低剂量螺旋CT引导胸部穿刺活检的临床价值分析
【摘要】 目的探讨低剂量螺旋CT引导胸部结节或肿块穿刺活检的应用价值ꎮ方法选取我院确诊的120例胸部结节或肿块患者ꎬ经CT引导下行胸部穿刺活检ꎬ对照组(60例)应用常规剂量参数:管电压120kV、自动毫安秒ꎬ探测器宽度20mmꎬ螺距1.375ꎬ旋转时间0.8s/转ꎬ重建层厚2.5mmꎮ观察组(60例)应用低剂量参数:管电流30mAꎬ其余参数与对照组相同ꎮ比较两组图像质量、穿刺成功率、诊断符合率、特异性、敏感性、并发症发生率、容积剂量指数(CTDIvol)和总剂量长度乘积(DLP)ꎬP<0.05说明差异具有统计学意义ꎮ结果对照组和观察组图像质量优良率、穿刺成功率均为100%ꎬ诊断符合率、敏感性、特异性、并发症发生率分别为98.3%、97.8%、100%、43.3%和96.7%、96.3%、100%、30%ꎬ差异均无统计学意义(P>0.05)ꎮ两组CTDIvol、DLP分别为(7.95±2.63)mGy、(294.43±80.22)mGycm和(1.42±0.26)mGy、(50.36±11.14)mGycmꎬ差异具有统计学意义(P<0.05)ꎮ结论低剂量CT引导胸部穿刺活检的诊断符合率、特异性、敏感性与常规剂量CT比较无明显差异ꎬ不会降低穿刺成功率ꎬ图像质量无明显下降ꎬ患者在检查中所受辐射剂量显著降低ꎮ[关键词]胸部病变ꎻ体层摄影术ꎬX线计算机ꎻ活检ꎻ辐射剂量中图分类号:R734.2ꎻR814.42Theclinicalapplicationstudyoflow~doseCT~guidedthoracicpuncturebiopsyHUOXianghui1ꎬYANGShuli2ꎬGUOZongtong31.ImagingDepartmentofLaiyangpeople'sHospitalꎬLaiyang265200ꎬP.R.China2.DepartmentofUltrasoundꎬMaternalandChildHealthHospitalꎬPuyangCityꎬPuyang457300ꎬP.R.China3.ImagingDepartmentofShandongFeichengMiningCenterHospitalꎬFeicheng271608ꎬP.R.China[Abstract]ObjectiveToevaluatetheapplicationoflow~dosehelicalCT~guidedbreastnoduleormass~penetratingbiopsy.MethodsAretrospectiveanalysisof120casesofbreastnodulesormassesdiagnosedinourhospitalfromJune2017toApril2018wasreviewed.AlltheCTimagingswereconductedattheconditionsasbelow:voltage120kVꎬautomaticmilliamperesec~ondꎬdetectorwidth20mmꎬthepitch1.375ꎬrotationtime0.8s/randreconstructionlayerthickness2.5mm.Forcontrolgroup(60cases)ꎬthetubecurrentwasappliedatconventionaldosemAꎬwhileitwaslowdoseat30mAintheobservationgroup(60ca~ses).Thedifferencesbetweentwogroupsonimagequalityꎬrateofpunctureꎬdiagnosticcoincidencerateꎬspecificityꎬsensitivityꎬcomplicationrateꎬvolumedoseindex(CTDIvol)andtotaldoselengthproduct(DLP)werecompared.ResultsTherewereex~cellentimagequalityinbothgroupswiththediagnosticcoincidencerateof100%.thesensitivityꎬthespecificityandthecompli~cationratewere98.3%vs97.8%ꎬ100%vs43.3%ꎬ96.7%vs96.3%ꎬand100%vs30%ꎬrespectively(P>0.05).OntheotherhandꎬCTDIvolandDLPwere(7.95±2.63)mGyand(294.43±80.22)mGycmforcontrolgroupꎬwhile(1.42±0.26)mGyand(50.36±11.14)mGycmforobservationgroupꎬwithsignificantdifferences(P<0.05).ConclusionTherearenosignificantdifferencesbetweenconventionaldosegroupandlowdosegroupinthediagnosticcoincidencerateꎬspeci~ficityandsensitivityofCTguidedchestbiopsies.Lowdosedoesnotreducethesuccessrateofpunctureꎬincreasetheincidenceofcomplicationsꎬandsignificantlydecreasetheimagequalityꎬwhielonthetherhandꎬitsignificantlyreducestheradiationdoseofpatientsintheexaminationꎬwhichisworthyforclinicalapplication.[Keywords]ChestlesionsꎻTomographyꎬX~raycomputerꎻBiopsyꎻRadiationdosag作者简介:霍祥辉(1985~)ꎬ男ꎬ山东莱阳人ꎬ医学硕士ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像诊断与介入治疗工作通信作者:郭宗通副主任医师医学硕士E~mail:15053803650@163.com8222CT引导下经皮肺穿刺活检术(percutaneoustransthoraciclungbiopsyꎬPTLB)手术过程中ꎬ需要病灶部位多次重复扫描ꎬ增加患者接受X线辐射剂JMedImagingVol.30No.122020医学影像学杂志2020年第30卷第12期量ꎬ如何在手术安全有效进行的情况下减少患者所受辐射量值得临床研究[1~3]ꎮ我院将120例胸部肿瘤样病变患者分为常规剂量组和低剂量组ꎬ探讨低剂量螺旋CT引导下PTLB的应用价值ꎮ1资料与方法1.1一般资料选取2017年6月~2018年4月经我院诊断为胸部肿瘤样病变并行CT引导下穿刺活检的患者120例ꎬ其中男性76例ꎬ女性44例ꎬ年龄36~82岁ꎬ平均年龄65.7岁ꎮ病灶大小1.0~12.0cmꎬ平均4.0cmꎮ根据扫描参数不同随机分为对照组(常规剂量组)和观察组(低剂量组)各组60例ꎮ对照组:男性35例ꎬ女性25例ꎬ年龄36~81岁ꎬ平均年龄(65.52±10.92)岁ꎮ观察组:男性41例ꎬ女性19例ꎬ年龄37~82岁ꎬ平均年龄(65.88±8.64)岁ꎮ本文经医院伦理委员会同意并批准ꎮ1.2检查方法采用GE32层螺旋CT机ꎬ活检针:日本TSK18G同轴半自动活检针(长度9cm或15cm)ꎬ依病灶深度选择合适长度ꎮ扫描参数:对照组采用120kVꎬ自动毫安秒ꎬ探测器宽度20mmꎬ螺距1.375ꎬ旋转时间0.8s/转ꎬ重建层厚2.5mmꎮ观察组设置为30mAꎬ其他参数与对照组相同ꎮ术前准备:根据患者影像资料(增强CT)选择合适体位及穿刺路径ꎬ尽量选择最短路径ꎬ避开肋骨、肺大泡、叶间裂、较大血管和坏死区ꎮ和患者或其家属沟通后签署知情同意书ꎮ常规开通静脉通路ꎬ连接心电监护ꎬ辅导患者憋气ꎮ手术过程:在患者体表放置定位格栅后扫描出定位像ꎬ在病灶上下5~10cm范围扫描选出最佳穿刺点ꎮ穿刺点消毒铺巾ꎬ局部麻醉ꎬ在穿刺点上下做小范围(2~3cm)重复扫描ꎬ按步进法将同轴穿刺针穿刺至病灶边缘ꎬ拔出针芯ꎬ再插入半自动活检针切割组织条ꎮ为保证病理诊断需求ꎬ每次切割取出组织条数量均不少于3条ꎬ将组织条放入固定液固定后送病理科ꎮ结束后扫描患者全胸部范围观察是否有气胸、出血、空气栓塞的并发症出现ꎮ如无严重并发症ꎬ将患者安返病房ꎮ扫描过程中用铅围裙、铅围脖对患者进行辐射防护ꎮ1.3评价指标1.3.1图像质量术中由两名高年资主治医师根据肺血管、病灶边缘、穿刺针尖是否清晰、图像是否有伪影等情况对CT扫描所得图像进行综合评估ꎬ分为A级、B级、C级三个等级ꎬ以此判断是否符合引导穿刺的需求ꎮA级:图像质量优ꎬ肺血管、病灶边缘、穿刺针尖显示清晰ꎬ无伪影ꎮB级:图像质量良ꎬ肺血管、病灶边缘、穿刺针尖可显示ꎬ边缘毛糙ꎬ或有轻度伪影ꎮC级:图像质量差ꎬ肺血管、病灶边缘、穿刺针尖显示不清晰ꎬ或有重度伪影ꎮA级和B级图像可进行引导穿刺活检ꎬC级图像不适合引导ꎮ图像优良率=(A级+B级)/总数ꎮ窗宽窗位包括肺窗、纵膈窗和窗宽2000、窗位~300的特定观察窗[4]ꎮ1.3.2辐射剂量分别记录两组病例术后由通用GE32层螺旋CT机根据扫描参数自动计算得出的容积剂量指数(CTDIvol)和总剂量长度乘积(DLP)ꎮ1.3.3穿刺准确率和并发症发生率对比观察组和对照组诊断符合率、特异性、敏感性和并发症发生率是否存在明显差异ꎬ判断低剂量CT引导的可行性和安全性ꎮ1.4统计学分析采用SPSS21.0统计软件ꎬ计量资料用(x±s)表示ꎬ比较采用t检验ꎮ计数资料用百分比表示ꎬ比较采用2检验ꎬ以P<0.05为差异有统计学意义ꎮ2结果2.1病理结果120例患者的穿刺成功率为100%ꎬ其中腺癌35例ꎬ鳞癌24例ꎬ腺鳞癌4例ꎬ大细胞肺癌3例ꎬ小细胞肺癌21例ꎬ转移瘤3例ꎬ弥漫大B淋巴瘤2例ꎬ未定分型恶性肿瘤4例ꎬ胸腺瘤1例ꎬ畸胎瘤1例ꎬ化脓性炎5例ꎬ慢性炎症12例ꎬ炎性假瘤1例ꎬ结核1例ꎬ霉菌感染1例ꎬ肺纤维化1例ꎬ间皮、纤维组织1例ꎮ对照组阳性率为73.3%(44/60)ꎬ假阴性率为1.7%(1/60)ꎬ1例患者经穿刺活检诊断为间皮、纤维组织ꎬ后经支气管镜检查诊断为小细胞肺癌ꎮ观察组阳性率为86.7%(52/60)ꎬ假阴性率为3.3%(2/60)ꎬ2例经穿刺活检诊断为慢性炎的患者ꎬ1例经支气管镜检查诊断为腺癌ꎬ1例随访证实为恶性肿瘤ꎮ对照组和观察组的诊断符合率分别为983%和96.7%ꎬ敏感性分别为97.8%和96.3%ꎬ特异性均为100%ꎬ两组间无统计学差异(P>005)ꎬ见表1、(图1ꎬ2)ꎮ2.2并发症对照组出现气胸8例(13.3%)ꎬ出血13例(21.7%)ꎬ气胸并出血5例(8.3%)ꎻ观察组出现气胸4例(6.7%)ꎬ出血11例(18.3%)ꎬ气胸并出血39222组别对照组观察组P值医学影像学杂志2020年第30卷第12期JMedImagingVol.30No.122020表1对照组与观察组病理结果情况比较诊断符合率98.3%(59/60)96.7%(58/60)P>0.05敏感性97.8%(44/45)96.3%(52/54)P>0.05特异性100%(15/15)100%(6/6)P>0.05表2对照组与观察组并发症、辐射剂量比较穿刺成功率100%100%P>0.05组别对照组观察组气胸84并发症出血1311气胸并出血53合计26182=2.297P=0.13DLP(mGycm)294.43±80.2250.36±11.14t=23.34P<0.01CTDIvol(mGy)7.95±2.631.42±0.26t=19.15P<0.012.4图像质量对照组图像质量优58例(96.7%)ꎬ良2例(33%)ꎬ差0例ꎻ观察组中优53例(883%)ꎬ良7例(11.7%)ꎬ差0例ꎬ图像优良率均为100%ꎬ两组间图像质量无明显差异(P=0.163)ꎮ3讨论肺癌早发现早治疗尤为重要ꎬ王拢拢等[5]建议外周肺方式来确诊ꎬ还应根据病灶的特征(大小、支气管充气征、位置、是否富含血管、周围肺大泡等)和患者特点(是否慢阻肺、心功能情况等)来综合评价ꎬ选取合适的活检方式ꎮ其中ꎬ断的灵敏度较高(90%)ꎮ袁冬梅等[1]阐述肺穿刺活检具有较高的诊断准确率(94.8%)和较低的并发症发生率(18.5%)ꎬ在胸部病变的诊断中具有极高的临床价值ꎮ螺旋CT是引导肺穿刺活检的主要手段ꎬ其具有良好的空间分辨率和密度分辨率ꎬ在2.5mm层厚下ꎬ能够很好的显示病灶的大小、深度、边缘以及周围器官的解剖关系ꎮ低剂量CT扫描是近些年新兴的用于早期肺癌筛查的检查方法ꎬ通常以大幅降低管电流(20~30mA)来实现ꎬ低剂量扫描还可以降低X线球管的损耗ꎬ延长球管寿命ꎮ由于胸部各器官对X射线吸收结节应该尽可能的选择活检的肺穿刺活检对周围型肺癌的诊图1Aꎬ1B观察组术中图片和剂量报表ꎬ患者男ꎬ69岁ꎮ病理结果为低分化腺癌ꎬ图像质量良图2Aꎬ2B观察组术中图片和剂量报表ꎬ患者女ꎬ67岁ꎮ病理结果为小细胞肺癌ꎬ图像质量优例(5%)ꎮ对照组并发症发生率(43.3%)与观察组并发症发生率(30%)无统计学差异(2=2.297ꎬP=0.13)ꎬ见表2ꎮ两组均未出现因手术死亡病例ꎮ2.3辐射剂量对照组CTDIvol和DLP分别为(7.95±2.63)mGy和(294.43±80.22)mGycmꎬ观察组CTDIvol和DLP分别为(1.42±0.26)mGy和(50.36±1114)mGycmꎬ两组之间均存在明显差异(P<0.01)ꎮ0322医学影像学杂志2020年第30卷第12期量的差异大ꎬ使得低剂量参数在胸部扫描中得以应用ꎮ本文中常规剂量组2例病灶由于位于心脏左旁ꎬ受心脏搏动影响ꎬ评价图像质量为良ꎬ低剂量组图像质量7例被评价为良ꎬ虽然较对照组多ꎬ但两者比较无统计学差异(P=0.163)ꎬ两组穿刺成功率均为100%ꎬ这和国内外学者研究结果相似ꎬ说明低剂量组在明显降低患者所受辐射剂量的情况下ꎬ也可以很好的显示病变和穿刺针的位置关系ꎬ完成对肺穿刺活检的引导ꎮ覃正宏等[6]使用与本实验相同低剂量参数ꎬ研究得出低剂量组患者受X线辐射剂量仅为常规剂量组的25%~30%ꎬ本组中与其结果大致相同ꎮ也有较少学者将管电流设置为30mA以下ꎬBarbaraKFrisch等[7]比较得出常规剂量组和低剂量组(20mAs)的诊断准确率、图像质量和并发症发生率一致ꎬ低剂量组明显减少了辐射剂量ꎮ史爱道等[8]更是将管电流进一步降低至10mAꎬ也获得了相似的研究结果ꎮ能否使用更低的剂量引导肺穿刺活检值得我们下一步进行研究ꎮ符合率和并发症发生率两者无明显差异ꎬ进一步说明了低剂量CT引导肺穿刺活检在肺部病变诊断中的可行性和安全性ꎮ术前对照增强CT有两点突出的优点:一是在对肺部中央型肿瘤穿刺时ꎬ增强CT可以显示其周围血管分布ꎬ避免对周围尤其是肺门血管的损伤ꎬ二是选择有强化的病灶部分穿刺取材ꎬ避开坏死或动脉期无强化部分ꎬ可以提高穿刺活检的准确率ꎮ笔者将周围出血、胸水、咯血统一归类为出血ꎬ而穿刺针道的少量出血是不可避免的ꎬ不做统计ꎮ王东旭等[9]研究得出穿刺深度深、取材次数多、病灶小以及位于下叶会明显增加出血的发生率ꎬ肺气肿、穿刺胸膜次数多、取材次数多、病灶小、位于本文中低剂量组与常规剂量组的穿刺活检诊断JMedImagingVol.30No.122020上/中叶会明显增加气胸的发生率ꎮ本文对照组和观察组中出血的发生率分别为21.7%、18.3%ꎬ仅观察组1例经胸腔置管引流后好转ꎬ其余病例在应用止血药物后都明显好转ꎮ对照组和观察组中气胸的发生率分别为13.3%、6.7%ꎬ均未行闭式引流ꎬ其中5例患者气胸量较多(宽度>2cm)ꎬ术中经针鞘抽气后好转ꎮ综上所述ꎬ相对于常规剂量ꎬ低剂量CT引导胸部穿刺活检诊断符合率、特异性、敏感性无明显差异ꎬ还可获得优良的图像质量和穿刺成功率ꎬ明显降低了患者所受辐射剂量ꎬ值得临床推广应用ꎮ参考文献:[1]袁冬梅ꎬ宋勇.应重视经皮肺穿刺活检术对肺部疾病的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志ꎬ2015ꎬ38(12):881~882.[2]SmithJCꎬJinDHꎬWatkinsGEꎬetal.Ultra~low~doseprotocolforCT~guidedlungbiopsies[J].JournalofVascularInterven~tionalRadiologyꎬ2011ꎬ22(4):431~436.[3]冉艮龙ꎬ何闯ꎬ叶伦ꎬ等.低剂量扫描在CT引导下经皮肺穿刺活检术中的应用[J].中华临床医师杂志(电子版)ꎬ2012ꎬ6(12):3402~3403.[4]许彪ꎬ陈刚ꎬ韦璐ꎬ等.多层螺旋CT导向经皮肺穿刺活检的临床应用[J].医学影像学杂志ꎬ2008ꎬ18(11)1336~1338.[5]王拢拢ꎬ李静.孤立性肺结节的活检方式进展[J].临床肺科杂志ꎬ2018ꎬ23(10):1904~1907.[6]覃正宏ꎬ许彪ꎬ陈刚ꎬ等.MSCT引导经皮肺穿刺活检低剂量扫描临床应用[J].医学影像学杂志ꎬ2014ꎬ(8):1318~1320.[7]BarbaraKFrischꎬKarinSlebockiꎬKamalMammadovꎬetal.Im~plementationofultra~low~doselungprotocolsinCT~guidedlungbiopsies:feasibilityandsafetyintheclinicalsetting[J].JournalofInternationalMedicalResearchꎬ2017ꎬ45(6):2101~2109.[8]史爱道ꎬ王志康.低剂量CT扫描在肺部穿刺活检术中的应用价值[J].中国基层医药ꎬ2015ꎬ22(8):1163~1165.[9]王东旭ꎬ张啸波ꎬ肖越勇ꎬ等.CT引导下经皮肺穿刺活检术并发症的影响因素与处理方法[J].中国介入影像与治疗学ꎬ2019ꎬ16(9):522~526.(收稿日期:2020~01~15)1322
