腹股沟韧带上髂筋膜阻滞与关节周围浸润镇痛对全髋关节置换术后镇痛效果的比较
【摘要】 目的:比较超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞(suprainguinalfasciailiacacompartmentblock，SFICB)及关节周围浸润镇痛(periarticularlocalinfiltrationanalgesia，PLIA)对全髋关节置换术后镇痛效果和功能恢复的影响。方法:择期行单侧后路全髋关节置换术患者60例中，男37例，女23例;年龄40~75岁;美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)Ⅰ或Ⅱ级。将60例患者随机均分为SFICB组和PLIA组，每组30例。两组患者的局麻药配方为0.25%罗哌卡因100mg和肾上腺素100μg共40ml。比较术后转入麻醉后恢复室(postanesthesiacareunit，PACU)、2h、6h、12h、24h、48h患者静息和运动时的疼痛视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS);记录PACU内镇痛药需求，术后24h及48h镇痛泵有效按压次数、补救镇痛例数和恶心呕吐发生率;比较术后24h及48h“起立-行走”计时测试(timed-up-and-go，TUG)时间、感觉异常和股四头肌肌力下降的发生情况、首次下床时间以及住院时间。结果:两组患者术后各时点静息和运动时VAS疼痛评分差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者在PACU镇痛药需求、0~24h和24~48h镇痛泵按压次数、补救镇痛人数以及恶心呕吐发生率等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。术后24h，SFICB组患者TUG时间长于PLIA组，感觉异常和肌无力发生例数显著多于PLIA组(P<0.05);两组48hTUG时间、下床时间和出院时间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:超声引导下SFICB和PLIA均可用于全髋关节置换术后镇痛，但是PLIA对术后肢体感觉和股四头肌肌力影响小。[关键词]超声引导;髂筋膜阻滞;全髋关节置换术;局部浸润;术后镇痛[中图分类号]R614;R687.4[文献标识码]A[文章编号]1671-7562(2021)01-0059-05doi:10.3969/j.issn.1671-7562.2021.01.011ComparisonofsuprainguinalfasciailiacacompartmentblockversusperiarticularlocalinfiltrationanalgesiaforpainmanagementaftertotalhiparthroplastyHUANGLibing1，ZHAOFeng1，TANGYang1，YANGCheng1，JIMufan2，JIFangbing1(1.DepartmentofAnesthesiology，JiangsuProvinceHospitalofChineseMedicine，Nanjing210029，China;2.MedicalSchool，NantongUniversity，Nantong226001，China)[Abstract]Objective:Tocompareultrasound-guidedsuprainguinalfasciailiacacompartmentblock(SFICB)withperiarticularlocalinfiltrationanalgesia(PLIA)onpainandfunctionalrecoveryinpatientsundergoingtotalhiparthroplasty(THA).Methods:Sixtypatients，37malesand23females，aged40yearsto75years，AmericanSocietyofAnesthesiology(ASA)physicalstatusⅠorⅡ，scheduledforelectiveTHAwererandomizedtoSFICB·95·grouporPLIAgroup，with30casesineachgroup.Thelocalanestheticsolutionforboththegroupsincluded40ml0.25%ropivacaine100mgandepinephrine100μg.Postoperativepainvisualanalogscale(VAS)scoresatrestandonmovementweremeasuredatpostanesthesiacareunit(PACU)，2h，6h，12h，24h，48hpostoperatively.AnalgesicsdemandatPACU，effectivePCApressingtimesat24hand48h，numbersofpatientswhorequiredrescueanalgesiaandpostoperativenauseaandvomitmg(PONV)incidencewererecorded.Timed-up-and-go(TUG)testatpostoperative24hand48h，incidenceofsensorychangesandquadricepsmuscleweakness，timetoambulationandtimetodischargereadinesswerealsocompared.Results:Thepainscoresatrestandonmovementweresimilaratallrecordedtimepoints(P>0.05).TherewerenodifferencesbetweenthegroupswithrespecttoanalgesicsdemandatPACU，numberofPCApressingatpostoperative0-24hand24-48h，needforrescueanalgesiaandincidenceofPONV(P>0.05).ComporedwiththePLIAgroup，TUGtimeofSFICBgroupat24hwassignificantlylonger，andsignificantlymorepatientsintheSFICBgroupexperiencedsensorychangesandquadricepsmuscleweaknessat24haftersurgery(P<0.05).TherewerenosignificantdifferencesinTUGtimeat48h，timetoambulationandtimetodischargereadiness(P>0.05).Conclusion:InpatientsundergoingTHA，bothSFICBandPLIAprovidesthesimilarpainrelief，butLIAisassociatedwithlesssensorychangesandmuscleweaknesspostoperatively.[Keywords]ultrasoundguidance;fasciailiacacompartmentblock;totalhiparthroplasty;localinfiltrationanalgesia;postoperativeanalgesia髂筋膜阻滞可显著降低髋关节置换术后疼痛程度，减少术后并发症，缩短住院时间[1-2]。经典的腹股沟韧带水平髂筋膜阻滞无法完全有效阻滞股外侧皮神经和闭孔神经[3]，而腹股沟韧带上髂筋膜阻滞(supra-inguinalfasciailiacacompartmentblock，SFICB)能100%成功地阻断股外侧皮神经和股神经，可为全髋关节置换术提供良好的镇痛[4]。SFICB技术通常使用低浓度和高容量的局麻药，虽然阻滞点离股神经远，但是局麻药扩散仍有可能引起股四头肌的肌力减弱，影响术后早期运动康复[4]。研究[5-6]证实，关节周围浸润镇痛(periarticularlocalinfiltrationanalgesia，PLIA)可以减轻膝关节及髋关节术后静息和运动疼痛，效果优于蛛网膜下腔吗啡的应用，而且对股四头肌肌力影响小，有利于功能锻炼。本研究比较SFICB和PLIA两种技术对髋关节置换术后镇痛和功能康复的影响，为临床选择合适的镇痛方案提供参考。1资料与方法1.1一般资料选择2019年1月至12月在江苏省中医院行单侧全髋关节置换手术的60例患者，性别不限，年龄40~75岁，体质量50~80kg，ASAⅠ-Ⅱ级。将60例患者随机分为SFICB组和LIA组，每组30例。排除标准:严重凝血功能障碍，近期有服用镇痛或精神药物史，对所使用的麻醉药物和非甾体消炎药过敏，穿刺部位感染，认知功能障碍。1.2麻醉方法术前禁饮2h，禁食8h。麻醉诱导采用丙泊酚2mg·kg-1、舒芬太尼0.4μg·kg-1、维库溴铵0.1mg·kg-1，经口气管插管。术中机械通气，吸入氧浓度60%，新鲜气流量1.5~2L·min-1，潮气量6~8ml·kg-1，呼吸频率12~14次·min-1，调整呼吸机参数维持PETCO235~40mmHg。麻醉维持采用丙泊酚3~5mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.1~0.2μg·kg-1·min-1静脉泵注，维持BIS值40~60，间断静脉追加维库溴铵2mg。术中输液以复方氯化钠溶液为主，根据出血情况使用6%羟乙基淀粉130/0.4，维持血压和心率波动幅度在基础值的20%以内，尿量>0.5ml·kg-1·h-1。患者于麻醉诱导后静脉注射地塞米松8mg和帕瑞昔布钠40mg。术毕转入麻醉后恢复室(postanesthesiacareunit，PACU)复苏，待自然苏醒后拔管。1.3镇痛方案SFICB组:4~12MHz高频超声线阵探头(SonoSiteM-Turbo，Bothell，WA，USA)放置在髂前上棘的位置，识别出髂前上棘和髂肌后将超声探头内侧端旋转朝向患者肚脐，超声下识别腹外斜肌或腱膜、腹内斜肌、腹横肌、腰大肌，髂筋膜就覆盖在髂肌之上。采用平面内技术，22G穿刺针进行穿刺，当针尖位于髂筋膜下时，确认针尖位置正确回吸无血后，给予0.25%罗哌卡因40ml，超声下观察到局麻药在腹内斜肌和髂肌之间扩散。PLIA组在假体安置完成后，由同一名手术医师于关节囊周围、股骨内侧回旋肌周围和切口引·06·现代医学(ModernMedicalJournal)2021年1月，49(1)流管周围浸润，分别注射0.25%罗哌卡因20ml、10ml和10ml。患者在PACU清醒拔管后，麻醉护士评估疼痛程度。两组患者均使用自控静脉镇痛PCIA，配方为舒芬太尼100μg+托烷司琼8mg+生理盐水稀释至100ml，设定背景剂量2ml·h-1，单次按压剂量为1ml，锁定时间为10min。若疼痛视觉模拟评分(visualanalogscale，VAS)>4分时，则肌注曲马多100mg补救镇痛。两组患者术后均给予塞来昔布(200mg，2次·d-1)口服。患者主诉恶心或者呕吐时，给予格拉司琼3mg补救治疗。1.4观察指标记录术后转入PACU、2h、6h、12h、24h、48h患者静息和运动的VAS。记录PACU镇痛药用量和术后0~24h、24~48h镇痛泵有效按压次数、补救镇痛例数、恶心呕吐发生率、首次下床时间和住院时间。测定术侧大腿前外侧皮肤对温度感觉情况和股四头肌的抗阻力情况，记录感觉异常和肌力下降人数[4]。术后24、48h用“起立-行走”计时测试(time-up-and-go，TUG)评估肌肉功能恢复情况。1.5统计学处理采用SPSS13.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时点比较采用重复测量数据方差分析;非正态分布的计量资料以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组手术一般情况比较两组患者性别构成比、年龄、身高、体质量、ASA分级、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1两组患者一般情况的比较组别n(男/女)/例年龄/岁身高/cm体质量/kg(ASAⅠ/Ⅱ级)/例手术时间/minSFICB组3018/1257.3±12.5165.5±6.561.5±10.28/2290.5±21.2PLIA组3019/1158.2±12.1163.7±7.363.7±12.610/2093.5±15.6t或χ2值0.0710.2831.0090.7430.3180.624P值0.7910.7780.3170.4600.5730.5352.2两组术后VAS比较经重复测量方差分析，两组静息时VAS差异无统计学意义(F=3.935，P=0.052)，不同时点VAS比较差异有统计学意义(F=10.94，P<0.001)，VAS评分随着时间延长有下降趋势;分组与时间无交互效应(交互F=0.536，P=0.749)。两组运动时VAS差异无统计学意义(F=1.509，P=0.224)，不同时点VAS比较差异有统计学意义(F=22.05，P<0.001)，分组与时间无交互效应(交互F=2.043，P=0.073)。见表2。表2两组患者术后VAS的比较(n=30，x±s)指标组别不同时点VAS/分PACU2h6h12h24h48h静息痛SFICB组2.6±0.52.6±0.42.5±0.52.3±0.42.2±0.42.0±0.3PLIA组2.4±0.62.5±0.52.4±0.42.2±0.52.2±0.42.1±0.2t值1.4030.8550.8550.855<0.0011.785P值0.1660.3960.3960.3961.0000.075运动痛SFICB组4.2±0.44.2±0.34.0±0.43.8±0.54.2±0.43.5±0.5PLIA组4.2±0.33.9±0.44.0±0.34.0±0.44.3±0.53.7±0.4t值0.0001.6430.1531.7110.8551.805P值1.0000.1060.8790.0930.3960.076·16·黄礼兵，等.腹股沟韧带上髂筋膜阻滞与关节周围浸润镇痛对全髋关节置换术后镇痛效果的比较2.3两组镇痛一般情况和恶心呕吐的比较两组患者PACU中均没有额外需要镇痛药;SFICB组术后0~24h和24~48h镇痛泵有效按压次数分别为4.0(4.0~5.3)次和8.5(8.0~10.3)次，PLIA组术后0~24h和24~48h有效按压次数分别为4.5(3.8~5.3)次和9.0(7.0~10.0)次，差异无统计学意义(前者Z=369.5，P=0.207;后者Z=363.5，P=0.183)。SFICB组和PLIA组补救镇痛分别为3例(10%)和5例(16.7%)，差异无统计学意义(χ2=0.577，P=0.448);SFICB组和PLIA组恶心呕吐分别为2例(6.7%)和3例(10%)，差异无统计学意义(χ2=0.218，P=0.640)。2.4两组术后功能恢复和出院时间比较术后24h，SFICB组患者TUG时间长于PLIA组，24h内SFICB组感觉异常和股四头肌肌力下降发生例数显著多于PLIA组(P<0.05);两组间48hTUG时间、首次下床时间和出院时间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3两组患者功能恢复和出院时间比较组别24hTUG/s48hTUG/s肌力下降/例感觉异常/例首次下床时间/h出院时间/dSFICB组46.3±5.436.5±5.512(40%)18(60%)20.3±2.36.0±0.8PLIA组36.4±5.034.6±4.002(6.7%)21.5±2.45.7±0.8t或χ2值7.3681.53015.00019.2001.9771.452P值<0.0010.131<0.001<0.0010.0530.1523讨论全髋关节置换术后疼痛主要以手术切口区域的急性疼痛为主，此区域主要由股外侧皮神经和股神经髋关节分支支配，阻滞这两条神经可为该类手术提供良好的镇痛效果[7]。腰丛阻滞、髂筋膜阻滞和股神经阻滞被单独或联合用于髋关节术后镇痛。髂筋膜阻滞可同时阻滞股神经、闭孔神经和股外侧皮神经。研究[8]证实，髂筋膜阻滞可减少患者髋关节术后阿片类药物的消耗量和降低术后疼痛评分，减少副作用。髂筋膜阻滞阻断股外侧皮神经有10%~37%的失败率。研究[4，9]显示，股外侧皮神经走行于髂前上棘内侧，在髂前上棘附近它的变异相对小，腹股沟韧带以上股外侧皮神经和股神经更集中，改良SFICB阻滞对髋关节支配神经的阻滞率更高。Kumar等[10]比较SFICB和传统髂筋膜阻滞在全髋关节置换患者中的镇痛效果发现，SFICB组术后阿片类药物用量更少，疼痛评分更低。PLIA是多模式镇痛的一种方案，将局麻药、激素、非甾体消炎药和肾上腺素联合使用，可以减轻膝关节和髋关节置换术后急性疼痛，促进功能康复，缩短住院时间[11-14]。与硬膜外镇痛比较，PLIA组术后6min步行距离远，恢复到能爬楼梯时间短。一项比较PLIA和股神经阻滞镇痛的研究结果[13]显示，PLIA组运动痛更低，吗啡消耗减少，而且6h内运动阻滞风险较低。本研究中，两组患者的术后静息和运动VAS以及术后补救镇痛需求差异均无统计学意义，表明在髋关节置换术中SFICB和PLIA都有很好的镇痛作用。神经阻滞能够有效减轻手术的疼痛，下肢周围神经阻滞的潜在风险是腿部麻木无力，不利于早期康复运动。在膝关节置换术后，PLIA与三合一阻滞在术后疼痛方面没有差异，而且对股四头肌肌力影响小[12]。Bober等[15]发现，后路髋关节置换术后髂筋膜阻滞不能降低疼痛评分和减少镇痛药用量，在行走距离和TUG时间上也无显著改善，且会影响股四头肌的肌力，不利于术后功能恢复。术前髂筋膜阻滞并未改善髋关节镜检查后的疼痛情况，但会导致股四头肌肌无力，增加患者跌倒的风险[16]。Desmet等[9]发现，髋关节置换SFICB阻滞术后24h感觉和运动阻滞分别为38%和19%。本研究术后SFICB组大腿前外侧感觉改变和肌力下降人数明显高于PLIA组，多发生在24h内，这与罗哌卡因作用时间有一定关系。对于需要早期下床活动的患者，需要注意预防跌倒情况发生。前路THA术后镇痛中，腰大肌间隙阻滞和局部浸润麻醉术后镇痛需求没有差异，但是发生肢体感觉异常人数增多[17]。关节置换术后早期康复非常重要，PLIA本身不会引起感觉障碍和肌力下降，更有利于康复运动的进行，患者有更高的满意度。TUG试验可以用来判断术后行走能力[18]。PLIA组术后24h的TUG时间明显短于SFICB组，而两组48hTUG无明显差异，表明PLIA更有利于术后早期功能锻炼。Desmet等[9]利用40ml0.5%罗哌卡因行SFICB，罗哌卡因血清总浓度和游离浓度分别为0.79~1.62mg·L-1和0.036(0.004~·26·现代医学(ModernMedicalJournal)2021年1月，49(1)0.07)mg·L-1。本研究0.25%罗哌卡因40ml处于安全剂量范围内。实施SFICB时，罗哌卡因最佳的剂量、浓度和容量有待进一步研究，联合使用SFICB和PLIA两种技术和低浓度的局麻药可能对术后运动康复更加有利。综上，SFICB和PLIA都可以用于全髋关节置换术后镇痛，PLIA对术后感觉和肌力影响小，有利于康复锻炼。未来有必要探讨更合适的罗哌卡因浓度和剂量用于髋关节置换术后镇痛。[参考文献][1]郭长春，丁文刚.髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术后的镇痛应用[J].东南大学学报(医学版)，2017，36(1):126-128.[2]邓海泽，陈潮世.术前镇痛对老年人股骨颈骨折行髋关节置换术后早期认知功能障碍的影响[J].现代医学，2020，48(3):361-365.[3]单国法，夏焱志，郭明仁，等.“领结征”髂筋膜间隙阻滞联合闭孔神经阻滞在老年髋部骨折患者早期镇痛中的临床应用[J].现代医学，2019，47(7):812-815.[4]BULLOCKWM，YALAMURISM，GREGORYSH，etal.Ultrasound-guidedsuprainguinalfasciailiacatechniquepro-videsbenefitasananalgesicadjunctforpatientsundergoingtotalhiparthroplasty[J].JUltrasoundMed，2017，36(2):433-438.[5]GARNERM，ALSHAMEERIZ，SARDESAIA，etal.Apro-spectiverandomizedcontrolledtrialcomparingtheefficacyoffasciailiacacompartmentblockversuslocalanestheticinfiltra-tionafterhiparthroscopicsurgery[J].Arthroscopy，2017，33(1):125-132.[6]MCCARTHYD，MCNAMARAJ，GALBRAITHJ，etal.Acomparisonoftheanalgesicefficacyoflocalinfiltrationanalge-siavsintrathecalmorphineaftertotalkneereplacement:aran-domisedcontrolledtrial[J].EurJAnaesthesiol，2019，36(4):264-271.[7]吴健，赵亮.超声引导下连续改良腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对全髋关节置换术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2019，35(10):969-972.[8]GAOY，TANH，SUNR，etal.Fasciailiacacompartmentblockreducespainandopioidconsumptionaftertotalhipar-throplasty:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntJSurg，2019，65(5):70-79.[9]DESMETM，VERMEYLENK，VANHERREWEGHEI，etal.Alongitudinalsupra-inguinalfasciailiacacompartmentblockreducesmorphineconsumptionaftertotalhiparthroplas-ty[J].RegAnesthPainMed，2017，42(3):327-333.[10]KUMARK，PANDEYRK，BHALLAAP，etal.Comparisonofconventionalinfrainguinalversusmodifiedproximalsu-prainguinalapproachoffasciailiacacompartmentblockforpostoperativeanalgesiaintotalhiparthroplasty.Aprospec-tiverandomizedstudy[J].ActaAnaesthesiolBelg，2015，66(3):95-100.[11]SRAMPICKALGM，JACOBKM，KANDOTHJJ，etal.Howeffectiveisperiarticulardruginfiltrationinprovidingpainreliefandearlyfunctionaloutcomefollowingtotalhipar-throplasty?[J].JClinOrthopTrauma，2019，10(3):550-554.[12]MAYRHO，PRALLWC，HAASTERSF，etal.Painr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