慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的依从性分析
【摘要】 目的研究慢性乙型肝炎患者的服药依从性并分析其影响因素。方法采用回顾性队列研究，选取2011年1月1日-2016年12月31日广州市第八人民医院门诊治疗的3732例慢性乙型肝炎患者，通过医院信息系统收集其人口学特征、就诊医生资料、取药信息、检查信息，依据药物持有率将患者分为良好依从性组(n=2346)与不良依从性组(n=1386)，采用χ2检验比较两组间的人口学特征和诊疗情况，影响因素分析采用两水平稳健Poisson方差成分模型。结果慢性乙型肝炎患者药物持有率为0.789±0.269，持有率在0.8以上的良好依从性患者占比62.86%。多因素分析结果显示，结算方式、治疗时间、医生职称及用药模式是良好依从性的影响因素(P值均<0.05)。在控制了其他协变量后，医保患者其良好依从性比自费患者高0.119倍;良好依从性总体呈下降趋势，第2~5年的良好依从性分别是第1年的84.7%、77.3%、78.5%、65.9%;副主任医师负责的患者，其良好依从性比主治及住院医师负责的患者高0.249倍;服用替比夫定的患者其良好依从性比服用恩替卡韦的患者高0.120倍。结论慢性乙型肝炎患者的服药依从性与医保、治疗时间、主管医生的职称、用药模式密切相关，应鼓励未纳入医保的患者积极购买医保;建议加强慢性乙型肝炎患者的健康教育，促进患者遵指南进行慢性乙型肝炎治疗。关键词:乙型肝炎，慢性;服药依从性;影响因素中图分类号:R512.62文献标志码:A文章编号:1001-5256(2020)03-0532-04，LINShunwei:AbstractCompliancewithantiviraltherapyinpatientswithchronichepatitisBZHOUShudongGAOYanhuietal.SchoolofPublicHealthGuangdongPharmaceuticalUniversity，，(，，Guangzhou510310，China)ObjectiveToinvestigatethemedicationcomplianceinpatientswithchronichepatitisBandrelatedinfluencingfactors.Meth-odsAretrospectivecohortstudywasconductedfor3732patientswithchronichepatitisBwhoweretreatedintheoutpatientserviceofGuangzhouEighthPeople`sHospitalfromJanuary12011toDecember312016andrelatedclinicaldatawerecollectedfromthehospi-，，，，tal`sinformationsystemincludingdemographicfeatures，informationofthephysicianincharge)，，medicationinformationandexamination，data.AccordingtothemedicationpossessionratioMPRthepatientsweredividedintogoodcompliancegroupwith2346patientsandpoorcompliancegroupwith1386patients.Thechi-squaretestwasusedtocomparedemographicfeaturesdiagnosisandtreatmentbe-，，tweenthetwogroupsandthetwo-levelrobustPoissonregressionmodelwasusedtoanalyzeinfluencingfactors.ResultsThepatientswithchronichepatitisBhadanMPRof0.789±0.269and62.86%ofthepatientswithgoodcompliancehadanMPRof>0.8.Themult-ivariateanalysisshowedthatmethodofpaymenttimeoftreatmentphysician`sprofessionaltitleandpatternofmedicationweretheinflu-(，)，，encingfactorsforcomplianceallP<0.05.Afterthecontroloftheothercovariantstheproportionofpatientswithgoodcompliance，，amongthepatientscoveredbymedicalinsurancewas0.119timeshigherthanthatamongtheself-payingpatients.Theproportionofpa-，(tientswithgoodcompliancetendedtodecreaseingeneral，，，，，，andtheproportionofpatientswithgoodcomplianceinthe2th-5thyearswas15.3%22.7%21.5%and34.1%respectivelylowerthanthatinthefirstyear.Theproportionofpatientswithgoodcompliancea-mongthepatientsunderthechargeofanassociatechiefphysicianwas0.249timeshigherthanthatamongthepatientsunderthechargeofanattendingphysicianoraresident.Theproportionofpatientswithgoodcomplianceamongthepatientsreceivingtelbivudinewas0.120timeshigherthanthatamongthepatientstakingentecavir.ConclusionMedicationcomplianceofpatientswithchronichepatitisBiscloselyasso-ciatedwithmedicalinsurancetimeoftreatmentprofessionaltitleofthephysicianinchargeandpatternofmedication.Thepatientswith-，，，outmedicalinsuranceshouldbeencouragedtopurchasemedicalinsurance.ItisimportanttostrengthenhealtheducationamongpatientswithchronichepatitisBandpromotethemtofollowtheguidelinesforthetreatmentofchronichepatitisB.Keywords:hepatitisB，chronic;medicationadherence;influencingfactor:10.3969/j.issn.1001-5256.2020.03.012doi收稿日期:2019-10-16;修回日期:2019-11-19。基金项目:国家自然科学基金资助项目(71573059);广东省公益研究与能力建设项目(2014A020212302)作者简介:林顺伟(1994-)，男，主要从事慢性病的危险因素研究。通信作者:周舒冬，电子信箱:zsdong@gdpu.edu.cn。林顺伟，等.慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的依从性分析335132。。。8000年，我国约有万慢性乙型肝炎患者[自我效能差的患者其依从性较低、2017家庭以及国家造成了严重的经济负担、]，至对个人慢性乙型肝炎的治疗药物主要有核苷酸类似物和干扰素，核苷酸类似物治疗需要长期服药，治疗期间可能由于耐药或药物不良反应等因素影响服药依从性，研究[]显示自费、少运动而不良依从性会影响到治疗效果，可能导致耐药，甚至加速疾病进现有的对乙型肝炎患者依从性的研究多基于问卷调展查，可能存在回忆偏倚等不足[]，而本研究则基于真实治疗信息来定量分析依从性及其影响因素1资料与方法1.1研究对象选取31者，收集资料信息均来自于医院信息系统((2长月日在广州市第八人民医院门诊治疗的慢性乙型肝炎患纳入标准:]确诊;[4》)治疗时)有基线3)门诊治疗期间在本院有。)依据年版)单用核苷酸类似物治疗的乙型肝炎患者;(次及以上;(慢性乙型肝炎防治指南(4排除标准:(HAV、HCV、HDV、HEV、HIVHBeAg住院记录;(CMV感染;(肝癌及其他严重疾病(代谢综合征呼、吸道感染本研究方案经由广东药科大学第一附属医院伦理委员会审批(批号:医伦审肝硬化、严重心脑血管疾病、)合并有脂肪肝其他肿瘤、药物性肝损伤等)或怀孕、尿毒症、)门诊次数。)合并及以上;(检查记录-2016180d20112015年月日或年、。。《1251231113第()号)。。40[2015]1.2研究方法1.2.1随访信息本研究为回顾性队列研究，随访起点为满足抗病毒治疗适应证的慢性乙型肝炎患者在医院门诊的第一次就诊治疗，随访终点为治疗期间单用药治疗的末次取药时间1.2.2资料收集资料均来自于医院的就诊记录，包性别)，就诊医生资料(医括患者的人口学特征(年龄、职称)，抗病毒药物信息(药物名称生工号数、结算方式)，血清学指标量的检查时间和时间、、结果1.2.3评价指标依从率使用药物持有率(possessionratio治疗时间，实际用药天数间为不良依从性medication实际用药天数/用药频率，治疗时/将定义定义为良好依从性首次取药时间末次取药时间总取药量MPR<0.8]来计算。MPR=HBeAg规格MPR)[，、、。。==-5、MPR≥0.8患者所属主管医生的判别:患者在治疗期间如某位医生的就诊次数占总的就诊次数一半及以上时该医生作为主管医生;当有位医生的就诊次数各占一半时，就诊时间更长的医生作为患者的主管医生;当患者所就诊的各位医生的诊疗次数和时间均相同时，选择时间更近治疗终点的医生为其主管医生2。。1.3统计学方法使用态分布的定量资料采用量资料采用从性和不良依从性患者的人口学特征x±s)表示P25~P75SAS9.4采用。M(使用HBeAg。分量模型进行多因素分析，计算患病率比(ProcGlimmix。软件统计分析满足正表示，不满足正态分布的定χ2检验比较良好依基线、方差，诊疗因素Poisson构建两水平稳健、prevalenceratio)为差异有统计学意义。。P<0.05PR2结果2.1一般资料本研究共纳入慢性乙型肝炎患者例，平均年龄(72.62%主，随访时间为3732)为为的良好依从性患者占比MRP>0.8年龄组的良好依从率比较无统计学、，其中，不同性别)岁，以男性(298.5~903.038.96±11.070.789±0.269，患者495.5MPRd()62.86%差异(表)。1表1不同人口学特征患者抗病毒治疗的良好依从性比较因素性别女性男性年龄岁岁岁岁岁岁12~1920~2930~3940~4950~6060~81例数10222710648241376883399186良好依从性[例()]χ2值%值P0.3200.5726.2890.280((63562.13171163.14))((((((4570.3152463.5988564.3253060.0224862.1611461.29)))))))))。。。。P=0.034基线HBeAgP<0.001P=0.0192.2诊疗情况随治疗时间增长，例数依次减少，良好依从性的占比也逐渐降低(经治人群中良好依从性的比例比初治人群高()阳性慢性乙型肝炎患者的依从性比阴性患者高(不同职称医生负责的患者其依从性不同(P=不同抗病毒用药模式下，良好依从性性占比差)与恩医保患者的良好依从性占比较0.001异有统计学意义(替卡韦(自费患者高(2.3影响依从性的多因素分析结果结算方式间均从性比自费患者高势，第治疗时、医生职称及用药模式是良好依从性的影响因素(值、在控制了其他协变量时，医保患者的良好依倍;良好依从性总体呈下降趋年的良好依从性分别是第)，拉米夫定(。)(表P<0.001P=0.01060.67%)较低60.20%<0.050.119年的2~584.7%、;副主任医师负责的患者，其良好77.3%、78.5%、65.9%倍;服用依从性比主治及住院医师负责的患者高替比夫定的患者的良好依从性比服用恩替卡韦的患者高0.249。。P21))0.120倍(表)3。435临床肝胆病杂志第36卷第3期2020年3月JClinHepatol，Vol.36No.3，Mar.2020表2不同诊疗特征患者抗病毒治疗的良好依从性比较3讨论例数134611116313702746383094206016721171102251318188733286595415862146良好依从性[例()]%(972(680(352(210(132)72.21)61.21)55.78)56.76)48.18(375(1971)58.78)63.62(1326(1020)64.37)61.00()6555.56)(67.24741()154061.28(1096(553(199(457(41)60.29)63.34)60.67)69.35)75.93(1035(1311)65.26)61.09χ2值P值96.492<0.0015.4990.0194.4740.03414.4180.00121.750<0.0016.7870.0106。Poisson治疗时间、虽然指南与相关研究已表明依从性是乙型肝炎疗效的重要因素，但现实治疗中部分患者依然表现出低依从本研究人群良好依从性占比较高，不适用于两水平性方差分量模型更]，研究结果显示影响慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗用药模式及医生、logistic优[依从性的因素有:缴费模式职称模型，使用两水平稳健。医保患者比自费患者的良好依从性高，考虑是参保者享受到更多医疗保障，有效地降低了慢性乙型肝炎这类病患需要长期服药带来的疾病负担，患者的依从性会更好]对比了新医保政策前后依从性的变化情况，新医保政策实行后，医保患者的抗病毒治疗率与依从性明显提高政府应持续关注门诊慢性病患者的长期疾病负担，为广大患者提供低价优质的医疗服务有研究[。。798。遗忘[、副作用、依从性随治疗时间增长而降低，这与其他研究[]相似，考虑是随着时间增长，耐药性]等的发在各类抗病毒药中，服恩替卡韦者的良好依生风险增大年之前，恩替卡韦尚未降价，该从性占比是最低的，在药的每月负担远高于其他药物，长期疾病负担可能导致部因此，在治疗初始，患者应该充分与医分患者依从性较差生交流，在医生指导下，根据个人情况，选择最佳的治疗方案，尽可能选择一线药物进行抗病毒治疗2018。。因素治疗时间年180d~1年>1~2年>2~3年>3~4年>4~5初治人群是否基线HBeAg阳性阴性医生职称主治及住院医师副主任医师主任医师用药模式恩替卡韦阿德福韦酯拉米夫定替比夫定替诺福韦结算方式医保自费变量截距治疗时间年180d~1年>1~2年>2~3年>3~4年>4~5初治人群是否基线HBeAg阴性阳性医生职称主治及住院医师主任医师副主任医师用药模式恩替卡韦阿德福韦酯拉米夫定替比夫定替诺福韦结算方式自费医保。估计值-0.576-0.166-0.257-0.242-0.417表3良好依从性的影响因素分析值值标准差tP0.082-7.03<0.0010.0410.0570.0430.060-4.06-4.52-5.58-6.91<0.001<0.001<0.001<0.0010.0590.0381.550.1210.0390.0281.420.1550.1360.2230.042-0.0080.1130.1420.0780.0810.0390.0550.0430.0891.752.751.08-0.152.651.600.0810.0060.2800.8820.0080.1110.1130.0353.240.001PR0.5621.0000.8470.7730.7850.6591.0001.0611.0001.0401.0001.1461.2491.0001.0430.9921.1201.1521.0001.119可信区间95%0.518~0.6100.813~0.8820.730~0.8180.752~0.8200.620~0.7001.021~1.1021.012~1.0691.060~1.2391.152~1.3551.003~1.2480.872~1.1871.242~1.6361.082~2.2031.081~1.159林顺伟，等.慢性乙型肝炎患者抗病毒治疗的依从性分析535副主任医师负责的患者其良好依从性较主任医师的患者高，但主治医师负责的患者和主任医师的相较无差异，提示了无论哪一级别的医师，只要医师充分关注患者，患者对医师建立信心和信任，形成良好的互动，对于疾病治疗均有正向促进作用多因素分析结果中，截距项呈显著性差异，提示依从性仍可能存在其他重要的影响因素下一步可结合问卷系统地收集更多的个人信息与生活资料等，继续加深依从性的研究。。。10。华琳等[不良依从性是抗病毒治疗中耐药的重要诱因，因此良好依从性是治疗慢性乙型肝炎的基石]将健康信念模式运用到提高乙型肝炎患者治疗依从性上，明显提移动互联网时代下，医护人高了教育效果与患者依从性员可以很便捷的使用短信]对患者进行定期随访与生活中，乙型肝炎患者可能会受到社会的不平健康教育。]，家庭与社会应给予慢性乙型肝炎患者支持与帮等对待[在全社会各方力量的共同努力下，提高慢性乙型肝炎助患者服药依从性，使其治疗达到理想的效果，力争年完成世界卫生组织所设定的目标微信[、2030。。1211。参考文献:[1]WHO.Globalhepatitisreport2017[EB/OL].[2018-01-10]http://www.who.int/hepatitis/publications/global-hepatitis-report2017/en/.[2]WUXF，LIYF，ZHANGC，etal.Influencingfactorsforcompli-ancewithantiviraltherapywithnucleos(t)ideanaloguesinpa-tientswithchronichepatitisB[J].JClinHepatol，2019，35(10):2194-2199.(inChinese)吴小凤，李玉芳，张驰，等.慢性乙型肝炎患者核苷(酸)类似物抗病毒治疗依从性的影响因素分析[J].临床肝胆病杂志，2019，35(10):2194-2199.[3]CHOTIYAPUTTAW，OBERHELMANK，HONGTHANAKORNC，etal.Correlationbetweenself-reportedadherencetonucleos(t)ideanalog(NUC)therapyforchronichepatitisBandvirologi-calbreakthroughs(VBT).AASLD[J].Hepatology，2010，52:542A.[4]ChineseSocietyofHepatology，ChineseMedicalAssociation.ChineseSocietyofInfectiousDiseases，ChineseMedicalAs-sociation;Theguidelineofpreventionandtreatmentforchron-ichepatitisB:A2015update[J].JClinHepatol，2015，31(12):1941-1960.(inChinese)中华医学会肝病学分会.中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].临床肝胆病杂志，2015，31(12):1941-1960.[5]PETERSONAM，NAUDP，CRAMERJA，etal.Achecklistformedicationcomplianceandpersistencestudiesusingretro-spectivedatabases[J].ValueHealth，2007，10(1):3-12.[6]LUMLEYT，KRONMALR，MAS.Relativeriskregressioninmedicalresearch:Models，contrasts，estimators，andalgo-rithms[R].Bepress，2006:293.[7]QIUQ.EffectofthepartialreimbursementimplementationofantiviralsforhepatitisBvirusinBeijing:Comparativeeffective-nessanalysisandcost-effectivenessanalysisbasedonaret-rospectivecohortstudy[D].Beijing:PekingUnionMedicalCollege，2015.(inChinese)邱倩.北京市新医疗保险政策实施后慢性乙型肝炎病人不同抗病毒治疗方案比较效果研究及卫生经济学评价[D].北京:北京协和医学院，2015.[8]ZHANGLM，SHAL，LINN，etal.TreatmentcomplianceanditsinfluencingfactorsinpatientswithchronichepatitisB[J].ModMedJ，2016，44(1):7-10.(inChinese)张利漫，沙莉，李楠楠，等.慢性乙型肝炎患者治疗依从性现状及其影响因素分析[J].现代医学，2016，44(1):7-10.[9]SHUBBERZ，MILLSEJ，NACHEGAJB，etal.Patient-repor-tedbarrierstoadherencetoantiretroviraltherapy:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].PLoSMed，2016，13:e1002183.[10]HUAL，SHIJ，SHAL，etal.Usinghealthbeliefmodeleduca-tiontoimprovethetreatmentcomplianceofpatientswithchro-nichepatitisB[J].JClinMedPract，2014，18(22):124.(inChinese)华琳，史洁，沙莉，等.运用健康信念模式教育提高慢性乙型肝炎患者治疗依从性的研究[J].实用临床医药杂志，2014，18(22):124.[11]LUSJ，LIZ.EffectoftheapplicationofwechatplatformonthetreatmentcomplianceandsatisfactionofchronichepatitisBpatients[J].HospAdminJChinPLA，2016，23(7):668-670.(inChinese)鲁松景，李珍.基于微信平台增强慢性乙型肝炎患者的治疗依从性和满意度[J].解放军医院管理杂志，2016，23(7):668-670.[12]KANQ，WENJ，XUER.DiscriminationagainstpeoplewithhepatitisBinChina[J].Lancet，2015，386(9990):245-246.引证本文:LINSW，ZH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