpostoperativeanaledemaandanalbulgediscomfort.ThesuspendingeffectisgoodThedepthofthepurseshouldbesuturedtothelowerrectalmucosaSuturetechniqueslectivesuperiorhemorrhoidalmucosaresectionandanastomosisKeywords:tissueselectingtherapyColorectalsurgeryHemorrhoids，，，;;，;;）（，324whichcaneffectivelyreducetheinci⁃butthepostoperativepainisobvious.Se⁃whichcanreducebleedingandpostoperativecomplications.TreatmentoutcomepostoperativeEdemaPain;;7staplerTST选择性痔上黏膜吻合术（~年年，1B月至50122.5278TSTTSTTST例，女性7171121A例，其中男性2016160），是根据病人痔核的分布情况，将痔上黏膜有选择地进行切除吻合，以减少创伤。它与传统的痔疮手术方法相比较，具有安全、疼痛小、住院1时间短、术后恢复快等优点[]，但同时也存在并发症，如肛门坠胀、肛缘水肿等。在长期临床工作中我们发现，术中荷包缝合高度与深度的选择是该术式最为关键的，与病人的术后临床疗效存在一定相关性，本研究将对照回顾分析两种荷包缝合高度和两种荷包缝合深度治疗混合痔的临床疗效，为临床规范的手术提供借鉴及依据。20181资料与方法1.1一般资料选取月在118术治疗的混合新疆医科大学第一附属医院接受2006例，所有病痔病人2A]中混合痔的版）》[人均符合《痔临床诊治指南（2.5cm1.5组病人的诊断标准。按荷包缝合高度分为两组:1574.0cm例，荷包缝合高度在齿状线上，共44.91±7.28例。组病人在齿状线上组中~8968）岁，范围为男性7530~例;年龄岁。按术中吻合器（切除直肠黏膜标本的病理检查结果分为两组:组病人病理结果中可见肌层，说明荷包缝合深度达直组病人病理结果未见肌层，肠壁肌层，共82例。说明荷包缝合只达直肠黏膜下层，共组787426中男性）岁，范围7545.03±7.15例，女性为例;年龄~0.05（岁。各组病人性别、年龄均差异无统计学意义（P>1.2方法1.2.1手术器械苏州天臣国际医疗科技有限公，批准司提供的直径文号:苏食药监械（准）字号（更20091.2.2治疗方法病人术前予清洁灌肠。麻醉生效后，病人取右侧卧位。用涂有石蜡油的扩肛器适度扩肛，并根据痔核的分布、数量及大小选择合适的肛门镜（单孔、双孔或三孔肛门镜），将扩肛器套入13043.74±7.5252例，女性岁;）岁，范围为2643.83±6.92TST31⁃T802080032吻合器[型号第组中男性）岁，范围为例，女性岁;33mm组中男性例;年龄（例;年龄（2009例，女性126148）]。6627例，）。，共ααBββ-~~~81.530s4.0cm肛门镜后一起插入肛管。调整肛门镜使其开口与拟切除的痔核及痔上黏膜对齐。使用中圆针带号丝线，在齿状线上位置在黏膜层或黏膜下层进行荷包缝合。完成荷包缝合后，逆时针充分旋开吻合器尾翼，将吻合器头部伸入缝合线的上端，收紧缝合线并打结固定在吻合器中心杆上，持续牵拉缝合线并顺时针旋紧吻合器，直至指针位于击发安全范围内（女性病人予阴道指检加以保护，防止损伤阴道后壁进而避免直肠阴道瘘的发生），进行击发吻合器，保持闭合状态后将吻合器逆时针旋开后退出肛门。检查吻合口，若有出血，行“”字缝扎进行止血。将黏膜桥与“猫耳”用剪刀进行分离后，在“猫耳”处以号丝线分别结扎。检查无活动性出血后，塞入油纱加压包扎。将手术切除的直肠组织送病理检查。d1.3术后处理术后。予病人乳果糖软化大便，保持排便通畅。每日早晚或大便后换药，以促进创面愈合。1.4观察指标及评价指标1.4.1疗效评价全部萎缩;不全;1.4.2观察指标详细记录各组病人手术时间，术中出血量，术中缝扎吻合口活动性出血例数，术后出血、肛缘水肿、肛门坠胀。疼痛评分、术后痊愈:症状消失，痔核消失或有效:症状改善，痔核部分缩小或萎缩未愈:症状和体征均无变化。进食，合理选择抗生素6h①②③373、visualanalogue术后疼痛:用视觉模拟评分法（、57d②①scaleVAS，）评估。量渗血，排便时无滴血记为有滴血记为术后出血:无出血记为分;少分;一般渗血，排便时分;渗血量较多，排便时滴血较多记为分;创缘水肿术后肛缘水肿:无水肿记为分。024③≤0.5cm46cm范围记为分;创缘水肿范围>2记为分;创缘肿胀范围>0.5cm6，分。分;轻微坠胀记为记为≤2.0④202.0cm46SPSS21.00分;坠胀明显并难术后肛门坠胀:无坠胀记为分;坠胀明显，但无需处理记为以忍受，需即刻处理记为分。1.5统计学方法采用ˉ±数据库，进行统计学分析。计数资料比较采用χ0.05验。计量资料采用xt检验。以P<统计学软件建立检s表示，两组间比较采用成组为差异有统计学意义。2AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2020Mar安徽医药243，（）465··0.05、12.2缝合深度两组病人术中情况:手术时间比较差异无统计学意义（P>），术中出血量、术中缝0.05扎吻合口活动性出血例数比较均差异有统计学意0.05义（P<）;两组病人临床疗效比较差异无统计学7d3d24h意义（P>），见表。两组病人术后首次排便、30.05疼痛评分比较，均差异无统计学意义、0.0557（P>出血情况比较均），两组病人术后d差异有统计学意义（P<、57d30.05肛门坠胀情况比较，均差异有统计学意义（P<0.05、肛缘水肿情况比较，均差异有统计学意义（P<3讨论、），两组病人术后），两组病人术后），见表7d352、、、。痔病手术所追求的目标是如何在手术当中有例不同缝合高度、深度术中情况及临床疗效比较/术中缝扎吻合口活动性%/%痊愈例（）有效例（）出血）/未愈%例（）0.000.0000（（））0.000.0000（（））98.3596.82119152（（））97.9796.92145126（（））（（（））21.6553.180.178）0.67332.0343.080.030）0.862））（（（%例（47））（（（/3.214.460.032）0.8581.356.924.283）0.0392.5cmBβ（（（））292结果27815~1例病人均顺利完成手术。术后均未发生大出血及尿潴留;术后随访个月，无一例复发，无肛门狭窄、大便失禁、直肠阴道瘘、顽固性肛门直肠痛、肠穿孔等并发症发生。0.052.1缝合高度两组病人术中情况、临床疗效比较24h3d7d均差异无统计学意义（P>。两组病人30.05疼痛评分比较，均差异术后首次排便、、0.05有统计学意义（P<、出），两组病人术后5血情况比较均差异无统计学意义（P>），两组病57d3肛门坠胀情况比较，均差异有统计人术后、、0.052学意义（P<肛缘水肿、），两组病人术后情况比较，均差异有统计学意义（P<。2787d0.05），见表），见表7d53、、、（手术时间表1混合痔选择性痔上黏膜吻合术/ˉ±mL术中出血量，xs）（15.35±3.1414.79±3.881.3300.18414.51±3.2815.63±3.462.7590.006/ˉ±min，xs）34.36±8.0132.62±8.521.7470.08133.56±8.7833.17±8.610.3730.709例数121157148130组别高度A组B组2t（χ）值P值深度α组β组2t（χ）值P值））BA表2混合痔选择性痔上黏膜吻合术157组（n=6.29±1.556.32±1.623.62±1.251.67±1.251.25±0.790.81±0.770.42±0.710.98±0.880.89±0.910.65±0.582.31±1.572.02±0.831.75±0.79121组（n=6.78±1.326.83±1.414.16±1.232.23±1.181.37±0.880.79±0.680.46±0.640.74±0.970.62±0.830.43±0.691.83±1.461.69±1.111.54±0.85项目术后疼痛首次排便24h3d7d术后出血3d5d7d肛门坠胀3d5d7d肛缘水肿3d5d7dAA注:按荷包缝合高度分为两组，，组病人病理结果中可见肌层，表明荷包缝合深度达直肠壁肌层，组病人的荷包缝合高度在齿状线上~组病人在齿状线上组病人病理结果未见肌层，表明荷包缝合只达黏膜下层。按术中切除标本的病理~检查结果分为两组，α1.52.54.0cm278例荷包缝合高度与深度不同者术后并发症比较β）t值2.7852.7523.5963.7941.1950.2260.4862.1562.5483.0432.6302.7342.106P值0.0060.0060.0000.0000.2330.8220.6220.0320.0110.0020.0090.0060.0351.5α148组（n=6.43±1.286.46±1.363.88±1.321.89±1.161.15±0.890.70±0.570.32±0.850.71±1.050.65±0.970.48±0.561.71±1.431.62±1.231.47±0.872.5cmBβ）ˉ±/（分，x130组（n=6.59±1.346.63±1.273.83±1.391.94±1.341.48±0.830.92±0.780.57±0.881.06±0.840.91±0.850.64±0.712.41±1.582.07±1.171.81±0.914.0cms）t值1.0171.0730.3070.3343.1812.6532.4073.0842.3622.0063.8773.1143.276P值0.3100.2840.7590.7390.0020.0080.0170.0020.0190.0390.0000.0020.0012.5注:按荷包缝合高度分为两组，，组病人病理结果中可见肌层，表明荷包缝合深度达直肠壁肌层，组病人的荷包缝合高度在齿状线上~组病人在齿状线上组病人病理结果未见肌层，表明荷包缝合只达黏膜下层。按术中切除标本的病理~检查结果分为两组，α466··安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2020Mar243，（），1998Longo年，TSTTSTPPHPPHPPH效的保护肛门，尽可能地减少对肛门精细控便及排便感觉功能的损害。早在提出了吻合器痔上黏膜环切术（），该手术方式治疗混合痔具有疼痛小、住院时间短等优点，使得该技术在世界范围得到广泛运用，但在环形切除脱垂黏膜的同时，不可避免地将脱垂较轻甚至正常的黏膜组织都一并切除，造成了直肠黏膜不必要的损伤，增加PPH了吻合口狭窄的风险，并可能导致术后肛门坠胀、3⁃6尿潴留、里急后重、直肠阴道瘘等并发症[]。7⁃8可能发生的上述并发症，抵消了该技术的好处[]。这些主要并发症可能是由于“盲目”应用荷包缝线和切除多余的直肠组织引起的，因为外科医生无法预测切除的组织数量和最终缝合线的位置。是基础上改进和发展的一种术式，该术式秉承在了“悬吊”“断流”“减积”的理论，该手术应用吻合器有选择地切除齿状线上的直肠黏膜及黏膜下组织，使脱垂的肛垫向上移，从而消除痔核脱垂症状。同时切断直肠下动脉的血液，以减少痔核的血液供应，使痔核缩小，减少痔块脱出、出血等症状。术式保留了痔核间的黏膜桥以及正常黏膜，以19⁃10避免环形瘢痕的形成，防止肛门狭窄[]。该术式TST更符合人体生理结构，也可减轻病人的痛苦，更符合痔微创治疗趋势[通过更容易地应用缝线和使用可转动的盲端肛门镜减少了11]的这些潜在并发症，使肛门吻合口狭窄和直不仅肠阴道瘘形成最小化。最近的研究表明，的一些潜在风险，而且与该技术相关可以克服9的复发率与混合痔外剥内扎术相似[的并发]。症与手术中操作的细节关系密切。作者在临床实践中认识到术中荷包缝合是术中操作的关键，关系到痔上黏膜切除的位置、体积、深度和完整性，以及对痔体的悬吊、固定、断流等作用，与手术疗效和术后并发症密切相关。3.1荷包缝合高度中华医学会外科学分会肛肠年制订了《痔上黏膜环形切除钉合外科学组于12）暂行规范》[]表明荷包缝合线应距齿状线术（荷包缝合的高上荷包缝合最适高度都持有不同的建议，而对于度目前并未有研究说明。齿状线上处为肛垫区，而肛垫黏膜上皮的感觉神经末梢异常丰13富[处做荷包缝]，因此选择在齿状线上合时，部分痔核被切除的同时，痛觉神经末梢也被损害，故如表所示荷包缝合高度的降低使病人术后疼痛增加。但由于为选择性切除，故手术本身并未完全环形切除上皮及上皮内痛觉敏感的神20054.0cm1.52.5cmTSTTSTPPHTSTPPH2.5。国内外学者对2.5cm]。已经表明PPHPPHTSTTST1.59⁃102~~~[7d[2TST1.5cmThomson后病人的疼痛症状均有明显好转。当荷经末梢，包缝合较高时，悬吊作用较弱，引起肛门坠胀感。同时降低荷包缝合高度，可保持肛门平整，提高临床疗效，降低病人术后肛缘水肿的发生，从而更好所示。但缝合切除后的吻地保护肛门功能，如表合口不能低于，过低则容易损伤肛垫组织，影响肛门精细控便功能。如果齿状线或肛管上皮受到损伤，则会引起病人术后肛门胀痛、肛管感觉功能下降，严重者出现急便感。143.2荷包缝合深度]提出的肛垫学说中表明，肛垫的动脉血流主要来自直肠上动脉、直肠中动脉和肛门动脉。肛垫的动脉血流供应增多，可导致痔静脉丛内的血流量骤增，致使肛垫充血肿大。选择性切除、吻合病变区域，使多点位的血流阻断，从而有效避免肛门狭窄，降低术后并发15症[]。有研究表明，痔病人的肛垫血流异常在彩色多普勒超声显示多向，湍流与动静脉血流模式一致，病理上与动静脉瘘相符，且血管直接穿过黏膜16]。当荷包缝合深度达直肠壁肌层时，可以通下层[17过减少部分直肠上动脉血流供应使痔核缩小[]，也可增加吻合组织的厚度，达到止血的目的，还可提高悬吊肛垫的强度，从而有利于恢复肛垫正常解剖18]。本研究结果中荷包缝合达肌层组术中出位置[血量、术中缝扎吻合口活动性出血例数、术后、出血情况均优于未达肌层组。也有研究表明，吻合瘢痕以及残留的吻合钉不会对肛门造成额外刺激或加重肛门坠胀感;当荷包缝合深度达直肠壁肌层，黏膜与肌层间可以紧密贴合，并通过两侧肛垫的提拉，使未切除的松弛直肠黏膜也可以被充分有效的提拉，进一步恢复直肠的生理结构及顺应性，19减少肛门不适[]。术中荷包缝合带有肌层可以增加吻合的深度，这可以在一定程度上加固切口，避免术中吻合不全引起的吻合口出血、形成黏膜下血肿。同时，由于荷包缝合带有肌层可以切断部分痔上动脉的终末分支，可防止术后肛缘切口处静脉及20淋巴回流障碍[]，因此能很好的改善术后肛缘水肿发生。本研究结果中荷包缝合达肌层组术后肛门坠胀、肛缘水肿等情况均优于未达肌层组。本研究中两组术后疼痛评分比较均差异无统计学意义，表明病人术后疼痛并不因为吻合切除了少量肌层而加剧，相反两组病人疼痛程度相近。357d、1参考文献.[]林宏城，李娟，谢尚奎，等加微创的吻合器痔上黏膜切除钉合术[选择性痔上黏膜切除钉合术:一种更中华胃肠外科杂志，]J.]结直[]张东铭度内痔的临床）:，（82[]安徽医药201417121235⁃1237.，（）:2[3[4567[]8[]9[].59461⁃463.痔临床诊治指南（]中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中华中医药学会肛肠病专业委员会，中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会中华胃肠外科杂志，（2006CHEETHAMMJetal.Arandomizedcontrolledtrialofdiathermyhemorrhoidectomyvs.stapledhemor⁃rhoidectomyinanintendedday⁃caresettingwithlonger⁃termfol⁃low⁃up2006.JKAMMMACOHENCR版）[）:]，，，，，]J[][[]成川江，王启，吴韬，等（]邓业巍，许召杰，张胜威肠肛门外科，，176⁃178.DOI疗效对比分析[:.J（，4）:）:491⁃497.462003.DisColonRectum.TST240⁃243.4.TSTPPH，手术治疗痔病的临床观察[2010162019J/CD10.3877/cma.j.issn.2095⁃3224.2019.02.014.32中华结直肠疾病电子杂志，ⅢⅣ治疗与~]..[]林宏城，任东林，谢尚奎，等J，，（，，，（，]广东医学，1603⁃1618.上黏膜环切钉合术的对比研究[THOUKIDIDOUSN选择性痔上黏膜切除钉合术与痔）:.JSLESSERAA1120111457⁃1460.etal.SystematicSIMILLISCreviewandnetworkmeta⁃analysiscomparingclinicaloutcomesandeffectivenessofsurgicaltreatmentsforhaemorrhoids.BrJSurg201510213etal.ComparisonofstapledHUDSONJWATSONAJWOODJhaemo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