栝楼桂枝汤加减治疗中风肢体痉挛的临床疗效及对脑动脉血流动力学指标的影响
【摘要】 目的]探讨栝楼桂枝汤加减治疗中风肢体痉挛的临床效果观察及对脑血流动力学指标的影响。[方法]选取2017年1月至2019年7月本院收治的108例中风肢体痉挛患者，根据治疗方法将其分为观察组和对照组，每组各54例。对照组给予内科常规治疗联合康复训练，观察组在对照组基础上给予栝楼桂枝汤治疗。记录两组治疗前后脑血流动力学指标、患侧肌电活动、简化Fugl‐Meyer评分、改良Ashworth痉挛量表（MAS）、改良Barthel指数量表（BI）及血清白细胞介素‐1β（IL‐1β）、肿瘤坏死因子‐α（TNF‐α）、神经元特异性醇化酶（NSE）、同型半胱氨酸（Hcy）水平变化，并统计两组患者临床治疗总有效率。[结果]观察组总有效率为94.44%（51/54），显著高于对照组81.48%（44/54），差异有统计学意义（χ2=4.285，P=0.038<0.05）。治疗后，两组ACA、MCA、PCA平均血流速度较治疗前上升，观察组显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者血清IL‐1β、TNF‐α、NSE、Hcy水平均低于治疗前，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组患侧肱二头肌、股四头肌RMS值较治疗前下降，观察组患侧肱二头肌、股四头肌RMS值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者简化Fugl‐Meyer评分、BI评分较治疗前上升，MAS评分较治疗前下降，观察组简化Fugl‐Meyer评分、BI评分高于对照组，MAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。[结论]栝楼桂枝汤加减治疗中风肢体痉挛可调节相关炎症因子的表达，改善脑血流动力学，有利于促进患侧肢体康复。[关键词]中风/并发症;四肢麻痹/并发症;中风/中药疗法;四肢麻痹/中药疗法;血液动力学ClinicalEffectObservationofTrichosanthesKirilowii（GualouGuizhi）DecoctionintheTreatmentofApoplecticLimbSpasmanditsInfluenceonCerebralHemodynamicIndexesSHIKe，FANXiu‐feng，YUEJing（DepartmentofInternalMedicine，Chang＇anDistrictHospitalofTraditionalChineseMedicine，Xi＇an710100，ShaanxiProvince）[Abstract][Objective]ToinvestigatetheclinicaleffectofTrichosantheskirilowii（GualouGuizhi）decoctioninthetreat‐mentofapoplecticlimbspasmanditsinfluenceoncerebralhemodynamicindexes.[Methods]FromJanuary2017toJuly2019，108casesofapoplecticlimbspasminourhospitalwereselectedanddividedintoobservationgroupandcontrolgroupaccordingtothetreatmentmethod，with54casesineachgroup.Thecontrolgroupwasgivenroutinemedicaltreatmentcombinedwithrehabilitationtraining，andtheobservationgroupwasgiventheTrichosantheskirilowiidecoctiononthebasisofthecontrolgroup.Thechangesofcerebralhemodynamicindexes，myoelectricactivityofaffectedside，simplifiedFuglMeyerscore，mod‐ifiedAshworthspasticityscale（MAS），modifiedBarthelIndex（BI）andserumlevelsofinterleukin‐1β（IL‐1β），tumornecro‐sisfactor‐α（TNF‐α），neuronspecificalcoholase（NSE）andhomocysteine（Hcy）wererecordedbeforeandaftertreatment，andthetotaleffectiverateofthetwogroupswasstatisticallyanalyzed.[Results]Thetotaleffectiverateoftheobservationgroupwas94.44%（51/54），whichwassignificantlyhigherthanthatofthecontrolgroup（81.48%）（χ2=4.285，P=0.038<0.05）.Aftertreatment，theaveragebloodflowvelocityofACA，MCAandPCAinthetwogroupsincreasedcomparedwiththatbeforetreatment，andtheobservationgroupwassignificantlyhigherthanthecontrolgroup，thedifferencewasstatistical‐lysignificant（P<0.05）.TheserumlevelsofIL‐1β，TNF‐α，NSEandHcyinthetwogroupswerelowerthanthosebeforetreatment，andthoseintheobservationgroupweresignificantlylowerthanthoseinthecontrolgroup（P<0.05）.TheRMSvaluesofbicepsbrachiiandquadricepsfemorisinthetwogroupswerelowerthanthosebeforetreatment.TheRMSvaluesofbicepsbrachiiandquadricepsfemorisintheobservationgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup（P<0.05）.ThesimplifiedFuglMeyerscoreandBiscoreofthetwogroupswerehigherthanthosebeforetreatment，whiletheMASscorewas·8561·医学临床研究2020年11月第37卷第11期JClinRes，Nov.2020，Vol37，№11lowerthanthatbeforetreatment.ThesimplifiedFuglMeyerscoreandBiscoreoftheobservationgroupwerehigherthanthoseofthecontrolgroup，andtheMASscorewaslowerthanthatofthecontrolgroup（P<0.05）.[Conclusion]Themodi‐fiedTrichosantheskirilowiidecoctioncanregulatetheexpressionofrelatedinflammatoryfactors，improvecerebralhemody‐namics，andpromotetheaffectedlimb.[Keywords]Stroke/CO;Quadriplegia/CO;Stroke/ZD;Quadriplegia/ZD;Hemodynamics[中图分类号]R255.2[文献标识码]A[doi:10.3969/j.issn.1671‐7171.2020.11.018][文章编号]1671‐7171（2020）11‐1657‐03中风是临床常见的脑血管疾病，包括脑梗死、脑出血，导致神经功能缺损。肢体痉挛是中风患者的常见后遗症之一，可导致肢体肌肉等软组织挛缩、变形、张力异常，严重影响患者肢体运动协调性[1]。现代医学对于中风恢复期肢体痉挛并无理想的治疗方法，多采用物理疗法、康复锻炼等方法干预，但治疗效果并不十分满意[2]。中医学理论认为，中风以正虚邪中、血瘀痰阻为主要病机，外邪、痰瘀流注于筋脉，使气血运行失常，筋骨失濡而发为痉挛。中风恢复期肢体痉挛属于中医学理论中“痉病”范畴，治则以活血化瘀、舒筋活络为法[3]。栝楼桂枝汤方出自《金匮要略》，功擅解肌祛邪、舒缓筋脉，契合中风后肢体痉挛的病机[4]。本研究以栝楼桂枝汤方为基础，增加活血化瘀类中药治疗中风恢复期肢体痉挛，观察其临床效果观察及对脑血流情况的影响，现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取2017年1月至2019年7月本院收治的108例中风肢体痉挛患者，根据治疗方法将其分为观察组和对照组，每组各54例。对照组:男28例，女26例;年龄40~70（53.66±8.14）岁;病程（49.63±10.44）h;脑梗死34例，脑出血20例;上肢肌肉痉挛25例，下肢肌肉痉挛29例。观察组:男31例，女23例;年龄38~70（54.21±9.22）岁;病程（51.02±9.47）h;脑梗死29例，脑出血25例;上肢肌肉痉挛28例，下肢肌肉痉挛26例。纳入标准:西医符合各类脑血管疾病诊断要点中脑梗死和脑出血的有可比性。1.2方法对照组给予内科常规治疗+康复训练，包括降压、降糖、调脂、抗血小板、营养神经等药物治疗，并采用Bobath技术进行康复训练。观察组在对照组基础上给予栝楼桂枝汤治疗，包括栝楼30g、桂枝10g、白芍10g、当归15g、川芎10g、红花10g、桃仁10g、川牛膝10g、鸡血藤15g、木瓜10g、桑枝10g、伸筋草15g、甘草6g、大枣7枚。以上药方每日一剂，加水煎煮两次，取药液300mL，分2次口服。两组均连续治疗12周。1.3观察指标①分别于治疗前、治疗12周后的清晨采集患者空腹静脉血4mL，3000r/min离心10min，分离血清。采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素‐1β（IL‐1β）、肿瘤坏死因子‐α（TNF‐α）、神经元特异性醇化酶（NSE）、同型半胱氨酸（Hcy）水平。试剂盒由南京建成生物工程研究所提供。②分别于治疗前、治疗12周后应用德国EME公司TC‐2000s型经颅多普勒超声仪器检查患者大脑前动脉（ACA）、中动脉（MCA）、后动脉（PCA）平均血流速度指标即VACA、VMCA、VPCA。采用表面肌电信号系统收集上肢肱二头肌、肱四头肌肌电信号值，取均方根值（RMS）。③采用简化的Fugl‐Meyer评分评价患肢运动功能，分数越低，说明患肢运动功能越差。④改良Ash‐worth痉挛量表（MAS）评分:上肢以肱二头肌、胸大肌、桡侧腕屈肌、尺侧腕屈肌为观察对象，下肢以股四头肌、小腿三头肌、胫骨后肌为观测对象。总分0~4分，得分越高，肌力越差。⑤改良Barthel指数量表（BI）评分:总分为100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。⑥评估两组患者临床疗效，包括基本痊愈:病残程度0级，神经功能缺损评分（NFDS）减少91%~100%;显著进步:病残程度1~3级，NFDS评分减少46%~90%;进步:NFDS评分减少18%~45%;无变化:未达到上述标准。1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对t检验，计数资料采用百诊断标准[5]，并经头颅CT或MRI检查证实;中医符合中风病诊断和疗效评定标准[6]中的诊断标准;改良Ashworth评定患侧肢体肌张力≤Ⅲ级;均为单侧偏瘫;发病时间≤72h，均为初次发作;临床资料完整。排除标准:非首次发病者;非脑血管病变原因所致的偏瘫;合并心、肝、肾等严重功能不全者;合并全身感染、精神疾病及关节挛缩或畸形者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），医学临床研究2020年11月第37卷第11期JClinRes，Nov.2020，Vol37，№11分率表示，组间比较行χ2检验。2结果2.1两组患者临床疗效比较观察组总有效率为94.44%（51/54），显著高于对照组81.48%（44/54），差异有统计学意义（χ2=4.285，P=0.038<0.05），见表1。观察组30对照组29组别意义（P<0.05），见表2。·9561·表2两组患者脑动脉血流动力学指标水平比较（x±s，cm/s，n=54）VACAVMCA治疗前治疗后41.52±6.471）.58±5.42治疗前治疗后56.34±428.161）.52±7.84.14±5.220.547.586048.78±6.951）2）5.618.000041.98±8.250.349.364063.41±8.591）2）4.385.0000VPCA治疗前.23±335.56治疗后37.48±5.171）32.92±6.070.277.391042.74±5.631）2）5.057.0000tP1）与治疗前比较:P<0.05;2）与对照组比较:P<0.052.3两组患者血清IL‐1β、TNF‐α、NSE、Hcy水平比较治疗后，两组患者血清IL‐1β、TNF‐α、NSE、Hcy水平均低于治疗前，观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。表3两组患者血清IL‐1β、TNF‐α、NSE、Hcy水平比较（x±s，n=54）治疗后.42±0.461）1.11±0.411）2）130.697.0002526治疗前.85±5.22.04±4.9100.195.423NSE（μg/L）2014治疗后.11±4.431）.87±3.751）2）60.634.000Hcy（μmol/L）1613治疗后.77±3.461）.14±3.171）2）50.684.0002323治疗前.56±5.32.14±6.7400.359.360表1两组患者疗效比较（例，%，n=54）组别进步无变化.48）.78）.52）.56）17（3115（2710（183（5基本痊愈.11）6（119（16.67）显著进步.89）21（3827（50.00）组别对照组观察组2.2两组患者脑动脉血流动力学指标水平比较治疗后，两组VACA、VMCA、VPCA均高于治疗前，观察组VACA、VMCA、VPCA显著高于对照组，差异有统计学TNF‐α（ng/mL）对照组观察组治疗前.52±0.89.47±0.9300治疗前.95±0.61.98±0.58001）与治疗前比较:P<0.05;2）与对照组比较:P<0.052.4两组患者患侧肌电活动比较治疗后，两组患侧肱二头肌、股四头肌RMS值较治疗前下降，观察组患侧肱二头肌、股四头肌RMS值低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。IL‐1β（ng/mL）治疗后.52±0.511）1.20±0.441）2）1.285.388.491.000.262.397tP221130表4两组患者患侧肌电活动比较（x±s，n=54）股四头肌RMS值肱二头肌RMS值组别对照组22观察组23tP治疗前.54±10.52.02±8.9700.255.400治疗后.85±5.111）.52±4.231）2）161330.689.0002120治疗前.54±7.63.82±8.0300.478.317治疗后.51±4.851）.32±3.621）2）141130.873.0001）与治疗前比较:P<0.05;2）与对照组比较:P<0.052.5两组患者简化Fugl‐Meyer评分、MAS评分、BI评分比较治疗后，两组患者简化Fugl‐Meyer评分、BI评分较治疗前上升，MAS评分较治疗前下降，观察组简化Fugl‐Meyer评分、BI评分高于对照组，MAS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。表5两组患者简化Fugl‐Meyer评分、MAS评分、BI评分比较（x±s，分）简化Fugl‐Meyer评分治疗前治疗后46.22±327.461）.84±6.48MAS评分治疗前治疗后2.53±30.321）.58±0.4534.98±7.23.62010.05454.23±8.111）2）.34250.0003.61±0.37.37800.353.13±20.281）2）.91360.000组别对照组观察组tP1）与治疗前比较:P<0.05;2）与对照组比较:P<0.05BI评分治疗前.56±426.36治疗后61.32±7.521）44.05±6.15.23810.10972.02±8.551）2）.90560.0003讨论中风恢复期肢体痉挛是脑血管疾病发生后大脑高级运动调控中枢受损，对脊髓低位运动中枢神经的调控作用中断，导致低级中枢神经原始反射过度释放，运动环路兴奋性增强，若治疗不当，患者肢体痉挛会逐步加重，继而导致偏瘫侧肢体肌张力增高、关节活动度降低，并可诱发肢体疼痛，甚至引起挛缩畸形，严重影响患者的身心健康[7]。多数研究显示，西医药物联合康复训练的常规治疗并不能起到满意的治疗效果，患者肢体功能的改善并不理想[8]。中医学理论认为，中风后机体阴阳失调，肝藏血主筋之功能受到影响，肝血不得濡养肌肉筋脉，使筋肌失养而拘挛[9]。《灵枢·刺节真邪》有云:“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”，指出中风多为本虚标实之证，瘀血、邪气搏结引起气血不畅，筋骨失濡[10]。栝楼桂枝汤是主治太阳病的名方，由于其所治病证与中风恢复期肢体痉挛病机相似，因此本研究将其应用于中风恢复期肢体痉挛的治疗。栝楼桂枝汤方中以栝楼为君药，功擅清热生津、柔润筋脉;桂枝祛邪解肌、调理气血，为臣药。佐以白芍缓急止痛、养血柔肝;大枣补益气血、滋润心肺;甘草为使药，可缓急止痛、调和全方[11]。本研究在此方之上增加当归活血·0661·化瘀、养血和营;川芎行气活血、化瘀止痛;红花、桃仁活血祛瘀、调经止痛;川牛膝逐瘀通经、通利关节;鸡血藤活血化瘀、和血通络;木瓜舒筋活络、化湿和胃;桑枝祛风除湿、舒筋活络;伸筋草祛风除湿、舒筋活络。诸药合用，共奏活血化瘀、舒筋活络之功效。本研究采用栝楼桂枝汤加减治疗者治疗后总有医学临床研究2020年11月第37卷第11期JClinRes，Nov.2020，Vol37，№11进行加减，在原方基础上去除生姜，增加当归、川芎、红花、桃仁、川牛膝、鸡血藤、木瓜、桑枝、伸筋草等中药，治疗中风恢复期肢体痉挛取得了良好的效果，不仅减轻神经功能缺损，促进患侧肢体功能恢复，可增加脑血流灌注、降低异常的肌张力，还可减轻炎症反应，为临床治疗中风恢复期肢体痉挛提供了新思路。[参考文献][1]韩晓涛.老年脑卒中偏瘫合并肺部感染的临床特点及危险因[3]张亚男，邹忆怀，罗树云，等.邹忆怀教授论治缺血性中风经素分析[J].中国临床保健杂志，2019，22（6）:818‐820.[2]BenjaminT，KalinoskyRB，BrianDS.Structurofunctionalresting‐statenetworkscorrelatewithmotorfunctioninchro‐nicstroke[J].NeuroimageClin，2017，16:610‐623.验[J].陕西中医，2019，40（12）:1765‐1767.观察[J].上海针灸杂志，2018，37（7）:746‐750.点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）:379‐384.标准（试行）[J].北京中医药大学学报，1996，19（11）:55.[5]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要[4]林凌.栝楼桂枝汤经穴导入对脑卒中后痉挛性足下垂的疗效[6]国家中医药管理局脑病急症协作组.中风病诊断与疗效评定医杂志，2018，34（6）:171‐174.[7]满斌，王悦.中风后痉挛性瘫痪的中西医治疗进展[J].湖南中[8]ValkenborghsSR，VisserMM，NilssonM，etal.Aerobicexercisepriortotask‐specifictrainingtoimprovepoststrokemotorfunction:Acaseseries[J].PhysiotherResInt，2018，23（3）:e1707.效评价[J].吉林中医药，2019，39（12）:1609‐1612.[10]寿雅琨，刘芳，周胜强，等.国医大师刘祖贻运用温阳活血法治疗中风后遗症经验[J].湖南中医药大学学报，2019，39（10）:1179‐1182.[11]李娜，常静玲.从古今医案谈中风病常用四组药对[J].环球中[9]付东婷，杨明，南红梅.中风病急性期中医综合诊疗方案的疗医药，2019，12（12）:1895‐1898.[12]王静敏.平衡舒筋手法联合参芪复瘫汤治疗中风后手痉挛疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2018，21（13）:1485‐1488.[13]JungsooL.Alterationandroleofinterhemisphericandintra‐hemisphericconnectivityinmotornetworkafterstroke[J].BrainTopography，2018，31（4）:1‐12.[14]AdelynPT，NikhileshN，JasonG，etal.Effectsofsomato‐sensoryelectricalstimulationonmotorfunctionandcorticaloscillations[J].JNeuroengRehabil，2017，14（1）:113.[15]古春青，武继涛.化瘀通脉汤联合针刺对脑卒中后肢体痉挛患者血清NSE、Hcy水平的影响[J].中医学报，2017，32（12）:2549‐2552.[16]孙丽，施海涛，周萍萍，等.应用表面肌电图评价针刺四间穴治疗脑卒中手痉挛的临床疗效分析[J].中国中医药科技，2018，25（4）:606‐607.（本文编辑:张兴珍）[收稿日期]2020‐09‐16效率高于采用常规治疗者，简化Fugl‐Meyer评分、BI评分高于采用常规治疗者，MAS评分低于采用常规治疗者。临床疗效显示，栝楼桂枝汤加减治疗中风恢复期肢体痉挛可更好地减轻神经功能缺损，改善肌力，促进患侧肢体功能和日常生活自理能力的恢复。脑动脉血流动力学指标结果显示，栝楼桂枝汤加减治疗中风恢复期肢体痉挛可更好地提高大脑ACA、MCA、PCA平均血流速度，改善脑组织血流灌注。主要是由于栝楼桂枝汤加减方中栝楼可减少活性氧簇形成、抑制细胞钙离子超载、减轻炎症反应;当归、红花、桃仁等活血化瘀类中药可抗血小板聚集、缩小脑梗死面积、提高脑组织血流灌注量;川芎中所含的生物碱、酚类成分可扩张血管、增加脑组织血流灌注;川芎嗪具有抗血小板聚集、降低血液黏度等作用，可抑制微血栓形成，改善微循环[12]。机体炎症反应和肌力异常是引起中风恢复期肢体痉挛的重要原因之一，IL‐1β、TNF‐α均是重要的促炎因子，可引起炎症级联反应，参与了脑组织缺血、缺氧性损伤过程[13]。NSE是由神经细胞分泌的特异性蛋白，中风后神经细胞膜受损，NSE大量释放，经血脑屏障进入血液而引起血中NSE水平升高[14]。Hcy是由甲硫氨酸的中间代谢产物，参与氧化应激反应、炎症反应，引起内皮细胞损伤，促进血管平滑肌细胞增殖、血管壁增厚，是引起动脉粥样硬化的危险因子，可增加中风的风险[15]。肱二头肌和股四头肌RMS值是反映上肢肌力的常用指标，RMS值越高，表示肌张力越高[16]。本研究结果显示，观察组血清IL‐1β、TNF‐α、NSE、Hcy水平及肱二头肌和股四头肌RMS值均低于对照组，提示栝楼桂枝汤加减治疗中风恢复期肢体痉挛可减轻炎症反应，降低过高的肌张力。这是由于栝楼桂枝汤加减方中的活血化瘀类中药可扩张毛细血管，加速炎性损伤部位的代谢，有利于炎症因子的清除。中风恢复期肢体痉挛是影响中风患者生存质量的常见原因之一，现代医学无满意的治疗方法。本研究通过查阅中医典籍，结合中风恢复期肢体痉挛的病因病机，采用《金匮要略》中所载的栝楼桂枝汤
